Tüdőembólia (TELA)

A tüdőembólia (PE) egy vagy több tüdőartéria elzáródása vérrögök által, amelyek máshol, általában a lábak vagy a medence nagy vénáiban képződnek.

A kockázati tényezők közé tartoznak a vénás visszaáramlást rontó és endothelkárosodást vagy diszfunkciót okozó állapotok, különösen hiperkoagulálható állapotban lévő betegeknél. A tüdőembólia (PE) tünetei közé tartozik a nehézlégzés, a mellhártyagyulladással járó mellkasi fájdalom, a köhögés, súlyos esetekben pedig az ájulás vagy szív- és légzésleállás. A leletek homályosak, és magukban foglalhatják a tachypnoét, a tachycardiát, a hipotenziót és a második szívhang fokozott pulmonális komponensét. A diagnózis a ventiláció/perfúzió vizsgálatán, a CT-angiográfián vagy a pulmonális arteriográfián alapul. A tüdőembólia (PE) kezelése antikoagulánsokat, trombolitikumokat és néha a vérrög eltávolítására irányuló műtétet foglal magában.

A tüdőembólia (PE) körülbelül 650 000 embernél fordul elő, és évente akár 200 000 halálesetet is okoz, ami az összes kórházi haláleset körülbelül 15%-át teszi ki. A tüdőembólia (PE) előfordulása gyermekeknél körülbelül 5/10 000 felvétel.

A tüdőembólia okai

A tüdőembóliák szinte mindegyike az alsó végtagokban vagy a medencei vénákban kialakuló trombózisból (mélyvénás trombózis [MVT]) ered. Mindkét rendszerben a trombusok lehetnek észrevétlenek. A tromboembóliák a felső végtagok vénáiban vagy a szív jobb oldalán is előfordulhatnak. A mélyvénás trombózis és a tüdőembólia (PE) kockázati tényezői ugyanazok gyermekeknél és felnőtteknél, és közéjük tartoznak azok az állapotok, amelyek károsítják a vénás visszaáramlást, vagy endothelkárosodást vagy diszfunkciót okoznak, különösen azoknál a betegeknél, akiknek alapbetegségük a hiperkoaguláció. Az ágynyugalom és a járás korlátozása, akár néhány órára is, gyakori kiváltó tényezők.

Amint mélyvénás trombózis alakul ki, a trombus leszakadhat, és a vénás rendszeren keresztül a szív jobb oldalába juthat, majd a tüdőartériákban megakadhat, ahol részben vagy teljesen elzár egy vagy több eret. A következmények az embólusok méretétől és számától, a tüdő válaszától és a személy belső trombolitikus rendszerének a trombus feloldására való képességétől függenek.

A kis embólusoknak nincsenek akut fiziológiai hatásaik; sokuk azonnal lizálni kezd, és órákon vagy napokon belül elmúlik. A nagy embólusok reflexszerűen fokozhatják a ventilációt (tachypnoe); hipoxémiát okozhatnak a ventiláció/perfúzió (V/Q) eltérése és a shunt miatt; atelektáziát alveoláris hipokapnia és surfactant defektusok miatt; valamint a pulmonális érrendszeri ellenállás növekedését mechanikai elzáródás és érszűkület miatt. Az endogén lízis a legtöbb embólust, még a jelentős méretűeket is, kezelés nélkül oldja fel, és a fiziológiai válaszok órákon vagy napokon belül elmúlnak. Egyes embólusok rezisztensek a lízissel szemben, és szerveződhetnek és fennmaradhatnak. Esetenként a krónikus reziduális obstrukció pulmonális hipertóniát (krónikus tromboembóliás pulmonális hipertónia) eredményez, amely évek alatt kialakulhat, és krónikus jobb kamrai elégtelenséghez vezethet. Amikor a nagy embólusok elzárják a fő artériákat, vagy amikor sok kis embólus elzárja a rendszer disztális artériáinak több mint 50%-át, a jobb kamrai nyomás megemelkedik, ami akut jobb kamrai elégtelenséget, sokkos elégtelenséget (masszív tüdőembólia (PE)) vagy súlyos esetekben hirtelen halált okoz. A halálozás kockázata a jobb szívfél nyomásemelkedésének mértékétől és gyakoriságától, valamint a beteg korábbi kardiopulmonális állapotától függ; a magasabb nyomás gyakoribb a már meglévő szívbetegségben szenvedő betegeknél. Az egészséges betegek túlélhetik a tüdőembóliát, ha az a tüdő érrendszerének több mint 50%-át elzárja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A mélyvénás trombózis és a tüdőembólia (PE) kockázati tényezői

• 60 év feletti kor
• pitvarfibrilláció
• Cigaretta dohányzás (beleértve a passzív dohányzást is)
• Ösztrogénreceptor-modulátorok (raloxifen, tamoxifen)
• Végtag sérülések
• Szívelégtelenség
• Hiperkoagulálható állapotok
• Antifoszfolipid szindróma
• Antitrombin III hiány
• V. faktor Leiden mutáció (aktivált protein C rezisztencia)
• Heparin által kiváltott thrombocytopenia és trombózis
• A fibrinolízis örökletes rendellenességei
• Hiperhomociszteinémia
• VIII-as faktor szintjének emelkedése
• XI. faktor szintjének emelkedése
• Megnövekedett von Willebrand faktor
• Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria
• C-protein hiány
• S-fehérje hiány
• A protrombin GA genetikai hibái
• Szöveti faktor útvonal inhibitor
• Rögzítés
• Vénás katéterek behelyezése
• rosszindulatú daganatok
• Mieloproliferatív betegségek (hiperviszkozitás)
• Nefrózis szindróma
• Elhízottság
• Szájon át szedhető fogamzásgátlók/ösztrogénpótló terápia
• Terhesség és szülés utáni időszak
• Korábbi vénás tromboembólia
• Sarlósejtes vérszegénység
• Sebészet az elmúlt 3 hónapban

A tüdőembóliával (PE) diagnosztizált betegek kevesebb mint 10%-ánál fordul elő tüdőinfarktus. Ez az alacsony százalékos arány a tüdő kettős vérellátásának (azaz a hörgők és a pulmonális) tulajdonítható. Az infarktust jellemzően röntgenfelvételen látható beszűrődés, mellkasi fájdalom, láz és néha vérköpés jellemzi.

Nem trombotikus tüdőembólia (PE)

A tüdőembólia (PE), amely különféle nem trombotikus forrásokból ered, olyan klinikai szindrómákat okoz, amelyek eltérnek a trombotikus tüdőembóliától (PE).

Levegőembólia akkor fordul elő, amikor nagy mennyiségű levegőt fecskendeznek a szisztémás vénákba vagy a jobb szívfélbe, amely aztán a pulmonális artériás rendszerbe jut. Okai lehetnek többek között műtét, tompa vagy barotrauma (pl. gépi lélegeztetés során), hibás vagy nem lezárt vénás katéterek használata, valamint a víz alatti búvárkodás utáni gyors dekompresszió. A pulmonális keringésben kialakuló mikrobuborékok endothelkárosodást, hipoxémiát és diffúz infiltrációt okozhatnak. A nagy térfogatú levegőembólia a pulmonális kiáramlási traktus elzáródását okozhatja, ami gyorsan halálos kimenetelű lehet.

A zsírembóliát zsír- vagy csontvelőrészecskék jutása okozza a szisztémás vénás keringésbe, majd a tüdőartériákba. Az okok közé tartoznak a hosszú csöves csontok törései, ortopédiai beavatkozások, kapilláris elzáródás vagy csontvelő-nekrózis sarlósejtes krízisben szenvedő betegeknél, és ritkán a natív vagy parenterális szérumlipidek toxikus módosulása. A zsírembólia az akut légzési distressz szindrómához hasonló tüdőszindrómát okoz, gyorsan kialakuló súlyos hipoxémiával, amelyet gyakran neurológiai változások és pontszerű kiütések kísérnek.

A magzatvízembólia egy ritka szindróma, amelyet a magzatvíz az anyai vénás keringésbe, majd a tüdőartériás rendszerbe jutása okoz a szülés alatt vagy után. A szindróma esetenként előfordulhat a szülés előtti méhmanipuláció során. A betegeknél szív eredetű sokk és légzési distressz jelentkezhet anafilaxia, akut, súlyos pulmonális hipertóniát okozó érszűkület és közvetlen tüdőkapilláris sérülés miatt.

Szeptikus embólia akkor fordul elő, amikor fertőzött anyag kerül a tüdőbe. Okai közé tartozik a kábítószer-használat, a jobb oldali fertőző endocarditis és a szeptikus thrombophlebitis. A szeptikus embólia tüdőgyulladás vagy szepszis tüneteit és jeleit okozza, és kezdeti diagnózisa a mellkasröntgenen található gócos infiltrátumok alapján történik, amelyek perifériálisan megnagyobbodhatnak és tályogokat képezhetnek.

Az idegentest-embóliát részecskék jutása okozza a tüdőartériás rendszerbe, általában szervetlen anyagok, például heroinfüggők általi talkum vagy mentális zavarokkal küzdő betegek általi higany intravénás beadása miatt.

A tumorembólia a rosszindulatú daganatok (általában adenokarcinóma) ritka szövődménye, amelyben a tumorból származó tumorsejtek bejutnak a vénás és pulmonális artériás rendszerbe, ahol megtapadnak, szaporodnak és elzárják a véráramlást. A betegek jellemzően nehézlégzés és mellhártyagyulladásos mellkasi fájdalom tüneteivel, valamint a cor pulmonale jeleivel jelentkeznek, amelyek hetektől hónapokig terjedő idő alatt alakulnak ki. A diagnózist, amelyre finom noduláris vagy diffúz pulmonális infiltrátumok jelenlétében gyanakszanak, biopsziával vagy néha aspirált folyadék citológiai vizsgálatával és a pulmonális kapilláris vér szövettani vizsgálatával lehet megerősíteni.

A szisztémás gázembólia egy ritka szindróma, amely akkor fordul elő, amikor magas légúti nyomás mellett gépi lélegeztetés során barotrauma történik, aminek következtében levegő szivárog a tüdő parenchymából a tüdővénákba, majd a szisztémás artériákba. A gázembólia központi idegrendszeri károsodásokat (beleértve a stroke-ot), szívkárosodást és livedo reticularis-t okozhat a vállakban vagy az elülső mellkasfalban. A diagnózis megalapozott barotrauma esetén más érrendszeri folyamatok kizárásán alapul.

A tüdőembólia tünetei

A legtöbb tüdőembólia kicsi, fiziológiailag jelentéktelen és tünetmentes. Még ha előfordulnak is, a tüdőembólia (PE) tünetei nem specifikusak, gyakoriságuk és intenzitásuk a tüdőér elzáródásának mértékétől és a meglévő kardiopulmonális funkciótól függően változik.

A nagy embóliák akut nehézlégzést és mellhártyagyulladásos mellkasi fájdalmat, ritkábban köhögést és/vagy vérköpést okoznak. A masszív tüdőembólia (PE) hipotenziót, tachycardiát, syncopet vagy szívmegállást okoz.

A tüdőembólia (PE) leggyakoribb tünetei a tachycardia és a tachypnoe. Ritkábban a betegeknél hipotenzió, a megnövekedett pulmonális komponens (P) miatt hangos második szívhang (S2), és/vagy sercegés és zihálás jelentkezhet. Jobb kamrai elégtelenség esetén látható belső juguláris vénás feszülés és jobb kamrai zihálás, valamint jobb kamrai galoppritmus (harmadik és negyedik szívhang [S3 és S4]) jelentkezhet, tricuspidalis regurgitációval vagy anélkül. Láz is előfordulhat; a mélyvénás trombózist és a tüdőembóliát (PE) gyakran kizárják a láz okaként.

A krónikus thromboembóliás pulmonális hipertónia a jobb szívfél elégtelenségének tüneteit és jeleit okozza, beleértve a terhelésre jelentkező nehézlégzést, a fáradtságot és a perifériás ödémát, amelyek hónapok vagy évek alatt alakulnak ki.

A tüdőembólia diagnózisa

A diagnózis kétértelmű, mivel a tünetek és jelek nem specifikusak, a diagnosztikai vizsgálatok pedig vagy tökéletlenek, vagy invazívak. A diagnózis azzal kezdődik, hogy a tüdőembóliát (PE) is bevonják a hasonló tünetekkel járó számos állapot differenciáldiagnózisába, beleértve a szív ischaemiát, a szívelégtelenséget, a COPD súlyosbodását, a pneumothoraxot, a tüdőgyulladást, a szepszist, az akut mellkasi szindrómát (sarlósejtes vérszegénységben szenvedő betegeknél) és az akut szorongást hiperventillációval. A kezdeti vizsgálatoknak pulzoximetriát, EKG-t és mellkasröntgent kell tartalmazniuk. A mellkasröntgen általában nem specifikus, de mutathat atelektáziát, fokális infiltrátumokat, magasan álló rekeszizmot és/vagy pleurális folyadékgyülemet. A klasszikus leletek közé tartozik az érösszetevő fokális eltűnése (Westermarck-tünet), a perifériás háromszög alakú infiltrátum (Hampton-háromszög) vagy a jobb leszálló tüdőartéria tágulata (Pall-tünet), de ezek gyanús, de érzéketlen jelek.

A pulzoximetria gyors módszer az oxigénellátás felmérésére; a tüdőembólia (PE) egyik jele a hipoxémia, de más jelentős rendellenességeket is vizsgálni kell.

Az EKG leggyakrabban tachycardiát és változó ST-T változásokat mutat, amelyek nem specifikusak a tüdőembóliára (PE). Az SQT jel vagy az új jobb Tawara-szárblokk jelezheti a jobb kamrai nyomás akut növekedésének a jobb kamrai ingerületvezetésre gyakorolt hatását; ezek specifikusak, de érzéketlenek, a betegeknek csak körülbelül 5%-ánál fordulnak elő. Jobbra tengelyeltérés és P pulmonale is jelen lehet. Az 1–4. elvezetésekben T-hullám inverzió is előfordulhat.

A tüdőembólia (PE) klinikai valószínűsége az EKG és a mellkasröntgen, a kórtörténet és a fizikális vizsgálat korrelációjával becsülhető meg. Azoknál a betegeknél, akiknél alacsony a tüdőembólia (PE) klinikai valószínűsége, további vizsgálatokra lehet szükség, vagy azok nem szükségesek. Közepes klinikai valószínűséggel további vizsgálatokra van szükség. A magas valószínűséggel rendelkező betegek azonnali kezelésre jogosultak lehetnek a további vizsgálatok eredményeinek függvényében.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A tüdőembólia non-invazív diagnosztikája

A nem invazív vizsgálatok általában gyorsabban elvégezhetők és kevesebb szövődménnyel járnak, mint az invazív vizsgálatok. A tüdőembólia (PE) diagnosztizálására és kizárására leghasznosabb vizsgálatok a D-dimer tesztek, a ventiláció-perfúziós szkennelés, a duplex ultrahangvizsgálat, a helikális CT és az echokardiográfia.

Nincs egyetemesen elfogadott algoritmus a vizsgálatok kiválasztására és sorrendjére, de az általános követelmények közé tartozik a D-dimer szűrővizsgálat és az alsó végtagi ultrahangvizsgálat. Ha a D-dimer pozitív, és az ultrahangvizsgálat trombusra negatív, akkor következőként CT- vagy tüdőembólia-vizsgálatot végeznek. Azoknál a betegeknél, akiknél a klinikai kritériumok alapján közepes vagy magas a tüdőembólia (PE) valószínűsége, de a tüdőembólia-vizsgálat alapján alacsony vagy kétes a valószínűsége, általában tüdőarteriográfia vagy helikális CT szükséges a diagnózis megerősítéséhez vagy kizárásához. A pozitív alsó végtagi ultrahangvizsgálati eredmény megalapozza az antikoaguláció szükségességét, és kiküszöböli a további diagnosztikai vizsgálatok szükségességét. A negatív ultrahangvizsgálati eredmény nem szünteti meg a további vizsgálatok szükségességét. A pozitív D-dimer, az EKG, az artériás vérgázmérés, a mellkasröntgen és az echokardiogram további vizsgálatok, amelyek nem elég specifikusak ahhoz, hogy más adatok nélkül diagnosztikai jellegűnek tekintsék őket.

A D-dimer az intrinsic fibrinolízis mellékterméke; így az emelkedett szint a közelmúltbeli trombusképződésre utal. A teszt rendkívül érzékeny; a mélyvénás trombózisban/teplasztikában szenvedő betegek több mint 90%-ánál emelkedett a D-dimer szintje. A pozitív eredmény azonban nem specifikus a vénás trombusra, mivel sok, MVT/PE nélküli betegnél is emelkedett a szint. Ezzel szemben az alacsony D-dimer negatív prediktív értéke több mint 90%, ami lehetővé teszi a mélyvénás trombózis és a tüdőembólia kizárását, különösen akkor, ha a kezdeti valószínűségi becslés kevesebb, mint 50%. Régebbi enzimhez kötött immunszorbens vizsgálatokkal negatív D-dimer teszt esetén is jelentettek tüdőembólia (PE) eseteket, de az újabb, nagymértékben specifikus és gyors vizsgálatok a negatív D-dimert megbízható tesztté teszik a PE diagnózisának kizárására a rutin gyakorlatban.

A V/P vizsgálat képes kimutatni a tüdő ventilált, de nem perfundált területeit, ami tüdőembólia (PE) esetén fordul elő; az eredményeket a V/P eredmények alapján alacsony, közepes vagy magas PE valószínűségűként osztályozzák. A teljesen normális vizsgálati eredmények lényegében közel 100%-os pontossággal kizárják a PE-t, de az alacsony valószínűségű eredmények továbbra is 15%-os esélyt mutatnak a PE-re. A perfúziós deficit számos más állapotban is előfordulhat, beleértve a pleurális folyadékgyülem, mellkasi daganatok, pulmonális hipertónia, tüdőgyulladás és COPD esetén.

A duplex szkennelés egy biztonságos, nem traumatikus, hordozható módszer a trombusok kimutatására az alsó végtagokban (elsősorban a combvénában). A trombus háromféleképpen mutatható ki: a véna körvonalának vizualizálásával, a véna összenyomhatatlanságának kimutatásával és a Doppler-vizsgálat során csökkent áramlás azonosításával. A vizsgálat érzékenysége meghaladja a 90%-ot, specificitása pedig a trombózis tekintetében a 95%-ot. A módszer nem mutat ki megbízhatóan trombusokat a vádli- vagy csípővénákban. A trombusok hiánya a combvénákban nem zárja ki a trombózis lehetőségét más helyeken, de a negatív duplex ultrahangvizsgálati eredménnyel rendelkező betegek túlélési aránya meghaladja a 95%-ot tüdőembólia (PE) kialakulása nélkül, mivel a más forrásból származó trombusok sokkal ritkábbak. Az ultrahangvizsgálatot számos diagnosztikai algoritmusba beépítették, mivel a combvéna trombózisának eredményei antikoaguláns terápia szükségességét jelzik, ami szükségtelenné teheti a tüdőembólia vagy más trombózisok további vizsgálatát.

A kontrasztanyagos helikális CT sok esetben alternatívát kínál a VP-szkenneléssel és a pulmonális arteriográfiával szemben, mivel gyors, megfizethető és nem invazív, valamint több információt nyújt más tüdőpatológiákról. A betegnek azonban képesnek kell lennie arra, hogy több másodpercig visszatartsa a lélegzetét. A CT érzékenysége a legmagasabb a lebeny- és szegmentális erekben található tüdőembólia (PE), a legalacsonyabb pedig a kis szubszegmentális erekben található embóliák (az összes PE körülbelül 30%-a) esetén, ezért általában kevésbé érzékeny, mint a perfúziós szkennelés (60% vs. >99%). Kevésbé specifikus is, mint a pulmonális arteriogramok (90% vs. >95%), mivel a képalkotó eredmények a kontrasztanyag hiányos keveréséből adódhatnak. A pozitív vizsgálatok diagnosztikusak lehetnek a tüdőembóliára (PE), de a negatív vizsgálatok nem feltétlenül zárják ki a szubszegmentális betegséget, bár a kis szubszegmentális erekben az embolia klinikai jelentősége tisztázásra szorul. Az új, nagyobb felbontású szkennerek valószínűleg javítják a diagnosztikai pontosságot, és így helyettesíthetik a perfúziós szkennelést és az arteriogramokat.

Az echokardiográfia hasznossága a tüdőembólia (PE) diagnosztikai tesztjeként vitatott. Érzékenysége >80% a jobb kamrai diszfunkció (pl. dilatáció és hipokinézis, amely akkor jelentkezik, amikor a pulmonalis artériás nyomás meghaladja a 40 Hgmm-t) kimutatásában. Hasznos teszt az akut PE hemodinamikai kompromittálásának súlyosságának meghatározására, de a jobb kamrai diszfunkció számos állapotban jelen van, beleértve a COPD-t, a szívelégtelenséget és az alvási apnoét, ezért nem specifikus teszt. A pulmonalis artéria szisztolés nyomásának Doppler áramlási vizsgálatokkal történő értékelése további hasznos információkat nyújt az akut PE súlyosságáról. A jobb kamrai diszfunkció vagy a pulmonalis hipertónia hiánya valószínűtlenné teszi a súlyos PE diagnózisát, de nem zárja ki azt.

A szívmarkereket hasznosnak tekintik az akut tüdőembóliában (PE) szenvedő betegek mortalitási kockázatának meghatározásában. A megemelkedett troponinszint a jobb kamra sérülésére utalhat. Az emelkedett agyi natriuretikus peptid (BNP) és npo-BNP szint nem diagnosztikus, de az alacsony szintek valószínűleg jó prognózist tükröznek. Meg kell határozni ezen vizsgálatok klinikai jelentőségét, mivel nem specifikusak sem a jobb kamrai distenzióra, sem a PE-re.

Az artériás vérgáz és a kilélegzett levegő PaCO2-mérése becslést ad a fiziológiás holt térről (azaz a tüdő azon részéről, amely ventillált, de nem perfundált). Amikor a holt tér kevesebb, mint 15%, és a D-dimer szintje alacsony, az akut tüdőembólia (PE) negatív prediktív értéke 98%.

A tüdőembólia invazív diagnosztikája

Pulmonális angiográfiát akkor végeznek, ha a korábbi vizsgálatok alapján a tüdőembólia (PE) valószínűsége közepes vagy magas, és a nem invazív vizsgálatok nem egyértelműek; ha sürgősen meg kell erősíteni vagy kizárni a diagnózist, például akut betegségben szenvedő betegnél; és ha az antikoaguláns terápia ellenjavallt.

A pulmonális arteriográfia továbbra is a legpontosabb vizsgálat a tüdőembólia (PE) diagnosztizálására, de az ultrahangvizsgálat és a helikális CT érzékenysége miatt sokkal ritkábban van rá szükség. Az intraluminális töltődési hibákat vagy hirtelen áramláscsökkenést mutató arteriogram pozitív. A gyanús, de a PE-t nem diagnosztizáló leletek közé tartozik a pulmonális artériás ágak részleges elzáródása megnövekedett proximális és csökkent disztális kaliberrel, a hipovolémiás területek, valamint a kontrasztanyag retenciója a proximális artériában az arteriogram késői (vénás) fázisában. Az elzáródott artériákkal rendelkező tüdőszegmensekben a kontrasztanyaggal történő vénás töltődés késik vagy hiányzik.

Tüdőembólia kezelése

A tüdőembólia (PE) kezdeti kezelése magában foglalja az oxigénterápiát a hipoxémia korrigálására, valamint intravénás 0,9%-os sóoldatot és vazopresszorokat a hipotenzió kezelésére. Minden olyan beteget, akinél erősen gyanítható vagy megerősített tüdőembólia (PE) áll fenn, kórházba kell utalni, és ideális esetben az első 24-48 órában monitorozni kell az életveszélyes szív- és érrendszeri szövődményeket. A későbbi kezelés magában foglalja az antikoagulációt és néha a vérrög eltávolítását.

Vérrög eltávolítása

Hipotenzióban szenvedő betegeknél mérlegelni kell a trombus lízisét vagy eltávolítását. Ez a lehetőség olyan betegeknél is mérlegelhető, akiknél klinikai, EKG és/vagy echokardiográfiás bizonyítékok igazolják a jobb kamrai túlterhelést vagy elégtelenséget, de az ezt a megközelítést alátámasztó adatok nem abszolútak. A trombus eltávolítását embolectomiával vagy intravénás trombolitikus terápiával érik el.

Az embolektómia tüdőembóliában (PE) szenvedő betegeknél javallt, akiknél fennáll a szív- vagy légzésmegállás kockázata (tartós szisztolés vérnyomás < 90 Hgmm folyadék- és O2- _terápia után, vagy ha vazopresszor terápia szükséges). Az embolus leszívása vagy fragmentációja tüdőartéria-katéteren keresztül minimalizálja a sebészeti embolektómia morbiditását, de ennek a technikának az előnye nem bizonyított. A sebészeti embolektómia valószínűleg javítja a túlélést a masszív PE-ben szenvedő betegeknél, de nem széles körben elérhető, és magas mortalitással jár. Az embolektómia elvégzéséről szóló döntés és a technika megválasztása a helyi képességektől és tapasztalatoktól függ.

A szöveti plazmagén aktivátorral (tPA), sztreptokinázzal vagy urokinázzal végzett trombolitikus terápia nem invazív módot kínál a tüdő véráramlásának gyors helyreállítására, de vitatott, mivel a hosszú távú előnyök nem haladják meg jelentősen a vérzés kockázatát. A trombolitikumok felgyorsítják a radiológiai változások rendeződését és a hemodinamikai funkciók (pulzusszám és jobb kamrai funkció) helyreállását, és megelőzik a kardiopulmonális dekompenzációt szubmasszív tüdőembóliában (PE) szenvedő betegeknél, de nem javítják a túlélést. Egyes szerzők trombolitikumokat javasolnak normotenzív PE-s betegeknek, akiknél echokardiográfiásan proximális (nagy) tüdőembólia vagy PE vagy meglévő betegség miatti jobb kamrai diszfunkció látható. Mások trombolitikus terápiát javasolnak masszív tüdőembóliában (PE) szenvedő betegeknek (hipotenzió, hipoxémia vagy 2 vagy több lebenyartéria elzáródása). A trombolízis abszolút ellenjavallatai közé tartozik a korábbi vérzéses stroke; bármilyen forrásból származó aktív vérzés; intrakraniális trauma vagy műtét 2 hónapon belül; a combcsont vagy más fő artéria nemrégiben történt punkciója; gyomor-bélrendszeri vérzés, beleértve a pozitív okkult vérvizsgálati eredményt (< 6 hónap); és a kardiopulmonális újraélesztés. Relatív ellenjavallatok közé tartozik a közelmúltbeli (< 10 nap) műtét, a vérzéses diatézis (pl. májelégtelenség miatt), a terhesség és a súlyos magas vérnyomás (szisztolés vérnyomás > 180 vagy diasztolés vérnyomás > 110 Hgmm).

A sztreptokináz, az urokináz és az altepláz (rekombináns tPA) alkalmazható trombolízishez. Ezen gyógyszerek egyike sem mutatott egyértelmű fölényt a többivel szemben. A standard intravénás adagolási rendek a következők: sztreptokináz 250 000 E 30 perc alatt, majd folyamatos infúzió 100 000 E/óra 24 órán át; urokináz 4400 E/kg 10 perc alatt, folytatva 4400 E/kg/óra sebességgel 12 órán át; vagy altepláz 100 mg folyamatos adagolással több mint 2 órán át, majd további 40 mg adagolása további 4 órán át (10 mg/óra) vagy tenektepláz (a dózist a testtömegtől függően számítják ki, a maximális dózis nem haladhatja meg a 10 000 NE 50 mg-ot. A gyógyszer szükséges dózisát gyors, egyszeri intravénás injekcióval kell beadni 5-10 másodperc alatt). Ha a klinikai tünetek és az ismételt pulmonális angiogramok a trombus lízis hiányát jelzik, és a kezdeti dózisok nem okoznak vérzést, a sztreptokinázt ma már ritkán alkalmazzák, mivel gyakran allergiás és pirogén reakciókat okoz, és hosszan tartó alkalmazást igényel.

A heparin kezdeti infúziós dózisát egyidejűleg kell beadni, de a folyamatos infúzió megkezdése előtt hagyni kell, hogy az aktivált PTT értéke a kiindulási szint 1,5-2,5-szeresére csökkenjen. A tüdőartéria katéteren keresztül beadott trombolitikumokkal végzett közvetlen trombolízist néha alkalmazzák masszív tüdőembóliában (PE) szenvedő betegeknél, vagy olyan betegeknél, akiknél a szisztémás trombolízis relatív ellenjavallata van, de ez a megközelítés nem akadályozza meg a szisztémás trombolízist. Ha vérzés lép fel, az krioprecipitátummal vagy frissen fagyasztott plazmával, valamint a hozzáférhető érhelyek kompressziójával teljesen kontrollálható.

Antikoaguláns terápia

Mivel a vénás trombózisok ritkán embolizálódnak teljesen, az antikoaguláns terápiát sürgősen meg kell kezdeni, hogy megakadályozzák a maradék trombus megnagyobbodását és az embóliát. Azoknál a betegeknél, akiknél az antikoagulánsok ellenjavalltak, vagy akiknél a terápiás antikoaguláció ellenére tromboembólia lép fel, perkután alsó vena cava filteres beavatkozáson kell átesniük.

A heparin, akár frakcionálatlan, akár kis molekulatömegű, az akut mélyvénás trombózis és tüdőembólia (PE) kezelésének fő eleme, és a diagnózis felállításakor azonnal, vagy a klinikai gyanú esetén a lehető leghamarabb be kell adni; az első 24 órában nem megfelelő véralvadásgátlás a 3 hónapon belüli kiújuló tüdőembólia fokozott kockázatával jár. A heparin felgyorsítja az antitrombin-III, az alvadási faktorok inhibitorának hatását; a frakcionálatlan heparin antitrombin-III által közvetített gyulladáscsökkentő tulajdonságokkal is rendelkezik, amelyek elősegíthetik a trombus szerveződését és csökkenthetik a tromboflebitist. A frakcionálatlan heparint bólusban és infúzióban adják be a protokoll szerint, így az aktivált PTT 1,5-2,5-szerese a normál kontrollcsoporthoz képest. A szubkután alkalmazott kis molekulatömegű heparin (LMWH) ugyanolyan hatékony, mint a frakcionálatlan heparin, és kevesebb trombocitopéniát okoz. Hosszú felezési ideje alkalmassá teszi a mélyvénás trombózisban szenvedő betegek ambuláns kezelésére, és megkönnyíti azoknak a betegeknek a korábbi elbocsátását, akiknél a warfarinnal nem értek el terápiás véralvadásgátlást.

Minden heparin okozhat vérzést, trombocitopéniát, csalánkiütést és ritkán trombózist vagy anafilaxiát. A heparin hosszú távú alkalmazása hipokalémiát, emelkedett májenzimszinteket és csontritkulást okozhat. A betegeket ismételt teljes vérkép- és székletvérvizsgálattal kell szűrni a vérzés szempontjából. A túlzott heparinizáció miatti vérzés maximum 50 mg protaminnal kontrollálható 5000 E frakcionálatlan heparinban (vagy 1 mg 20 ml fiziológiás sóoldatban 10-20 perc alatt infundálva LMWH esetén, bár a pontos dózis bizonytalan, mivel a protamin csak részben fordítja vissza az LMWH Xa faktor inaktivációját). A heparin- vagy LMWH-kezelést addig kell folytatni, amíg az orális warfarinnal teljes antikoagulációt el nem érnek. Az LMWH alkalmazását hosszú távú antikoaguláns terápiában akut tüdőembólia (PE) után nem vizsgálták, de valószínűleg korlátozza az alkalmazás költsége és összetettsége az orális warfarinhoz képest.

A warfarin a választott orális gyógyszer hosszú távú véralvadásgátláshoz minden betegnél, kivéve a terhes nőket és a warfarin-terápia alatt újonnan jelentkező vagy súlyosbodó vénás tromboembólia esetén. A gyógyszer adagolása 5-10 mg-os tabletta formájában kezdődik naponta egyszer a hatékony heparinizáció megkezdése utáni első 48 órában, vagy ritkán protein C-hiányban szenvedő betegeknél csak a terápiás hipokoaguláció elérése után. A terápiás cél általában 2-3 INR.

A gyógyszert felíró orvosoknak tisztában kell lenniük a többszörös gyógyszerkölcsönhatásokkal, beleértve a vény nélkül kapható gyógynövényekkel való kölcsönhatásokat is. A mélyvénás trombózis vagy tüdőembólia (PE) átmeneti kockázati tényezőivel (pl. törés, műtét) rendelkező betegek 3-6 hónap elteltével abbahagyhatják a gyógyszer szedését. Azoknál a betegeknél, akiknél nem átmeneti kockázati tényezők állnak fenn (pl. hiperkoaguláció), nincsenek azonosított kockázati tényezők, vagy akiknek a kórtörténetében visszatérő mélyvénás trombózis vagy tüdőembólia szerepel, legalább 6 hónapig, és esetleg életük végéig folytatniuk kell a warfarin szedését, ha a terápia során nem alakulnak ki szövődmények. Alacsony kockázatú betegeknél a warfarint alacsony intenzitásban adják (az INR 1,5 és 2,0 között tartása érdekében), és legalább 2-4 évig biztonságos és hatékony lehet, de ehhez a kezelési módhoz további biztonságossági bizonyítékokra van szükség, mielőtt ajánlható lenne. A vérzés a warfarin-terápia leggyakoribb szövődménye; a 65 év feletti betegek és az alapbetegségben szenvedők (különösen a cukorbetegség, a közelmúltban miokardiális infarktuson átesett, 30% alatti hematokrit, 1,5 mg/dl-nél nagyobb kreatininszint) és a stroke vagy gyomor-bélrendszeri vérzés előfordulása valószínűleg a legnagyobb kockázatnak vannak kitéve. A vérzés teljesen kontrollálható 2,5–10 mg K-vitamin szubkután vagy orálisan történő adagolásával, súlyos esetekben frissen fagyasztott plazmával. A K-vitamin izzadást, helyi fájdalmat és ritkán anafilaxiát okozhat.

Alsó vena cava szűrő (IVC szűrő, IF) behelyezése javasolt azoknál a betegeknél, akiknél ellenjavallt az antikoaguláns terápia és a trombolízis, akiknél megfelelő antikoaguláció mellett visszatérő embólia alakul ki, vagy akiknél tüdőembólia-eltávolítás történt. A szűrőknek többféle típusa létezik, amelyek méretükben és cserélhetőségükben különböznek. A szűrőt a belső juguláris vagy a femorális véna katéterezésével helyezik be; az optimális elhelyezkedés közvetlenül a vesevéna bejárata alatt van. A szűrők csökkentik az akut és szubakut tromboembóliás szövődményeket, de későbbi szövődményekkel járnak; például vénás oldalágak alakulhatnak ki, és megkerülő utat biztosíthatnak, amelyen keresztül a tüdőembólia (PE) megkerülheti a szűrőt. Ezért az ismétlődő mélyvénás trombózisban vagy a mélyvénás trombózis kialakulásának krónikus kockázatában szenvedő betegeknek továbbra is szükségük lehet antikoagulációra; a szűrők bizonyos védelmet nyújtanak, amíg az antikoaguláció ellenjavallatai meg nem szűnnek. A szűrők széles körű használata ellenére a tüdőembólia (PE) megelőzésében való hatékonyságukat nem vizsgálták vagy bizonyították.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

A tüdőembólia megelőzése

A tüdőembólia (PE) profilaxisa a mélyvénás trombózis megelőzését jelenti; a szükségesség a beteg kockázatától függ. Az ágyhoz kötött betegeknek és a műtéten, különösen az ortopédiai műtéten áteső betegeknek van a legnagyobb szükségük rá, és ezeknek a betegeknek a többségét még a vérrögképződés kialakulása előtt azonosítani kell. A PE-t alacsony dózisú frakcionálatlan heparinnal (UFH), LMWH-val, warfarinnal, újabb antikoagulánsokkal, kompressziós eszközökkel és harisnyákkal lehet megelőzni.

A gyógyszer vagy eszköz megválasztása a kezelés időtartamától, az ellenjavallatoktól, a relatív költségektől és a könnyű használattól függ.

Az NDNFG-t 5000 egység dózisban adják be szubkután 2 órával a műtét előtt, majd ezt követően 8-12 óránként 7-10 napig, vagy amíg a beteg teljesen járóképessé nem válik. A műtéten nem áteső, rögzített betegeknek 5000 egységet kell kapniuk szubkután 12 óránként korlátlan ideig, vagy amíg a kockázat meg nem szűnik.

Az LMWH adagolása a gyógyszertől függ: a 12 óránként szubkután adott 30 mg enoxaparin, a napi egyszeri 2500 NE dalteparin és a napi egyszeri 3500 NE tinzaparin csak három a sok, egyformán hatékony LMWH közül, amelyek nem rosszabbak az NDNFH-nál a mélyvénás trombózis és a tüdőembólia (PE) megelőzése tekintetében.

A warfarin általában hatékony és biztonságos napi egyszeri 2-5 mg-os dózisban, vagy olyan dózisban, amelyet az INR 1,5 és 2 között tartásához igazítanak.

Az újabb antikoagulánsok, beleértve a hirudint (egy szubkután direkt trombin inhibitor), a ximelagatrant (egy orális direkt trombin inhibitor), valamint a danaparoidot és a fondaparinuxot, amelyek szelektív Xa faktor inhibitorok, hatékonyságot mutattak a mélyvénás trombózis és a tüdőembólia (PE) megelőzésében, de további vizsgálatokra van szükség a költséghatékonyságuk és a heparinokhoz és a warfarinhoz viszonyított biztonságosságuk meghatározásához. Az aszpirin hatékonyabb a placebónál, de kevésbé hatékony, mint az összes többi elérhető gyógyszer a mélyvénás trombózis és a tüdőembólia (PE) megelőzésében.

Az időszakos pneumatikus kompresszió (IPC) ritmikus külső kompressziót biztosít a lábakban vagy a lábaktól a combokig. Hatékonyabb a vádli trombózisának megelőzésében, mint a proximális mélyvénás trombózis, ezért csípő- vagy térdműtét után hatástalannak tekinthető. Az IPC ellenjavallt elhízott betegeknél, és elméletileg tüdőembóliát okozhat olyan immobilizált betegeknél, akiknél néma mélyvénás trombózis alakult ki, vagy akik nem kaptak profilaktikus kezelést.

A fokozatosan növelt rugalmas harisnyák hatékonysága megkérdőjelezhető, kivéve az alacsony kockázatú sebészeti betegeknél. A harisnyák más megelőző intézkedésekkel kombinálva azonban hatékonyabbak lehetnek, mint bármelyik intézkedés önmagában.

A magas VTE-kockázattal járó műtéteknél, mint például az ortopédiai csípő- és alsó végtagi műtéteknél, az NDFG és az aszpirin önmagukban nem elegendőek; LMWH és titrált warfarin ajánlott. Térdprotézis beültetés esetén az LMWH és az IPC által biztosított kockázatcsökkentés összehasonlítható; a kombinációt a társuló klinikai kockázatokkal járó betegeknél mérlegelik. Ortopédiai műtétek esetén a gyógyszerek a műtét előtt elkezdhetők, és a műtét után legalább 7 napig folytathatók. Egyes betegeknél, akiknél mind a VTE, mind a vérzés kockázata nagyon magas, az intravénás CF megelőző intézkedés.

A vénás thromboembolia magas előfordulása bizonyos típusú idegsebészeti beavatkozásokhoz, akut gerincvelő-sérüléshez és politraumához is társul. Bár fizikai módszereket (IPC, rugalmas harisnyák) alkalmaztak idegsebészeti betegeknél az intrakraniális vérzés veszélye miatt, az LMWH valószínűleg elfogadható alternatíva. Az IPC és az LMWH kombinációja hatékonyabb lehet, mint bármelyik módszer önmagában a magas kockázatú betegeknél. Korlátozott adatok támasztják alá az IPC, a rugalmas harisnya és az LMWH kombinációját gerincvelő-sérülés vagy politrauma esetén. Nagyon magas kockázatú betegeknél a CF behelyezése mérlegelhető.

A mélyvénás trombózis profilaxisának leggyakoribb nem sebészeti beavatkozáson kívüli állapotai a miokardiális infarktus és az ischaemiás stroke. Miokardiális infarktuson átesett betegeknél az NDNFH hatékony. Ha az antikoagulánsok ellenjavalltak, IPC, rugalmas harisnya vagy mindkettő alkalmazható. Stroke-on átesett betegeknél NDNFH vagy LMWH alkalmazható; az IPC, a rugalmas harisnya vagy mindkettő hasznos lehet.

Néhány egyéb, nem sebészeti állapotra vonatkozó ajánlások közé tartozik az NDNEF szívelégtelenségben szenvedő betegeknél; titrált warfarin (INR 1,3-1,9) áttétes emlőrákban szenvedő betegeknél; és 1 mg warfarin/nap centrális vénás katéterrel rendelkező rákos betegeknél.

Előrejelzés

A tüdőembólia (PE) prognózisa rossz. A tüdőembóliában (PE) szenvedő betegek körülbelül 10%-a egy órán belül meghal. Azok közül, akik túlélik az első órát, csak körülbelül 30%-ot diagnosztizálnak és kezelnek; ezeknek a betegeknek több mint 95%-a él túl. Így a halálos kimenetelű tüdőembólia (PE) legtöbb esetben olyan betegeknél fordul elő, akiknél soha nem diagnosztizálják a betegséget, és a halálozás csökkentésének legjobb kilátásai a diagnózis javításában, nem pedig a kezelésben rejlenek. A krónikus tromboembóliás betegségben szenvedő betegek a PE-t túlélők nagyon kis részét teszik ki. Az antikoaguláns terápia a PE kiújulási arányát az összes betegnél körülbelül 5%-ra csökkenti.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]