Krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD)

A krónikus obstruktív tüdőbetegséget (COPD) a légutak részlegesen visszafordítható elzáródása jellemzi, amelyet a méreganyagoknak, gyakran a cigarettafüstnek való kitettségre adott rendellenes gyulladásos válasz okoz.

Az alfa-antitripszin hiány és a különféle foglalkozási szennyező anyagok ritkábban okozzák ezt a kórtörténetet a nemdohányzóknál. A tünetek az évek során alakulnak ki - a produktív köhögés és a nehézlégzés; a gyengült légzés és a zihálás gyakori jelek. Súlyos eseteket szövődményezhet fogyás, pneumothorax, jobb kamrai elégtelenség és légzési elégtelenség. A diagnózis az kórtörténeten, a fizikális vizsgálaton, a mellkasröntgenen és a tüdőfunkciós teszteken alapul. A kezelés hörgőtágítókkal és glükokortikoidokkal történik; szükség esetén oxigénterápiát alkalmaznak. A betegek körülbelül 50%-a a diagnózis felállítását követő 10 éven belül meghal.

A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) magában foglalja a krónikus obstruktív hörghurutot és az emfizémát. Sok betegnél mindkét állapot jelei és tünetei jelentkeznek.

A krónikus obstruktív hörghurut egy krónikus hörghurut, amely légúti elzáródással jár. A krónikus hörghurutot (más néven krónikusan fokozott köpettermelés szindróma) legalább 3 hónapig tartó produktív köhögésként definiálják 2 egymást követő évben. A krónikus hörghurut krónikus obstruktív hörghuruttá válik, ha spirometriás légúti elzáródásra utaló jelek alakulnak ki. A krónikus asztmás hörghurut egy hasonló, átfedő állapot, amelyet krónikus produktív köhögés, zihálás és részben reverzibilis légúti elzáródás jellemez asztmás dohányosoknál. Bizonyos esetekben nehéz megkülönböztetni a krónikus obstruktív hörghurutot az asztmás hörghuruttól.

Az emfizéma a tüdő parenchyma pusztulását jelenti, ami az alveoláris sövények rugalmasságának elvesztéséhez és pusztulásához, valamint a légutak radiális megnyúlásához vezet, ami növeli a légutak összeomlásának kockázatát. A tüdő hiperinflációja, a légáramlás korlátozása akadályozza a levegő átjutását. A légrések megnagyobbodnak, és végül bullákká alakulhatnak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A COPD epidemiológiája

2000-ben az Egyesült Államokban körülbelül 24 millió embernek volt COPD-je, akik közül mindössze 10 milliónál diagnosztizáltak COPD-t. Ugyanebben az évben a COPD volt a negyedik vezető halálok (119 054 eset, szemben az 1980-as 52 193 esettel). 1980 és 2000 között a COPD okozta halálesetek száma 64%-kal nőtt (100 000 lakosra vetítve 40,7-ről 66,9-re).

Az előfordulási gyakoriság, az incidenciák és a halálozási arányok az életkorral nőnek. Az előfordulási gyakoriság magasabb a férfiaknál, de az összesített halálozási arányok hasonlóak a férfiak és a nők esetében. Az esetek halálozási arányai és az incidencia általában magasabbak a fehérek, a fizikai munkások és az alacsonyabb iskolai végzettségűek körében; ez valószínűleg a dohányzás magasabb arányának tudható be ezekben a populációkban. A COPD familiáris esetei nem tűnnek összefüggésben az alfa-antitripszin (alfa-antiproteáz inhibitor) hiányával.

A COPD előfordulása világszerte növekszik a fejletlen országokban tapasztalható fokozott dohányzás, a fertőző betegségek okozta halálozás csökkenése és a biomassza-tüzelőanyagok széles körű használata miatt. A COPD becslések szerint 2,74 millió halálesetet okozott világszerte 2000-ben, és várhatóan 2020-ra a világ öt leggyakoribb betegsége közé fog tartozni.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mi okozza a COPD-t?

A cigarettázás a legtöbb országban a fő kockázati tényező, bár a dohányosoknak csak körülbelül 15%-ánál alakul ki klinikailag nyilvánvaló COPD; a 40 vagy több csomagévnyi dohányzás különösen prediktív. Az otthoni főzéshez használt bioüzemanyagok elégetéséből származó füst fontos etiológiai tényező a fejletlen országokban. Azoknál a dohányosoknál, akiknél már fennáll a légúti reaktivitás (a belélegzett metakolin-kloriddal szembeni fokozott érzékenység), még klinikai asztma hiányában is nagyobb a COPD kialakulásának kockázata, mint azoknál, akiknél nem áll fenn asztma. Az alacsony testsúly, a gyermekkori légúti betegség, a passzív dohányzás, a légszennyezés, valamint a foglalkozási szennyező anyagok (pl. ásványi vagy pamutpor) vagy vegyszerek (pl. kadmium) hozzájárulnak a COPD kockázatához, de a cigarettázással összehasonlítva csekély jelentőségűek.

Genetikai tényezők is szerepet játszanak. A legjobban tanulmányozott genetikai rendellenesség, az alfa-antitripszin hiány, bizonyítottan a nemdohányzóknál emfizéma kialakulásának oka, és befolyásolja a dohányosok betegségre való hajlamát. A mikroszomális epoxid-hidroláz, a D-vitamin-kötő fehérje, az IL-1p és az IL-1 receptor antagonista génjeinek polimorfizmusai összefüggésben állnak a másodpercenkénti erőltetett kilégzési térfogat (FEV1) gyors csökkenésével egyes populációkban.

Genetikailag fogékony egyéneknél a belégzési expozíció gyulladásos választ vált ki a légutakban és az alveolusokban, ami betegség kialakulásához vezet. A folyamat feltehetően fokozott proteázaktivitás és csökkent antiproteázaktivitás révén megy végbe. A normál szövetjavítás során a tüdőproteázok – a neutrofil elasztáz, a szöveti metalloproteinázok és a katepszinek – lebontják az elasztint és a kötőszövetet. Aktivitásukat antiproteázok – alfa-antitripszin, légzőszervi epiteliális szekréciós leukoproteináz inhibitor, elafin és a mátrix metalloproteinázok szöveti inhibitora – ellensúlyozzák. COPD-s betegeknél az aktivált neutrofilek és más gyulladásos sejtek proteázokat választanak ki a gyulladás során; a proteázaktivitás meghaladja az antiproteázaktivitást, ami szövetkárosodáshoz és fokozott nyáktermeléshez vezet. A neutrofilek és makrofágok aktiválódása szabad gyökök, szuperoxid-anionok és hidrogén-peroxid felhalmozódásához is vezet, amelyek gátolják az antiproteázokat, és hörgőgörcsöt, nyálkahártya-ödémát és fokozott nyáktermelést okoznak. A fertőzéshez hasonlóan a neutrofilek által kiváltott oxidatív károsodás, a profibrotikus neuropeptidek (pl. bombesin) felszabadulása és a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor csökkent termelése szerepet játszik a patogenezisben.

A baktériumok, különösen a Haemophilus influenzae, az aktív COPD-ben szenvedő betegek körülbelül 30%-ánál kolonizálják a normális esetben steril alsó légutakat. Súlyosabb állapotú betegeknél (pl. korábbi kórházi kezelések után) gyakran izolálható a Pseudomonas aeruginosa. Egyes szakértők szerint a dohányzás és a légutak elzáródása a nyákürítés csökkenéséhez vezet az alsó légutakban, ami hajlamosít a fertőzésekre. Az ismételt fertőzések súlyosbított gyulladásos választ eredményeznek, felgyorsítva a betegség progresszióját. Azonban nem világos, hogy a hosszú távú antibiotikum-használat lassítja-e a COPD progresszióját a fogékony dohányosoknál.

A COPD kardinális patofiziológiai jellemzője az emfizéma és/vagy a fokozott nyáktermelés, köpetretenció és/vagy hörgőgörcs okozta légáramlás-korlátozás. A megnövekedett légúti ellenállás növeli a légzési munkát, akárcsak a tüdő hiperinflációja. A megnövekedett légzési munka alveoláris hipoventilációhoz vezethet hipoxiával és hiperkapniával, bár a hipoxiát a ventiláció/perfúzió (V/Q) eltérése is okozhatja. Egyes előrehaladott betegségben szenvedő betegeknél krónikus hipoxémia és hiperkapnia alakul ki. A krónikus hipoxémia fokozza a pulmonális érrendszer tónusát, ami diffúz esetben pulmonális hipertóniát és cor pulmonale-t okoz. Az O2 adása ebben az esetben egyes betegeknél súlyosbíthatja a hiperkapniát azáltal, hogy csökkenti a hipoxiás légzési választ, ami alveoláris hipoventilációhoz vezet.

A szövettani elváltozások közé tartoznak a peribronchioláris gyulladásos infiltrátumok, a hörgők simaizom-hypertrófiája, valamint a légtér beszűkülése az alveoláris struktúrák elvesztése és a sövénykárosodás miatt. A megnagyobbodott alveoláris terek néha bullává egyesülnek, amelyet 1 cm-nél nagyobb átmérőjű légtérként definiálnak. A bulla lehet teljesen üres, vagy tüdőszöveti területeket tartalmazhat, amelyek az előrehaladott emfizéma területein keresztezik azt; a bullák néha a teljes hemithoraxot elfoglalják.

COPD tünetei

A COPD kialakulása és lefolyása évekig tart. A produktív köhögés általában az első jel a 40-es és 50-es éveiben járó betegeknél, akik több mint 20 éve napi 20 cigarettánál többet szívnak el. A progresszív, tartós, kilégzési vagy légúti fertőzések során súlyosbodó nehézlégzés végül a betegek 50 éves kora fölé jelenik meg. A COPD tünetei általában gyorsan progrediálnak azoknál a betegeknél, akik továbbra is dohányoznak, és akik életük során nagyobb mértékben voltak kitéve dohánytermékeknek. A betegség későbbi szakaszaiban alakul ki a reggeli fejfájás, amely éjszakai hiperkapniára vagy hipoxémiára utal.

A COPD-t periodikus akut exacerbációk jellemzik, amelyeket a tünetek súlyosbodása jellemez. Bármely exacerbáció konkrét okát szinte mindig lehetetlen azonosítani, de az exacerbációkat gyakran vírusos ARI-knak vagy akut bakteriális hörghurutnak tulajdonítják. A COPD előrehaladtával az exacerbációk gyakoribbá válnak (átlagosan évente három epizód). Azoknál a betegeknél, akiknél már volt exacerbáció, valószínűleg visszatérő exacerbációk jelentkeznek.

A COPD tünetei közé tartozik a zihálás, a tüdő fokozott légszomja, ami a szív- és légzéshangok gyengülésében, valamint a mellkas anteroposterior átmérőjének növekedésében nyilvánul meg (hordómellkas). A korai tágulatban szenvedő betegek fogynak, és a mozgásképtelenség miatt izomgyengeséget tapasztalnak; hipoxiát; szisztémás gyulladásos mediátorok, például tumornekrózis-faktor (TNF)-α felszabadulását; és megnövekedett anyagcserét. Az előrehaladott betegség tünetei közé tartozik a visszahúzott ajaklégzés, a járulékos izmok érintettsége az alsó bordaközi terek paradox visszahúzódásával (Hoover-tünet), valamint a cianózis. A cor pulmonale tünetei közé tartozik a nyaki vénás feszülés; a második szívhang felhasadása hangsúlyos tüdőkomponenssel; trikuszpidális zörej és perifériás ödéma. A jobb kamrai lüktetés ritka COPD-ben a hiperventilált tüdő miatt.

A spontán pneumothorax gyakran előfordul a bulla rupturájának következtében, és minden COPD-s betegnél gyanítható, akinek a tüdőállapota gyorsan romlik.

Azok a szisztémás betegségek, amelyekben a COPD jelenlétét utánzó emfizéma és/vagy légúti elzáródás komponense lehet, többek között a HIV-fertőzés, a szarkoidózis, a Sjögren-szindróma, a bronchiolitis obliterans, a lymphangioleiomyomatosis és az eozinofil granuloma.

COPD diagnózisa

A diagnózist a kórtörténet, a fizikális vizsgálat és a képalkotó eljárások javasolják, és a tüdőfunkciós vizsgálatok megerősítik. A differenciáldiagnózis magában foglalja az asztmát, a szívelégtelenséget és a bronchiektáziát. A COPD és az asztma néha könnyen összetéveszthető. Az asztmát a COPD-től a légúti elzáródás kórtörténete és a tüdőfunkciós vizsgálatokon látható reverzibilitása különbözteti meg.

[ 13 ], [ 14 ]

Tüdőfunkciós tesztek

A COPD gyanújával kezelt betegeknél tüdőfunkciós vizsgálatot kell végezni a légáramlási elzáródás megerősítésére, valamint annak súlyosságának és visszafordíthatóságának számszerűsítésére. A tüdőfunkciós vizsgálat a betegség későbbi progressziójának diagnosztizálására és a kezelésre adott válasz monitorozására is szükséges. A fő diagnosztikai vizsgálatok az FEV1, amely a teljes belégzést követő első másodpercben erőltetetten kilélegzett levegő térfogata; az erőltetett vitálkapacitás (FVC), amely a maximális erővel kilélegzett levegő teljes térfogata; és a térfogat-áramlás hurok, amely a légáramlás és a térfogat egyidejű spirometriás rögzítése erőltetett maximális kilégzés és belégzés során.

Az FEV1, az FVC és az FEV1/FVC arány csökkenése légúti elzáródást jelez. Az áramlás-térfogat hurok a kilégzési szegmensben mélyedést mutat. A FEV1 dohányzóknál akár 60 ml/évvel is csökken, szemben a nemdohányzóknál megfigyelhető fokozatosabb, 25-30 ml/év csökkenésekkel, amely körülbelül 30 éves kortól kezdődik. Középkorú dohányosoknál, akiknek már eleve alacsony az FEV1-értékük, a csökkenés gyorsabban halad. Amikor a FEV1 körülbelül 1 liter alá esik, a betegek testmozgásra nehézlégzést tapasztalnak; amikor a FEV1 körülbelül 0,8 liter alá esik, a betegeknél fennáll a hipoxémia, a hiperkapnia és a cor pulmonale kockázata. Az FEV1 és az FVC könnyen mérhető rendelői spirométerekkel, és jelzik a betegség súlyosságát, mivel korrelálnak a tünetekkel és a mortalitással. A normál szintek a beteg életkorától, nemétől és magasságától függően változnak.

További tüdőfunkciós vizsgálatokra csak bizonyos körülmények között van szükség, például tüdőtérfogat-csökkentő műtét esetén. Egyéb vizsgálható vizsgálatok lehetnek a megnövekedett teljes tüdőkapacitás, a funkcionális reziduális kapacitás és a reziduális térfogat, amelyek segíthetnek megkülönböztetni a COPD-t a restriktív tüdőbetegségektől, amelyekben ezek a paraméterek csökkentek; a vitálkapacitás csökken; és a szén-monoxid egyetlen lélegzetvételben történő diffúziós kapacitása (DBC) csökken. A csökkent DBC nem specifikus, és más, a tüdő érrendszerét károsító betegségekben is csökken, például intersticiális tüdőbetegségben, de segíthet megkülönböztetni a COPD-t az asztmától, amelyben a DBC normális vagy emelkedett.

COPD képalkotó technikák

A mellkasröntgen jellemző, bár nem diagnosztikus. Az emfizémára jellemző elváltozások közé tartozik a tüdő hiperinflációja, amely a rekeszizom ellaposodásában, keskeny szívárnyékban, gyors hiláris érszűkületben (az anteroposterior vetületben) és a retrosternális légtér megnagyobbodásában nyilvánul meg. A rekeszizom hiperinfláció miatti ellaposodása miatt a szegycsont és az elülső rekeszizom közötti szög több mint 90°-ra nő az oldalsó röntgenfelvételen a normál 45°-hoz képest. Az 1 cm-nél nagyobb átmérőjű, röntgenáteresztő bullák, amelyeket árkádos diffúz opacitások vesznek körül, gócosan súlyos elváltozásokra utalnak. A tüdőbázisoknál domináns emfizémás elváltozások alfa1-antitripszin hiányra utalnak. A tüdő normálisnak vagy hiperáteresztőnek tűnhet a parenchyma vesztesége miatt. Krónikus obstruktív hörghurutban szenvedő betegek mellkasröntgenfelvételei lehetnek normálisak, vagy a bronchovaszkuláris komponens kétoldali baziláris halmozódását mutathatják.

A megnagyobbodott hilus összhangban van a pulmonális hipertónia esetén megfigyelhető centrális pulmonális artériák megnagyobbodásával. A cor pulmonale-ban látható jobb kamrai tágulatot elfedheti a megnövekedett tüdőlégtartalom, vagy a szívárnyék retrosternális kiszélesedéseként, illetve a transzverzális szívárnyék kiszélesedéseként is megfigyelhető a korábbi mellkasröntgenfelvételekhez képest.

A CT-adatok segíthetnek tisztázni a mellkasröntgenen látható elváltozásokat, amelyek gyanúsak lehetnek alapbetegségekre vagy szövődményekre, például tüdőgyulladásra, pneumoconiosisra vagy tüdőrákra. A CT segít felmérni az emfizéma kiterjedését és eloszlását a tüdősűrűség eloszlásának vizuális értékelésével vagy elemzésével. Ezek a paraméterek hasznosak lehetnek a tüdőtérfogat-csökkentő műtét előkészítésében.

További COPD-vizsgálatok

Az alfa-antitripszin szintet 50 év alatti, tünetekkel járó COPD-ben szenvedő betegeknél, valamint bármely korú, nemdohányzó COPD-ben szenvedő betegnél mérni kell az alfa-antitripszin hiány kimutatása érdekében. Az antitripszin hiányt alátámasztó egyéb tényezők közé tartozik a korai COPD vagy kora gyermekkori májbetegség családi előfordulása, az alsó lebenyben előforduló emfizéma, valamint az ANCA-pozitív vaszkulitiszhez társuló COPD. Az alacsony alfa-antitripszin szintet fenotípusosan kell igazolni.

Gyakran végeznek EKG-t a nehézlégzés kardiális okainak kizárására, amely általában diffúzan alacsony QRS-feszültséget mutat függőleges szívtengellyel, amelyet a fokozott tüdő légáramlás és a megnövekedett hullámamplitúdó vagy a hullámvektor jobbra eltérése okoz, amit a jobb pitvari tágulat okoz súlyos emfizémában szenvedő betegeknél. Jobb kamrai hipertrófia jelei, jobbra irányuló tengelyeltérés > 110 jobb Tawara-szárblokk nélkül. A multifokális pitvari tachycardia, egy olyan ritmuszavar, amely COPD-vel járhat együtt, polimorf P-hullámokkal és változó PR-intervallumokkal járó tachyarrhythmiaként jelentkezik.

Az echokardiográfia néha hasznos a jobb kamrai funkció és a pulmonális hipertónia felmérésére, bár technikailag nehéz COPD-s betegeknél. A vizsgálatot leggyakrabban akkor kérik, ha egyidejűleg bal kamrai vagy billentyűbetegség gyanúja merül fel.

A teljes vérképnek csekély diagnosztikai értéke van a COPD diagnosztizálásában, de kimutathatja az eritrocitémiát (Hct > 48%), ami krónikus hipoxémiára utal.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

A COPD exacerbációk diagnosztizálása

Azoknál a betegeknél, akiknél a betegség exacerbációja fokozott légzési munkával, letargiával és alacsony O2-szaturációval jár, az oximetrián mért értékekkel együtt, artériás vérgázszintet kell mérni a hipoxémia és a hiperkapnia számszerűsítésére. A hiperkapnia együtt járhat a hipoxémiával. Ezeknél a betegeknél a hipoxémia gyakran nagyobb légzési ingert biztosít, mint a hiperkapnia (ami normális), és az oxigénterápia súlyosbíthatja a hiperkapniát azáltal, hogy csökkenti a hipoxiás légzési választ és fokozza a hipoventilációt.

Az 50 Hgmm-nél kisebb artériás oxigén parciális nyomás (PaO2) vagy az 50 Hgmm-nél nagyobb artériás szén-dioxid parciális nyomás (Pa-CO2) értékek légúti savasság esetén akut légzési elégtelenséget jeleznek. Egyes krónikus COPD-ben szenvedő betegek azonban hosszú ideig élnek ilyen értékekkel.

Mellkasröntgen vizsgálatot gyakran kérnek a tüdőgyulladás vagy a pneumothorax kizárására. Ritkán előfordulhat, hogy krónikus szisztémás glükokortikoidokat szedő betegnél az infiltrátum Aspergillus tüdőgyulladás következménye.

A sárga vagy zöld köpet megbízhatóan jelzi a neutrofilek jelenlétét a köpetben, ami bakteriális kolonizációra vagy fertőzésre utalhat. A Gram-festés általában neutrofileket és organizmusok keverékét mutatja ki, gyakran Gram-pozitív diplococcusokat (Streptococcus pneumoniae) és/vagy Gram-negatív pálcákat (H. influenzae). Más oropharyngealis flórák, mint például a Moraxella (Branhamella) catarrhalis, alkalmanként súlyosbodást okozhatnak. Kórházi betegeknél a Gram-festés és a tenyésztés kimutathat rezisztens Gram-negatív organizmusokat (pl. Pseudomonas) vagy ritkán Gram-pozitív staphylococcus fertőzést.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

COPD kezelése

A krónikus stabil COPD kezelésének célja a súlyosbodások megelőzése és a hosszú távú normális tüdőfunkció és állapot fenntartása gyógyszeres és oxigénterápiával, dohányzásról való leszokással, testmozgással, javított táplálkozással és tüdőrehabilitációval. A COPD sebészeti kezelése kiválasztott betegeknél javallt. A COPD kezelése magában foglalja mind a krónikus stabil betegség, mind a súlyosbodások kezelését.

COPD gyógyszeres kezelése

A hörgőtágítók a COPD kontrolljának alappillérei; a gyógyszerek közé tartoznak az inhalációs béta-agonisták és az antikolinerg szerek. Minden tünetekkel járó COPD-ben szenvedő betegnek az egyik vagy mindkét osztályba tartozó gyógyszereket kell használnia, amelyek egyformán hatékonyak. A kezdeti terápiához a rövid hatású béta-agonisták, a hosszú hatású béta-agonisták, az antikolinerg szerek (amelyek nagyobb hörgőtágító hatásúak) vagy a béta-agonisták és antikolinerg szerek kombinációja közötti választás gyakran a költségeken, a beteg preferenciáján és a tüneteken alapul. Ma már bizonyítékok vannak arra, hogy a hörgőtágítók rendszeres használata lassítja a tüdőfunkció romlását, és a gyógyszerek gyorsan csökkentik a tüneteket, valamint javítják a tüdőfunkciót és a teljesítményt.

Krónikus stabil betegség kezelésében az adagoló inhalátorok vagy a száraz por inhalátorok alkalmazása előnyösebb az otthoni porlasztós terápiával szemben; az otthoni porlasztók gyorsan szennyeződnek a nem megfelelő tisztítás és szárítás miatt. A betegeket meg kell tanítani arra, hogy a lehető legtöbbet lélegezzék ki, lassan lélegezzék be az aeroszolt a teljes tüdőkapacitás elérése érdekében, és kilégzés előtt 3-4 másodpercig tartsák vissza a lélegzetüket. A távtartók biztosítják a gyógyszer optimális eloszlását a disztális légutakban, így az inhalátor aktiválásának és a belégzésnek az összehangolása kevésbé fontos. Egyes távtartók nem teszik lehetővé a beteg számára a belégzést, ha túl gyorsan vesz levegőt.

A béta-agonisták ellazítják a hörgők simaizmait és növelik a csillós hámsejtek kiürülését. A szalbutamol aeroszol, 2 befújás (100 mcg/dózis) adagoló inhalátorból naponta 4-6 alkalommal belélegezve, általában a választott gyógyszer alacsony költsége miatt; a rendszeres használat nem kínál előnyt a szükség szerinti használattal szemben, és több mellékhatással jár. A hosszú hatástartamú béta-agonistákat előnyben részesítik az éjszakai tünetekkel küzdő betegek, vagy azok számára, akik kényelmetlennek találják az inhalátor gyakori használatát; szalmeterol por, 1 befújás (50 mcg) naponta kétszer, vagy formoterol por (Turbohaler 4,5 mcg, 9,0 mcg vagy Aerolizer 12 mcg) naponta kétszer, vagy formoterol MDI 12 mcg naponta kétszer. A por formák hatékonyabbak lehetnek azoknál a betegeknél, akiknek koordinációs nehézségeik vannak az adagoló inhalátor használatakor. A betegeket tájékoztatni kell a rövid hatástartamú és a hosszú hatástartamú készítmények közötti különbségről, mivel a szükség szerint vagy naponta kétszer többször alkalmazott hosszú hatástartamú készítmények növelik a szívritmuszavarok kialakulásának kockázatát. A mellékhatások gyakoriak bármely béta-agonista esetében, beleértve a remegést, nyugtalanságot, tachycardiát és enyhe hipokalémiát.

Az antikolinerg szerek a muszkarinreceptorok kompetitív gátlásán keresztül ellazítják a hörgők simaizmait. Az ipratropium-bromidot gyakran alkalmazzák alacsony költsége és elérhetősége miatt; 4-6 óránként 2-4 befújás formájában adják be. Az ipratropium-bromid hatása lassabb (30 percen belül; a csúcshatás 1-2 órán belül éri el), ezért gyakran béta-agonistát adnak hozzá kombinált inhalátorban vagy külön, alapvető sürgősségi gyógyszerként. A tiotropium, egy hosszú hatástartamú kvaterner antikolinerg szer, M1- és M2-szelektív, ezért előnyben lehet az ipratropium-bromiddal szemben, mivel az M1-receptor blokádja (mint az ipratropium-bromid esetében) korlátozhatja a hörgőtágulatot. Az adag 18 mcg naponta egyszer. A tiotropium nem minden országban érhető el. A tiotropium COPD-ben való hatékonyságát nagyszabású vizsgálatokban igazolták, mint olyan gyógyszert, amely megbízhatóan lassítja az FEV1 csökkenését közepesen súlyos COPD-ben szenvedő betegeknél, valamint a dohányzást folytató és abbahagyó betegeknél, valamint az 50 év felettieknél. COPD-s betegeknél, a betegség súlyosságától függetlenül, a tiotropium hosszú távú alkalmazása javítja az életminőséget, csökkenti az exacerbációk gyakoriságát és a kórházi kezelések gyakoriságát COPD-s betegeknél, valamint csökkenti a COPD-s halálozás kockázatát. Minden antikolinerg gyógyszer mellékhatásai közé tartozik a tág pupillák, a homályos látás és a xerostomia.

Az inhalációs glükokortikoidok gátolják a légutak gyulladását, visszafordítják a béta-receptorok szabályozásának csökkenését, és gátolják a citokin- és leukotrién-termelést. Nem változtatják meg a tüdőfunkció romlásának mintázatát a dohányzást folytató COPD-s betegeknél, de rövid távon javítják a tüdőfunkciót egyes betegeknél, fokozzák a hörgőtágítók hatását, és csökkenthetik a COPD-exacerbációk előfordulását. Az adagolás a gyógyszertől függ; pl. flutikazon 500-1000 mcg naponta és beklometazon 400-2000 mcg naponta. Az inhalációs glükokortikoidok (flutikazon + szalmeterol) hosszú távú alkalmazásának hosszú távú kockázatai randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatokban a tüdőgyulladás fokozott előfordulását igazolták COPD-s betegeknél, szemben a COPD hosszú távú budezonid + formoterol kezelésével, amely nem növeli a tüdőgyulladás kockázatát.

A COPD-s betegeknél a hosszú távú inhalációs glükokortikoidokat fix dózisú kombinációkban kapó betegeknél a tüdőgyulladás szövődményként való kialakulásának különbségei a glükokortikoidok eltérő farmakokinetikai tulajdonságainak köszönhetők, amelyek eltérő klinikai hatásokhoz vezethetnek. Például a budesonid gyorsabban ürül ki a légutakból, mint a flutikazon. Ezek a clearance-beli különbségek fokozódhatnak jelentős elzáródásban szenvedő egyéneknél, ami a gyógyszerrészecskék fokozott felhalmozódásához vezethet a központi légutakban, és csökkentheti a felszívódást a perifériás szövetekben. Így a budesonid kiürülhet a tüdőből, mielőtt a helyi immunitás jelentős csökkenéséhez és a baktériumok elszaporodásához vezetne, ami előnyt jelent, mivel a közepesen súlyos vagy súlyos COPD-ben szenvedő betegek 30-50%-ánál folyamatosan jelen vannak baktériumok a légutakban. A szteroidterápia lehetséges szövődményei közé tartozik a szürkehályog kialakulása és a csontritkulás. Azoknál a betegeknél, akik ezeket a gyógyszereket hosszú távon szedik, időszakos szemészeti ellenőrzésen és csontdenzitometrián kell részt venniük, és további kalciumot, D-vitamint és biszfoszfonátokat kell szedniük.

A hosszú hatású béta-agonisták (pl. szalmeterol) és az inhalációs glükokortikoidok (pl. flutikazon) kombinációi hatékonyabbak a krónikus, stabil betegség kezelésében, mint bármelyik gyógyszer önmagában.

Az orális vagy szisztémás glükokortikoidok alkalmazhatók krónikus stabil COPD kezelésére, de valószínűleg csak a betegek 10–20%-ánál hatékonyak, és a hosszú távú kockázatok meghaladhatják az előnyöket. Az orális és az inhalációs glükokortikoidok között hivatalos összehasonlítást nem végeztek. Az orális szerek kezdeti adagja napi egyszer 30 mg prednizolon legyen, és a választ spirometriával kell monitorozni. Ha az FEV1 több mint 20%-kal javul, az adagot hetente 5 mg prednizolonnal kell csökkenteni a javulást fenntartó legalacsonyabb adagig. Ha a fokozatos leépítés során exacerbáció lép fel, az inhalációs glükokortikoidok hasznosak lehetnek, de a magasabb adagra való visszatérés valószínűleg a tünetek gyorsabb megszűnését és az FEV1 helyreállását biztosítja. Ezzel szemben, ha az FEV1 növekedése kevesebb, mint 20%, a glükokortikoid adagját gyorsan csökkenteni kell, és abba kell hagyni. A váltakozó adagolás akkor lehet opció, ha csökkenti a mellékhatások számát, miközben továbbra is biztosítja a gyógyszer napi hatását.

A teofillinnek kisebb szerepe van a krónikus stabil COPD és a COPD exacerbációk kezelésében, mivel ma már biztonságosabb és hatékonyabb gyógyszerek állnak rendelkezésre. A teofillin csökkenti a simaizom görcsét, növeli a csillós hám clearance-ét, javítja a jobb kamra működését, és csökkenti a pulmonális érrendszeri ellenállást és a vérnyomást. Hatásmechanizmusa kevéssé ismert, de valószínűleg eltér a béta-agonisták és az antikolinerg szerek hatásától. A rekeszizom működésének javításában és a testmozgás közbeni nehézlégzés csökkentésében betöltött szerepe vitatott. Az alacsony dózisú teofillin (napi 300–400 mg) gyulladáscsökkentő tulajdonságokkal rendelkezik, és fokozhatja az inhalációs glükokortikoidok hatását.

A teofillin alkalmazható olyan betegeknél, akik nem reagálnak megfelelően az inhalátorokra, és ha a gyógyszerrel tüneteket mutató hatékonyság figyelhető meg. A szérum gyógyszerkoncentrációinak monitorozása nem szükséges, amíg a beteg reagál a terápiára, nincsenek toxikus tünetei, vagy elérhető; a lassú felszabadulású, orális teofillin készítmények, amelyek ritkább adagolást igényelnek, növelik a beteg együttműködését. A toxicitás gyakori, és álmatlanságot és gyomor-bélrendszeri zavarokat okoz, még alacsony vérkoncentrációk esetén is. Súlyosabb mellékhatások, mint például a szupraventrikuláris és kamrai aritmiák és görcsrohamok, általában 20 mg/l-nél nagyobb vérkoncentráció esetén jelentkeznek. A teofillin májban történő metabolizmusát jelentősen befolyásolják a genetikai tényezők, az életkor, a cigarettázás, a májműködési zavar, valamint kis mennyiségű gyógyszer, például makrolid és fluorokinolon antibiotikumok és nem szedatív H2-receptor antagonisták egyidejű alkalmazása.

A foszfodiészteráz-4 antagonisták (roflumipaszt) és antioxidánsok (N-acetilcisztein) gyulladáscsökkentő hatását a COPD kezelésében vizsgálják.

Oxigénterápia COPD esetén

A hosszú távú oxigénterápia meghosszabbítja a túlélést azoknál a COPD-s betegeknél, akiknek a PaO2 értéke tartósan 55 Hgmm alatt van. A folyamatos 24 órás oxigénterápia hatékonyabb, mint a 12 órás éjszakai oxigénterápia. Az oxigénterápia normalizálja a hematokritot, mérsékelten javítja a neurológiai és pszichológiai állapotot, nyilvánvalóan a javuló alvás miatt, és csökkenti a pulmonális hemodinamikai károsodást. Az oxigénterápia számos betegnél javítja a terheléstoleranciát is.

Alvásvizsgálatokat kell végezni azoknál az előrehaladott COPD-s betegeknél, akik nem felelnek meg a hosszú távú oxigénterápia kritériumainak, de akiknél a klinikai vizsgálat nappali hipoxémia hiányában pulmonális hipertóniára utal. Az éjszakai oxigénterápia mérlegelhető, ha az alvásvizsgálatok epizodikus deszaturációt mutatnak < 88%. Ez a kezelés megakadályozza a pulmonális hipertónia progresszióját, de a túlélésre gyakorolt hatása nem ismert.

Az akut légzőszervi megbetegedésből lábadozó betegeknek, akik megfelelnek a fenti kritériumoknak, O2-t kell adni, és 30 nap elteltével újra kell vizsgálni a szobalevegő-értékeiket.

Az O2-t orrkatéteren keresztül adagolják olyan áramlási sebességgel, amely elegendő a PaO2 > 60 Hgmm (SaO2 > 90%) eléréséhez, jellemzően 3 l/perc nyugalmi állapotban. Az O2-t elektromos oxigénkoncentrátorokból, folyékony O2-rendszerekből vagy sűrített gázpalackokból biztosítják. A koncentrátorokat, amelyek korlátozzák a mobilitást, de a legolcsóbbak, azoknak a betegeknek részesítik előnyben, akik idejük nagy részét otthon töltik. Az ilyen betegeknek kis O2-tartályaik lehetnek tartalék áramhiány esetén vagy hordozható használatra.

A folyékony oxigénadagoló rendszereket azoknak a betegeknek ajánljuk, akik sok időt töltenek otthonuktól távol. A hordozható folyékony oxigénpalackok könnyebben hordozhatók és nagyobb kapacitásúak, mint a hordozható sűrített gázpalackok. A nagy sűrített levegős palackok jelentik az oxigénterápia legdrágább módját, ezért csak akkor szabad használni őket, ha más források nem állnak rendelkezésre. Minden beteget tájékoztatni kell az oxigén használata közbeni dohányzás veszélyeiről.

Különböző eszközök lehetővé teszik a beteg számára az oxigén megtakarítását, például tartályrendszer használatával vagy csak belégzés közbeni O2 adagolásával. Ezek az eszközök ugyanolyan hatékonyan szabályozzák a hipoxémiát, mint a folyamatos adagolású rendszerek.

Egyes betegeknek kiegészítő oxigénre van szükségük légi utazás során a kereskedelmi repülőgépek alacsony kabinnyomása miatt. Az eucapniás COPD-s betegeknél, akiknek a tengerszinti PaO2 értéke meghaladja a 68 Hgmm-et, az átlagos PaO2 érték repülés közben meghaladja az 50 Hgmm-et, és nincs szükségük kiegészítő oxigénre. Minden COPD-s betegnek, akinél hiperkapnia, jelentős vérszegénység (Hct < 30) vagy alapbetegség áll fenn szív- vagy agyi érrendszeri betegségben, kiegészítő oxigént kell használnia hosszú repülőutak során, és erről a foglaláskor értesíteniük kell a légitársaságot. A betegek nem vihetik magukkal vagy használhatják saját oxigénjüket. A légitársaságok saját rendszerükön keresztül biztosítják az O2-t, és a legtöbbjük legalább 24 órás értesítést, orvosi megerősítést a szükségletről, valamint az oxigén elbocsátását írja elő a repülés előtt. A betegeknek saját orrkanülről kell gondoskodniuk, mivel egyes légitársaságok csak maszkokat biztosítanak. A célvárosban a felszerelés biztosítását, ha szükséges, előre meg kell szervezni, hogy a szolgáltató találkozhasson az utassal a repülőtéren.

Dohányzásról való leszokás

A dohányzásról való leszokás rendkívül nehéz és egyben rendkívül fontos is; lassítja, de nem állítja meg a légutak gyulladásának progresszióját. A legjobb eredményeket a dohányzásról való leszokás különböző módszereinek kombinációjával lehet elérni: leszokási dátum kitűzése, viselkedésmódosító módszerek, csoportos foglalkozások, nikotinpótló terápia (rágógumi, transzdermális terápiás rendszer, inhalátor, szopogató tabletták vagy orrspray), bupropion és orvosi támogatás. A leszokási arány még a leghatékonyabb módszer, a bupropion és a nikotinpótló terápia kombinációja esetén is körülbelül 30% évente.

Vakcinaterápia

Minden COPD-s betegnek évente influenza elleni oltást kell kapnia. Az influenza elleni vakcina 30-80%-kal csökkentheti a betegség súlyosságát és halálozási arányát COPD-s betegeknél. Ha egy beteg nem oltható be, vagy ha a domináns influenzatörzs nem szerepel az adott évi oltóanyagban, az influenzajárvány idején influenzajárvány-megelőzéssel (amantadin, rimantadin, oszeltamivir vagy zanamivir) végzett profilaktikus kezelés megfelelő. A pneumococcus poliszacharid vakcina minimális mellékhatással jár. A polivalens pneumococcus vakcinával történő oltást minden 65 éves és idősebb COPD-s betegnek, valamint azoknak a COPD-s betegeknek kell beadni, akiknek az előrejelzett FEV1-értéke < 40%.

Fizikai aktivitás

Az inaktivitás vagy a légzési elégtelenség miatti hosszan tartó kórházi tartózkodás miatt romlott vázizomzat fittsége fokozatos edzésprogrammal javítható. A specifikus légzőizom-tréning kevésbé hasznos, mint az általános aerob edzés. Egy tipikus edzésprogram lassú, terhelés nélküli sétával kezdődik futópadon vagy kerékpár-ergométeren néhány percig. A testmozgás időtartamát és intenzitását fokozatosan növeljük 4-6 hét alatt, amíg a beteg 20-30 percig képes megszakítás nélkül edzeni kontrollált nehézlégzéssel. A nagyon súlyos COPD-ben szenvedő betegek általában 30 perces sétát tudnak megtenni 1-2 mérföld/órás sebességgel. A testmozgást hetente 3-4 alkalommal kell végezni a fittség fenntartása érdekében. Az O2-szaturációt monitorozni kell, és szükség szerint kiegészítő O2-t kell adni. A felső végtagi állóképességi edzés hasznos a mindennapi tevékenységekhez, például a fürdéshez, öltözködéshez és tisztálkodáshoz. A COPD-s betegeket meg kell tanítani az energiatakarékos módszerekre a napi feladatok elvégzéséhez és a tevékenységek elosztásához. A szexuális problémákat is meg kell beszélni, és tanácsadást kell adni a nemi közösülés energiatakarékos módjairól.

Táplálás

A COPD-s betegeknél fokozott a fogyás és a romló tápláltsági állapot kockázata a 15-25%-os légzési energiafelhasználás növekedése, a magasabb étkezés utáni anyagcsere és hőtermelés (azaz a táplálkozás termikus hatása) miatt, valószínűleg azért, mert a kitágult gyomor megakadályozza a már ellaposodott rekeszizom leereszkedését és növeli a légzési munkát, a mindennapi tevékenységek során megnövekedett energiafelhasználást, az energiabevitel és az energiaszükséglet közötti eltérést, valamint a gyulladásos citokinek, például a TNF-α katabolikus hatásait. Az izomerő és az O2-hatékonyság összességében károsodik. A rosszabb tápláltsági állapotú betegek prognózisa rosszabb, ezért körültekintően javasolható a megfelelő kalóriatartalmú, kiegyensúlyozott étrend, testmozgással kombinálva, az izomsorvadás és az alultápláltság megelőzése vagy visszafordítása érdekében. A túlzott súlygyarapodást azonban kerülni kell, és az elhízott betegeknek a normálisabb testtömegindex elérésére kell törekedniük. Az étrend betegek rehabilitációjához való hozzájárulását vizsgáló vizsgálatok nem mutattak ki javulást a tüdőfunkcióban vagy a testmozgási kapacitásban. Az anabolikus szteroidok (pl. megestrol-acetát, oxandrolon), a növekedési hormon-terápia és a TNF-antagonisták szerepét a tápláltsági állapot javításában, valamint a funkcionális állapot és a prognózis javításában COPD esetén nem vizsgálták megfelelően.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

COPD pulmonális rehabilitációja

A pulmonális rehabilitációs programok a gyógyszeres terápia kiegészítői a fizikai funkciók javítása érdekében; számos kórház és egészségügyi intézmény kínál hivatalos multidiszciplináris rehabilitációs programokat. A pulmonális rehabilitáció magában foglalja a testmozgást, az oktatást és a viselkedésmódosítást. A kezelést egyénre kell szabni; a betegeket és családjaikat felvilágosítják a COPD-ről és a kezelésről, és a beteget arra ösztönzik, hogy vállaljon maximális felelősséget saját egészségéért. Egy jól integrált rehabilitációs program segít a súlyos COPD-ben szenvedő betegeknek alkalmazkodni a fiziológiai korlátokhoz, és reális ötleteket ad nekik az állapotuk javításának lehetőségeiről.

A rehabilitáció hatékonysága a nagyobb önállóságban, az életminőség és a testmozgástolerancia javulásában nyilvánul meg. Kismértékű javulás tapasztalható az alsó végtagok erejének, állóképességének és maximális O2-fogyasztásának növekedésében. A pulmonális rehabilitáció azonban általában nem javítja a tüdőfunkciót, és nem hosszabbítja meg az élettartamot. A pozitív hatás eléréséhez a súlyos betegségben szenvedő betegeknek legalább három hónapos rehabilitációra van szükségük, amely után folytatniuk kell a fenntartó programokban való részvételt.

Speciális programok állnak rendelkezésre azoknak a betegeknek, akik akut légzési elégtelenség után továbbra is gépi lélegeztetésre szorulnak. Egyes betegeket teljesen le lehet állítani a lélegeztetésről, míg másokat csak egy napig lehet távol tartani a gépi lélegeztetéstől. Ha megfelelőek az otthoni feltételek, és ha a családtagok jól képzettek, a kórházból gépi lélegeztetés mellett is el lehet engedni a beteget.

A COPD sebészeti kezelése

A súlyos COPD sebészeti kezelési módjai közé tartozik a tüdőtérfogat csökkentése és a transzplantáció.

A funkcionálisan inaktív emfizémás területek reszekciójával végzett tüdőtérfogat-csökkentés javítja a terheléstoleranciát és a kétéves mortalitást súlyos, főként a felső tüdőtágulatban szenvedő betegeknél, akiknél a tüdőrehabilitáció után kezdetben alacsony a terheléstoleranciájuk.

Más betegek a műtét után tünetek enyhülését és javuló teljesítményt tapasztalhatnak, de a mortalitás változatlan vagy rosszabb, mint a gyógyszeres terápia esetén. A hosszú távú kimenetel ismeretlen. A javulás ritkább, mint tüdőtranszplantáció esetén. A javulás feltehetően a megnövekedett tüdőfunkciónak, a rekeszizom működésének és a V/P arány javulásának az eredménye. A műtéti halálozás körülbelül 5%. A tüdőtérfogat csökkentésére a legjobb jelöltek azok a betegek, akiknek az FEV1 értéke a várható érték 20-40%-a, a MAP meghaladja a várható érték 20%-át, jelentősen károsodott a terheléses tolerancia, a CT-n látható heterogén tüdőbetegség domináns felső lebeny érintettséggel, a PaCO2 kevesebb, mint 50 Hgmm, valamint nincs súlyos pulmonális artériás hipertónia és koszorúér-betegség.

Ritkán fordul elő, hogy a betegeknél olyan nagy bullák alakulnak ki, amelyek összenyomják a funkcionális tüdőt. Ezeknél a betegeknél előnyös lehet a bullák sebészeti reszekciója, ami a tünetek megszűnéséhez és a tüdőfunkció javulásához vezet. Általánosságban elmondható, hogy a reszekció a leghatékonyabb azoknál a bulláknál, amelyek a hemithorax több mint egyharmadát foglalják el, és az FEV1 értéke a várható normál térfogat körülbelül fele. A tüdőfunkció javulása a reszekált bulla által összenyomott normál vagy minimálisan kóros tüdőszövet mennyiségétől függ. A sorozatos mellkasröntgen és a CT a leghasznosabb vizsgálatok annak meghatározására, hogy a beteg funkcionális állapota az életképes tüdő bulla általi összenyomódásának vagy generalizált tüdőtágulatnak köszönhető-e. A jelentősen csökkent RR0 (< 40% várható) kiterjedt tüdőtágulatra utal, és a sebészeti reszekcióra adott szerényebb válaszra utal.

1989 óta a COPD-s betegeknél az egyetlen tüdőtranszplantáció nagyrészt felváltotta a kettős tüdőtranszplantációt. A transzplantációra a 60 év alatti betegek jogosultak, akiknek az FEV1 értéke ≤25% az előrejelzett értékhez képest, vagy súlyos pulmonális artériás hipertóniában szenvednek. A tüdőtranszplantáció célja az életminőség javítása, mivel a várható élettartam ritkán nő. Az ötéves túlélés emfizéma esetén a transzplantáció után 45-60%. A betegeknek élethosszig tartó immunszuppresszióra van szükségük, ami opportunista fertőzések kockázatát hordozza magában.

COPD akut exacerbációjának kezelése

A közvetlen cél a megfelelő oxigénellátás biztosítása, a légúti elzáródás progressziójának lassítása és a súlyosbodás kiváltó okának kezelése.

Az ok általában ismeretlen, bár egyes akut exacerbációkat bakteriális vagy vírusfertőzések okoznak. Az exacerbációkhoz hozzájáruló tényezők közé tartozik a dohányzás, az irritáló szennyező anyagok belélegzése és a magas légszennyezettség. A mérsékelt exacerbációk gyakran járóbeteg-ellátásban kezelhetők, ha az otthoni körülmények megengedik. Idős, legyengült betegeket és azokat, akiknek alapbetegségük van, légzési elégtelenség szerepel a kórtörténetükben, vagy az artériás vérgázparamétereinek akut változásai vannak, kórházba veszik megfigyelésre és kezelésre. Azokat a betegeket, akiknél életveszélyes exacerbáció lép fel, és náluk nem reagál a hipoxémiára, akut respiratorikus acidózisra, új aritmiákra, vagy a fekvőbeteg-kezelés ellenére romló légzésfunkcióra, valamint azokat a betegeket, akiknek szedációra van szükségük a kezeléshez, intenzív osztályra kell utalni, folyamatos légzésmonitorozással.

Oxigén

A legtöbb betegnek kiegészítő O2-re van szüksége, még akkor is, ha nincs rá krónikusan szüksége. Az O2 adagolása súlyosbíthatja a hiperkapniát azáltal, hogy csökkenti a hipoxiás légzési választ. A szobalevegőn mért PaO2-értéket 30 nap elteltével újra kell ellenőrizni, hogy felmérjék a beteg kiegészítő O2-igényét.

Légzéstámogatás

A nem invazív pozitív nyomásos lélegeztetés [pl. nyomástámogatás vagy kétszintű pozitív légúti nyomásos lélegeztetés arcmaszkon keresztül] alternatívát jelenthet a teljes mechanikus lélegeztetéssel szemben. A nem invazív lélegeztetés valószínűleg csökkenti az intubáció szükségességét, lerövidíti a kórházi tartózkodás idejét, és csökkenti a mortalitást súlyos exacerbációban szenvedő betegeknél (pH < 7,30 hemodinamikailag stabil betegeknél, közvetlen légzésleállás nélkül). A nem invazív lélegeztetésnek nincs hatása kevésbé súlyos exacerbációban szenvedő betegeknél. Azonban ebben a betegcsoportban mérlegelhető, ha az artériás vérgázok állapota a kezdeti gyógyszeres kezelés ellenére romlik, vagy ha a beteg potenciális jelölt a teljes mechanikus lélegeztetésre, de nem igényel intubációt a légút biztosítása érdekében, vagy szedációt a kezeléshez. Ha a beteg állapota romlik a nem invazív lélegeztetés mellett, invazív mechanikus lélegeztetést kell fontolóra venni.

A vérgázok és a mentális állapot romlása, valamint a progresszív légzőizom-fáradtság az endotracheális intubáció és a gépi lélegeztetés indikációi. A lélegeztetési lehetőségeket, a kezelési stratégiákat és a szövődményeket a 65. fejezet 544. oldala tárgyalja. A lélegeztetőgép-függőség kockázati tényezői közé tartozik a 0,5 l alatti FEV1, a stabil vérgázok (PaO2 < 50 Hgmm és/vagy PaCO2 > 60 Hgmm), a jelentős mozgáskapacitás-korlátozás és a rossz tápláltsági állapot. Ezért a beteg intubációval és gépi lélegeztetéssel kapcsolatos kívánságait meg kell beszélni és dokumentálni kell.

Ha a betegnek hosszabb intubációra van szüksége (pl. több mint 2 hétig), tracheostomia javasolt a kényelem, a kommunikáció és a táplálkozás biztosítása érdekében. Egy jó multidiszciplináris felépülési programmal, beleértve a táplálkozási és pszichológiai támogatást, sok, hosszú távú gépi lélegeztetésre szoruló beteg sikeresen leszoktatható a gépről, és visszaállítható korábbi működőképessége.

COPD gyógyszeres kezelése

A béta-agonistákat, antikolinerg szereket és/vagy kortikoszteroidokat oxigénterápiával egyidejűleg kell adni (függetlenül az oxigén beadásának módjától) a légutak elzáródásának csökkentése érdekében.

A béta-agonisták a gyógyszeres terápia alapját képezik az exacerbációk esetén. A legszélesebb körben alkalmazott módszer a 2,5 mg-os szalbutamol porlasztón keresztül, vagy 2-4 belégzés (100 mcg/belégzés) adagoló inhalátoron keresztül 2-6 óránként. Az adagoló inhalátoron keresztüli belégzés gyors hörgőtágulatot eredményez; nincs bizonyíték arra, hogy a porlasztók hatékonyabbak lennének, mint az adagoló inhalátorok.

Az ipratropium-bromid, a leggyakrabban használt antikolinerg szer, hatékonynak bizonyult a COPD akut exacerbációiban; béta-agonistákkal egyidejűleg vagy felváltva, adagoló inhalátoron keresztül kell adni. Az adag 0,25-0,5 mg porlasztón keresztül vagy 2-4 belégzés (21 mcg/lélegzetvétel) adagoló inhalátoron keresztül 4-6 óránként. Az ipratropium-bromid általában a béta-agonistákhoz hasonló hörgőtágító hatást fejt ki. A tiotropium, egy nyújtott hatóanyag-leadású antikolinerg szer terápiás értékét nem állapították meg.

A glükokortikoidok adását azonnal el kell kezdeni minden, még közepesen súlyos exacerbáció esetén is. A választható gyógyszerek közé tartozik a napi egyszeri 60 mg prednizolon szájon át, az adag 7-14 nap alatti csökkentése, valamint a napi egyszeri 60 mg metil-prednizolon intravénásan, az adag 7-14 nap alatti csökkentése. Ezek a gyógyszerek akut hatásukat tekintve egyenértékűek. A COPD exacerbációk kezelésében alkalmazott inhalációs glükokortikoidok közül a budesonid szuszpenzió ajánlott porlasztásos terápiaként, napi 2-3 alkalommal 2 mg-os adagban, rövid hatású, előnyösen kombinált hörgőtágító oldatokkal kombinálva.

A metilxantinokat, amelyeket egykor a COPD exacerbációk kezelésének fő eszközének tekintettek, már nem alkalmazzák. Toxicitásuk meghaladja a hatékonyságukat.

Gennyes köpet esetén az exacerbációk esetén antibiotikumok adása ajánlott. Egyes orvosok empirikusan írnak fel antibiotikumot, ha a köpet színe megváltozik, vagy a mellkasröntgenen nem specifikus változások láthatók. A kezelés felírása előtt nincs szükség bakteriológiai és bakterioszkópos vizsgálatra, kivéve, ha szokatlan vagy rezisztens mikroorganizmus gyanúja merül fel. A COPD szövődménymentes exacerbációjának antibakteriális terápiája 65 év alatti, várható FEV1 > 50%-os egyéneknél magában foglalja az amoxicillin 500-100 mg-ot naponta 3-szor, vagy a második generációs makrolidokat (azitromicin 500 mg 3 napig vagy klaritromicin 500 mg naponta kétszer), a második vagy harmadik generációs cefalosporinokat (cefuroxim-axetil 500 mg naponta kétszer, cefixim 400 mg naponta egyszer) 7-14 napig, amelyek hatékony és olcsó első vonalbeli gyógyszerek. A gyógyszerválasztást a helyi bakteriális érzékenységi mintázat és a beteg kórtörténete határozza meg. A legtöbb esetben a kezelést szájon át szedhető gyógyszerekkel kell kezdeni. A COPD szövődményes exacerbációjának antibakteriális terápiája a várható érték 35-50%-át kitevő FEV1-értékkel rendelkező kockázati tényezőkkel együtt: amoxicillin-kálium-klavulanát 625 mg naponta 3-szor vagy 1000 mg naponta 2-szer; fluorokinolonok (levofloxacin 500 mg naponta egyszer, moxifloxacin 400 mg naponta egyszer vagy gatifloxacin 320 mg naponta egyszer). Ezeket a gyógyszereket szájon át, vagy szükség esetén a „lépcsőzetes terápia” elvét követve adják be az első 3-5 napban parenterálisan (amoxicillin-klavulanát 1200 mg naponta 3-szor) vagy fluorokinolonok (levofloxacin 500 mg naponta egyszer, moxifloxacin 400 mg naponta egyszer). Ezek a gyógyszerek hatékonyak a béta-laktámázt termelő H. influene és M. catarrhalis törzsek ellen, de a legtöbb betegnél nem voltak jobbak az első vonalbeli gyógyszereknél. A betegeket meg kell tanítani arra, hogy felismerjék a súlyosbodás jeleit a köpet normálról gennyesre változása alapján, és elkezdjék a 10-14 napos antibiotikum-terápiát. Hosszú távú antibiotikum-profilaxis csak azoknak a betegeknek ajánlott, akiknél a tüdőben szerkezeti elváltozások, például hörgőtágulat vagy fertőzött hólyagok jelentkeznek.

Pseudomonas spp. és/vagy más Enterobactereaces spp. gyanúja esetén parenterálisan 400 mg ciprofloxacin naponta 2-3 alkalommal, majd szájon át naponta kétszer 750 mg, vagy parenterálisan 750 mg levofloxacin naponta egyszer, majd naponta 750 mg szájon át, valamint 2,0 g ceftazidim naponta 2-3 alkalommal.

COPD prognózis

A légúti elzáródás súlyossága előrejelzi a COPD-s betegek túlélését. A ≥50%-os FEV1-értékű betegek halálozási aránya feltehetően valamivel magasabb, mint az átlagpopulációban. Az ötéves túlélés körülbelül 40–60% a 0,75–1,25 l FEV1 esetén; körülbelül 30–40% a ≤0,75 l FEV1 esetén. A szívbetegség, az alacsony testsúly, a nyugalmi tachycardia, a hiperkapnia és a hipoxémia csökkenti a túlélést, míg a hörgőtágítókra adott jelentős válasz a túlélés javulásával jár. A kórházi kezelést igénylő akut exacerbációban szenvedő betegek halálának kockázati tényezői közé tartozik az előrehaladott életkor, a magas PaCO2-értékek és az orális glükokortikoidok krónikus alkalmazása.

A COPD-s betegek halálozási aránya a dohányzásról leszokva gyakran inkább interkurrens betegségeknek, mintsem az alapbetegség progressziójának köszönhető. A halált általában akut légzési elégtelenség, tüdőgyulladás, tüdőrák, szívelégtelenség vagy tüdőembólia okozza.