A cikk orvosi szakértője
Új kiadványok
A tüdőgyulladás diagnózisa
Utolsó ellenőrzés: 03.07.2025

Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
A tüdőgyulladás diagnózisa az 5 legegyszerűbb és leginformatívabb klinikai, laboratóriumi és instrumentális tünet azonosításán alapul, amelyeket a diagnózis "aranystandardjának" neveznek:
- A betegség akut kezdete, amelyet a testhőmérséklet 38 °C fölé emelkedése kísér.
- Hirtelen fellépő vagy észrevehetően fokozódó köhögés váladékképződéssel, túlnyomórészt gennyes és/vagy vérzéses jellegű.
- A korábban hiányzó ütőhang lokális tompaságának (rövidülésének) megjelenése és a fent leírt auskultációs jelenségek, amelyek a lobar (kruppos) vagy fokális tüdőgyulladásra jellemzőek (légzés gyengülése, hörgőlégzés, krepitáció, nedves, finom buborékos, hangos zihálás, pleurális súrlódási zaj).
- Leukocitózis vagy (ritkábban) leukopénia neutrofil eltolódással kombinálva.
- A tüdőgyulladás radiológiai jelei - a tüdőben korábban nem észlelt fókuszos gyulladásos infiltrátumok.
A tüdőgyulladás differenciáldiagnózisa
A tüdőgyulladásos betegek etiotrop kezelésének modern megközelítései azonban számos további laboratóriumi és műszeres vizsgálatot igényelnek a kórokozó esetleges azonosítása, a tüdőkárosodás differenciáldiagnózisa, a légzőrendszer funkcionális állapotának felmérése és a betegség szövődményeinek időben történő diagnosztizálása céljából. Ebből a célból a mellkasröntgen, az általános és biokémiai vérvizsgálatok mellett a következő további vizsgálatokat is előírják:
- köpetvizsgálat (festett készítmény mikroszkópos vizsgálata és tenyésztése a kórokozó azonosítására);
- a külső légzésfunkció felmérése;
- vérgázok és artériás vér oxigénszaturációjának vizsgálata (azon esetekben,
- súlyos tüdőgyulladás, amely intenzív osztályos kezelést igényel;
- ismételt vérvizsgálatok „sterilitás céljából” (ha bakterémia és szepszis gyanúja merül fel);
- Röntgen komputertomográfia (ha a hagyományos röntgenvizsgálat nem elég informatív);
- pleurális punkció (ha folyadékgyülem van) és néhány más.
Ezen módszerek mindegyikének megválasztása egyedi, és a betegség klinikai képének jellemzőinek elemzésén, valamint a diagnosztika, a differenciáldiagnózis és a kezelés hatékonyságán kell alapulnia.
A tüdőgyulladás röntgendiagnosztikája
A röntgenvizsgálati módszerek kulcsfontosságúak a tüdőgyulladás diagnosztizálásában. Jelenleg a klinikán széles körben alkalmazzák az olyan módszereket, mint a fluoroszkópia és a mellkasröntgen, a tomográfia és a komputertomográfia. A gyakorló orvosnak jól kell ismernie ezen módszerek képességeit ahhoz, hogy a betegség minden egyes esetében helyesen válassza ki a leginformatívabbat, és ha lehetséges, csökkentse a beteg sugárterhelését.
Röntgen
Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a röntgenvizsgálat egyik legkönnyebben hozzáférhető és legelterjedtebb módszere - a mellkasröntgen - számos jelentős hátránnyal rendelkezik, nevezetesen:
- a röntgenkép értelmezésében bizonyos szubjektivitás jellemzi,
- nem teszi lehetővé az ismételt vizsgálatok során kapott radiológiai adatok objektív összehasonlítását, és
- nagy sugárterheléssel jár a beteg és az orvosi személyzet számára.
Ezért a fluoroszkópiai módszer klinikai gyakorlatban való alkalmazási körét nyilvánvalóan a mellkasi szervek mozgásuk során történő vizsgálatára kell korlátozni (például a rekeszizom mobilitásának vizsgálata, a szív mozgásának jellege az összehúzódás során stb.), valamint a tüdőben bekövetkező kóros változások topográfiájának tisztázására különböző betegpozíciók segítségével.
Röntgen
A légzőszervek röntgenvizsgálatának fő módszere a két vetületben - közvetlen és oldalirányú - végzett radiográfia, amely lehetővé teszi objektív és dokumentált információk megszerzését a mellkasi szervek állapotáról. Ebben az esetben, ha lehetséges, nemcsak a kóros folyamat jellegét kell azonosítani, hanem pontosan meg kell határozni annak lokalizációját is, amely megfelel a tüdő egy adott lebenyének és a tüdőszegmenseknek a vetületének.
A tüdőgyulladás radiológiai diagnózisa a tüdőmezők vizsgálatának eredményein alapul, beleértve a következők értékelését:
- a tüdőmintázat jellemzői;
- a tüdőgyökerek állapotai;
- a tüdőmezők széles körű vagy korlátozott sötétedése (tüdőszövet tömörödése);
- a tüdőszövet korlátozott vagy diffúz megvilágosodásának jelenléte (fokozott levegősség).
Nagy jelentőséggel bír a mellkas csontvázának állapotának felmérése és a rekeszizom helyzetének meghatározása is.
A tüdőgyökerek a tüdőmezők középső zónájában, a 2. és 4. borda elülső végei között helyezkednek el, és a tüdőartéria és a tüdővénák ágainak árnyékai, valamint a nagy hörgők alkotják őket. A képernyő síkjához viszonyított elhelyezkedésüktől függően elágazó csíkokként, illetve tiszta, kerek vagy ovális képződményekként jelennek meg a röntgenfelvételen. A tüdőgyökeret alkotó erek árnyékai a tüdőmezőkön túl is folytatódnak, tüdőmintázatot alkotva. Normális esetben ez a központi gyökérzónában jól látható, a periférián pedig csak néhány, nagyon apró érág képviseli.
Az alábbiakban röviden ismertetjük a tüdőgyulladás két klinikai és morfológiai változatának (lobar és fokális) radiográfiai képét, valamint a különböző etiológiájú tüdőgyulladás radiográfiai változásainak néhány jellemzőjét.
Tomográfia
A tomográfia a szervek rétegenkénti röntgenvizsgálatának egy további módszere, amelyet tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél alkalmaznak a tüdőmintázat, a tüdőparenchyma és az interstitium kóros folyamatának jellege, a tracheobronchiális fa állapota, a tüdő gyökerei, a mediastinum stb. részletesebb vizsgálatára.
A módszer alapelve, hogy a röntgencső és a filmkazetta ellentétes irányú szinkron mozgásának eredményeként a filmen csak a szerv azon részeinek ("rétegeinek") kellően tiszta képe jelenik meg, amelyek a cső és a kazetta középpontjának, vagyis forgástengelyének szintjén helyezkednek el. Az ezen a síkon kívül elhelyezkedő összes többi rész ("elefánt") "elkenődik", mintha a képük elmosódott lenne.
Többrétegű képalkotáshoz speciális kazettákat használnak, amelyekben több filmet helyeznek el egymástól a kívánt távolságra. Gyakrabban az úgynevezett longitudinális tomográfiát alkalmazzák, amikor az izolálandó rétegek hosszirányban helyezkednek el. A cső (és a kazetta) "lengési szöge" általában 30-45°. Ezt a módszert a tüdőerek vizsgálatára használják. Az aorta, a tüdőartéria, az alsó és felső vena cava értékeléséhez jobb a transzverzális tomográfia alkalmazása.
Minden esetben a tomográfiai vizsgálat mélységének, az expozíciós értéknek, a lengési szögnek és a vizsgálat egyéb technikai paramétereinek megválasztása csak a korábban készített röntgenkép elemzése után történik.
A légzőszervek betegségeiben a tomográfia módszerét alkalmazzák a tüdőben zajló kóros folyamat természetének és egyedi részleteinek tisztázására, valamint a légcső, a hörgők, a nyirokcsomók, az erek stb. morfológiai változásainak felmérésére. Ez a módszer különösen fontos azoknak a betegeknek a vizsgálatánál, akiknél gyanú merül fel a tüdőben, a hörgőkben és a mellhártyában lévő daganatos folyamattal.
Szűrőprogram gyanús tüdőgyulladás esetén
Az Orosz Pulmonológusok Kongresszusának konszenzusa (1995) szerint a tüdőgyulladásra a következő kutatási kötet ajánlott.
- Minden beteg számára kötelező a kutatás
- a betegek klinikai vizsgálata;
- klinikai vérvizsgálat;
- A tüdő röntgenfelvétele két vetületben;
- Gram-festékkel festett köpet bakterioszkópiája;
- köpetkultúra a flóra mennyiségi értékelésével és az antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározásával;
- általános vizeletelemzés.
- A jelzések szerint végzett kutatás
- a külső légzés funkciójának vizsgálata szellőzési zavarok esetén;
- súlyos légzési elégtelenségben szenvedő betegek vérgáz- és sav-bázis egyensúlyának vizsgálata;
- pleurális punkció, majd a pleurális folyadék későbbi vizsgálata olyan betegeknél, akiknél folyadék van jelen a pleurális üregben;
- tüdő tomográfia, ha gyanú merül fel a tüdőszövet vagy a tüdődaganat pusztulására;
- szerológiai vizsgálatok (a kórokozóval szembeni antitestek kimutatása) - atipikus tüdőgyulladás esetén;
- biokémiai vérvizsgálat súlyos tüdőgyulladás esetén 60 év feletti egyéneknél;
- fibrobronchoszkópia - ha daganat gyanúja merül fel, ha hemoptysis van, vagy ha a tüdőgyulladás elhúzódik;
- az immunológiai állapot vizsgálata - elhúzódó tüdőgyulladás esetén és immunhiányos tüneteket mutató egyéneknél;
- tüdőszcintigráfia – tüdőembólia gyanúja esetén.
A lobaris tüdőgyulladás röntgenjelei
Az árapály szakasza
A lebenyes tüdőgyulladás első napján (a flush stádiumban) jelentkező legkorábbi radiológiai elváltozás a tüdőmintázat növekedése az érintett lebenyben, amit a tüdőerek vérellátásának növekedése, valamint a tüdőszövet gyulladásos ödémája okoz. Így a flush stádiumban mind a vaszkuláris, mind az intersticiális komponensek növekedése megfigyelhető a tüdőmintázatban.
Az érintett oldalon a tüdőgyökér enyhe kiszélesedése figyelhető meg, szerkezete kevésbé lesz kirajzolódó. Ugyanakkor a tüdőtér átlátszósága gyakorlatilag változatlan marad, vagy kissé csökken.
Ha a lobaris tüdőgyulladás kialakulásának fókusza az alsó lebenyben található, akkor a rekeszizom megfelelő kupolájának mobilitásának csökkenése figyelhető meg.
Hepatizációs stádium
A hepatizáció stádiumát a betegség kezdetétől számított 2-3. napon intenzív, homogén sötétedés jellemzi, amely megfelel az érintett tüdőlebeny vetületének. Az árnyék intenzitása a periférián kifejezettebb. Az érintett lebeny mérete enyhén megnő vagy változatlan; a lebeny térfogatának csökkenése viszonylag ritkán figyelhető meg. A lézió oldalán a tüdőgyökér kitágul, a gyökér nem strukturálissá válik. A mellhártya tömörül. A lebenyes tüdőgyulladásban a nagy hörgők lumene szabad marad.
Megoldási szakasz
A felbontási stádiumot az árnyék intenzitásának fokozatos csökkenése és fragmentációja jellemzi. Szövődménymentes tüdőgyulladás esetén az infiltrátum teljes felszívódása 2,5-3 hét alatt következik be. Más esetekben a tüdőmintázat növekedése deformációs területekkel az érintett lebeny helyén marad, ami a pneumofibrózis radiológiai jele. Ugyanakkor a mellhártya enyhe megvastagodása is megmarad.
A fokális tüdőgyulladás röntgenjelei
A fokális bronchopneumóniát az alveoláris és intersticiális szövet beszűrődése, valamint az érintett oldali tüdőgyökér érintettsége jellemzi a gyulladásos folyamatban. A betegség kezdeti szakaszában a tüdőmintázat lokális fokozódása és a tüdőgyökér enyhe tágulása figyelhető meg. Egy idő után viszonylag kis (0,3-1,5 cm átmérőjű) és különböző alakú beszűrődési (sötétedési) gócok kezdenek megjelenni a tüdőtérben. Jellemzőjük a sokaság, a változó méret, az alacsony árnyékintenzitás, az elmosódott körvonalak, és általában a tüdőmintázat fokozódása kíséri őket. A tüdőgyökerek kitágulnak, rosszul strukturáltak, elmosódott kontúrokkal rendelkeznek.
Gyakran előfordulnak enyhén megnagyobbodott peribronchiális nyirokcsomók. A rekeszizom kupolájának korlátozott mozgásképessége is megfigyelhető.
Szövődménymentes esetekben, gyulladáscsökkentő kezelés hatására általában pozitív röntgenfelvétel-dinamika figyelhető meg, és 1,5-2 hét elteltével a tüdőinfiltrátumok felszívódnak. A bronchopneumóniát néha reaktív mellhártyagyulladás vagy a tüdőszövet pusztulása bonyolíthatja.
A staphylococcus tüdőgyulladás röntgenfelvételei
A staphylococcus okozta tüdőgyulladás röntgenfelvételét több gyulladásos infiltrátum jelenléte jellemzi, amelyek leggyakrabban mindkét tüdőben helyezkednek el. A gyulladásos infiltrátumok gyakran összeolvadnak. Hajlamosak szétesni, korlátozott megvilágítású foltok kialakulásával, vízszintes folyadékszinttel az árnyékok hátterében. A tüdőgyulladás "bullózus formájában" az üregek egyes helyeken nyomtalanul eltűnhetnek, máshol pedig megjelenhetnek. Gyakran megfigyelhető folyadékgyülem a pleurális üregben.
A staphylococcus okozta tüdőgyulladás feloldása után a fokozott tüdőmintázat hosszú ideig fennáll, és egyes esetekben pleurális szklerózis területei alakulnak ki, ciszták maradnak az üregek helyén, és a pleurális lemezek tömörödése (adhéziók) továbbra is fennáll.
Klebsiella okozta tüdőgyulladás röntgenfelvételei
A Klebsiella okozta Friedlander-féle tüdőgyulladás jellemző jellemzője a tüdőszövet kiterjedt károsodása, amely radiológiailag már a betegség első napjaitól kezdve látható. Több nagyobb vagy kisebb gyulladásos infiltrátum gyorsan összeolvad egymással, a tüdő nagy területeit elfoglalva, gyakran a tüdő egy teljes lebenyének vetületét képezve ("pszeudo-lobaris" tüdőgyulladás). Az infiltrátumban meglehetősen gyorsan több szuvas üreg jelenik meg, amelyek szintén hajlamosak összeolvadni és egy nagy üreget alkotni vízszintes folyadékszinttel. A betegséget gyakran bonyolítja váladékos mellhártyagyulladás kialakulása.
A Friedlander-féle tüdőgyulladás lefolyása hosszú (akár 2-3 hónapig is eltarthat). A gyógyulás után általában a kifejezett pleurális szklerózis és a tüdő karnifikációjának területei maradnak fenn. Gyakran bronchiektázia alakul ki, és a mellhártya üreg részlegesen elzáródik.
Intracelluláris kórokozók okozta tüdőgyulladás röntgenjelei
Legionella tüdőgyulladás esetén a röntgenfelvételek változatosak. Leggyakrabban mindkét tüdőben több infiltrátumot észlelnek, amelyek később kiterjedt lebenyes sötétedésbe egyesülnek. A szövetek pusztulása és a tályogképződés meglehetősen ritka. Az infiltrátumok felszívódása és a röntgenfelvétel normalizálódása a betegség szövődménymentes eseteiben 8-10 hét után következik be.
Mycoplasma pneumonia esetén a röntgenfelvételeken csak a tüdőmintázat lokális halmozódása és deformációja látható, ami az intersticiális szövet beszűrődését tükrözi. Egyes betegeknél alacsony intenzitású fokális árnyékok jelennek meg ebben az előcsarnokban, amelyek hajlamosak összeolvadni. A röntgenkép normalizálódása 2-4 hét után következik be.
Chlamydiális tüdőgyulladás esetén kezdetben a tüdőmintázat fokális halmozódását és deformációját, a tüdőgyökér tágulatát és a pleurális reakciót is meghatározzák. Ezt követően, ennek hátterében számos, alacsony intenzitású, elmosódott kontúrú gyulladásos góc jelenhet meg. A kezelés során eltűnésük után a tüdőmintázat halmozódása hosszú ideig fennáll, néha discoid atelektázok láthatók. A radiográfiai kép normalizálódása 3-5 hét után következik be.
Komputertomográfia tüdőgyulladás esetén
A komputertomográfia (CT) egy rendkívül informatív röntgenvizsgálati módszer a betegek számára, amely egyre elterjedtebb a klinikai gyakorlatban. A módszert nagy felbontás jellemzi, amely lehetővé teszi akár 1-2 mm méretű gócok vizualizálását, a szövetek sűrűségére vonatkozó kvantitatív információk megszerzésének képességét, valamint a röntgenkép vékony (legfeljebb 1 mm-es), egymást követő keresztirányú vagy hosszanti "metszetek" formájában történő bemutatásának kényelmét a vizsgált szervekről.
Minden egyes szövetréteget impulzus üzemmódban világítanak meg egy réskollimátorral ellátott röntgencső segítségével, amely a beteg testének hossztengelye körül forog. Az ilyen megvilágítások száma különböző szögekben eléri a 360-at vagy a 720-at. Minden alkalommal, amikor a röntgensugarak áthaladnak egy szövetrétegen, a sugárzás gyengül, a vizsgált réteg egyes struktúráinak sűrűségétől függően. A röntgensugárzás gyengülésének mértékét nagyszámú speciális, nagy érzékeny detektor méri, majd az összes beérkezett információt egy nagy sebességű számítógép dolgozza fel. Ennek eredményeként egy szervszakasz képét kapjuk, amelyben az egyes koordinátapontok fényessége megfelel a szövet sűrűségének. A képelemzést automatikusan, számítógéppel és speciális programokkal, valamint vizuálisan is elvégezzük.
A vizsgálat konkrét céljaitól és a tüdőben zajló kóros folyamat jellegétől függően a kezelő választhatja az axiális szeletek vastagságát és a tomográfia irányát, valamint a három vizsgálati mód egyikét.
- Folyamatos CT, amikor egy szerv minden szakaszáról kivétel nélkül egymás után képet kapunk. Ez a tomográfiai módszer lehetővé teszi a morfológiai változásokról szóló maximális információ megszerzését, de magas sugárterhelés és a vizsgálat költsége jellemzi.
- Diszkrét CT egy adott viszonylag nagy szeletközzel, ami jelentősen csökkenti a sugárterhelést, de bizonyos információk elvesztéséhez vezet.
- A célzott CT az orvos számára érdekes szerv egy vagy több területének alapos, rétegenkénti vizsgálatát jelenti, általában egy korábban azonosított kóros képződmény területén.
A tüdő folyamatos CT-vizsgálata lehetővé teszi a szerv kóros elváltozásairól szóló maximális információszerzést, és elsősorban a tüdő volumetrikus folyamatainak vizsgálatára javallt, amikor nem zárható ki tüdőrák vagy a szervek áttétes elváltozásainak jelenléte. Ezekben az esetekben a CT lehetővé teszi a daganat szerkezetének és méretének részletes vizsgálatát, valamint a pleura, a mediastinális nyirokcsomók, a tüdőgyökerek és a retroperitoneális tér áttétes elváltozásainak jelenlétének tisztázását (hasi szervek és retroperitoneális tér CT-vizsgálata esetén).
A diszkrét CT-vizsgálatot inkább a tüdőben zajló diffúz kóros folyamatok (pyeumoconiosis, alveolitis, krónikus hörghurut stb.) esetén javasolják, amikor sebészeti beavatkozásra kerül sor.
A célzott CT-t főként olyan betegeknél alkalmazzák, akiknél már megállapított diagnózis és a kóros folyamat kialakult jellege van, például a térfogati képződmény kontúrjának, a benne lévő nekrózis jelenlétének, a környező tüdőszövet állapotának stb. tisztázására.
A komputertomográfia jelentős előnyökkel rendelkezik a hagyományos röntgenvizsgálattal szemben, mivel lehetővé teszi a kóros folyamat finomabb részleteinek kimutatását. Ezért a CT-módszer klinikai gyakorlatban való alkalmazásának indikációi elvileg meglehetősen széleskörűek. A módszer alkalmazását korlátozó egyetlen jelentős tényező a magas költsége és egyes egészségügyi intézmények számára való alacsony elérhetősége. Ezt figyelembe véve egyetérthetünk számos kutató véleményével, miszerint "a tüdő CT-jének legáltalánosabb indikációi olyan esetekben merülnek fel, amikor a hagyományos röntgenvizsgálat információtartalma nem elegendő a végleges diagnózis felállításához, és a CT-eredmények befolyásolhatják a kezelési taktikát".
Tüdőgyulladásos betegeknél a CT szükségessége körülbelül 10%. CT-vel a tüdőben infiltratív elváltozásokat a betegség korábbi szakaszaiban észlelik.
[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]
Általános klinikai vérvizsgálat tüdőgyulladásra
A tüdőgyulladással küzdő fekvő- és járóbetegek kötelező vizsgálati tervében szerepel egy általános klinikai vérvizsgálat. A legnagyobb diagnosztikai érték a leukociták száma, a leukocita-képlet és az ESR meghatározása.
Fehérvérsejtszám
Normális esetben a leukociták teljes száma (4,0-8,8) x 109 / l.
A leukocitózis a legtöbb bakteriális tüdőgyulladásban szenvedő betegre jellemző. A leukociták felgyorsult érését jelzi a vérképző szervekben számos természetes leukopoézis-stimulátor hatása alatt: a gyulladás fizikai és kémiai tényezői, beleértve a gyulladás mediátorait, a szöveti bomlástermékeket, a hipoxémiát, a kialakult immunkomplexeket, egyes toxikus anyagokat, az agyalapi mirigy-mellékvese rendszer fokozott működését, amely a leukociták érési folyamatát szabályozza, és mások. Ezen tényezők többsége a leukociták védőfunkcióinak aktiválódásának természetes jele.
A tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél a leukocitózis a legtöbb esetben a csontvelő vérképző rendszerének kielégítő reaktivitását tükrözi a leukopoézis külső és belső stimulánsaira adott válaszként. Ugyanakkor a leukocitózis a tüdőben zajló gyulladásos folyamat súlyosságának meglehetősen érzékeny markere.
Ugyanakkor nem szabad elfelejteni, hogy a klamidia okozta tüdőgyulladásokban a legtöbb esetben mérsékelt leukopénia figyelhető meg (a leukociták számának csökkenése 4,0 x 10°/l alá). Mycoplasma tüdőgyulladásokban a leukociták teljes száma általában normális marad (kb. 8,0 x 109 / l), bár az esetek 10-15%-ában leukocitózist vagy leukopéniát állapítanak meg. Végül a vírusfertőzéseket általában az ESR emelkedése és a leukociták normális vagy csökkent száma (leukopénia) kíséri.
A pneumococcusok, streptococcusok, staphylococcusok, Haemophilus influenzae, Legionella, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa stb. által okozott bakteriális tüdőgyulladás minden más esetében a leukopénia megjelenése általában a vérképző szervekben a leukopoézis jelentős elnyomását jelzi, és nagyon kedvezőtlen prognosztikai jel. Ez gyakrabban fordul elő idős embereknél, kimerült és legyengült betegeknél, ami az immunitás és a szervezet általános ellenálló képességének csökkenésével jár. Ezenkívül nem szabad elfelejteni, hogy a leukopénia összefüggésben állhat bizonyos gyógyszerek (antibiotikumok, citosztatikumok, nem szteroid gyulladáscsökkentők stb.) alkalmazásával és autoimmun folyamatokkal, amelyek különösen bonyolítják a tüdőgyulladás lefolyását.
A leukocitózis a legtöbb bakteriális tüdőgyulladásban szenvedő betegre jellemző. Kivételt képeznek a klamidia és a mikoplazma okozta tüdőgyulladás, valamint a legtöbb vírusfertőzés, amelyekben mérsékelt leukopénia vagy normális leukocitaszám figyelhető meg.
A leukopénia megjelenése bakteriális tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél a leukopénia jelentős elnyomására utalhat, és nagyon kedvezőtlen prognosztikai jel, amely az immunitás és a szervezet általános ellenálló képességének csökkenését jelzi. Ezenkívül leukopénia antibiotikumokkal, citosztatikumokkal és nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel végzett kezelés hátterében is kialakulhat.
Leukocita képlet
A fehérvérsejtszám a különböző típusú fehérvérsejtek százalékos aránya a perifériás vérben. A fehérvérsejtszámot Romanovsky-Giemsa vagy más módszerekkel festett kenetekből származó immerziós mikroszkóppal számítják ki.
A különböző típusú leukociták megkülönböztetése és a leukocita-képlet kiszámítása megköveteli a különböző leukociták morfológiai jellemzőinek és a vérképzés általános rendszerének alapos ismeretét. A vérképzés mieloid sorozatát a granulocita, megakariocita, monocita és eritrocita hematopoietikus vonalak sejtjei képviselik.
A granulociták olyan vérsejtek, amelyek legjellemzőbb morfológiai jellemzője a citoplazma meghatározott szemcsézettsége (neutrofil, eozinofil vagy bazofil). Ezeknek a sejteknek közös ősük van, és egyetlen evolúciós útvonaluk van a promielocita stádiumig, ezt követően a granulociták fokozatosan differenciálódnak neutrofilekké, eozinofilekké és bazofilekké, amelyek szerkezetükben és funkciójukban jelentősen különböznek egymástól.
A neutrofilek bőséges, finom, porszerű szemcsézettséggel rendelkeznek, rózsaszínes-ibolya színűek. Az érett eozinofileket nagy szemcsézettség jellemzi, a teljes citoplazmát elfoglalják, skarlátvörös színűek ("bálnakaviár"). A bazofilek szemcsézettsége nagy, heterogén, sötétibolya vagy fekete.
A fiatal, éretlen granulocita sejtek (mieloblaszt, promielocita, neutrofil, eozinofil és bazofil mielociták és megamielociták) nagyobb méretűek, nagy, kerek vagy enyhén homorú maggal rendelkeznek, finomabb mintázattal és világosabb színnel. Magjuk gyakran tartalmaz nukleólusokat.
Az érett granulociták (sávos és szegmentált) kisebb méretűek, magjaik sötétebb színűek, és görbe rudakra vagy különálló szegmensekre hasonlítanak, amelyeket egy maganyagból álló "szál" köt össze. A magok nem tartalmaznak nukleólusokat.
A monocita vonal sejtjeit a citoplazma halványkék vagy szürkés színe jellemzi, amelyből hiányzik a granulocitákra jellemző kifejezett szemcsézettség. A citoplazmában csak egyedi, apró azurofil granulátumok, valamint vakuólumok találhatók. A monocita sorozat éretlen sejtjeiben (monoblaszt, promonocita) a sejtmag nagy, a sejt nagy részét elfoglalja. Az érett monocita sejtmagja kisebb méretű, pillangó vagy gomba megjelenésű, bár gyakran meglehetősen bizarr formákat ölthet.
A limfoid vérképző csíra (limfoblaszt, prolimfocita és limfocita) sejtjeit egy nagyon nagy, kerek, néha bab alakú, sűrű szerkezetű mag jellemzi, amely szinte az egész sejtet elfoglalja. A kék vagy világoskék színű citoplazma egy keskeny csíkban helyezkedik el a mag körül. Nem rendelkezik specifikus granulációval, ami miatt a limfocitákat a monocitákkal együtt agranulocitáknak nevezik. Normális esetben, mint ismert, csak érett leukocita sejtek találhatók a perifériás vérben:
- szegmentált neutrofilek, eozinofilek és bazofilek;
- sávos neutrofilek (néha eozinofilek);
- monociták;
- limfociták.
A leukociták degeneratív formái
A fent leírt sejteken kívül a leukociták úgynevezett pregeneratív formái is megtalálhatók tüdőgyulladásban, fertőzésekben és gennyes-gyulladásos betegségekben. A következő formákat észlelik leggyakrabban
- Toxikus szemcsézettséggel és citoplazma vakuolizációval rendelkező neutrofilek. A neutrofilek toxikus szemcsézettsége a citoplazmatikus fehérje koagulációjának eredményeként alakul ki fertőző vagy toxikus ágens hatására. Ezekben az esetekben a neutrofilekre jellemző finom, érzékeny szemcsézettség mellett nagy, durva, bazofil módon festődő granulátumok és vakuolák is megjelennek a citoplazmában. A neutrofilek és monociták citoplazmájának toxikus szemcsézettsége és vakuolizációja gyakran előfordul súlyos tüdőgyulladásban, például súlyos pneumococcus lobaris tüdőgyulladásban és más gennyes-gyulladásos betegségekben, amelyeket súlyos mérgezés kísér.
- A hiperszegmentált neutrofilek, amelyek magja 6 vagy több szegmensből áll, B12-foláthiányos vérszegénységben, leukémiában, valamint egyes fertőzésekben és gennyes-gyulladásos betegségekben találhatók, ami a neutrofilek úgynevezett nukleáris eltolódását tükrözi jobbra.
- A limfociták degeneratív elváltozásai piknotikus mag formájában, néha kétlebenyes szerkezettel, valamint a citoplazma gyenge fejlődésével vagy hiányával
- Az atipikus mononukleáris sejtek olyan sejtek, amelyek egyesítik a limfociták és a monociták egyes morfológiai jellemzőit: nagyobbak a normál limfocitáknál, de nem érik el a monociták méretét, bár tartalmaznak monocita sejtmagot. Morfológiájukat tekintve a limfomonociták a blasztsejtekre hasonlítanak, és gyakran megtalálhatók fertőző mononukleózisban.
[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]
Az eredmények értelmezése
Leukocita képlet egészséges emberekben
Granulociták |
Agranulociták |
|||||
Neutrofilek |
Eozinofilek |
Bazofilek |
Limfociták |
Monociták |
||
Rúd-nukleáris |
Szegmentált-nukleáris |
|||||
A leukociták teljes számának %-a |
1-6% |
47-72% |
0,5-5% |
0-1% |
19-37% |
3-11% |
Abszolút mennyiség (nx 109 / l) |
0,04-0,3 |
2,0–5,5 |
0,02-0,3 |
0-0,65 |
1,2–3,0 |
0,09-0,6 |
Különböző kóros állapotokban, beleértve a tüdőgyulladást is, a következők fordulhatnak elő:
- a leukocita-képlet változása (bármilyen típusú leukocita növekedése vagy csökkenése);
- az érett leukocita sejtek (neutrofilek, limfociták és monociták) magjában és citoplazmájában különböző degeneratív változások megjelenése;
- fiatal, éretlen leukociták megjelenése a perifériás vérben.
A leukocita-képlet változásainak helyes értelmezéséhez nemcsak a különböző típusú leukociták százalékos arányát kell értékelni, hanem abszolút tartalmát is 1 liter vérben. Ez annak köszönhető, hogy az egyes leukocita-típusok százalékos arányának változása nem mindig felel meg a valódi növekedésüknek vagy csökkenésüknek. Például a neutrofilek számának csökkenése által okozott leukopénia esetén a limfociták és monociták százalékos arányának relatív növekedése észlelhető a vérben, míg abszolút számuk valójában normális lesz.
Ha az egyes leukocita-típusok százalékos növekedésével vagy csökkenésével együtt abszolút tartalmuk változása is megfigyelhető 1 liter vérben, akkor abszolút változásukról beszélünk. A normál abszolút tartalmú sejtek százalékos arányának növekedése vagy csökkenése a relatív változás fogalmának felel meg.
Vizsgáljuk meg a leukocita-képlet néhány, a klinikai gyakorlatban leggyakrabban előforduló változásának diagnosztikai jelentőségét, beleértve a tüdőgyulladásban szenvedő betegeket is.
A neutrofília – a neutrofilek számának 6,0 x 109 /l fölé történő növekedése – a szervezet egyedi védekező mechanizmusának tükröződése számos exogén és endogén tényezővel szemben. A neutrofília leggyakoribb (de nem egyetlen) okai, amelyeket a legtöbb esetben leukocitózissal kombinálnak, a következők:
- Akut fertőzések (bakteriális, parazita, gomba, rikettsia stb.).
- Akut gyulladásos és gennyes folyamatok (tüdőgyulladás, szepszis, tályog, exudatív mellhártyagyulladás, pleurális empyema és sok más).
- Nekrózissal, bomlással és szövetkárosodással járó betegségek.
- Mámor.
A neutrofil-eltolódás diagnosztikai és prognosztikai jelentőségének felmérésekor fontos meghatározni a neutrofilek éretlen és érett formáinak százalékos arányát. Ehhez kiszámítják a neutrofil-eltolódás nukleáris indexét - a mielociták, metamielociták és sávos neutrofilek tartalmának arányát a szegmentált neutrofilekhez képest.
Nukleáris eltolódási index = mielociták + metamielociták + sávos/szegmentált
Normális esetben a nukleáris eltolódási index 0,05-0,1.
- A vérképlet balra tolódása a sávos neutrofilek számának növekedését jelenti a perifériás vérben, és (ritkábban) kis számú éretlen granulocita (metamyelociták, mielociták és akár egyetlen mieloblaszt) megjelenését, ami a csontvelő jelentős irritációját és a leukopoézis felgyorsulását jelzi. A neutrofil eltolódás nukleáris indexe ebben az esetben meghaladja a 0,1-et.
- A vérképlet jobbra tolódása az érett szegmentált neutrofilek számának növekedését jelenti a perifériás vérben, a hiperszegmentált neutrofilek megjelenését és a sávos neutrofilek csökkenését vagy eltűnését. A nukleáris eltolódási index kisebb, mint 0,05.
A tüdőgyulladásban, akut fertőzésekben, gennyes-gyulladásos és egyéb, neutrofíliával járó betegségekben szenvedő betegek többségénél a vérképlet balra történő eltolódása csak a sávos neutrofilek számának növekedésére korlátozódik (hiporegeneratív nukleáris eltolódás), amely mérsékelt leukocitózissal kombinálva általában viszonylag enyhe fertőzést vagy korlátozott gennyes-gyulladásos folyamatot és a szervezet jó ellenálló képességét jelzi.
Súlyos betegség esetén, a szervezet megőrzött ellenálló képessége mellett a vérképlet metamielociták, mielociták és (ritkábban) mieloblasztok felé tolódik el (hiperregeneratív magmag-eltolódás balra), amelyet magas leukocitózissal és neutrofíliával kombinálva mieloid típusú leukemoid reakciónak neveznek, mivel hasonlít a mieloleukémiában megfigyelhető vérképhez. Ezeket a változásokat általában hipo- és aneozinofília, relatív limfopénia és monocitopénia kíséri.
A degeneratív balra történő nukleáris eltolódással járó neutrofília, amely a neutrofilek éretlen formáinak növekedésében és a degeneratívan megváltozott szegmentált neutrofilek perifériás vérben való megjelenésében (toxikus granuláció, magok piknózisa, citoplazma vakuolizációja) nyilvánul meg, súlyos tüdőgyulladásban, gennyes-gyulladásos betegségekben és endogén mérgezésekben is megfigyelhető, és a csontvelő funkcionális aktivitásának elnyomását jelzi.
A vérképlet balra történő kifejezett eltolódásával járó neutrofília enyhe leukocitózissal vagy leukopéniával kombinálva általában a kóros folyamat súlyos lefolyását és a szervezet gyenge ellenálló képességét jelzi. Gyakran ilyen vérkép figyelhető meg idős és szenilis embereknél, valamint legyengült és kimerült betegeknél.
A jobbra eltolódó nukleáris neutrofília (a szegmentált és hiperpigmentált neutrofilek számának növekedése, a sávos neutrofilek csökkenése vagy eltűnése) általában a csontvelő vérképzésének jó, megfelelő védőreakcióját jelzi a fertőzésre vagy gyulladásra, valamint a betegség kedvező lefolyására.
Számos tüdőgyulladás súlyos lefolyása, valamint a fertőző, generalizált gennyes-gyulladásos, degeneratív és egyéb, megőrzött testrezisztenciával járó betegségek gyakran súlyos neutrofíliával, leukocitózissal és a vérképlet balra történő hiperregeneratív eltolódásával járnak.
A neutrofilek degeneratív formáinak megjelenése a perifériás vérben (toxikus granuláció, magok piknózisa és egyéb változások), valamint a kifejezett neutrofília és a balra irányuló nukleáris eltolódás enyhe leukocitózissal vagy leukopéniával kombinálva a legtöbb esetben a csontvelő funkcionális aktivitásának elnyomását, a szervezet rezisztenciájának csökkenését jelzi, és nagyon kedvezőtlen jelek.
A neutropénia – a neutrofilek számának 1,5 x 109 / l alá csökkenése – a csontvelő vérképzésének funkcionális vagy organikus elnyomását, illetve a neutrofilek intenzív pusztulását jelzi leukociták elleni antitestek, keringő immunkomplexek vagy toxikus faktorok (autoimmun betegségek, daganatok, leukémia aleukémiás formái, bizonyos gyógyszerek hatása, hipersplenizmus stb.) hatására. Figyelembe kell venni a neutrofilek átmeneti újraeloszlásának lehetőségét az érrendszerben, ami például sokk esetén megfigyelhető. A neutropéniát általában a leukociták teljes számának csökkenésével – leukopéniával – kombinálják.
A neutropénia leggyakoribb okai a következők:
- Fertőzések: vírusos (influenza, kanyaró, rubeola, bárányhimlő, fertőző hepatitisz, AIDS), néhány bakteriális (tífusz, paratífusz, brucellózis), rikettsiális (tífusz), protozoális (malária, toxoplazmózis).
- Egyéb akut és krónikus fertőzések és gyulladásos betegségek, amelyek súlyos formában jelentkeznek és/vagy generalizált fertőzések jellegét öltik
- Egyes gyógyszerek (citosztatikumok, szulfonamidok, fájdalomcsillapítók, görcsoldók, pajzsmirigy-gátlók stb.) hatása.
A neutropénia, különösen akkor, ha a neutrofilek balra tolódásával kombinálódik, és gennyes-gyulladásos folyamatok hátterében alakul ki, amelyekre a neutropénia jellemző, a szervezet rezisztenciájának jelentős csökkenését és a betegség kedvezőtlen prognózisát jelzi. A csontvelő vérképzésének ilyen reakciója tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél a kimerült, legyengült betegekre, valamint az idős és szenilis egyénekre jellemző.
Az eozinofília - az eozinofilek számának növekedése a perifériás vérben több mint 0,4 x 10 e / l - leggyakrabban az antigén-antitest komplexek képződésén alapuló kóros folyamatok vagy az eozinofil hematopoietikus csíra autoimmun folyamatokkal vagy csontvelő-proliferációval járó betegségek következménye:
- Allergiás betegségek (hörgőasztma, csalánkiütés, szénanátha, angioödéma, szérumbetegség, gyógyszerbetegség).
- Parazitafertőzések (trichinellózis, echinococcosis, opisthorchiasis, aszkariázis, diphyllobothriasis, giardiasis, malária stb.).
- Kötőszöveti betegségek (periarteritis nodosa, reumatoid artritisz, szkleroderma, szisztémás lupus erythematosus).
- Nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás.
- Bőrbetegségek (dermatitis, ekcéma, pemphigus, lichen stb.).
- Vérbetegségek (limfogranulomatózis, eritrémia, krónikus mielogén leukémia).
- Eozinofil tüdőinfiltráció.
- Löffler-féle fibroplasztikus fali endocarditis.
Mérsékelt eozinofília gyakran alakul ki tüdőgyulladásban és más akut fertőző és gyulladásos betegségekben szenvedő betegek felépülési időszakában ("a felépülés skarlátvörös hajnala"). Ezekben az esetekben az eozinofília általában a korábban megfigyelt neutrofília és leukocitózis csökkenésével párosul.
Az eozinopénia - az eozinofilek csökkenése vagy eltűnése a perifériás vérben - gyakran észlelhető fertőző és gennyes-gyulladásos betegségekben, és a leukocitózissal, a neutrofíliával és a vérképlet balra tolódásával együtt fontos laboratóriumi jele az aktív gyulladásos folyamatnak és a csontvelő vérképzésének normális (megfelelő) gyulladásra adott válaszának.
A tüdőgyulladásban és gennyes gyulladásos betegségekben szenvedő betegeknél észlelt eozinopénia, neutropéniával, leukopéniával és a vérképlet balra történő eltolódásával kombinálva, általában a szervezet rezisztenciájának csökkenését tükrözi, és nagyon kedvezőtlen prognosztikai jel.
A bazofília - a bazofilek számának növekedése a vérben - meglehetősen ritka a klinikai gyakorlatban, beleértve a tüdőgyulladást is. A bazofíliával leggyakrabban járó betegségek közül a következőket lehet megkülönböztetni:
- Mieloproliferatív betegségek (krónikus mielogén leukémia, mieloid metapláziával járó mielofibrózis, valódi policitémia - Vaquez-kór);
- Pajzsmirigy-alulműködés (myxedema);
- Lymphograiulomatosis;
- Krónikus hemolitikus anémia.
A bazofilek hiánya a perifériás vérben (bazopenia) nem rendelkezik diagnosztikai értékkel. Néha hyperthyreosisban, akut fertőzésekben, kortikoszteroidok szedése után észlelhető.
A limfocitózis a limfociták számának növekedése a perifériás vérben. A klinikai gyakorlatban a relatív limfocitózis gyakoribb, azaz a normális (vagy akár enyhén csökkent) abszolút számú limfociták százalékos arányának növekedése. A relatív limfocitózist minden olyan betegségben észlelik, amelyet abszolút neutropenia és leukopénia kísér, beleértve a vírusfertőzéseket (influenza), a csökkent szervezet ellenállása és a neutropenia hátterében jelentkező gennyes-gyulladásos betegségeket, valamint a tífusz, a brucellózis, a leishmaniázis, az agranulocitózis stb.
A limfociták számának abszolút növekedése a vérben több mint 3,5 x 109 / l-rel (abszolút limfocitózis) számos betegségre jellemző:
- Akut fertőzések (beleértve az úgynevezett gyermekkori fertőzéseket: szamárköhögés, kanyaró, rubeola, bárányhimlő, skarlát, fertőző mononukleózis, mumpsz, akut fertőző limfocitózis, akut vírusos hepatitisz, citomegalovírus fertőzés stb.).
- Tuberkulózis.
- Pajzsmirigy-túlműködés.
- Akut és krónikus limfocitás leukémia.
- Limfoszarkóma.
A közhiedelemmel ellentétben a gennyes-gyulladásos betegségekben és a tüdőgyulladásban előforduló limfocitózis nem tekinthető az immunrendszer kompenzációs reakciójának és a gyógyulás megkezdésének megbízható laboratóriumi jelének. A limfocitopénia a limfociták számának csökkenése a perifériás vérben. Relatív limfocitopéniát olyan betegségekben és a kóros folyamat olyan fejlődési szakaszában figyelnek meg, amelyet a neutrofilek számának abszolút növekedése (neutrofília) jellemez: különféle fertőzések, gennyes-gyulladásos betegségek, tüdőgyulladás. Ezért a legtöbb esetben az ilyen relatív limfocitopéniának nincs önálló diagnosztikai és prognosztikai értéke.
Az abszolút limfocitopénia, amelynél a limfociták száma 1,2 x 10 9 /l alatt csökken, a T-immunrendszer hiányosságára (immunhiányra) utalhat, és alaposabb immunológiai vérvizsgálatot igényel, beleértve a humorális sejtes immunitás mutatóinak és a leukociták fagocita aktivitásának értékelését.
A monocitózis lehet relatív és abszolút is.
A relatív monocitózist gyakran olyan betegségekben találják, amelyek abszolút neutropéniával és leukopéniával járnak, és független diagnosztikai értéke ezekben az esetekben kicsi.
Az abszolút monocitózist, amelyet bizonyos fertőzésekben és gennyes-gyulladásos folyamatokban észlelnek, mindenekelőtt fel kell mérni, szem előtt tartva, hogy a monocita-makrofág sorozat fő funkciói a következők:
- Védelem bizonyos mikroorganizmus-osztályok ellen.
- Kölcsönhatás antigénekkel és limfocitákkal az immunválasz egyes szakaszaiban.
- A sérült vagy elöregedett sejtek eltávolítása.
Az abszolút monocitózis a következő betegségekben fordul elő:
- Néhány fertőzés (fertőző mononukleózis, szubakut szeptikus endocarditis, vírusos, gombás, rickettsiális és protozoális fertőzések).
- Hosszú távú gennyes-gyulladásos betegségek.
- Granulomatózus betegségek (aktív tuberkulózis, brucellózis, szarkoidózis, fekélyes vastagbélgyulladás stb.).
- Vérbetegségek: akut mieloid leukémia, krónikus mieloid leukémia, mielóma, limfogranulomatózis, egyéb limfómák, aplasztikus anémia.
Az első három esetben (fertőzések, gennyes-gyulladásos betegségek) az abszolút monocitózis a szervezetben kifejezett immunfolyamatok kialakulását jelezheti.
A monocitónia - a monociták csökkenése vagy akár teljes hiánya a perifériás vérben - gyakran súlyos tüdőgyulladás, fertőző és gennyes gyulladásos betegségek esetén alakul ki.
A leukemoid reakciók a vérképző rendszer kóros reakciói, melyeket fiatal, éretlen leukociták megjelenése kísér a perifériás vérben, ami a csontvelő jelentős irritációjára és a leukopoézis felgyorsulására utal. Ezekben az esetekben a vérkép külsőleg hasonlít a leukémiában észlelt változásokhoz. A leukemoid reakciókat gyakran súlyos leukocitózissal kombinálják, bár ritkább esetekben normális leukocitaszám vagy akár leukopénia hátterében is kialakulhatnak.
Megkülönböztetjük 1) a mieloid típusú, 2) a nyirok- (vagy monocita-nyirok) típusú és 3) az eozinofil típusú leukémiás reakciókat.
A myeloid típusú leukémiás reakciót a vérképlet metamielocitákra, mielocitákra és mieloblasztokra való eltolódása kíséri, és súlyos fertőző, gennyes-gyulladásos, szeptikus, degeneratív és egyéb betegségekben és mérgezésekben figyelhető meg, amelyeket a neutrofilek balra történő hiperregeneratív nukleáris eltolódása jellemez. Különösen súlyos és prognosztikailag kedvezőtlen jel ezekben a betegségekben a leukémiás reakció kombinációja normális vagy csökkent leukocita- és neutrofilszámmal (leukopénia és neutropenia).
Eritrocita-süllyedés (ESR)
Az ESR meghatározása azon alapul, hogy az eritrociták a gravitáció hatására az ér alján leülepednek. Erre a célra általában T. P. Pancsenkov mikromódszerét alkalmazzák. Az ESR-t a vizsgálat megkezdése után 1 órával határozzák meg a leülepedett eritrociták feletti plazmaoszlop mérete alapján. Normális esetben az ESR férfiaknál 2-10, nőknél pedig 4-15 mm óránként.
Az eritrociták agglomerációjának és ülepedésének mechanizmusa rendkívül összetett, és számos tényezőtől függ, elsősorban a vérplazma minőségi és mennyiségi összetételétől, valamint maguknak az eritrocitáknak a fizikai-kémiai tulajdonságaitól.
Mint ismert, a megnövekedett ESR leggyakoribb oka a plazmában található nagy diszperziójú fehérjék (fibrinogén, α-, béta- és gamma-globulinok, paraproteinek) tartalmának növekedése, valamint az albumintartalom csökkenése. A nagy diszperziójú fehérjék alacsonyabb negatív töltéssel rendelkeznek. A negatív töltésű eritrocitákhoz adszorbeálódva csökkentik azok felületi töltését, és elősegítik az eritrociták konvergenciáját és gyorsabb agglomerációját.
Az ESR növekedése a tüdőgyulladás egyik jellegzetes laboratóriumi jele, amelynek közvetlen oka a globulinok (általában a-, béta- és gamma-frakciók), a fibrinogén és a gyulladás akut fázisának egyéb fehérjéinek durván diszpergált frakcióinak felhalmozódása a vérben. Ebben az esetben bizonyos összefüggés figyelhető meg a tüdőszövet gyulladásának súlyossága és az ESR növekedésének mértéke között.
Ugyanakkor nem szabad elfelejteni, hogy az ESR növekedése, bár meglehetősen érzékeny, nem specifikus hematológiai indikátor, amelynek növekedése nemcsak gyulladással, hanem bármilyen súlyos diszproteinémiához vezető kóros folyamattal is összefüggésben állhat (kötőszöveti betegségek, hemoblasztózisok, daganatok, vérszegénység, szöveti nekrózis, máj- és vesebetegségek stb.).
Másrészt tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél az ESR nem emelkedhet, ha egyidejűleg a vér sűrűsödik (megnövekedett viszkozitás) vagy csökken a pH (acidózis), amelyekről ismert, hogy a vörösvértestek agglomerációjának csökkenését okozzák.
Ezenkívül egyes vírusfertőzések korai szakaszában az ESR sem növekszik, ami bizonyos mértékig torzíthatja a vizsgálat eredményeit vírusos-bakteriális tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél.
[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]
Biokémiai vérvizsgálat tüdőgyulladásra
A tüdőgyulladásos betegek biokémiai vérvizsgálatainak eredményeinek értékelése, különösen a dinamika - a betegség kialakulásának folyamata - szempontjából nagy diagnosztikai és prognosztikai értékkel bír. A különböző biokémiai paraméterek változásai, amelyek a legtöbb esetben nem specifikusak, lehetővé teszik számunkra, hogy megítéljük az anyagcserezavarok jellegét és mértékét mind az egész szervezetben, mind az egyes szervekben. Ezen információk összehasonlítása a betegség klinikai képével és más laboratóriumi és műszeres vizsgálati módszerek eredményeivel lehetővé teszi a máj, a vesék, a hasnyálmirigy, az endokrin szervek, a hemosztázis rendszer funkcionális állapotának értékelését, és gyakran - a kóros folyamat jellegének, a gyulladás aktivitásának megismerését és számos tüdőgyulladási szövődmény időben történő felismerését.
[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]
Fehérje és fehérjefrakciók
A tüdőgyulladásos betegek fehérje- és fehérjefrakcióinak meghatározása különösen fontos, elsősorban a gyulladásos folyamat aktivitásának felmérése érdekében. Az egészséges ember plazmájában a fehérjék koncentrációja 65-85 g/l között mozog. A teljes plazmafehérje nagy részét (körülbelül 90%-át) albumin, globulin és fibrinogén teszi ki.
Az albuminok az egyszerű fehérjék leghomogénebb frakciói, szinte kizárólag a májban szintetizálódnak. Az albuminok körülbelül 40%-a a plazmában, 60%-a pedig az intercelluláris folyadékban található. Az albuminok fő funkciói a kolloid-ozmotikus (onkotikus) nyomás fenntartása, valamint számos endogén és exogén anyag (szabad zsírsavak, bilirubin, szteroid hormonok, magnéziumionok, kalcium, antibiotikumok és mások) szállításában való részvétel.
A szérum globulinokat négy frakció (a1, a2, béta és gamma) képviseli, amelyek mindegyike nem homogén, és számos olyan fehérjét tartalmaz, amelyek funkcióikban különböznek.
Az α1-globulinok összetétele általában két olyan fehérjét tartalmaz, amelyeknek a legnagyobb klinikai jelentőségük van:
- az a1-antitripszin, amely számos proteáz (tripszin, kimotripszin, kallikrein, plazmin) inhibitora;
- Az α1-glikoprotein részt vesz a progeszteron és a tesztoszteron transzportjában, kis mennyiségben megkötve ezeket a hormonokat.
- Az a2-globulinokat a következő fehérjék képviselik:
- Az a2-makroglobulin számos proteolitikus enzim (tripszin, kimotripszin, trombin, plazmin, kallikrein) inhibitora, amelyeket a májon kívül szintetizálnak;
- A haptoglobin egy olyan fehérje, amely megköti a szabad hemoglobin A-t és a retikuloendoteliális rendszer sejtjeibe szállítja azt;
- ceruloplazmin - oxidáz aktivitással rendelkezik, és a kétértékű vasat háromértékű vassá oxidálja, ami biztosítja annak transzferrin általi szállítását;
- Az A, B és C apoproteinek a lipoproteinek részét képezik.
A globulin frakció számos fehérjét is tartalmaz:
- a transzferrin egy fehérje, amely részt vesz a háromértékű vas szállításában;
- A hemopexin a szabad hem és porfirin hordozója, kötődik a hem-tartalmú kromoproteinekhez (hemoglobin, mioglobin, kataláz), és azokat a máj RES sejtjeihez szállítja;
- lipoproteinek;
- az immunglobulinok része;
- a komplement néhány fehérjekomponense.
A gamma-globulinok olyan immunglobulinok, amelyek antitestekként működnek, amelyeket a szervezet termel különböző antigén aktivitású anyagok bevitelére válaszul; a modern módszerek lehetővé teszik az immunglobulinok több osztályának (IgG, IgA, IgM, IgD és IgE) megkülönböztetését.
A fibrinogén a véralvadási rendszer (I. faktor) kritikus fontosságú alkotóeleme. Ez alkotja a vérrög alapját, egy háromdimenziós hálózatét, amelyben a vérsejtek megkötődnek.
Az egészséges emberben a teljes szérumfehérje-tartalom 65 és 85 g/l között, az albuminé pedig 35 és 50 g/l között ingadozik. Hangsúlyozni kell, hogy a különböző klinikai laboratóriumokban, amelyek különböző automatikus analizátorokat és fehérjefrakciók meghatározási módszereit használják, a szabványok kissé eltérhetnek a táblázatban megadottaktól.
A vérszérum fehérjefrakcióinak normál értékei (%-ban)
Fehérjefrakciók |
Elektroforézis cellulóz-acetát filmeken |
Elektroforézis papíron |
|
Színezés |
|||
Bíbor C |
Brómfenolkék |
||
Tojásfehérje |
52 (46,9–61,4) |
58 (53,9–62,1) |
50-70 |
A1-globulinok |
3,3 (2,2–4,2) |
3,9 (2,7–5,1) |
3-6 |
A2-globulinok |
9,4 (7,9–10,9) |
8,8 (7,4–10,2) |
9-15 |
Béta-globulinok |
14,3 (10,2–18,3) |
13,0 (11,7–15,3) |
8-18 |
Y-globulinok |
21,4 (17,6–25,4) |
18,5 (15,6–21,4) |
15-25 |
Az albumin-globulin arány (A/G) normálisan 1,2-1,8.
A globulinfrakciók tartalmának változásai, amelyek nagyon jellemzőek bármilyen akut vagy krónikus gyulladásra, általában tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél is előfordulnak,
Leggyakrabban az a1 és a2 globulin frakciók tartalmának növekedését figyelik meg. Ez annak köszönhető, hogy az a-globulinok közé tartoznak az úgynevezett akut fázisú fehérjék (a1 antitripszin, a1 glikoprotein, a2 makroglobulin, haptoglobulin, ceruloplazmin, szeromukoid, C-reaktív protein), amelyek természetes módon növekednek a szervezetben zajló bármilyen gyulladásos folyamat során. Ezenkívül az a-globulinok tartalmának növekedése figyelhető meg jelentős szövetkárosodással és -bomlással (disztrófiás, nekrotikus folyamatok), amelyet sejtpusztulás és szöveti proteázok, kallikrein, trombin, plazmin stb. felszabadulása kísér, ami természetes módon a természetes inhibitoraik (a1 antitripszin, a1 glikoprotein, a2 makroglobulin stb.) tartalmának növekedéséhez vezet. A szövetkárosodás a kóros C-reaktív protein felszabadulásához is vezet, amely a sejtek lebomlásának terméke, és az a1 globulinok frakciójának része.
A béta-globulin frakció növekedését általában akut és krónikus betegségekben figyelik meg, amelyeket a vérben lévő immunglobulinok tartalmának növekedése kísér (általában a γ-globulinok tartalmának növekedésével egyidejűleg), beleértve a fertőzéseket, a krónikus gyulladásos folyamatokat a hörgőkben, a májcirrózist, a kötőszöveti betegségeket, a rosszindulatú daganatokat, az autoimmun és allergiás betegségeket.
A γ-globulin frakció növekedése az immunfolyamatok fokozódásával járó betegségekben fordul elő, mivel a γ-globulin frakció főként immunglobulinokból áll: krónikus fertőzésekben, krónikus májbetegségekben (krónikus hepatitisz és májcirrózis), autoimmun betegségekben (beleértve a kötőszöveti betegségeket - RA, SLE stb.), krónikus allergiás betegségekben (hörgőasztma, visszatérő csalánkiütés, gyógyszerbetegség, atópiás dermatitis és ekcéma stb.). A γ-globulin frakció növekedése tüdőgyulladásban, különösen elhúzódó esetekben is lehetséges.
Akut fázisú fehérjék
A fehérjefrakciókban leírt változások mellett a tüdőgyulladásos betegeket az úgynevezett akut fázisú gyulladásos fehérjék tartalmának növekedése jellemzi: fibrinogén, ceruloplazmin, haptoglobulin, a2-makroglobulin, C-reaktív protein stb., amelyek szintén a gyulladásos folyamat nem specifikus markerei közé tartoznak.
Glikoproteinek
A diagnosztikában fontos szénhidráttartalmú vegyületek közé tartoznak a glikoproteinek - olyan fehérjék, amelyek viszonylag rövid, 10-20 monoszacharidból álló szénhidrátláncokat tartalmaznak. Koncentrációjuk a vérben gyulladásos folyamatok és szövetkárosodás (nekrózis) során is jelentősen megnő.
A glikoproteinek szénhidrát-összetevői, amelyek mennyiségi meghatározása a legtöbb diagnosztikai teszt alapját képezi, a következők:
- hexózok (galaktóz, mannóz, ritkábban glükóz);
- pentózok (xilóz és arabinóz);
- dezoxicukrok (fukóz és ramnóz);
- aminocukrok (acetil-glükózamin, acetil-galaktózamin);
- A szialinsavak a neuraminsav származékai (acetilneuramin- és glikolneuraminsavak).
A klinikai gyakorlatban a legszélesebb körben alkalmazott módszerek a szialinsavak és a fehérjéhez kötött hexózok teljes mennyiségének meghatározására szolgálnak.
Nagy diagnosztikai jelentőséggel bír az úgynevezett szeromukoidokhoz kapcsolódó hexózok meghatározása is. A szeromukoidok a szénhidráttartalmú fehérjék speciális csoportját alkotják, amelyek a közönséges glikoproteinektől abban különböznek, hogy jól oldódnak perklórsavban. A szeromukoidoknak ez utóbbi tulajdonsága lehetővé teszi, hogy azonosítsák őket más, hexózokat tartalmazó glikoproteinektől.
Normális esetben a plazmában vagy a szérumban található fehérjékhez kapcsolódó hexózok teljes tartalma 5,8-6,6 mmol/l. Ebből a szeromukoidok 1,2-1,6 mmol/l-t tesznek ki. Az egészséges ember vérében a szialinsavak koncentrációja nem haladja meg a 2,0-2,33 mmol/l-t. A fehérjékhez kapcsolódó hexózok, a szeromukoid és a szialinsavak teljes tartalma jelentősen megnő bármilyen gyulladásos folyamat és szövetkárosodás (tüdőgyulladás, miokardiális infarktus, daganatok stb.) esetén.
Laktát-dehidrogenáz (LDH)
A laktát-dehidrogenáz (LDH) (EC 1.1.1.27) az egyik legfontosabb sejtenzim, amely részt vesz a glikolízis folyamatában, és katalizálja a piruvát (piruvát) tejsavvá (laktáttá) történő redukciójának reverzibilis reakcióját.
Mint ismert, a piruvát a glikolízis végterméke. Aerob körülmények között a piruvát oxidatív dekarboxilezésen megy keresztül, acetil-CoA-vá alakul, majd a trikarbonsav-ciklusban (Krebs-ciklus) oxidálódik, jelentős mennyiségű energia felszabadulásával. Anaerob körülmények között a piruvát laktáttá (tejsavvá) redukálódik. Ez utóbbi reakciót a laktát-dehidrogenáz katalizálja. A reakció reverzibilis: O2 jelenlétében a laktát ismét piruváttá oxidálódik.
Az elektroforézis vagy kromatográfia 5 LDH izoenzim kimutatására képes, amelyek fizikai-kémiai tulajdonságaikban különböznek egymástól. A két legfontosabb izoenzim az LDH1 és az LDH5. A legtöbb szerv az LDH izoenzimek teljes készletét tartalmazza, beleértve az LDH2, 3 és 4 frakciókat is.
Normális esetben az LDH aktivitása a vérszérumban nem haladja meg a 0,8-4,0 mmol/hxl értéket. A nagy mennyiségű LDH-t tartalmazó szöveti sejtek bármilyen károsodása, beleértve a tüdőgyulladás során megfigyelt károsodást is, az LDH és izoenzimjeinek aktivitásának növekedéséhez vezet a vérszérumban.
A tüdőgyulladásos betegek gyulladásos folyamatának nem specifikus biokémiai kritériumai a következők:
- az alfa- és béta-globulinok tartalmának növekedése a vérszérumban, és az immunrendszer jelentősebb aktiválódásával és/vagy a folyamat krónikussá válásával - a gamma-globulinok tartalmának növekedése;
- az akut fázisú fehérjék szintjének emelkedése a vérben: fibrinogén, ceruloplazmin, haptoglobulin, C-reaktív protein stb.;
- a fehérjéhez kapcsolódó hexózok, szeromukoidok és szialinsavak teljes tartalmának növekedése;
- a laktát-dehidrogenáz (LDH) és izoenzimjeinek - LDH3 - fokozott aktivitása.
Antibiotikum-érzékenységi vizsgálat
Az antibiotikum-érzékenység meghatározása a szilárd vagy folyékony táptalajon tenyésztett mikroorganizmusok antibiotikumok jelenlétében történő növekedésének felmérésén alapul. A legegyszerűbb módszer az, hogy az izolált tenyészet mikroorganizmus-szuszpenzióját szilárd táptalaj (agar) felületére vetik Petri-csészékben. Standard koncentrációjú antibiotikumokat tartalmazó korongokat helyeznek a csészék felületére, és 37,5°C-on 18 órán át inkubálják. Az eredményeket a mikrobiális növekedés gátlási zónájának átmérőjének vonalzóval történő mérésével értékelik.
Pontosabb adatok nyerhetők kvantitatív módszerekkel, az antibiotikumok minimális gátló koncentrációjának (MIC) meghatározásával. Ehhez az antibiotikumokból kétszeres hígítású sorozatot készítenek folyékony táptalajban (levesben), és a vizsgált mikroorganizmusok tenyészetének 0,2 ml 105-106 mt/ ml koncentrációjú szuszpenzióját adják hozzá. Minden mintát, beleértve a kontrollt is, amely nem tartalmaz antibiotikumot, 37,5°C-on inkubálnak 24 órán át. Az utolsó kémcsőben lévő antibiotikum minimális koncentrációja, amelyben a tenyészet növekedésének teljes gátlását figyelték meg, megfelel a gyógyszer MIC-értékének, és tükrözi a mikroorganizmusok antibiotikummal szembeni érzékenységének mértékét.
Az antibiotikumokkal szembeni érzékenység mértéke szerint a mikroorganizmusok három csoportra oszlanak:
- Érzékeny - olyan mikroorganizmusok, amelyek növekedését a gyógyszer szokásos terápiás dózisainak alkalmazásakor a vérszérumban lévő gyógyszerkoncentrációnak megfelelő MIC-értéken gátolják.
- Mérsékelten rezisztens - azok a mikroorganizmus-törzsek, amelyek MIC-értékét az antibiotikumok maximális terápiás dózisainak felírásakor érik el.
- Rezisztens mikroorganizmusok, amelyek növekedését a gyógyszerek maximálisan megengedett dózisai nem gátolják.
Az antibiotikumokkal szembeni érzékenység mértékének ilyen meghatározása folyékony táptalajokban történő hígítás kvantitatív módszereivel lehetséges. Mindazonáltal bizonyos összefüggés van a MIC-értékek és a mikrobiális növekedés gátlási zónáinak mérete között, amikor papírkorongokat használnak antibiotikumokkal, ami indokolja ennek az egyszerű és kényelmes módszernek a használatát az érzékenység mértékének közelítő kvantitatív leírására.
Nem szabad azonban elfelejteni, hogy az in vitro antibiotikum-érzékenységi vizsgálatok eredményei nem mindig felelnek meg a tényleges klinikai helyzetnek, különösen vegyes fertőzések, a szervezet csökkent immunológiai reaktivitása, a fő kórokozó tenyészetének izolálásakor felmerülő nehézségek stb. esetén.
A diagnózis megfogalmazása
A tüdőgyulladás diagnózisának kialakításakor figyelembe kell venni:
- etiológiai változat;
- a gyulladásos folyamat lokalizációja és prevalenciája (szegmens, lebeny, egyoldalú vagy kétoldalú elváltozás);
- a tüdőgyulladás súlyossága;
- szövődmények jelenléte;
- a betegség fázisa (csúcs, megszűnés, felépülés, elhúzódó lefolyás);
- egyidejű betegségek.
A diagnózis megfogalmazásának példái
- Pneumococcus okozta lobaris tüdőgyulladás a jobb tüdő alsó lebenyében, súlyos lefolyás, akut fázis. Akut szubkompenzált légzési elégtelenség.
- Streptococcus okozta tüdőgyulladás a jobb tüdő 6., 8., 10. szegmentjében, közepesen súlyos, akut fázis. Akut légzési elégtelenség kezdeti stádiuma. Exudatív mellhártyagyulladás.