A tüdőgyulladás differenciáldiagnózisa

Pulmonális tuberkulózis

Függetlenül a tüdőgyulladás klinikai változatától és a tüdőtuberkulózis formájától, ezen betegségek differenciáldiagnosztikájának elvégzésekor mindenekelőtt jól ismert módszereket kell alkalmazni a tüdőtuberkulózis nosológiai egységként történő diagnosztizálására.

Az anamnézis adatainak elemzése

A következő anamnesztikus adatok alapján feltételezhetjük, hogy a beteg tuberkulózisban szenved:

• a tuberkulózis jelenléte a beteg családjában;
• a beteg korábban bármilyen lokalizációjú tuberkulózisban szenvedett;
• a betegség lefolyásának tisztázása. Akut kezdet és súlyos lefolyás figyelhető meg a tüdő akut miliáris tuberkulózisában és a kazeózus tüdőgyulladásban, a tuberkulózis más formáiban a betegség kezdete általában fokozatos, gyakran teljesen észrevehetetlen. Az akut lobaris tüdőgyulladás akut kezdetű, a fokális tüdőgyulladás fokozatosan kezdődik, de a kezdeti időszak időtartama természetesen lényegesen rövidebb, mint a tüdő tuberkulózisában;
• információk a korábbi betegségekről. Az olyan betegségek, mint az exudatív mellhártyagyulladás, a gyakran visszatérő fibrines (száraz) mellhártyagyulladás, az ismeretlen eredetű, elhúzódó, szubfebrilis láz és megmagyarázhatatlan rossz közérzet, izzadás, fogyás, elhúzódó köhögés (különösen, ha a beteg nem dohányzik) vérköpéssel, a tüdőtuberkulózis megnyilvánulásai lehetnek.

A betegek külső vizsgálati adatainak elemzése

A korábbi tuberkulózisra a korábban érintett nyaki nyirokcsomók területén található visszahúzódott, szabálytalan alakú hegek, a gerinc korábbi tuberkulózisára pedig a kyphosis utalhat.

A gyorsan kialakuló súlyos mérgezés és a beteg súlyos állapota inkább a lobaris vagy teljes tüdőgyulladásra jellemző, és nem jellemző a tuberkulózisra, kivéve az akut miliáris tuberkulózist és a kazeózus tüdőgyulladást.

A tüdővizsgálat során kapott fizikai adatok elemzése

Sajnos nincsenek olyan fizikai tünetek, amelyek abszolút patognómként azonosíthatók a tüdőtuberkulózis esetén. Az olyan adatok, mint a hangfremitus változása, a bronchofónia, a hörgőlégzés, a krepitáció, a nedves és száraz zihálás, a pleurális súrlódási zaj, mind a tüdőtuberkulózisban, mind a nem specifikus tüdőbetegségekben, beleértve a tüdőgyulladást is, megfigyelhetők.

A tüdőtuberkulózisra jellemző alábbi fizikai leleteknek azonban diagnosztikai értékük lehet:

• a kóros ütőhangszerek és auszkultációs jelenségek lokalizációja főként a tüdő felső részében (természetesen ez nem abszolút szabály);
• a fizikai adatok szűkössége a röntgenadatokhoz képest (egy régi orvos-aforizma: „keveset hallani, de sokat látni tüdőtuberkulózisban, és sokat hallani, de keveset látni nem tuberkulózisos tüdőgyulladásban”). Természetesen ez a minta nem vonatkozik a tuberkulózis minden formájára, de megfigyelhető gócos, miliáris tuberkulózisban, tuberkulómában.

Tuberkulin tesztek beállítása

A tuberkulin tesztek (tuberkulin diagnosztika) beadása a tuberkulin allergia meghatározásán alapul - a szervezet tuberkulinnal szembeni fokozott érzékenységén, amely a tuberkulózis virulens mikobaktériumaival vagy BCG oltással történő fertőzés következtében jelentkezik.

A leggyakrabban használt intradermális Mantoux-teszt 0,1 ml tuberkulin injekciózását jelenti az alkar középső harmadának belső bőrébe. Az eredményeket 72 óra elteltével értékelik a papula átmérőjének átlátszó milliméteres vonalzóval történő mérésével. A papula keresztirányú (a kar tengelyéhez viszonyított) átmérőjét rögzítik; a reakciót negatívnak tekintik, ha a papula átmérője 0 és 1 mm között van, kétesnek, ha az átmérő 2-4 mm, pozitívnak, ha az átmérő 5 mm vagy nagyobb, hiperergikusnak, ha az átmérő gyermekeknél és serdülőknél 17 mm vagy nagyobb, felnőtteknél pedig 21 mm vagy nagyobb. A vesikuláris-nekrotikus reakciókat szintén hiperergikusnak tekintik, függetlenül az infiltrátum méretétől.

A pozitív, különösen a hiperergikus tuberkulin teszt tüdőtuberkulózis jelenlétére utalhat. A tüdőtuberkulózis végső diagnózisát azonban csak a beteg átfogó klinikai, laboratóriumi és radiológiai vizsgálata alapján állítják fel, természetesen a tuberkulin tesztek eredményeit is figyelembe véve.

A tuberkulózis mikrobiológiai diagnosztikája

A Mycobacterium tuberculosis kimutatása köpetben, hörgőmosásban és pleurális váladékban a tuberkulózis diagnosztizálásának legfontosabb módszere. Klasszikus mikrobiológiai módszereket alkalmaznak: bakterioszkópiát, tenyésztést vagy vetést, valamint biológiai vizsgálatot a tuberkulózisfertőzésre érzékeny laboratóriumi állatokon.

A köpetvizsgálat az egyik fő és leggyakoribb módszer. A módszer érzékenységének növelése érdekében flotációs módszert alkalmaznak, amelyben a mikobaktériumokat a köpet vizes szuszpenziójából extrahálják a vízénél kisebb relatív sűrűségű folyadékok (xilol, toluol, benzin, benzol) segítségével. Ebben az esetben a mikobaktériumok kimutatásának gyakorisága legalább 10%-kal nő a hagyományos mikroszkópiához képest.

A kenetmintákat natív köpetből készítik. A festést Ziehl-Neelson módszerrel végzik. A mikobaktériumokat a preparátumban vékony, egyenes vagy enyhén ívelt, élénkvörös pálcákként detektálják.

Az utóbbi években a lumineszcens mikroszkópia módszerét alkalmazzák. A módszer azon alapul, hogy a mikobaktériumok lipidjei képesek érzékelni a lumineszcens festékeket, majd ultraibolya sugarakkal besugározva világítani. A Mycobacterium tuberculosis lumineszcens mikroszkóppal vizsgálva élénkvörös vagy lumineszcens sárga fényt ad zöld háttér előtt (a festék típusától függően). A lumineszcens mikroszkópia jelentősen növeli a bakterioszkópos módszer hatékonyságát a mycobacterium tuberculosis kimutatásában.

A vetési módszer (a Mycobacterium tuberculosis kimutatásának tenyésztési módszere) érzékenyebb, mint a bakterioszkópos. A Mycobacterium tuberculosis-t a köpetben is kimutatja, ha literenként több tucat életképes egyed van. A Mycobacterium tuberculosis tenyésztésére különféle táptalajokat használnak. A WHO szakértői a Lowenstein-Jensen táptalajt (sűrű tojástáptalaj) ajánlják a kórokozó elsődleges izolálásához standard táptalajként, amelyen a bakterioszkóposan pozitív anyag vetésétől számított 15-25. napon a Mycobacterium tuberculosis jó növekedését tapasztalják.

Amikor bakterioszkóposan negatív anyagot (köpetet) vetnek sűrű táptalajra, a mikobaktériumok növekedésének átlagos időtartama 20-46 nap, azonban az egyes törzsek akár 60-90 napig is növekedhetnek. Ezért a köpetkultúrákat legalább 3 hónapig termosztátban kell tartani. Ezután a kinőtt telepekből Ziehl-Neelsen szerint festve kenetet vesznek mikroszkóposan. A Mycobacterium tuberculosis élénkvörös vagy sötétvörös pálcákként jelenik meg.

A Mycobacterium tuberculosis kimutatásának legérzékenyebb módszere a biológiai teszt. Akkor alkalmazzák, ha a bakterioszkópia és a köpet tenyésztés eredménye negatív, de továbbra is fennáll a tuberkulózis gyanúja. A teszt során a beteg speciálisan feldolgozott köpetét juttatják be egy tengerimalacba. A sertést ezután 3 hónap elteltével levágják, és ha a biológiai teszt pozitív, a tuberkulózis morfológiai jeleit találják a szervekben és szövetekben. A boncolás során kenetet vesznek a szervekből bakterioszkópos vizsgálat céljából. Ha a szervekben nincsenek makroszkopikus tuberkulózis jelek, akkor a nyirokcsomókból, a lépből, a májból, a tüdőből és a speciálisan feldolgozott anyagból sűrű táptalajon tenyésztik a mintát.

Munkaigényessége miatt a biológiai módszert viszonylag ritkán alkalmazzák.

A tüdő röntgenvizsgálata

A tüdőtuberkulózis diagnózisában a vezető szerepet a röntgenvizsgálati módszerek játsszák. LI Dmitrieva (1996) a következőképpen javasolja alkalmazásukat:

• kötelező radiológiai diagnosztikai minimum (nagy képkockájú fluorográfia, felmérési radiográfia);
• mélyreható radiológiai vizsgálat (két egymásra merőleges vetületben végzett röntgenfelvétel; fluoroszkópia; standard tomográfia);
• további röntgenvizsgálat (különböző röntgen- és tomográfiai módszerek, beleértve a számítógépes tomográfiát és a mágneses rezonancia képalkotást).

Az alábbiakban a tüdőtuberkulózis egyes formáinak jellegzetes radiológiai megnyilvánulásait mutatjuk be.

Fókuszos tüdőtuberkulózis

A gócos tüdőtuberkulózis egy klinikai forma, amelyet korlátozott gyulladásos folyamat (a gócok mérete körülbelül 10 mm) és enyhe tünetekkel járó klinikai lefolyás jellemez. A gócos tüdőtuberkulózis főbb klinikai jellemzői a következők:

• hosszú távú, krónikus, hullámszerű lefolyás, váltakozó exacerbációs és enyhülési fázisokkal. Az ilyen lefolyás nem jellemző az akut tüdőgyulladásra;
• a nyilvánvaló klinikai tünetek hiánya még az akut fázisban, és még inkább a konszolidációs fázisban; tüdőgyulladás esetén általában a mérgezés tünete jelentősen kifejeződik, különösen lobaris tüdőgyulladás esetén;
• hosszan tartó köhögés szekréció nélkül vagy kis mennyiségű köpet szekréciójával jellemzi (még akkor is, ha a beteg nem dohányzik);
• finom buborékoló zihálás hallgatása a tüdő korlátozott területén, és általában köhögés után;
• jellegzetes radiográfiai kép.

A fokális tüdőtuberkulózis radiológiai manifesztációi három fő csoportra oszthatók:

• a friss formákat a különböző formájú és méretű, rosszul definiált elváltozások jellemzik, amelyek néha a kifejezett nyirokcsomó-gyulladás hátterében egyesülnek;
• a szubakut formákat élesebben meghatározott gócok jellemzik a kifejezett produktív változások miatt;
• rostos-induratív változások, amelyekben a lineáris szálak dominálnak a fókuszos árnyékok felett.

A fokális tuberkulózis súlyosbodása során a régi gócok körül perifokális gyulladás zóna jelenik meg, és új gócok alakulhatnak ki a sűrű régi gócok hátterében.

Infiltratív tüdőtuberkulózis

Az infiltratív tüdőtuberkulózis egy olyan klinikai forma, amelyet túlnyomórészt exudatív típusú gyulladásos folyamat jellemez, amely hajlamos a kazeózus nekrózis és pusztulás gyors kialakulására.

Méretük szerint a tuberkulózisos infiltrátumok lehetnek kicsik (1,5-3 cm átmérőjűek), közepesek (3-5 cm) és nagyok (több mint 5 cm).

Az infiltratív tüdőtuberkulózis klinikai tüneteit a lézió mérete és a folyamat fázisa határozza meg.

Az infiltratív pulmonális tuberkulózis következő klinikai és radiológiai változatait különböztetjük meg:

• felhőszerű változat - enyhe, nem intenzív, homogén árnyék jellemzi, elmosódott kontúrokkal. Ebben az esetben a szuvasodás gyors kialakulása és egy friss üreg kialakulása lehetséges;
• kerek változat - lekerekített, homogén, alacsony intenzitású árnyékban nyilvánul meg, tiszta kontúrokkal, az árnyék átmérője meghaladja a 10 mm-t;
• lobit - az infiltratív folyamat az egész lebenyet érinti, az árnyék inhomogén a bomlási üregek jelenlétével;
• periscissuritis - kiterjedt infiltráció, amely az interlobáris repedésekben lokalizálódik, és gyakran interlobáris mellhártyagyulladás kialakulását okozza, míg az egyik oldalon az árnyék világos körvonallal rendelkezik, a másikon - kontúrjai elmosódnak;
• lobuláris változat - amelyet egy nem homogén árnyék jellemez, amely nagy és kis gócok fúziójának eredményeként alakul ki.

Nagyon nehéz klinikai tünetek alapján megkülönböztetni az infiltratív tüdőtuberkulózist és az akut tüdőgyulladást, mivel mindkét betegség klinikai tünetei nagy hasonlóságot mutatnak. Általában az infiltratív tuberkulózis, az akut tüdőgyulladáshoz hasonlóan, magas testhőmérséklettel, kifejezett mérgezési tünetekkel és hasonló fizikai adatokkal jelentkezik. Azonban a tüdőgyulladással ellentétben a vérköpés sokkal gyakoribb az infiltratív tuberkulózisban. Nagyon ritkán a tuberkulózisos infiltrátum tünetmentes vagy kevés tünettel jár. Az infiltratív tüdőtuberkulózis diagnosztizálásában a vezető szerepet a tüdő röntgenvizsgálata, az élesen pozitív tuberkulin teszt, a mikobaktériumok kimutatása a köpetben és a tuberkulózisellenes terápia egyértelmű pozitív hatása játssza.

Ezenkívül figyelembe kell venni, hogy az infiltratív tuberkulózis minden klinikai és radiológiai változatát nemcsak az infiltratív árnyék jelenléte jellemzi, hanem a bronchogén vetés is friss gócok formájában mind a beszűrődött tüdőben, mind a második tüdőben. Gyakran előfordul, hogy tuberkulózisos infiltrátum esetén az infiltrátumtól a tüdő gyökeréig vezető „út” van, amelyet gyulladásos peribronchiális és perivaszkuláris változások okoznak (ez jól látható a röntgenfelvételeken). Végül figyelembe kell venni, hogy annak ellenére, hogy a tuberkulózisos infiltrátum a tüdő bármely részén elhelyezkedhet, leggyakrabban a második bronchopulmonális szegmens régiójában lokalizálódik, és az elülső röntgenfelvételen leggyakrabban a kulcscsont alatti régió laterális zónájában észlelhető.

Eseti tüdőgyulladás

A kazeózus tüdőgyulladás a tüdőtuberkulózis klinikai formája, amelyet a tüdő teljes lebenyének vagy annak nagy részének kifejezett váladékos gyulladása jellemez, amely gyorsan kazeózus-nekrotikus változásokhoz ("sajtos" bomlás) vezet, majd üregek kialakulásához. A kazeózus tüdőgyulladás lefolyása súlyos.

Miliáris tüdőtuberkulózis

A miliáris tüdőtuberkulózis a tuberkulózis folyamatának disszeminációja, apró gócok (1-2 mm) kialakulásával, túlnyomórészt produktív reakcióval, bár kazeózus-nekrotikus elváltozások is előfordulhatnak. A betegség akut módon kezdődik, a testhőmérséklet 39-40 °C-ra emelkedik, a mérgezési szindróma élesen jelentkezik, a betegeket kifejezett gyengeség, izzadás (kimerítő éjszakai izzadás is előfordulhat), étvágytalanság, fogyás, nehézlégzés, tartós száraz köhögés zavarja. A tüdő kopogtatása során az ütőhangban nincsenek jelentős változások, a tüdő auszkultációja során kis mennyiségű száraz zihálás hallható a bronchiolitisz kialakulása miatt. Így bizonyos hasonlóság van a súlyos tüdőgyulladás és a miliáris tüdőtuberkulózis klinikai tüneteiben.

Disszeminált tüdőtuberkulózis

A disszeminált tüdőtuberkulózis egy klinikai forma, amelyet többszörös tuberkulózisgócok kialakulása jellemez. A lefolyás szerint a disszeminált tüdőtuberkulózis akut, szubakut és krónikus formáit különböztetjük meg. Az akut és szubakut formákat súlyos lefolyás jellemzi, a betegeknél magas testhőmérséklet, hidegrázás, éjszakai izzadás, nagyon kifejezett mérgezési szindróma, zavaró, általában száraz, ritkábban köpetképződéssel járó köhögés jelentkezik. Súlyos nehézlégzés alakulhat ki. A tüdő hallgatózásakor finom, buborékoló szörtyzörej, felső és középső szakaszban krepitáció hallható. A fő diagnosztikai módszer radiológiai.

Akut disszeminált tuberkulózis esetén a tüdőben fokális árnyékokat határoznak meg, amelyek egyenletesen oszlanak el a csúcsoktól a rekeszizomig - ez a kép a kis és közepes méretű lágy fókuszok sűrű terjedéséről szól.

A szubakut disszeminált tuberkulózist nagyobb, lágy gócok megjelenése jellemzi, amelyek összeolvadnak. A gócok hajlamosak elsorvadni és gyorsan üregeket képezni.

A krónikus disszeminált tüdőtuberkulózis általában észrevétlenül alakul ki, klinikai lefolyása hosszú, a folyamat periodikus tüdőbeli disszeminációi nem feltétlenül adnak egyértelmű klinikai képet, vagy tüdőgyulladás, krónikus hörghurut súlyosbodása ürügyén haladnak. Gyakran kialakul fibrines vagy exudatív mellhártyagyulladás. A krónikus disszeminált tüdőtuberkulózisban a fizikális adatok szűkösek: az ütőhang rövidülése észlelhető, főként a tüdő felső részében, a tompaság területein, nehéz hólyagos légzés hallható, néha finom buborékos vagy izolált, száraz zihálás (hörgőkárosodás miatt). A krónikus disszeminált tüdőtuberkulózis, mind az akut, mind a szubakut, bomlás és üregképződéssel járhat. Ebben az esetben a tünetek tetrádja jellemző: köpetképződéssel járó köhögés, vérköpés, nedves zihálás és mycobacterium tuberculosis a köpetben.

A krónikus disszeminált tüdőtuberkulózisban a folyamat progressziója a tüdőfibrózis és a cirrózis fokozott kialakulásához vezet.

Így a disszeminált tüdőtuberkulózist meglehetősen nehéz megkülönböztetni a tüdőgyulladástól. A diagnosztikában a döntő szerep a röntgenvizsgálati módszernek köszönhető.

A disszeminált tüdőtuberkulózis fő radiológiai jelei a következők (MN Lomako, 1978):

• a sérülés kétoldalisága;
• a fókuszárnyékok polimorfizmusa;
• egyértelműen meghatározott elváltozások váltakozása friss, rosszul meghatározott elváltozásokkal;
• a gócok lokalizációja a felső hátsó bordarégiókban (1-2 szegmens);
• a tüdő különböző részein a léziók mérete eltérő: a felső részekben a léziók nagyobbak, éles kontúrokkal, sőt meszes zárványok jelenlétével is; az alsó részekben a léziók kisebbek, elmosódottabb kontúrokkal;
• a fókuszok szimmetrikus elhelyezkedése mindkét tüdőben akut, aszimmetrikus - krónikus disszeminált tüdőtuberkulózisban;
• a bomlási üregek megjelenése a folyamat előrehaladtával;
• A fibrózis és a cirrózis progresszív kialakulása.

A tüdőgyulladás, a tüdőtuberkulóma, a kavernózus és a fibro-kavernózus tüdőtuberkulózis differenciáldiagnosztikája nem nehéz, mivel a tuberkulózis elnevezett formái egyértelmű radiológiai tünetekkel rendelkeznek.

A tuberkulóma egy izolált, eseti-nekrotikus, kötőszövettel körülvett, kerek alakú, 1 cm-nél nagyobb átmérőjű elváltozás.

Radiográfiai képződményként a tuberkulóma egy ép tüdő hátterében egyértelműen meghatározott, homogén vagy heterogén szerkezetű képződménynek tűnik. Főleg az 1-2, 6. szegmentumokban lokalizálódik. Alakja kerek, szélei simák. A tuberkulóma többnyire homogén szerkezetű. Bizonyos esetekben azonban heterogén szerkezetű lehet, ami meszesedéseknek, megvilágosodási gócoknak és rostos elváltozásoknak tudható be.

A legfontosabb differenciáldiagnosztikai jel, amely nem jellemző a tüdőgyulladásra, a tuberkulóma kettős útvonala, amely a tuberkulómától a tüdő gyökeréig vezet. Ezt az útvonalat sűrű peribronchiális és perivaszkuláris infiltráció okozza. A tuberkulóma körül gyakran található kapszula. A tuberkulóma körüli tüdőszövetben fókuszárnyékok találhatók. A tuberkulózisos folyamat súlyosbodása során a tuberkulóma röntgenképe kevésbé éles, mint a remissziós fázisban, sőt, a bomlás góca is kirajzolódhat. A tuberkulóma progresszív lefolyása során, a hörgőkkel való kommunikáció kialakulásával a tuberkulózis mycobacteriumok megjelenhetnek a köpetben.

A tuberkulómát néha nehéz megkülönböztetni a perifériás tüdőráktól. A tuberkulóma diagnosztizálásának legmegbízhatóbb módszere a biopsziával végzett bronchoszkópia, amelyet citológiai és bakteriológiai vizsgálat követ.

Izzadt mellhártyagyulladás

A tüdőgyulladás és az exudatív mellhártyagyulladás differenciáldiagnózisának szükségessége a két betegség tüneteinek bizonyos hasonlósága miatt van - légszomj, mérgezés tünetei, megnövekedett testhőmérséklet, tompa ütőhang az érintett oldalon. A főbb megkülönböztető jellemzők a következők:

• lényegesen kifejezettebb légzési késés a mellkas megfelelő felében exudatív mellhártyagyulladás esetén, mint tüdőgyulladás esetén;
• exudatív mellhártyagyulladás esetén az ütőhang tompasága nagyobb intenzitású, mint a lobaris tüdőgyulladás esetén. Az ütőhang tompasága exudatív mellhártyagyulladás esetén abszolútnak tekinthető ("femorális"), lefelé jelentősen fokozódik, és az ujjpleximéter ellenállást érez ütőhang esetén. Tüdőgyulladás esetén az ütőhang intenzitása alacsonyabb;
• a tompaság zónája feletti auszkultációs jelenségek hiánya (vezikuláris és hörgőlégzés hiánya, vokális fremitus, bronchofónia);
• intenzív, sűrű, homogén sötétedés felső ferde szegéllyel a tüdő röntgenvizsgálata során, a mediastinum elmozdulása az egészséges oldalra;
• folyadék kimutatása a pleurális üregben ultrahanggal és pleurális punkcióval.

Tüdőinfarktus

A tüdőinfarktus tüdőembólia következtében alakul ki. A tüdőgyulladástól megkülönböztető főbb jelek a következők:

• a betegség kezdetén intenzív mellkasi fájdalom és légszomj jelentkezése, majd a testhőmérséklet emelkedése; lobaris tüdőgyulladás esetén a fájdalom és a testhőmérséklet emelkedése közötti kapcsolat fordított: általában a testhőmérséklet hirtelen emelkedése és hidegrázás figyelhető meg; ezt követően mellkasi fájdalom jelentkezik, néha tüdőgyulladás esetén a testhőmérséklet és a mellkasi fájdalom egyidejű emelkedése is lehetséges;
• súlyos mérgezés hiánya a tüdőembólia kezdetén;
• A hemoptysis a tüdőinfarktus gyakori tünete, azonban tüdőgyulladás esetén is megfigyelhető, de tüdőinfarktus esetén szinte tiszta skarlátvörös vér szabadul fel, tüdőgyulladás esetén pedig vérrel kevert mucopurulens köpet (vagy „rozsdás köpet”) köhög fel;
• kisebb tüdőkárosodási terület (általában kisebb, mint egy lebeny mérete), ellentétben például a pneumococcus tüdőgyulladás lebenykárosodásával;
• az infarktuszónában az izotóp felhalmozódásának hirtelen csökkenése (a kapilláris véráramlás éles zavara miatt) a tüdő radioizotópos szkennelése során;
• hirtelen megjelenő jellegzetes EKG-elváltozások - a szív elektromos tengelyének jobbra való eltérése, a jobb pitvar túlterhelése (magas hegyes P-hullám a II. és III. standard elvezetésekben, az aVF elvezetésben), a szív hossztengelye körüli forgása az óramutató járásával megegyezően, a jobb kamra előre tolásával (mély 5-ös hullám megjelenése minden mellkasi elvezetésben). A fenti EKG-elváltozások akut lobaris tüdőgyulladásban is megfigyelhetők, de sokkal kevésbé hangsúlyosak és ritkábban fordulnak elő;
• az alsó végtagok vénáinak tromboflebitisének jelenléte;
• jellegzetes radiológiai változások - az a.pulmonalis kúp kidudorodása, a sötétedő terület csík alakú, ritkábban - háromszög, amelynek csúcsa a tüdő gyökere felé mutat.

Tüdőrák

A tüdőrák gyakori betegség. 1985 és 2000 között a tüdőrákos betegek száma 44%-kal, a halálozási arány pedig 34,4%-kal nőtt. A tüdőrák diagnosztizálására a következő módszereket alkalmazzák.

Az anamnézis adatainak elemzése

A tüdőrák gyakoribb a férfiaknál, különösen az 50 év felettieknél. Általában régóta dohányoznak. Sok betegnél előfordulnak foglalkozási ártalmak, amelyek hozzájárulnak a tüdőrák kialakulásához: rákkeltő vegyi anyagokkal, nikkellel, kobalttal, krómvegyületekkel, vas-oxidokkal, kénvegyületekkel, radioaktív anyagokkal, azbeszttel, radonnal stb. végzett munka. A tüdőrák diagnózisában nagy jelentőséggel bírnak az olyan tünetek megjelenése, mint a tartós köhögés, a hangszín megváltozása, a vér megjelenése a köpetben, a testhőmérséklet emelkedése, az étvágytalanság, a fogyás, a mellkasi fájdalom. Ezeknek az anamnesztikus adatoknak a jelentősége még inkább megnő, ha a tüdőgyökér deformációjával vagy elmosódásával kombinálódnak, amelyet először röntgenvizsgálat során észlelnek.

A tüdő röntgenvizsgálata

A perifériás tüdőrák a kis hörgők vagy az alveolusok hámjából fejlődik ki, és a tüdő bármely területén (szegmensében) elhelyezkedhet. Leggyakrabban azonban a tüdő felső lebenyének elülső szegmenseiben lokalizálódik.

A perifériás tüdőrák radiológiai manifesztációi nagymértékben függenek a daganat méretétől. A perifériás tüdőrák radiológiai jelei a következőképpen jellemezhetők:

• egy kis daganat (legfeljebb 1-2 cm átmérőjű) általában szabálytalan, kerek, sokszög alakú sötétedő központként nyilvánul meg; a közepes és nagy méretű rák szabályosabb gömb alakú;
• A rákos daganat árnyékának intenzitása a méretétől függ. Legfeljebb 2 cm-es csomópont-átmérő esetén az árnyék alacsony intenzitású, nagyobb daganatátmérő esetén az intenzitása jelentősen megnő;
• nagyon gyakran a daganat árnyéka nem homogén jellegű, amit a daganat egyenetlen növekedése, több daganatcsomó jelenléte okoz benne. Ez különösen nagy daganatoknál észrevehető;
• A daganat sötétedésének kontúrjai a daganat fejlődési fázisától függenek. A legfeljebb 2 cm méretű daganat szabálytalan sokszög alakú és elmosódott kontúrokkal rendelkezik. Amikor a daganat mérete eléri a 2,5-3 cm-t, a sötétedés gömb alakú, a kontúrok ragyogóvá válnak. Amikor a daganat átmérője 3-3,5 cm, a daganat kontúrjai tisztábbá válnak, azonban a perifériás rák további növekedésével a kontúrok tisztasága eltűnik, a daganat tuberkulózisa jól látható, néha szuvas üregek is meghatározhatók benne;
• jellegzetes vonása a Rigler tünete - a daganat kontúrja mentén lévő bevágás jelenléte, amelyet a rák egyenetlen növekedése okoz;
• perifériás tüdőrák esetén gyakran látható a tüdő gyökeréhez vezető „út”, amelyet nyirokcsomó-gyulladás, peribronchiális és perivaszkuláris tumornövekedés okoz;
• A dinamikában végzett röntgenvizsgálat progresszív tumornövekedést mutat. VA Normantovich (1998) szerint a betegek 37%-ánál a tumor megduplázódása 17-80 napon belül következik be; a betegek 43%-ánál - 81-160 napon belül, az esetek 20%-ában - 161-256 napon belül;
• Előrehaladott esetekben a daganat összenyomja a megfelelő hörgőt, és a tüdőlebeny atelektázisa alakul ki.

A rák és a hörgők kompressziójának részletesebb radiográfiai jeleit röntgentomográfia és a tüdő komputertomográfiája mutatja.

Az akut tüdőgyulladás és a perifériás tüdőrák differenciáldiagnózisában a következő körülményeket kell figyelembe venni:

• akut tüdőgyulladás esetén, racionális antibakteriális terápia hatására, a pozitív dinamika meglehetősen gyorsan megjelenik - a súlyosság csökkenése, majd a sötétedő fókusz teljes eltűnése; rákban ilyen dinamikát nem figyelnek meg;
• Az akut tüdőgyulladást pozitív Fleischner-tünet jellemzi - a kis hörgők jó láthatósága sötétedő háttér előtt; ez a jel nem figyelhető meg tüdőrákban;

A felső és középső lebeny hörgőinek központi rákja a teljes lebeny vagy szegmens sötétedésében, a tüdőlebeny térfogatának csökkenésével nyilvánul meg. A röntgentomográfia a lebenyhörgő csonkjának tünetét mutatja. A fő hörgő rákját a szűkület változó súlyossága jellemzi, egészen a teljes szűkületig, a tüdő teljes lebenyének atelektázisának kialakulásával. A nagy hörgők szűkülete jól kimutatható röntgentomográfiával és komputertomográfiával.

Fontos diagnosztikai módszer a bronchográfiai vizsgálat, amely a hörgő repedését („amputációját”) mutatja ki, amikor a lumenét egy daganat elzárja.

Bronchoszkópia

A tüdőrák diagnosztizálásában nagy jelentőséggel bír a bronchoszkópia, amely során a hörgőnyálkahártya többszörös biopsziáját veszik. A bronchoszkópia során a tüdőrák közvetlen jelei kimutathatók: endobronchiális, endofitikus vagy exofitikus tumornövekedés, infiltratív elváltozások a hörgőfalban. A peribronchiálisan növekvő tumor közvetett tünetekben nyilvánul meg: kitüremkedés, a hörgőfal merevsége, a nyálkahártya lazasága, a lebeny- és szegmentális hörgők porcos gyűrűinek mintázatának elmosódása. A hörgőnyálkahártya biopsziája mellett hörgőmosást is végeznek, majd a mosás citológiai vizsgálatát.

1982-ben Kinsley és munkatársai leírtak egy száloptikás bronchoszkópiás módszert, amely során a hörgőnyálkahártyát egyidejűleg ultraibolya sugárzással kezelik. A módszer azon a tényen alapul, hogy a bronchogén rákos sejtek képesek szelektíven felhalmozni egy hematoporfirin-származékot az egészséges szövetekhez képest, majd ultraibolya sugarak alatt fluoreszkálni. Ennél a technikánál a száloptikás bronchoszkóp speciális ultraibolya besugárzó forrással, fényvezetővel, szűrővel és fókuszált képerősítővel van felszerelve.

Bizonyos esetekben a bronchoszkópia során transzbronchiális punkciós biopsziát végeznek egy áttét gyanújával rendelkező nyirokcsomóból.

A köpet citológiai vizsgálata

A köpetből legalább ötször kell vizsgálatot végezni rákos sejtek jelenlétére. A centrális tüdőrákos betegek 50-85%-ánál, a perifériás tüdőrákos betegek 30-60%-ánál kimutathatók rákos sejtek a köpetben.

A pleurális folyadékgyülem citológiai vizsgálata

A tüdőrákban az exudatív mellhártyagyulladás megjelenése előrehaladott tumoros folyamatot jelez. Ebben az esetben a pleurális folyadék gyakran vérzéses jellegű, és a citológiai vizsgálat során tumorsejteket észlelnek.

Tapintható perifériás nyirokcsomók finomtű biopsziája

A tapintható perifériás nyirokcsomók (nyaki, hónalji stb.) tüdőrák áttétet jeleznek. Ezen nyirokcsomók punkciós biopsziája a betegek 60-70%-ánál igazolja a rák áttétét.

Immunológiai diagnosztikai módszerek

Az immunológiai rákkutatási módszerek még nem kaptak széles körű klinikai alkalmazást. Az irodalmi adatok szerint azonban a tüdőrák komplex diagnosztikájában a vérben kimutatott tumormarkerek – mint például a rákembrionális antigén, a szöveti polipeptid antigén, a lipidhez kötött szialinsavak – diagnosztikai értékkel bírhatnak. Figyelembe kell venni ezen tumormarkerek nem specifikus jellegét, mivel más szervek (máj, gyomor stb.) rákos megbetegedéseiben is kimutathatók a vérben.

Transztorakális punkció

A transthoracalis punkciót röntgen-televíziós kontroll alatt végzik, és ez a perifériás rák diagnózisának ellenőrzésére szolgáló fő módszer, amely az esetek 65-70%-ában megerősíti a diagnózist.

Akut vakbélgyulladás

Az akut vakbélgyulladás és a tüdőgyulladás differenciáldiagnózisának szükségessége akkor merül fel, amikor a jobb tüdő alsó lebenyében lokalizálódik. Ez gyakrabban fordul elő gyermekeknél. A jobb oldali alsó lebenyben kialakuló tüdőgyulladást gyakran fájdalom és izomfeszültség kíséri a has jobb felében, beleértve a jobb csípőcsont régióját is.

A jobb oldali alsó lebeny tüdőgyulladása és az akut vakbélgyulladás közötti főbb differenciáldiagnosztikai különbségek a következők:

• tüdőgyulladás esetén a jobb csípőízületi régióban jelentkező fájdalom nem fokozódik, ha a has tapintása során a kezet mélyebbre mozgatjuk; akut vakbélgyulladás esetén a fájdalom hirtelen fokozódik, és a hasizmok feszültsége is fokozódik;
• tüdőgyulladás esetén a fájdalom légzéssel fokozódik, akut vakbélgyulladás esetén ez az összefüggés nem tipikus vagy rosszul kifejezett; köhögés esetén azonban a hasi fájdalom mind tüdőgyulladás, mind akut vakbélgyulladás esetén fokozódik;
• akut vakbélgyulladás esetén a végbél hőmérséklete jelentősen magasabb, mint a hónalj régió hőmérséklete (a különbség meghaladja a GS-t), akut tüdőgyulladás esetén nincs ilyen minta;
• A gondos ütögetés és hallgatózás, a tüdő röntgenvizsgálata akut tüdőgyulladás tüneteit mutatja a jobb tüdő alsó lebenyében, ami a differenciáldiagnózis fő kritériumaként szolgál.

Kardiogén tüdőödéma

A tüdőgyulladás és a kardiogén tüdőödéma ("pangásos tüdő") differenciáldiagnosztikai szükségességét a hasonló tünetek jelenléte magyarázza: köpettel járó köpet (néha vérrel), légszomj, krepitáció és finom buborékoló szörtyzörej a tüdő alsó részében. A következő körülmények szolgálnak differenciáldiagnosztikai különbségekként:

• a dekompenzált szívbetegségek (szívhibák, infarktus utáni kardioszklerózis, súlyos artériás magas vérnyomás, diffúz szívizomgyulladás, exudatív perikarditisz stb.) tüneteinek jelenléte „pangásos tüdőben” szenvedő betegeknél;
• „pangásos tüdő esetén” általában a szív méretének növekedését észlelik, gyakrabban észlelnek pitvarfibrillációt, megfigyelhetők szívasztma és tüdőödéma epizódjai (ezen állapotok klinikai képét az „Akut keringési elégtelenség” fejezet ismerteti);
• a tüdőödéma szinte mindig kétoldali folyamatként jelentkezik; a tüdők hallgatózása során mindkét tüdő alsó részében krepitáció és finom buborékoló szörcsögés hallható;
• A tüdő röntgenfelvételeinek változásai a pangás során a pangási folyamat súlyosságától függenek. Az intersticiális ödéma stádiumában a tüdőmintázat növekedése és deformációja figyelhető meg a túltöltött kis erek hosszanti nyúlványainak árnyékai miatt. A pangás további progressziójával és az alveolusok transzudátummal való feltöltődésével kétoldali sötétedés (gyakran lekerekített) jelenik meg egyértelmű határok nélkül, főként a középső és alsó mezők mediális területein. Jelentős pangás esetén a tüdőgyökerek növekedése figyelhető meg - pillangó alakúvá válnak;
• a tüdőben a pangás általában a keringési elégtelenség egyéb klinikai megnyilvánulásainak hátterében alakul ki (kifejezett perifériás ödéma, ascites, megnagyobbodott fájdalmas máj);
• egyidejű tüdőgyulladás hiányában a tüdőben fellépő pangást nem kísérik a gyulladás kifejezett laboratóriumi jelei;
• a pangásos jellegű röntgenfelvétel változásai jelentősen csökkennek, és a szívelégtelenség sikeres kezelése után akár teljesen eltűnhetnek;
• A tüdőben pangásos betegek köpetében néha alveoláris hámsejteket találnak, amelyek protoplazmája a hemoglobin-származék - hemosziderin - fagocitált szemcséinek feleslegét tartalmazza.

A fenti jelek lehetővé teszik a tüdőgyulladás megkülönböztetését a tüdőpangástól. Azonban figyelembe kell venni, hogy a tüdőgyulladás a tüdőpangás hátterében is kialakulhat. Ilyenkor radiológiailag leggyakrabban a jobb tüdő alsó lebenyében észlelhető aszimmetrikus sötétedés, és gyulladásos folyamat laboratóriumi jelei is megjelennek.

Pneumonitis szisztémás vaszkulitiszben és diffúz kötőszöveti betegségekben

Szisztémás vaszkulitisz és diffúz kötőszöveti betegségek esetén a tüdő alsó részében vagy a peribronchiális területen fokális sötétedés, perivaszkuláris infiltráció és fokozott tüdőmintázat figyelhető meg. A tüdőgyulladás differenciáldiagnózisa során figyelmet kell fordítani a szisztémás vaszkulitisz és a szisztémás kötőszöveti betegségek jellegzetes klinikai tüneteire (a lézió szisztémás jellege, ízületi szindróma, általában a vesék érintettsége a kóros folyamatban, erythematózus, vérzéses kiütések stb.), a megfelelő laboratóriumi tünetekre, az antibakteriális terápia hatástalanságára és a glükokortikoszteroidokkal történő kezelés pozitív hatására.

Etiológiai diagnózis

Jelenleg az időben történő és sikeres etiológiai diagnosztika problémája rendkívül sürgetővé vált. A pontos etiológiai diagnózis a kulcsa a tüdőgyulladás helyes és sikeres kezelésének.

A tüdőgyulladás etiológiai diagnózisának fő módszerei a következők:

• A tüdőgyulladás klinikai, radiológiai és laboratóriumi jellemzőinek alapos elemzése az etiológiájától függően.
• A köpet mikrobiológiai vizsgálata, néha hörgőmosás, pleurális folyadékgyülem a mikroflóra tartalmának mennyiségi értékelésével. A köpetet a szájüreg előzetes kiöblítése után steril tartályba kell gyűjteni. A vizsgálat hatékonyságának növelése érdekében célszerű a köpetet először Mulder-módszerrel feldolgozni. Ehhez egy gennyes köpetdarabot kell venni, és alaposan átmosni steril izotóniás nátrium-klorid-oldatban három Petri-csészében, mindegyikben 1 percig. Ez segít eltávolítani a nyálkát a felső légúti és a szájüreg mikroflóráját tartalmazó köpetcsomó felületéről. Célszerű legalább három csomót venni a köpet különböző részeiről. Ezt követően a köpetet választható biológiai táptalajra vetik. A köpet 1 ml-ében lévő mikrobiális testek számát is megszámolják.

A tüdőgyulladás kórokozói ebben a betegben azok a mikroorganizmusok, amelyeket a köpetből izolálnak 1 000 000 vagy több mikrobiális test mennyiségben 1 ml-ben.

A választható biológiai táptalajon történő köpetvétellel egyidejűleg köpetkeneteket készítenek, amelyet bakterioszkópia követ. Az egyik kenetet Romanovsky-Giemsa citológiai módszerrel festik (meghatározzák a leukociták típusát és számát, a hörgő-, alveoláris hám, eritrociták, atípusos sejtek stb. jelenlétét). A második kenetet Gram-festékkel festik, és felmérik a mikroflóra mennyiségét, a Gram-pozitív és Gram-negatív mikroorganizmusok jelenlétét, azok intra- vagy extracelluláris lokalizációját. De először meg kell állapítani, hogy a készítmények a köpethez tartoznak-e, és nem a szájnyálkahártyához. A Gram-festett készítmények köpethez tartozásának kritériumai a következők:

• az epiteliális sejtek száma, amelyek fő forrása a oropharynx, kevesebb, mint 10 a megszámlált sejtek teljes számára vetítve;
• a neutrofil leukociták túlsúlya az epiteliális sejtekkel szemben;
• az azonos morfológiai típusú mikroorganizmusok prevalenciája. A Gram-festékkel festett köpetkenetek bakterioszkópiája lehetővé teszi a tüdőgyulladás kórokozójának feltételezését. Így, ha Gram-pozitív diplococcusokat észlelünk, pneumococcusokra kell gondolni; a Gram-pozitív coccusok láncai a streptococcusokra, a Gram-pozitív coccusok csoportjai a staphylococcusokra; a rövid Gram-negatív pálcák a Haemophilus influenzae-re jellemzőek; emellett a Gram-negatív mikroorganizmusok közé tartozik a Moraxella, a Neisseria, a Klebsiella és az Escherichia coli.

Immunológiai vizsgálatok. A tüdőgyulladás kórokozójának igazolását lehetővé tevő immunológiai módszerek közé tartozik a bakteriális ágensek kimutatása immunszérumokkal az ellenimmunoelektroforézis reakcióban; specifikus antitestek titerének meghatározása (enzim immunvizsgálattal, indirekt hemagglutinációs reakcióval, komplementfixációs reakcióval). A specifikus antitestek meghatározásának szerepe a vérszérumban különösen fontos a párosított szérum módszer alkalmazásakor (az antitest titer jelentős növekedése egy ismételt vizsgálat során 10-14 nap elteltével a betegség kezdetén kapott titerekhez képest).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]