Pneumonia felnőtteknél

A pneumonia egy fertőzés okozta akut tüdőgyulladás. A kezdeti diagnózis általában mellkasi röntgenképen alapul.

Az okok, tünetek, kezelés, megelőzés és prognózis attól függ, hogy a fertőzés bakteriális, vírusos, gombás vagy parazita; közösségi kórház, kórház vagy ápolási otthonból származik; az immunkompetens betegben vagy a gyengített immunitás hátterében alakul ki.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Járványtan

A pneumonia a leggyakoribb fertőző betegségek közé tartozik. Európában ez a diagnózisban szenvedő betegek éves száma 1000 lakosra 2 és 15 között mozog. Oroszországban a közösség által szerzett tüdőgyulladás előfordulása 1000 lakosra jut, és az idősebb korosztályokban (60 év felett) - 25-44 eset 1000 főre jutó évente. Az Egyesült Államokban körülbelül 2-3 millió ember szenved minden évben tüdőgyulladástól, mintegy 45 ezer ember hal meg. Ez a leggyakoribb, halálos kimenetelű és a leggyakoribb halálozási ok a fejlődő országokban.

A diagnózis és a kezelés jelentős előrehaladása ellenére a betegség halálozási aránya növekszik. A közösségi szerzett tüdőgyulladás a leggyakoribb halálok a fertőző betegségek között. Az általános szerkezet a halált okozó betegség ötödik helyen után szív- és érrendszeri, a rák, a cerebrovaszkuláris betegségek és COPD, és az idősebb korosztály mortalitás elérte 10-33%, az 5 év alatti gyermekek körében - 25%. A magasabb halálozás (akár 50%) az úgynevezett nosokomiális (kórházi vagy nosokomiális) és néhány „atipikus” és aspirációs tüdőgyulladás, amelyet a betegség ezen formáit okozó erősen virulens flóra magyarázza, valamint a hagyományos antibakteriális szerekkel szembeni gyorsan fejlődő rezisztenciát.

A súlyos egyidejű betegségekben szenvedő betegek jelentős hányada és néhány kockázati tényező, beleértve az elsődleges és másodlagos immunhiányt is, jelentős hatással van a tüdőgyulladás lefolyására és előrejelzésére.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Okoz tüdőgyulladás

A 30 évnél idősebb felnőtteknél a tüdőgyulladás leggyakoribb kórokozói a baktériumai, és minden korosztályban, minden társadalmi-gazdasági helyzetben és minden földrajzi területen, a Streptococcus pneumoniae dominál. A tüdőgyulladás azonban betegség-okozó organizmusokat okozhat a vírusoktól a parazitákig.

A légutakat és a tüdőt folyamatosan érintik a környezetben a betegség okozta szervezetek; a felső légutakat és az oropharynxot különösen az úgynevezett normál növényzet gyarmatosítja, amely a szervezet immunrendszerének védelme miatt biztonságos. Ha a betegség okozó organizmusok számos védőfeltétet leküzdenek, a fertőzés kialakul.

Lásd még: A tüdőgyulladás

A felső légutak védőfaktorai közé tartoznak a nyál IgA, a proteolitikus enzimek és a lizozim, valamint a normális flóra és fibronektin által termelt növekedési inhibitorok, amelyek lefedik a nyálkahártyát és gátolják az adhéziót. Az alsó légutak nem specifikus védelme magában foglalja a köhögést, a csipkés epithelium clearance-ét és a légutak szögstruktúráját, amely megakadályozza a légtér-fertőzést. Az alsó légutak specifikus védelmét patogénspecifikus immun mechanizmusok biztosítják, beleértve az IgA és IgG opsonizálását, a felületaktív anyag gyulladáscsökkentő hatásait, az alveoláris makrofágok fagocitózisát és a T-sejt immunválaszokat. Ezek a mechanizmusok megvédik a legtöbb embert a fertőzésektől. De sok esetben (például szisztémás betegségek, alultápláltság, kórházi ápolás vagy ápolási otthonban való tartózkodás esetén, az antibiotikum terápia) a normál flóra megváltozik, virulenciája megnő (például antibiotikumokkal való kitettség esetén) vagy a védő mechanizmusok megsértése (például cigaretta, nasogastric vagy dohányzás esetén). Endotrachealis intubáció). A kórokozók, amelyek ezekben az esetekben belélegezve, érintkezés vagy hematogén terjedés vagy aspiráció következtében eléri az alveoláris tereket, szaporodhatnak és okozhatnak tüdőszövetet.

A tüdőszövet gyulladását okozó specifikus kórokozók a betegek több mint felében nem szabadulnak fel, még átfogó diagnosztikai vizsgálatban sem. Mivel azonban hasonló körülmények között és kockázati tényezőkben a kórokozó természetében és a betegség kimenetelében bizonyos tendenciák vannak, a tüdőgyulladást az ápolási otthonokban szerzett közösség által szerzett (kórházon kívül szerzett), kórházban szerzett (beleértve a tüdő mesterséges szellőzésével járó) és immunhiányos személyeknél; Ez lehetővé teszi, hogy empirikus kezelést írjon elő.

Az „intersticiális tüdőgyulladás” kifejezés számos olyan állapotra utal, amelyek ismeretlen etiológiájúak, és amelyekre a pulmonalis interstitium gyulladása és fibrózisa jellemző.

A közösség által szerzett tüdőgyulladás olyan betegekben alakul ki, akik korlátozott vagy nem érintkeznek az egészségügyi intézményekkel. Általában azonosított Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae és atipikus mikroorganizmusok (pl. E. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma Legionella SP pneumoniae ). Tünetek - láz, köhögés, légszomj, tachypnea és tachycardia. A diagnózis klinikai megnyilvánulásokon és mellkasi röntgenen alapul. A kezelést empirikusan kiválasztott antibiotikumokkal végezzük. A prognózis kedvező a viszonylag fiatal és / vagy egészséges betegek számára, de sok tüdőgyulladás, különösen a S. Pneumoniae és az influenzavírus okozta, halálos idős és legyengült betegeknél.

Sok mikroorganizmus közösség által szerzett tüdőgyulladást okoz, beleértve a baktériumokat, vírusokat és gombákat. Az etiológiai struktúrában a beteg korától és egyéb tényezőitől függően különböző kórokozók uralkodnak, de kétséges, hogy a közösség által szerzett tüdőgyulladás okaként mindegyik relatív jelentősége van, mivel a legtöbb beteg nem teljes körű vizsgálatot végez, de a vizsgálat során még az esetek kevesebb, mint 50% -ában detektálnak bizonyos szereket.

S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae és M. Pneumoniae a leggyakoribb bakteriális kórokozók. A chlamydia és a mikoplazma klinikailag nem különbözik más okoktól. Gyakori vírusos kórokozók az légzőszervi syncytial vírus (RSV)., Adenovírus., Influenza vírus, metapneumovírus és parainfluenza vírus gyermekeknél és influenza az idősekben. A bakteriális szuperinfekció bonyolíthatja a bakteriális fertőzéssel szembeni vírus differenciálódást.

A C. Pneumoniae a közösség által szerzett tüdőgyulladás 5–10% -át okozza, és a második fő oka a tüdőfertőzéseknek 5–35 éves egészséges embereknél. A C. Pneumoniae általában felelős a légúti fertőzések kitöréséért családokban, oktatási intézményekben és katonai edzőtáborokban. Ez viszonylag jóindulatú formát eredményez, amely gyakran nem igényel kórházi kezelést. A Chlamydia psittaci (ornitózis) által okozott pneumónia madárbetegeknél fordul elő.

Más organizmusok szaporodása fertőzést okoz a tüdőben az immunkompetens betegeknél, bár a közösség által szerzett tüdőgyulladás kifejezést gyakran használják gyakrabban a bakteriális és vírusos etiológiákban.

A Qu-láz, a tularémia, az anthrax és a pestis ritka bakteriális fertőzések, amelyeknél tüdőgyulladás jelentkezhet; Az utolsó három fertőző betegségnek gyanúja van a bioterrorizmusnak.

Adenovírus, vírus és vírus széles körben elterjedt vírus, amely ritkán okoz tüdőgyulladást. A varicella zoster vírus és a hantavirus tüdőfertőzést okoz a bárányhimlő és a gantavírus tüdő szindróma esetén; Az új koronavírus súlyos akut légzési szindrómát okoz.

A leggyakoribb gombás patogének a hisztoplazma (hisztoplazmózis) és a coccidioides immitis (coccidioidomycosis). A Blastomyces dermatitidis (blastomycosis) és a Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomycosis) kevésbé gyakori.

A fejlett országokban a páciensekben tüdőkárosodást okozó paraziták közé tartozik a Plasmodium sp. (malária) Tokhocara canis vagy catis (lárvák migrációja belső szervekre), Dirofilaria immitis (dirofipariosis) és Paragonimus westermani (paragonimiaz).

[13], [14], [15], [16]

Tünetek tüdőgyulladás

A tüdőgyulladás tünetei közé tartozik a rossz közérzet, a köhögés, a légszomj és a mellkasi fájdalom.

A köhögés általában idősebb gyermekeknél és felnőtteknél termelékeny és csecsemőknél, kisgyermekeknél és idősekben száraz. A légszomj általában enyhe és a fizikai terhelés során jelentkezik, és ritkán van jelen a nyugalomban. A mellkasi fájdalom pleurális és lokalizált az érintett terület közelében. A tüdőszövet gyulladása nyilvánvalóvá válhat a felső hasfájásban, amikor az alsó lebeny fertőzése irritálja a membránt. A tünetek szélsőséges korcsoportokban változnak; a csecsemők fertőzése határozatlan ingerlékenységként és nyugtalanságként jelentkezhet; az idősekben - az orientáció és a tudatosság megsértése.

A megnyilvánulások közé tartozik a láz, a tachypnea, a tachycardia, a zihálás, a hörgők légzése, az egofónia és az ütőhangosság. A pleurális effúzió tünetei szintén jelen lehetnek. Az orrlyukak duzzanata, a további izmok alkalmazása és a cianózis gyakori a csecsemőknél.

A tüdőgyulladás jelei, amint azt korábban gondoltuk, a kórokozó típusától függően különböznek, de sok közös megnyilvánulása van. Ezen túlmenően a tünetek vagy tünetek egyike sem elég érzékeny vagy specifikus, így felhasználható az etiológia meghatározására. A tünetek akár a nem fertőző tüdőbetegségekre is hasonlíthatnak, mint például a tüdőembólia, a daganatok és a tüdőben lévő egyéb gyulladásos folyamatok.

[17], [18], [19], [20]

Diagnostics tüdőgyulladás

A diagnózist a betegség tünetei alapján feltételezzük, és mellkasi röntgen által igazolják. A tüdőszövet gyulladásaként hibásan diagnosztizált legsúlyosabb állapot a tüdőembólia, amely nagyobb valószínűséggel a minimális köpetképződésben szenvedő betegeknél, egyidejűleg fennálló ARVI vagy szisztémás tünetek hiányában és a tromboembóliás kockázati tényezőkben.

A mellkas röntgenfelvétele szinte mindig feltárja a különböző súlyosságú behatolást; ritkán, a betegség első 24-48 órájában a beszivárgás hiányzik. Általánosságban elmondható, hogy egyetlen specifikus vizsgálati eredmény sem különbözteti meg az egyik fertőzés típusát egy másiktól, bár a több részből álló infiltrátumok azt sugallják, hogy a S. Pneumoniae vagy a Legionella pneumophila fertőzés, és az intersticiális tüdőgyulladás vírus etiológiára vagy mikoplazmára utal.

A kórházi kezelésnek általánosan kell elemeznie a vér és az elektrolitokat, a karbamidot és a kreatinint a hidratáció és a kockázat mértékének meghatározása érdekében. Két vérkultúrát végeztek a pneumococcus baktérium és a szepszis kimutatására, mivel a tüdőgyulladásban kórházi kezelésben részesülő betegek kb. Az S. Pneumoniae ezeknek az eseteknek a kétharmadát teszi ki.

A kutatások továbbra is segítenek meghatározni, hogy a vérkultúrák eredményei olyan fontosak-e a kezelés szempontjából, hogy igazolják az ilyen vizsgálatok elvégzésének költségeit. Pulzoximetriás vagy artériás vérgáz elemzést is meg kell tenni.

Általában, nincs utalás a kutatás, beleértve az köpet elemzés, azonosítására a kórokozó; kivételeket lehet tenni olyan, kritikusan súlyos betegek számára, akik gyanúja van egy drogrezisztens vagy szokatlan mikroorganizmusnak (például tuberkulózisnak), valamint azoknak a betegeknek, akiknek állapota rosszabbodik, vagy akik 72 órán belül nem reagálnak a kezelésre. Továbbra is kérdéses, mivel a minták gyakran szennyezettek, és általában a diagnosztikai hatékonyságuk alacsony. A köpet nélküli betegeknél a mintákat nem kövéren, egyszerű köhögéssel vagy hipertóniás sóoldat belélegzése után lehet beszerezni, vagy a beteg bronchoszkópiás vagy endotrachealis szívást végezhet, amelyet a szellőztetőn lévő betegeknél intubációs csövön keresztül lehet elvégezni. A rosszindulatú állapotban szenvedő betegeknél, akik nem reagálnak a széles spektrumú antibiotikumokkal történő kezelésre, a vizsgálatnak tartalmaznia kell a mikobaktériumok festését, valamint a gombákat és a növényeket.

Bizonyos körülmények között további vizsgálatokra kerül sor. A tüdőszövet legionellás gyulladásának kockázatával küzdő emberek (például a dohányzó, krónikus tüdőbetegségben szenvedő betegek, 40 évnél idősebbek, kemoterápiát kapnak vagy immunszupresszánsokat kapnak szervátültetésre) a legionella antigénekre vonatkozóan urint kell vizsgálni, amely a kezdet után hosszú ideig pozitív marad. Kezelésére, de csak az L pneumophila 1. Szerológiai csoportját tárja fel (az esetek 70% -a).

Diagnosztikusnak tekintjük az antitest-titerek> 1: 128-ra történő növelését (vagy egy> 1: 256-os helyreállítási szérumban). Ezek a vizsgálatok specifikusak (95-100%), de nem túl érzékenyek (40-60%); így egy pozitív teszt fertőzést jelez, de negatív teszt nem zárja ki azt.

Az esetleges RSV-fertőzésű csecsemőket és kisgyermekeket azonnal ellenőrizni kell az orr- vagy a garat-kenetben lévő antigének tekintetében. Nincs más vírusos tüdőgyulladás vizsgálata; A klinikán ritkán fordul elő vírus kultúra és szerológiai vizsgálatok.

A PCR-rel végzett vizsgálat (a mikoplazma és a chlamydia esetében) még nem elég hozzáférhető, de jó érzékenysége és specificitása, valamint a végrehajtás gyorsasága miatt jó kilátásai vannak.

A SARS-sel összefüggő koronavírus vizsgálata létezik, de a klinikai gyakorlatban betöltött szerepe nem ismert, és alkalmazása korlátozott az ismert járványokon. Ritka esetekben fontolóra kell venni az anthrax lehetőségét.

[21], [22], [23], [24],

Kezelés tüdőgyulladás

Kockázatértékelésre kerül sor azon betegek azonosítására, akiket ambulánsan lehet kezelni, valamint a kórházi kezelést igénylő betegeket. Az előrejelzésnek inkább a klinikai adatok helyett, másrészt helyettesítenie kell, mivel a kezelési hely megválasztását számos felbecsülhetetlen tényező befolyásolja - a megfelelőség, az öngondoskodás képessége és a kórházi ellátás elkerülésére irányuló vágy. Az ICUA-ban a kórházi ápolásra szükség van a tüdő mesterséges szellőzését igénylő betegeknél és az artériás hipotenzióban szenvedő betegeknél (szisztolés vérnyomás <90 mmHg). Az ICU kórházi kezelésének egyéb kritériumai közé tartozik a 30 / min-nál nagyobb légzési mozgások gyakorisága, PaO2 / inhalált O2 (PO2) kevesebb, mint 250, több részből álló tüdőszövet gyulladása, 60 mm Hg-nál kisebb diasztolés vérnyomás. A zavarosság és a vér karbamid több mint 19,6 mg / dl. A megfelelő kezelés az antibiotikum terápiát a lehető leghamarabb, lehetőleg legkésőbb 8 órával a betegség megkezdése után kezdeményezi. A tüdőgyulladás támogató kezelése folyadékokat, lázcsillapító és fájdalomcsillapító szereket és O2-t tartalmaz hypoxémia esetén.

Mivel a mikroorganizmusokat nehéz azonosítani, az antibiotikumokat a valószínű kórokozók és a betegség súlyossága alapján választják ki. Az elfogadott ajánlásokat számos szakmai szervezet dolgozza ki. Az ajánlásokat a kórokozók érzékenységének helyi jellemzőire, a rendelkezésre álló gyógyszerekre és a beteg egyedi jellemzőire kell igazítani. Fontos, hogy az iránymutatások egyike sem tartalmazzon ajánlásokat a vírusos tüdőgyulladás kezelésére.

Az RSV által okozott bronchiolitisben szenvedő gyermekeknél monoterápiában és kombinációban alkalmazzák a ribavirint és a specifikus immunglobulint, de ezek hatékonyságára vonatkozó adatok ellentmondásosak. A ribavirint nem használják RSV-fertőzésben szenvedő felnőtteknél. Amantadin vagy rimantadin orálisan 200 mg-os dózisban, naponta egyszer, a betegség bekövetkezésétől számított 48 órán belül, a járvány idején gyanús influenzával rendelkező betegeknél a tünetek időtartamát és súlyosságát csökkentik, de az influenza tüdőgyulladásának nemkívánatos kimenetelének megelőzésének hatékonysága nem ismert. A zanamivir (naponta kétszer 10 mg inhaláció formájában) és az oseltamivir (naponta kétszer, 75 mg, rendkívül súlyos, kétszer 150 mg-os adaggal) ugyanolyan hatékonyan csökkentik az A vagy B influenza által okozott tünetek időtartamát, ha a vétel megkezdődik a tünetek kialakulásától számított 48 órán belül, bár a zanamivir ellenjavallt bronchiás asztmában szenvedő betegeknél. Az 5-10 mg / kg acyclovir intravénásan 8 óránként felnőtteknek vagy 250-500 mg / m2 testfelület intravénásan 8 óránként gyermekeknek védi a varicella vírus által okozott tüdőfertőzést. Ha a beteg nem kezdte meg a vírusellenes gyógyszerek kezelését a betegség bekövetkezését követő első 48 órában, azokat a betegség kezdete után 48 órával az influenza betegeknél is alkalmazni kell. Egyes tüdőszöveti gyulladásos betegek, különösen az influenza, további bakteriális fertőzést fejlesztenek ki, és antibiotikumokra van szükségük S. Pneumoniae, H. Influenzae és Staphylococcus aureus ellen. Az empirikus terápiával javul a bakteriális tüdőgyulladásban szenvedő betegek 90% -a, ami a köhögés és légszomj, a hőmérséklet normalizálása, a mellkasi fájdalom csökkenése és a vérleukociták számának csökkenése. A javulás hiánya egy atípusos mikroorganizmus gyanúját, az antibiotikumokkal szembeni ellenállóképességet, a túlélést vagy a második kórokozóval való fertőzést, az obstruktív endobronchialis károsodást, az immunszuppressziót, a fertőzés távoli fókuszát (pneumococcus fertőzés esetén) vagy a kezelés elégtelenségét (ha járóbetegek). Ha ezek közül egyik sem igazolható, úgy tűnik, hogy a kezelési kudarc nem megfelelő immunvédelem eredménye.

A vírusgenesis tüdőgyulladásának kezelése nem történik meg, mivel a legtöbb vírusos tüdőgyulladás anélkül oldódik meg.

A 35 évesnél idősebb betegek, a kezelés után 6 héttel, ismételt röntgenvizsgálatot kell végezniük; az infiltrátum tartóssága gyanúja lehet egy lehetséges rosszindulatú endobronchiális kialakulásnak vagy a tuberkulózisnak.

[25], [26], [27]

Megelőzés

A közösség által szerzett tüdőgyulladás bizonyos formáit egy pneumococcus konjugált vakcina (<2 éves korú betegek), N. Influenzae B (HIB) vakcina (<2 éves korú betegek) és influenza elleni vakcina (65 év feletti betegek) alkalmazásával megelőzhető. A magas kockázatú betegeknél a pneumococcus, a HIB és az influenza elleni vakcinák is ajánlottak. Az influenza-járványok idején az influenza elleni vakcinázatlan, nagy kockázatú betegeknek amantadint, rimantadint vagy oseltamivir-ot kaphatnak.

[28], [29]

Előrejelzés

A járóbeteg-kezelésre jelentkezők státusza általában 24-72 órán belül javul, a kórházi betegek állapota pedig javulhat vagy súlyosbodhat a kísérő patológiától függően. A aspiráció a halál, valamint az öregség, az egyidejű kórképek száma és jellege, valamint bizonyos kórokozók fő kockázati tényezője. A halált közvetlenül okozhatja a tüdőgyulladás, a más szerveket érintő szeptikus szindróma előrehaladása, vagy a súlyosabb betegségek súlyosbodása.

A pneumococcus fertőzés még mindig az összes kórokozóval járó közösség által szerzett tüdőgyulladás halálos eseteinek mintegy 66% -ának oka. A kórházi betegek teljes halálozási aránya körülbelül 12%. A kedvezőtlen prognosztikai tényezők közé tartozik az 1 évnél fiatalabb vagy 60 évesnél idősebb életkor; egynél több részvény; a perifériás vérben a leukociták tartalma kisebb, mint 5000 / μl; párhuzamos patológia (szívelégtelenség, krónikus alkoholizmus, máj- és veseelégtelenség), immunszuppresszió (agammaglobulinémia, anatómiai vagy funkcionális asplenizm), 3. és 8. Szerotípusú fertőzés, valamint véres tenyészetek vagy extrapulmonális szövődmények (arthritis, meningitis vagy hepatitis, vagy meningitis vagy hepatitis) hematogén terjedése A csecsemők és a gyermekek különösen veszélyesek a pneumococcus középfülgyulladás, a bakterémia és a meningitis kialakulására.

A legionella-fertőzésekben a halálozás 10–20% volt a közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél, és magasabb az immunszuppresszív vagy kórházi betegek körében. A kezelésre reagáló betegek nagyon lassan helyreállnak, a radiológiai változások általában 1 hónapnál tovább tartanak. A legtöbb beteg kórházi kezelésre szorul, sokan légzési szellőztetést igényelnek, és a megfelelő antibiotikum-terápia ellenére 10–20% -uk hal meg.

A mycoplasma pneumonia kedvező prognózisa van; szinte minden beteg visszatér. A Chlamydia pneumoniae lassabban reagál a kezelésre, mint a mikoplazma, és hajlamos a kezelés idő előtti abbahagyása után ismétlődni. A fiatalok általában helyreállnak, de az idősek halálozási aránya 5-10%.

[30], [31]