A tüdőgyulladás kezelése

A tüdőgyulladás komplex kezelésének a fertőzés elnyomására, a tüdő- és általános ellenállás helyreállítására, a hörgők vízelvezető funkciójának javítására és a betegség szövődményeinek kiküszöbölésére kell irányulnia.

Kórházi kezelés indikációi

Az első kérdés, amit az orvosnak el kell döntenie, hogy hol kell kezelni a közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő beteget: kórházban vagy otthon? A modern elképzelések szerint a legtöbb, szövődménymentes, közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő beteg otthon is kezelhető.

Olvasd el még: Tüdőgyulladás - Kezelési rend és táplálkozás Antibakteriális gyógyszerek tüdőgyulladás kezelésére A tüdőgyulladás patogenetikai kezelése Tüdőgyulladás tüneti kezelése Az akut tüdőgyulladás szövődményeinek leküzdése Fizioterápia, edzésterápia, légzőgyakorlatok tüdőgyulladás esetén Szanatóriumi és üdülőhelyi kezelés és rehabilitáció tüdőgyulladás esetén

Közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek kórházi kezelésének indikációi (Európai Légzőszervi Társaság, 1997)

• Szeptikus sokk
• PaO2 < 60 Hgmm vagy PaCO2 _{> 50 Hgmmszobalevegő} belélegzésekor
• Leukopénia < 4 x ⁷⁰⁹ /l vagy leukocitózis > 20 x 109 ^/ l
• Vérszegénység (hemoglobin < 90 g/l vagy hematokrit < 30%)
• Veseelégtelenség (karbamid > 7 mmol/l)
• Szociális indikációk (a beteg otthoni gondozásának képtelensége)

A tüdőgyulladásos beteg kezelésének helyéről szóló döntést meghatározó fő tényezők a betegség súlyossága, a szövődmények jelenléte, valamint a betegség kedvezőtlen lefolyásának és a halálos kimenetelnek a kockázati tényezői. Nem szabad azonban elfelejteni, hogy a kórházi kezelésről szóló végső döntést befolyásolhatják társadalmi és mindennapi tényezők, például a beteg otthoni gondozásának lehetetlensége.

Súlyos tüdőgyulladásos esetekben, amelyek magas halálozási aránnyal járnak, a beteget intenzív osztályon vagy újraélesztő osztályon (ICU) kell kórházba helyezni. Jelenleg a beteg intenzív osztályon történő kórházi kezelésének főbb indikációi a következők:

• légzésszám > 30;
• a mesterséges szellőzés szükségessége;
• a tüdőgyulladás gyors progressziójának radiológiai jelei (a tüdőgyulladásos infiltráció méretének növekedése > 50% 48 órán belül);
• szeptikus sokk (abszolút indikáció);
• a szisztémás artériás nyomás fenntartása érdekében vazopresszor gyógyszerek adagolásának szükségessége;
• súlyos légzési elégtelenség, különösen az artériás oxigénnyomás és a belélegzett gázkeverék oxigéntartalmának aránya (PaO2/PCO2) < 250 (vagy < 200 COPD esetén), és a légzőizom-fáradtság jelei;
• akut veseelégtelenség;
• diurézis < 30 ml/óra;
• a tüdőgyulladás egyéb szövődményei, beleértve a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindrómát, agyhártyagyulladást stb.

A tüdőgyulladás etiotróp kezelése

A tüdőgyulladás kezelésének alapját az antibakteriális gyógyszerek képezik. A leghatékonyabb kiválasztása számos tényezőtől függ, elsősorban a tüdőgyulladás kórokozójának azonosításának pontosságától, az antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározásától és a tüdőgyulladás megfelelő antibiotikum-kezelésének korai megkezdésétől. Azonban még egy jól felszerelt mikrobiológiai laboratóriummal is csak az esetek 50-60%-ában lehet megállapítani a tüdőgyulladás etiológiáját. Ezenkívül a mikrobiológiai elemzés eredményeinek megszerzése legalább 24-48 órát vesz igénybe, míg a tüdőgyulladás antibiotikum-kezelését a tüdőgyulladás diagnózisának felállítása után azonnal el kell írni.

Azt is szem előtt kell tartani, hogy az esetek 10-20%-ában a tüdőgyulladást bakteriális asszociációk (vegyes fertőzés) okozzák, például „tipikus” és „atipikus” (intracelluláris) kórokozók (mikoplazma, klamidia, legionella stb.). Ez utóbbi, mint ismert, a klasszikus mikrobiológiai kutatási módszerekkel nem mutatható ki, ami komoly nehézségeket okoz a megfelelő etiotróp kezelés kiválasztásában.

E tekintetben az antibiotikum kezdeti megválasztása általában empirikus jellegű, és azon konkrét klinikai és epidemiológiai helyzet elemzésén alapul, amelyben egy adott betegnél tüdőgyulladás alakult ki, és figyelembe veszi azokat a tényezőket, amelyek növelik egy adott kórokozóval való fertőzés kockázatát.

Az antibiotikum kiválasztása a közösségben szerzett tüdőgyulladás empirikus kezelésére

Emlékezzünk vissza, hogy a közösségben szerzett tüdőgyulladás leggyakoribb kórokozói a következők:

• pneumococcusok (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catarrhalis)
• mikoplazmák (Mycoplasma spp.);
• klamidia (Chlamydophila vagy Chlamydia pneumoniae),
• Legionella (Legionella fajok).

Ezenkívül a közösségben szerzett tüdőgyulladásos esetek több mint felét a pneumococcus fertőzés teszi ki, további 25%-át pedig a Haemophilus influenzae, a Moraxella vagy intracelluláris mikroorganizmusok okozzák. Sokkal ritkábban (az esetek 5-15%-ában) a közösségben szerzett tüdőgyulladás kórokozói az Enterobacteriaceae családba tartozó Gram-negatív baktériumok, a Staphylococcus aureus, az anaerob baktériumok, a Pseudomonas aeruginosa és mások. Nem szabad elfelejteni, hogy az elmúlt években jelentősen megnőtt a gyógyszerrezisztens pneumococcus és más kórokozók száma, ami jelentősen megnehezíti a megfelelő antibakteriális szer kiválasztását a közösségben szerzett tüdőgyulladás etiotróp kezelésére.

A táblázat a legfontosabb módosító tényezőket mutatja be, amelyek növelik az antibiotikum-rezisztens pneumokokkusz törzsek, Gram-negatív baktériumok és Pseudomonas aeruginosa fertőzés kockázatát.

Módosító tényezők, amelyek növelik bizonyos kórokozókkal való fertőzés kockázatát (H. Cossiere et al., 2000 szerint)

Virulens kórokozók	Módosító tényezők
Penicillin-rezisztens, gyógyszerrezisztens pneumokokkuszok	65 év feletti életkor Béta-laktám antibiotikumok felírása az elmúlt 3 hónapban Alkoholizmus Immunszuppresszív állapotok és betegségek (beleértve a glükokortikoid terápiát is) Több egyidejű betegség jelenléte bölcsődébe/óvodába járó gyermekek
Gram-negatív enterobaktériumok	Idősek otthonainak lakói A tüdő és a szív egyidejű betegségei Több egyidejű betegség jelenléte Legújabb antibiotikum-kezelés tüdőgyulladás esetén
Pseudomonas aeruginosa	A tüdő szerkezetében bekövetkező változásokkal járó betegségek (pl. bronchiektázia) Kortikoszteroid terápia (napi 10 mg-nál több prednizolon) Széles spektrumú antibiotikum szedése több mint 7 napig az elmúlt hónapban rossz táplálkozás

Jelenleg számos empirikus kezelési módot javasoltak a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésére, amelyekben bizonyos antibakteriális gyógyszereket részesítenek előnyben.

A hazai és a legtöbb európai ajánlás szerint az enyhe és közepes súlyosságú, közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésére választott gyógyszerek az aminopenicillinek (amoxicillin, amoxicillin/klavulánsav, amoxicillin) és a modern makrolidok (klaritromicin, azitromicin, roxitromicin, spiramicin stb.). Kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél célszerű a tüdőgyulladás kombinált kezelését béta-laktámokkal (második és harmadik generációs cefalosporinok, amoxicillin stb.) felírni az "új" makrolidokkal kombinálva. A harmadik és negyedik generációs "légúti" fluorokinolonokkal (levofloxacin, moxifloxacin) történő monoterápia is lehetséges.

Az amoxicillin egy modern gyógyszer az aminopeptikus cillip csoportból. Hatása kiterjed a Gram-pozitív és Gram-negatív mikroflórákra (streptococcusok, pneumococcusok, Haemophilus influenzae, Moraxella, Escherichia coli, Proteus, Legionella, Helicobacter stb.). A Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter stb. nem érzékenyek az amoxicillinre.

Az amoxicillin az ampicillin származéka, de farmakokinetikai tulajdonságaiban jelentősen felülmúlja azt, és hatékonyabb a pneumokokkuszokkal szemben. Magas biohasznosulása (kb. 85-90%) miatt az amoxicillint világszerte a legjobb orális antibiotikumnak tartják. A felnőttek szokásos adagja szájon át történő bevétel esetén napi 3-szor 0,5-1,0 g, parenterális (intravénás vagy intramuszkuláris) adagolás esetén pedig 1 g 8-12 óránként.

Az amoxicillin/klavulanát (Amoxiclov, Augmentin) egy amoxicillin, PA és klavulánsav kombinációs gyógyszer, amely a staphylococcusok, Gram-negatív baktériumok és egyes anaerobok számos modern törzse által termelt béta-laktámázok inhibitora, és amely lebontja a pepicilinek, cefalosporinok és monobaktámok béta-laktám gyűrűjét. A klavulánsav bakteriális béta-laktámázok negatív hatásának gátlására való képessége miatt a hatásspektrum jelentősen kibővül, és az amoxicillin aktivitása a legtöbb staphylococcus, Gram-negatív baktérium, nem spóraképző anaerob, valamint a Klebsiella spp. és az E. coli egyes törzseivel szemben jelentősen megnő.

Az Amoxiclav pneumokokkuszokkal szembeni aktivitása nem különbözik az amoxicillinétől (klavulanát nélkül), mivel a pneumokokkusz nem választ ki béta-laktámázokat. Az amoxicillinhez hasonlóan az Amoxiclav sem hatékony a Pseudomonas aeruginosa által okozott fertőzések kezelésében. Az Amoxiclavot szájon át, napi háromszor 375-625 mg-os adagban (amoxicillin esetén) írják fel tabletta vagy szuszpenzióhoz való por formájában. Parenterálisan a gyógyszert 1,2 g-os adagban adják be 6-8 óránként.

Az ampicillin szintén az aminopepicilin csoportba tartozik, és hatásspektrumában hasonlít az amoxicillinre, hatással van a Gram-pozitív és kisebb mértékben a Gram-negatív flórára, beleértve a streptococcusokat, pneumococcusokat, Escherichia colit, Proteust, Moraxellát stb. A gyógyszer kevésbé aktív, mint az amoxicillin, de jól tolerálható, és alkalmazása ritkán okoz toxikus reakciókat, még a gyógyszer nagy dózisainak hosszan tartó alkalmazása esetén is. A parenterális ampicillint napi 2-4 g-os dózisban írják fel, 3-4 részre osztva. A legtöbb staphylococcus törzs nem érzékeny az ampicillinre. Azonban "védett" ampicillin (ampicillin/szulbaktám) alkalmazása esetén a hatásspektruma kibővül, és a gyógyszer számos Staphylococcus aureus és Staphylococcus epidermidis törzs ellen aktívvá válik.

Az orvosi gyakorlatban széles körben elterjedt az ampiox nevű kombinált gyógyszer, amely fix arányban tartalmaz ampicillint és oxacillint (parenterális adagolás esetén 2:1). Elméletileg az ampiox mindkét komponensben rejlő tulajdonságokkal rendelkezik. Az oxacillin az egyik hatékony staphylococcus ellenes gyógyszer, amely aktivitást mutat a penicillin-rezisztens staphylococcusok (PRSA) ellen, amelyek rezisztensek az ampicillinre és más "védetlen" aminopenicillinekre. Eközben az oxacillin aktivitása a pneumococcusok és streptococcusok ellen viszonylag alacsony. A gyógyszer inaktív minden Gram-negatív aerob, enterococcus, minden anaerob és intracelluláris kórokozó ellen.

Mindazonáltal az ampiox részét képező oxacillin fontos tulajdonságának eddig azt tekintették, hogy képes kötődni a Gram-negatív baktériumok penicillinázához (β-laktámázhoz), és ezáltal megakadályozza, hogy ezek a baktériumok elpusztítsák az ampicillin béta-laktám gyűrűjét. Jelenleg azonban az oxacillin ezen pozitív tulajdonsága erősen megkérdőjelezhetőnek tűnik, mivel a legtöbb Gram-negatív mikroorganizmus béta-laktámázokat termel, amelyek valójában az ampiox mindkét komponensét elpusztítják. Más szóval, az ampiox hatékonysága a Gram-negatív kórokozókkal szemben a legtöbb esetben nem olyan magas. Ezenkívül az ampiox oxacillin-tartalma (a kombinált gyógyszernek csak 1/3-a) egyértelműen nem elegendő a staphylococcusok elleni hatékony hatáshoz.

Így az ampicillin és az oxacillin kombinációja az ampioxban jelenleg abszolút indokolatlannak és elavultnak tűnik. Sokkal hatékonyabb a „védett” ampicillin/szulbaktám vagy amoxiklav alkalmazása, amely szükség esetén kombinálható megfelelő dózisú „tiszta” oxacillin, aminoglikozidok (gentamicin, amikacin) vagy más antisztafilokokkusz gyógyszerek adagolásával.

A makrolidok olyan antibiotikum-csoport, amelyek erősen hatásosak a Gram-pozitív coccusok (streptococcusok, pneumococcusok, Staphylococcus aureus és Staphylococcus epidermidis), egyes Gram-negatív baktériumok (Haemophilus influenzae), egyes anaerobok (B./ragilis, clostridiumok stb.) és az intracelluláris kórokozók (chlamydia, mycoplasma, legionella, campylobacter, rickettsia stb.) ellen. A makrolidok nem hatékonyak az E. coli családba tartozó Gram-negatív baktériumok, a Pseudomonas aeruginosa, az enterococcusok és néhány más baktérium ellen.

Jelenleg a III-IV generációs úgynevezett „új” makrolidokat főként tüdőgyulladás kezelésére használják:

• klaritromicin;
• roxitromicin;
• azitromicin;
• spiramicin.

A „régi” makrolidok (eritromicin, oleandomicin) orális alkalmazása nem javasolt, mivel hiányoznak a megbízható információk a kereskedelmi forgalomban kapható eritromicin-készítmények hatékonyságáról és biohasznosulásáról. Szükség esetén parenterális eritromicin is alkalmazható, amelyet intravénásan, jet stream-en vagy infúzióban adnak be napi négyszer 0,2-0,5 g dózisban. A 3.19. táblázat a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésére ajánlott „új” makrolidok hozzávetőleges napi adagjait mutatja be.

"Új" makrolidok adagjai tüdőgyulladás kezelésében felnőtteknél (Yu.B. Belousov és SM Shotunov, 2001 szerint)

Makrolid gyógyszer	Adagok
	Szájon át történő bevétel esetén	Intravénás adagolás esetén
Spiramicin	Naponta 6-9 millió NE (2-3 g) két részre elosztva, étkezéstől függetlenül	4,5-9 millió NE naponta 2 adagban
Roxitromicin	0,15-0,3 naponta kétszer étkezés előtt	-
Klaritromicin	0,25-0,5 naponta kétszer, az étkezéstől függetlenül	500 mg naponta 5 napig, majd szájon át további 5 napig
Aetromicin	0,5-1,0 g naponta egyszer, étkezés után egy vagy két órával
	5 napos kúra: 1. nap - 0,5-1 g naponta egyszer; további napok: 0,25-0,5 g naponta
	3 napos kúra: naponta 0,5-1 g naponta egyszer

A cefalosporinok szintén a ß-laktám antibiotikumok közé tartoznak, és széles spektrumú antibakteriális aktivitással rendelkeznek, a Gram-negatív és Gram-pozitív flórára hatnak, és 5-10-szer ritkábban okoznak allergiás reakciókat. Közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén általában a második és harmadik generációs cefalosporinokat alkalmazzák.

Enyhe tüdőgyulladásos esetekben, különösen otthoni betegek kezelésekor, ajánlott a második generációs cefuroxim (Ketocef, Zinacef) orális gyógyszer alkalmazása, amely nagy aktivitást mutat a pneumokokkuszok és néhány Gram-negatív baktérium - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. Coli stb. - ellen. A gyógyszert naponta kétszer 250-500 mg dózisban kell bevenni étkezés után. A betegség súlyosabb eseteiben a cefuroximot intravénásan vagy intramuszkulárisan adják be napi háromszor 750-1500 mg dózisban.

Az utóbbi években, amikor a cefalosporinok parenterális beadása szükséges, gyakrabban alkalmazták a harmadik generációs gyógyszereket - a cefotaximot és a ceftriaxont. Ezek a legtöbb Gram-negatív kórokozóval és streptococcussal szembeni hatásuk súlyosságában felülmúlják a csoport többi antibiotikumát. A ceftriaxon (Rocefii, Lendacin) különösen nagy aktivitást mutat a Haemophilus influenzae és a pneumococcusok ellen. A gyógyszer az utóbbi években azért vált előnyben, mert hosszú felezési ideje miatt naponta egyszer, 1-2 g-os dózisban adható be. A cefotaxim a Gram-pozitív és Gram-negatív baktériumokkal szembeni hatásában némileg gyengébb a ceftriaxonnál. Naponta 3-6 g-os dózisban, 3 alkalommal beadva adják be.

A negyedik generációs cefalosporinok közé tartozik a cefepim és a cefpirom. Nagyon magas aktivitást mutatnak a Gram-negatív baktériumok ellen, beleértve a más cefalosporinokkal szemben rezisztens törzseket is, és hatnak a Pseudomonas aeruginosa-ra. Nagyon hatékonyak a Gram-pozitív flórával, beleértve a streptococcusokat és a staphylococcusokat is. A negyedik generációs cefalosporinok nagyon magas aktivitást mutatnak a Haemophilus influenzae, a Neisseria, a Moraxella és az anaerobok ellen. A cefepimet intramuszkulárisan vagy intravénásan adják be napi kétszer 1 g-os adagban, a cefpiromot pedig intravénásan 1-2 g-os adagban 12 óránként. A negyedik generációs cefalosporinok alkalmazása csak súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén és/vagy egyidejűleg fennálló betegségek és egyéb kockázati tényezők jelenlétében ajánlott, amelyek növelik a betegség kedvezőtlen kimenetelének valószínűségét.

A fluorokinolonok olyan antibiotikumcsoport, amelyek kifejezett baktericid hatással vannak a Gram-negatív és Gram-pozitív flórára. Nem szabad azonban elfelejteni, hogy a klinikai gyakorlatban széles körben alkalmazott ciprofloxacin (egy második generációs fluorokinolon) viszonylag alacsony aktivitást mutat a pneumokokkuszokkal, mikoplazmákkal és klamidiával szemben.

Jelenleg tüdőgyulladás esetén a harmadik és negyedik generációs úgynevezett "légúti" fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin stb.) alkalmazása ajánlott, amelyek nagyon magas aktivitást mutatnak a pneumokokkuszok, a klamidia, a mikoplazma és a Gram-negatív kórokozók ellen. A moxifloxacin emellett a nem spóraképző anaerobok (B. fragilis stb.) ellen is hatásos.

A levofloxacin (Tavanic) egy harmadik generációs gyógyszer – 250-500 mg-os dózisban alkalmazzák. Naponta egyszer szájon át, és napi 0,5-1,0 g intravénás adagolás esetén. A moxifloxacin (negyedik generációs gyógyszer) szájon át, napi egyszer 400 mg-os dózisban kerül bevételre.

Hozzá kell tenni, hogy egyes antibiotikumok, amelyeket még mindig széles körben alkalmaznak az orvosi gyakorlatban a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésére (gentamicin, amikacin, ko-trimoxazol stb.), bár rendkívül hatékony antimikrobiális szerek, viszonylag szűk hatásspektrummal rendelkeznek, főként a Gram-negatív flórára, az anaerobokra, a staphylococcusokra stb. irányulnak. Általában nagyon alacsony aktivitást mutatnak a pneumococcusok, a Haemophilus influenzae és az intracelluláris kórokozók ellen, azaz a közösségben szerzett tüdőgyulladás leggyakoribb etiológiai tényezőivel szemben. Ezen gyógyszerek alkalmazása csak súlyos tüdőgyulladás esetén vagy a betegség prognózisát rontó, Gram-negatív mikroflórához és anaerobokhoz kapcsolódó egyidejű betegségek és kockázati tényezők jelenlétében ajánlott. Enyhe és közepesen súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén ezeknek a gyógyszereknek a használata a legtöbb esetben értelmetlen, sőt káros, mivel növeli a nemkívánatos mellékhatások és az ilyen terápia szövődményeinek (gyakori allergiás reakciók, pszeudomembranosus vastagbélgyulladás, Stevens-Johnson-szindróma, Lyell-szindróma stb.) kialakulásának kockázatát.

Amint fentebb említettük, a legtöbb esetben a tüdőgyulladás empirikus etiotrop kezelése magában foglalja a felsorolt hatékony antibiotikumok egyikének alkalmazását (amoxicillin monoterápia, modern makrolidok, második és harmadik generációs cefalosporinok, „légúti” fluorokinolonok).

Enyhe, közösségben szerzett tüdőgyulladásos esetekben, amelyek nem igénylik a beteg kórházi kezelését (otthoni kezelés), és kockázati tényezők hiányában, amoxicillin, amoxiclav vagy modern makrolidok orális alkalmazása megengedett. Szükség esetén alternatív orális gyógyszereket írnak fel (amoxiclav, cefuroxim, levofloxacin, moxifloxacin).

A közösségben szerzett, közepes súlyosságú tüdőgyulladás és a súlyosbító kockázati tényezőkkel rendelkező betegek kezelését kórházi körülmények között (vagy lehetőség szerint otthon) kell elkezdeni "védett" aminopenicillinek vagy modern makrolidok parenterális (intravénás vagy intramuszkuláris) adagolásával, szükség esetén kombinálva őket egymással. Ha a tüdőgyulladás ilyen kezelése hatástalan, alternatív gyógyszereket írnak fel:

• a második és harmadik generációs cefalosporinok (parenterális cefuroxim, ceftriaxon vagy cefotaxim), lehetőleg modern makrolidokkal kombinálva;
• monoterápia III-IV generációs "légúti" fluorokinolonokkal (parenterális levofloxacin).

Nem szabad elfelejteni, hogy a tüdőgyulladás antibiotikum-kezelésének hatékonyságát elsősorban a beteg klinikai állapota és néhány laboratóriumi vizsgálat eredménye alapján értékelik, amelyek a tüdőgyulladás megfelelő kezelésének kiválasztásakor a következő 48-72 órában javulniuk kell. Ez idő alatt a tüdőgyulladás antibiotikum-kezelésének megváltoztatása, beleértve az alternatív gyógyszerek kinevezését is, a közösségben szerzett tüdőgyulladás eseteinek többségében nem helyénvaló, mivel bebizonyosodott, hogy megfelelő kezelés mellett is a láz 2-4 napig, a leukocitózis pedig 4-5 napig tarthat. Kivételt képeznek azok az esetek, amikor a beteg állapota egyértelműen és gyorsan romlik: fokozódik a láz és a mérgezés, a légzési elégtelenség előrehalad, fokozódnak a tüdőgyulladás auscultatory és radiográfiai jelei, a leukocitózis és a mag balra tolódása. Ezekben az esetekben alapos kiegészítő vizsgálatot kell végezni (ismételt mellkasröntgen, bronchoszkópia alsó légúti anyagvétellel, komputertomográfia stb.), amelyek segítenek vizualizálni a tüdőszövet-károsodás, a pleurális folyadékgyülem és más, a kezdeti vizsgálat során hiányzó kóros elváltozások fejlődő területeit. A köpet és a bronchoszkópia során nyert anyag mikrobiológiai vizsgálata kimutathatja az antibiotikum-rezisztens vagy szokatlan kórokozókat, például a Mycobacterium tuberculosis-t, gombákat stb.

A közösségben szerzett tüdőgyulladás súlyos lefolyása és a betegség prognózisát rontó kockázati tényezők jelenléte általában a tüdőgyulladás kombinált kezelésének kinevezését igényli, amely elsősorban a kórokozók polimikrobiális asszociációira irányul, amelyeket gyakran észlelnek ezekben az esetekben. A következő kezelési módokat alkalmazzák leggyakrabban:

• parenterális amoxiclav parenterális makrolidokkal (spiramicin, klaritromicin, eritromicin) kombinálva;
• harmadik generációs cefalosporinok (cefotaxim vagy ceftriaxon) parenterális makrolidokkal kombinálva;
• negyedik generációs cefalosporinok (cefepim) makrolidokkal kombinálva;
• monoterápia "légzőszervi" fluorokinolonokkal (intravénás levofloxacin).

A cefalosporinok és a makrolidok kombinációja fokozza azok pneumococcus elleni hatását. Egy ilyen kombináció "lefedi" a súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás lehetséges kórokozóinak szinte teljes spektrumát. Nem kevésbé hatékony a fokozott pneumococcus elleni aktivitású "légúti" parenterális fluorokinolonokkal végzett monoterápia. Nem szabad elfelejteni, hogy a "régi" fluorokinolonok (ciprofloxacin) alkalmazása nem jár nagy előnnyel a béta-laktám antibiotikumokkal szemben.

A karbapenémek (imipemem, meropenem) intravénás infúziói, beleértve a modern makrolidokkal kombinálva is, alternatív gyógyszerként alkalmazhatók a súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésére.

A karbapenémek ultraszéles hatásspektrumú ß-laktám antibiotikumok. Nagy aktivitást mutatnak a Gram-pozitív és Gram-negatív aerob és anaerob mikroflóra ellen, beleértve a Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterococcusok, Staphylococcusok, Listeria, Mycobacteria stb. baktériumokat. Az imipepem (tienam) hatékonyabb a Gram-pozitív kórokozókkal szemben. A meropepem nagyobb aktivitást mutat a Gram-negatív kórokozókkal szemben, különösen az Enterobacter, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter stb. baktériumokkal szemben.

A karbapenémek hatástalanok a meticillin-rezisztens staphylococcusokkal (S. aureus, S. epidermis), egyes Enterococcus faecium törzsekkel és az intracelluláris kórokozókkal szemben. Ez utóbbi körülmény hangsúlyozza a karbapenémek és a parenterális modern makrolidok kombinációjának szükségességét.

Különös figyelmet kell fordítani a tályogos tüdőgyulladás kezelésére, amelynek kórokozói általában vegyes flóra - anaerobok (általában Prevotella melaninogenlca) és aerobok (általában Staphylococcus aureus, ritkábban Gram-negatív baktériumok, beleértve a Pseudomonas aeruginosa) kombinációja.

Ha felmerül a Gram-negatív mikroflóra, köztük a Pseudomonas aeruginosa szerepének gyanúja a tályogos tüdőgyulladás kialakulásában, célszerű az úgynevezett anti-pseudomonas ß-laktám antibiotikumokat (cefazidim, cefepim, imipepem, meropenem) alkalmazni parenterális makrolidokkal és ciprofloxacinnal kombinálva. A tályogos tüdőgyulladás kezelésében gyakran alkalmazzák az antianaerob antibiotikumok (metronidazol) és az antistaphylococcus hatású gyógyszerek (első generációs cefalosporinok) kombinációit. A harmadik és negyedik generációs parenterális fluorokinolonokkal történő monoterápia is hatékony. A tályogos tüdőgyulladásban az antibiotikumok alkalmazása csak parenterális lehet, és a legtöbb esetben legalább 6-8 hétig folytatódhat.

A táblázat a tüdőgyulladásos betegek antibiotikum-kezelésének átlagos időtartamát mutatja a kórokozótól függően. A legtöbb esetben megfelelő antibiotikum-választás esetén 7-10 napos használat elegendő. Atípusos kórokozók okozta tüdőgyulladás esetén az optimális kezelési időtartam 14 napra, legionella vagy staphylococcus fertőzések esetén pedig akár 21 napra is emelkedhet. A Gram-negatív enterobaktériumok vagy Pseudomonas aeruginosa okozta tüdőgyulladás kezelésének legalább 21-42 napnak kell lennie.

Az antibiotikum-kezelés átlagos időtartama a tüdőgyulladás kórokozójától függően (Yu.K. Novikov szerint)

Gerjesztő	A terápia időtartama
Pneumococcus	3 nappal a hőmérséklet normalizálódása után (legalább 5-7 nap)
Enterobaktériumok és Pseudomonas aeruginosa	21-42 nap
Staphylococcus	21 nap
Pneumocystis	14-21 nap
Legionella	21 nap
Tályogképződéssel szövődményes tüdőgyulladás	42-56 nap

Az antibiotikum-kezelés leállításának legmegbízhatóbb irányelvei – a betegség klinikai képének pozitív dinamikája mellett – a röntgenkép, a hemogram és a köpet normalizálódása. Nem szabad elfelejteni, hogy a pneumococcus tüdőgyulladásban szenvedő betegek többségénél a teljes „röntgengyógyulás” 4-5 héten belül bekövetkezik, bár egyes betegeknél 2-3 hónapig is késik. Baktériával szövődött pneumococcus tüdőgyulladás esetén a tüdőinfiltráció teljes visszafordítása 8 héten belül csak a betegek 70%-ánál figyelhető meg, a fennmaradó betegeknél pedig csak 14-18 héttel. A közösségben szerzett tüdőgyulladásból való röntgengyógyulás időzítését leginkább a tüdőinfiltráció prevalenciája, a kórokozó jellege és a betegek életkora befolyásolja.

A lassan gyógyuló (elhúzódó) tüdőgyulladást a radiológiai elváltozások lassú, visszafelé történő fejlődése jellemzi (a tüdőgyulladásos infiltráció méretének csökkenése kevesebb mint 50%-kal 4 hét alatt). Az elhúzódó tüdőgyulladást nem szabad összekeverni a betegség kezelésre rezisztens eseteivel. Az elhúzódó tüdőgyulladás fő kockázati tényezői a következők:

• 55 év feletti életkor;
• krónikus alkoholizmus;
• egyidejűleg fennálló betegségek (COPD, pangásos szívelégtelenség, veseelégtelenség, rosszindulatú daganatok, cukorbetegség);
• súlyos tüdőgyulladás;
• többlebenyű tüdőgyulladásos infiltráció;
• erősen virulens kórokozók (Legionella, staphylococcus, Gram-negatív enterobaktériumok stb.) által okozott tüdőgyulladás;
• dohányzó;
• bakterémia.

Az antibiotikum kiválasztása a kórházban szerzett tüdőgyulladás empirikus kezelésében.

A kórházi (nozokomiális) tüdőgyulladásról ismert, hogy a legsúlyosabb lefolyású és magas halálozási aránnyal rendelkezik, átlagosan 10-20%-ot ér el, Pseudomonas aeruginosa fertőzés esetén pedig 70-80%-ot. Emlékezzünk vissza, hogy a nozokomiális tüdőgyulladás fő kórokozói a következők:

• pneumococcus (Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• proteusz (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila)]
• anaerob baktériumok (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Így a kórházban szerzett tüdőgyulladás kórokozói között nagyon magas a Gram-negatív mikroflóra, a staphylococcusok és az anaerob baktériumok aránya. Kórházi tüdőgyulladás, amely nem kapcsolódik intubáció vagy ICL alkalmazásához. A kórházi tüdőgyulladás leggyakoribb kórokozói, amelyek genezise nem kapcsolódik endotracheális tubus vagy mesterséges lélegeztetés alkalmazásához, a Haemophilus influenzae, a Klebsiella, a Gram-negatív enterococcusok, a pneumococcusok és a Staphylococcus aureus. Ezekben az esetekben a mérsékelt tüdőgyulladás empirikus kezelése a következő antibakteriális szerek parenterális adagolásával kezdődik:

• „védett” aminopenicillinek (amoxiclav, ampicillin/szulbaktám);
• II-IV generációs cefalosporinok (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, cefpirom, cefepim);
• „légzőszervi” fluorokinolonok (levofloxacin).

Ha nincs hatás, vagy a tüdőgyulladás súlyos, az alábbi kombinált terápiás kezelések egyikének alkalmazása ajánlott:

• „védett” aminopenicillinek (amoxiclav, ampicillin/szulbaktám) és a második és harmadik generációs aminoglikozidok (amikacin, gentamicin) kombinációja;
• II-IV generációs cefalosporinok (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, cefpirom, cefepim) kombinációja amikacinnal vagy gentamicinnel;
• „védett” ureidopenicillinek (anti-pseudomonas penicillinek) és a második és harmadik generációs aminoglikozidok kombinációja;
• "légúti" fluorokinolonok (levofloxacin) és a második és harmadik generációs aminoglikozidok kombinációja.

A fenti sémák mindegyikében a tüdőgyulladás kombinált antimikrobiális kezelése magában foglalja a második és harmadik generációs aminoglikozidokat. Ez annak köszönhető, hogy a modern aminoglikozidok (gentamicin, amikacin stb.) hatékonyak a súlyos fertőzések kezelésében. Az aminoglikozidok nagyon hatékonyak egyes Gram-pozitív (staphylococcusok és/vagy faecalis) és a legtöbb Gram-negatív kórokozóval szemben, beleértve az enterococcus családot (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter stb.). A gentamicin és az amikacin nagyon hatékonyak a Haemophilus influenzae, a mycoplasma és a Pseudomonas aeruginosa ellen. Ezért alkalmazásuk fő javallata a kórházi tüdőgyulladás, míg enyhe vagy közepes súlyosságú, közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén alkalmazásuk nem megfelelő.

Hangsúlyozni kell, hogy az amikacin hatásspektruma valamivel szélesebb, mint a klasszikus gentamiciné. A gentamicint 1,0-2,5 mg/óra dózisban, az amikacint pedig 500 mg-ot kell beadni 8-12 óránként.

Ha nincs hatás, karbapepemekkel monoterápia javasolt. Lehetséges a második és harmadik generációs aminoglikozidokkal való kombinációjuk.

Ha kórházi tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél fokozott az anaerob fertőzés valószínűsége, akkor a második és harmadik generációs cefalosporinok modern makrolidokkal, vagy aminoglikozidok ciprofloxacinnal vagy "légúti" fluorokinolonokkal való kombinációja javasolt. Széles spektrumú antibiotikum metronidazollal való kombinációja is lehetséges.

Például OHMC-ben szenvedő betegeknél, thoracoabdominális műtéteken átesett betegeknél vagy nazogasztrikus szondával rendelkező betegeknél, amikor az iosocomialis tüdőgyulladás kialakulásának fő patogenetikai tényezője az oropharyngealis mikroflóra aspirációja, a kórházi tüdőgyulladás kórokozói az anaerob mikroorganizmusok (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), a Staphylococcus aureus (gyakran antibiotikum-rezisztens törzsek), a Gram-negatív enterobaktériumok (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), valamint a Pseudomonas aeruginosa és a Proteus vulgaris. Ezekben az esetekben "védett" aminopenicillineket, második és harmadik generációs cefalosporinokat, karbapenemeket és metronidazol és fluorokinolonok kombinációját alkalmazzák.

Cukorbetegségben, krónikus alkoholizmusban szenvedő betegeknél, akiknél a tüdőgyulladást leggyakrabban Gram-negatív flóra (Klebsiella, Haemophilus influenzae, Legionella stb.) okozza, a választott gyógyszerek a következők:

• „légzőszervi” fluorokinolonok;
• II-III generációs cefalosporinok és modern makrolidok kombinációja. Kórházban szerzett, lélegeztetőgéphez társuló tüdőgyulladás (BAII).

A gépi lélegeztetésen lévő betegeknél kialakuló kórházban szerzett tüdőgyulladásokat, a lélegeztetőgéphez társuló tüdőgyulladásokat (VAP) különösen súlyos lefolyás és magas halálozási arány jellemzi. A korai VAP kórokozói leggyakrabban pneumococcusok, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus és anaerob baktériumok. A késői VAP kórokozói az enterobaktériumok gyógyszerrezisztens törzsei, a Pseudomonas aeruginosa, a Klebsiella, a Proteus, az Acinetobacter spp. és a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus törzsek (MRSA).

Ez utóbbi esetekben célszerű nagy antipszeudomonális aktivitású antibiotikumokat felírni:

• antipszeudomonális cefalosporin (ceftazidim) és harmadik generációs aminoglikozidok (amikacin) kombinációi;
• ceftazidim és „légúti” fluorokinolonok kombinációi;
• „védett” antipszeudomonális ureidopenicillinek (ticarcillin/klavulánsav, piperacillin/tazobaktám) és amikacin kombinációja;
• monoterápia IV generációs cefalosporniómák esetén (cefepim);
• karbanénekkel (imipepem, meropepem) történő monoterápia;
• kombinációk: ceftazidim, cefepim, meropepem vagy imipepem
• + második generációs fluorokinolonok (ciprofloxacin)
• + modern makrolidok.

Staphylococcus okozta destruktív tüdőgyulladás. Staphylococcus okozta tüdőgyulladás gyanúja esetén a következő parenterális etiotróp kezelési módok lehetnek hatékonyak:

• oxacillin a megengedett legnagyobb dózisokban (ne használjon "ampioxot"!);
• „védett” aminopenicillinek (amoxiclav, ampicillin/szulbaktám);
• az első, második és negyedik generációs cefalosporinok (cefazolin, cefuroxim, cefepim); a harmadik generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim stb.) nem hatékonyak a staphylococcus fertőzés ellen;
• karbapepemek;
• linkozamidok (klindamicin);
• fuzidinsav;
• „légzőszervi” fluorokinolonok.

A tüdőgyulladás kombinált kezelése szintén ajánlott:

• béta-laktámok kombinációja harmadik generációs aminoglikozidokkal (amikacin);
• klindamicin vagy linomicin kombinációja amikacinnal;
• béta-laktámok kombinációja rifampicinnel;
• béta-laktámok és fuzidinsav kombinációja;
• fuzidinsav és rifampicin kombinációja.

Ha a kezelés hatástalan, célszerű a vankomicin glikopeptidet alkalmazni, amely minden baktérium ellen hatásos, beleértve a meticillin-rezisztens és oxacillin-rezisztens staphylococcusokat is. A vankomicin hatékony kombinációi béta-laktámokkal, második és harmadik generációs aminoglikozidokkal, rifampicinnel vagy levofloxacinnal lehetségesek.

Amikor a tüdőgyulladás etiológiáját mikrobiológiailag megerősítik, az etioprofilaktikus terápiát az antibiotikumokkal szembeni egyéni érzékenység meghatározásának figyelembevételével módosítják. A táblázat a tüdőgyulladás egyes kórokozóival szemben hatékony antibakteriális gyógyszerek hozzávetőleges listáját tartalmazza. Az alacsony hatékonyságú és hatástalan antimikrobiális szereket külön kiemeljük.

Az antibakteriális gyógyszerek aktivitása a tüdőgyulladás legvalószínűbb kórokozóival szemben

Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa

Nagy aktivitású antibakteriális gyógyszerek	Nem hatékony és alacsony hatékonyságú gyógyszerek
Pneumococcusok
Aminopenicillinek (amoxicillin, amoxiclav, ampicillin/szulbaktám stb.)	„Régi” fluorokinolonok (ofloxacin, ciprofloxacin)
Modern makrolid antibiotikumok (klaritromicin, roxitromicin, azitromicin, spiramicin)	Aminoglikozidok (gentamicin, amikacin)
Az első-negyedik generációs cefalosporinok (cefazolin, cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, cefazidim, cefelim stb.)
„Légzőszervi” fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin)
Karbapenemek (imipenem, meropenem)
Vankomicin
„Védett” ureidopenicillinek (pikarcillin/klavulanát, piperacillin/tazobaktám)
Linkozamidok (klindamicin, lincomicin)
Aminopenicillinek (amoxicillin, amoxiclav, ampicillin/szulbaktám)	Első generációs cefalosporinok (cefazolin)
II-IV generációs cefalosporinok (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, cefazidim, cefepim stb.)	Linkozamidok (linkomicin, klaritromicin)
„Légzőszervi” fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin)
Modern makrolid antibiotikumok (azitromicin, klaritromicin, spiramicin, roxitromicin)
Moraxella
Aminopenicillinek (amoxicillin, amoxiclav, ampicillin/szulbaktám)	Linkozamidok
Második generációs cefalosporinok (cefuroxim stb.)
Fluorokinolonok
Makrolidok
Staphylococcusok (arany, epidermális stb.)
Oxacillin	Harmadik generációs orális cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon stb.)
„Védett” aminopenicillinek (amoxiclav, ampicillin/szulbaktám stb.)	Amoxicillin („védetlen” aminopenicillin)
II. és III. generációs aminoglikozidok (gentamicin, amikacin)
Az első, második és negyedik generációs cefalosporinok
Fluorokinolonok
Makrolidok
Gpikopeptidek (vankomicin)
Ko-trimoxazol
Linkozamidok (linkomicin, klaritromicin)
Doxiciklin
Karbapenemek
Fuzidinsav
Meticillin-rezisztens staphylococcusok
Glikoleptidek (vankomicin)	Minden ß-laktám
Fluorokinonok III-IV generáció	Linkozamidok
Fuzidinsav
Ko-trimoxazol
Intracelluláris kórokozók (mikoplazma, klamidia, legionella)
Makrolidok (klaritromicin, roxitromicin, azitromicin, spiramicin)	Aminopenicillinek
Doxiciklin	Cefalosporinok 1-4 generáció
"Új" fluorokinolonok	Ciprofloxacin
Rifampicin	Aminoglikozidok
	Ureidopenicillinek
Gram-negatív enterokokkuszok (bélrendszeri csoport)
III. és IV. generációs cefalosporinok (ceftriaxon, cefotaxim, cefepim)	"Védetlen" aminopenicillinek
Karbapenemek	Makrolidok
Fluorokinolonok	Cefalosporinok 1 és II tollak
„Védett” aminopenicillinek (amoxiclav, ampicipin/szupbaktám stb.)	Linkozamidok
Ko-trimoxazol
II. és III. generációs aminoglikozidok (amikacin, gentamicin)
Anaerobok
Cefalosporinok III-IV generáció (cefotaxim, cefepim)	Aminoglikozidok 11-111 generáció
Makrolidok
Ureidopenicillinek
Linkozamidok
Ceftazidim
Aminoglikozidok (amikacin)
Cefalosporinok IV penny (cefepim)
Karbapenemek (imipenem, meropenem)
Fluorokinolonok
"Védett" (anti-pseudomonas) ureidopenicillinek (ticarcillin/klavulanát, piperacillin/tazobaktám)

Hozzá kell tenni, hogy a tüdőgyulladás etiotróp kezelésének kiválasztásakor, amikor csak lehetséges, törekedni kell a hatékony antibiotikumok egyikével történő monoterápia felírására. Ezekben az esetekben az antibakteriális hatás, a potenciális toxicitás és a kezelés költségei minimalizálhatók.

[ 1 ], [ 2 ]

A hörgők vízelvezető funkciójának javítása

A hörgők vízelvezető funkciójának javítása a tüdőgyulladás hatékony kezelésének egyik legfontosabb feltétele. A hörgők átjárhatóságának zavarát ebben a betegségben számos mechanizmus okozza:

• jelentős mennyiségű viszkózus, gennyes váladék kerül az alveolusokból a hörgőkbe;
• a hörgőnyálkahártya gyulladásos ödémája, amely a tüdőszövet gyulladásának helyét elvezeti;
• a hörgőnyálkahártya csillós hámjának károsodása és a mukociliáris transzportmechanizmus zavara;
• a hörgőnyálkahártya gyulladásos folyamatban való részvétele által okozott hörgőváladék-termelés fokozódása (hiperkrinia);
• a köpet viszkozitásának jelentős növekedése (diszkrinia);
• a kis hörgők simaizmainak fokozott tónusa és a hörgőgörcsre való hajlam, ami még nehezebbé teszi a köpet elválasztását.

Így a tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél a hörgőelzáródás nemcsak a gyulladásos hely természetes elvezetésével és a viszkózus alveoláris váladék hörgőkbe jutásával jár, hanem maguknak a hörgőknek a gyulladásos folyamatban való gyakori részvételével is. Ez a mechanizmus különösen fontos különböző eredetű bronchopneumoniában szenvedő betegeknél, valamint krónikus hörgőbetegségekben (krónikus obstruktív hörghurut, bronchiektázia, cisztás fibrózis stb.) szenvedő betegeknél.

A hörgők átjárhatóságának romlása, amelyet legalább néhány tüdőgyulladásos betegnél megfigyeltek, hozzájárul a helyi, beleértve az immunológiai védekező folyamatok még nagyobb mértékű zavarához, a légutak újbóli bejutásához, és megakadályozza a tüdőszövetben lévő gyulladásos góc gyógyulását és a tüdőventiláció helyreállítását. A csökkent hörgőátjárhatóság hozzájárul a tüdőventiláció-perfúzió viszonyának súlyosbodásához és a légzési elégtelenség progressziójához. Ezért a tüdőgyulladásos betegek komplex kezelése magában foglalja a köptető, nyákoldó és hörgőtágító hatású gyógyszerek kötelező alkalmazását.

Ismeretes, hogy a tüdőgyulladásos betegek hörgőinek lumenében található köpet két rétegből áll: a felsőből, amely viszkózusabb és sűrűbb (gél), amely a csillók felett fekszik, és az alsó folyékony rétegből (szol), amelyben a csillók mintha lebegnének és összehúzódnának. A gél glikoprotein makromolekulákból áll, amelyeket diszulfid- és hidrogénkötések kötnek össze, ami viszkózus és rugalmas tulajdonságokat kölcsönöz neki. A gél víztartalmának csökkenésével a köpet viszkozitása nő, és a hörgőváladéknak a szájgarat felé történő mozgása lelassul, vagy akár le is áll. Az ilyen mozgás sebessége még lassul, ha a folyékony réteg (szol) rétege, amely bizonyos mértékig megakadályozza a köpet tapadását a hörgők falához, elvékonyodik. Ennek eredményeként nyálkás és gennyes dugók képződnek a kis hörgők lumenében, amelyeket csak erős kilégző légáramlással lehet nagy nehézségek árán eltávolítani a kínzó, szaggatott köhögés rohamai során.

Így a köpet akadálytalan légutakból történő eltávolításának képességét elsősorban reológiai tulajdonságai, a hörgőszekréció mindkét fázisában (gél és szol) lévő víztartalom, valamint a csillós hám csillóinak aktivitásának intenzitása és koordinációja határozza meg. A mukolitikus és mukoregulátor szerek alkalmazása a szol és a gél arányának helyreállítására, a köpet elfolyósítására, rehidratálására és a csillós hám csillóinak aktivitásának stimulálására irányul.

Tüdőgyulladás: Nem gyógyszeres kezelés

A hörgők vízelvezető funkciójának javítására szolgáló nem gyógyszeres módszerek a tüdőgyulladásos betegek komplex kezelésének kötelező elemei.

A bőséges meleg folyadékfogyasztás (lúgos ásványvizek, kis mennyiségű nátrium-hidrogén-karbonáttal kevert tej, méz stb.) segít növelni a gélréteg víztartalmát, és ennek megfelelően csökkenti a köpet viszkozitását. Ezenkívül a hörgőtartalom természetes rehidratációja a szol folyékony rétegének vastagságának némi növekedéséhez vezet, ami megkönnyíti a csillók mozgását és a köpet mozgását a hörgők lumenében.

A hörgők drenázsfunkciójának javítására mellkasmasszázst (ütőhangszeres, vibrációs, vákuumos) is alkalmaznak. Az ütőhangszeres masszázst a tenyér szélével végzik, percenként 40-60 ütéssel kopogtatva a beteg mellkasát. A beteg állapotától függően a masszázs 10-20 percig tart 1-2 perces ciklusokban, majd szünetet tartanak, amelynek során a beteget köhögésre kérik.

A vibrációs masszázst speciális, állítható frekvenciájú és amplitúdójú vibrációs masszírozókkal végzik.

A mellkas vákuumos (köpölyözéses) masszázsa nem veszítette el jelentőségét, amely a mechanikai és reflexes irritáció elemeit, a tüdő véráramlásának javítását és az intersticiális vérzések kialakulása miatt egyfajta autohemoterápiát ötvözi. Ugyanakkor elősegíti a tüdő elvezetését és csökkenti a tüdőszövet gyulladásos változásainak súlyosságát.

Nem szabad elfelejteni, hogy bármilyen mellkasi masszázs ellenjavallt tüdővérzés, tályogképződés, mellkasi trauma vagy a tüdőben lévő daganatos folyamat gyanúja esetén.

A légzőgyakorlatok hatékony eszközök a hörgők vízelvezető funkciójának helyreállítására. A mély légzőmozgások serkentik a köhögési reflexet, és a kilégzés során mesterséges ellenállás létrehozásával végzett légzés (zárt ajkakon, speciális légzéslebegőkön vagy más eszközökön keresztül) megakadályozza a kis hörgők kilégzési összeomlását és a mikroatelektázia kialakulását.

A légzőgyakorlatokat óvatosan kell végezni, ha fennáll a spontán pneumothorax veszélye.

Köptetők

A szűkebb értelemben vett köptetők olyan gyógyászati anyagok csoportja, amelyek befolyásolják a köpet reológiai tulajdonságait és elősegítik annak kiürülését. Minden köptetőt hagyományosan két csoportra osztanak:

1. Köptető szerek:
   • reflex gyógyszerek;
   • felszívódó gyógyszerek.
2. Mukolitikus és mukolitikus szerek.

A köptető szerek fokozzák a csillós hám aktivitását és a hörgőcskék perisztaltikus mozgását, elősegítve a köpet mozgását a felső légutakba. Ezenkívül ezen gyógyszerek hatása alatt fokozódik a hörgőmirigyek szekréciója, és némileg csökken a köpet viszkozitása.

A hánytató-reflex hatású köptetők (thermopsis gyógynövény, ipecac gyökér, terpinhidrát, lycopersicum gyökér stb.) szájon át történő bevétel esetén enyhén irritáló hatást gyakorolnak a gyomornyálkahártya receptoraira, ami a vagus idegközpontok aktivitásának növekedéséhez vezet. Ennek eredményeként fokozódik a hörgők simaizmainak perisztaltikus összehúzódása, a hörgőmirigyek szekréciója, és megnő a képződő folyékony hörgőváladék mennyisége. A köpet viszkozitásának csökkenését a könnyebb kiürülés kíséri.

Ezen gyógyszerek reflexhatásának egyik hatása a vagus ideg tónusára a hányinger és a hányás. Ezért a felsorolt gyógyszereket kis, egyénileg kiválasztott adagokban, legalább napi 5-6 alkalommal kell bevenni.

A felszívódó hatású köptetők (kálium-jodid stb.) szintén fokozzák a hörgőmirigyek szekrécióját, de nem reflexszerűen, hanem szájon át történő alkalmazás után a légutak nyálkahártyája általi szekréciójuk révén. A hörgőmirigyek szekréciójának serkentését a köpet némileg elfolyósodása és ürülésének javulása kíséri.

A mukolitikumokat és a mukoregulátorokat elsősorban a köpet reológiai tulajdonságainak javítására, annak elválasztásának elősegítésére írják fel. Jelenleg a leghatékonyabb mukolitikumoknak az acetilciszteint, a mesiut, a brómhexint és az ambroxolt tekintik.

Az acetilcisztein (ACC, flumucil) a természetes aminosav, az L-cisztein N-származéka. Molekulájának szerkezetében egy szabad szulfhidrilcsoport (SH) található, amely lebontja a köpet glikoprotein makromolekuláinak diszulfidkötéseit, ezáltal jelentősen csökkenti azok viszkozitását és növeli azok térfogatát. Ezenkívül az ACC kifejezett antioxidáns tulajdonságokkal rendelkezik.

Az acetilciszteint különféle légúti betegségekben szenvedő betegeknél alkalmazzák, amelyeket fokozott viszkozitású gennyes köpetváladékozás kísér (akut és krónikus hörghurut, tüdőgyulladás, hörgőtágulat, cisztás fibrózis stb.). Az acetilciszteint 2-5 ml 20%-os oldat inhalációja formájában alkalmazzák, általában ekvivalens mennyiségű 2%-os nátrium-hidrogén-karbonát-oldattal, néha standard dózisú hörgőtágítóval keverve. Az inhaláció időtartama 15-20 perc. Inhalációs alkalmazás esetén óvakodni kell a bronchochoreától, amely nemkívánatos következményekkel járhat, ha a betegnél csökkent a köhögési reflex (I.P. Zamotajev).

Súlyos betegnél, akik légzési elégtelenségben szenvednek intenzív osztályon, az acetilcisztein 1 ml 10%-os oldat intratracheális befecskendezése formájában, valamint terápiás bronchoszkópia során hörgőmosáshoz alkalmazható.

Szükség esetén a gyógyszert parenterálisan adják be: intravénásan 5-10 ml 10%-os oldatban vagy intramuszkulárisan 1-2 ml 10%-os oldatban naponta 2-3 alkalommal. A gyógyszer hatása 30-90 perc elteltével kezdődik, és körülbelül 2-4 órán át tart.

Az acetilciszteint szájon át, kapszulák vagy tabletták formájában, naponta háromszor 200 mg-ot kell bevenni.

A gyógyszer jól tolerálható, de óvatosan kell alkalmazni bronchospasmusra vagy tüdővérzésre hajlamos betegeknél.

A mesna (mistabron) az acetilciszteinhez hasonló nyákoldó hatással rendelkezik, hígítja a nyákot és elősegíti annak kiválását.

A gyógyszert 3-6 ml 20%-os oldat belélegzése formájában alkalmazzák naponta 2-3 alkalommal. A hatás 30-60 percen belül jelentkezik és 2-4 órán át tart.

A brómhexin-hidroklorid (bisolvon) nyákoldó és köptető hatású, amely a hörgőnyálkát alkotó mukoproteinek és mukopoliszacharidok depolimerizációjával és lebomlásával jár. Ezenkívül a brómhexin képes stimulálni a felületaktív anyagok képződését a II. típusú alveolocitákban.

Szájon át történő alkalmazás esetén a köptető hatás felnőtteknél a kezelés megkezdése után 24-48 órával jelentkezik, és napi 3-szor 8-16 mg brómhexin alkalmazásával érhető el. Enyhe esetekben a napi adag napi 3-szor 8 mg-ra, 6 év alatti gyermekeknél pedig napi 3-szor 4 mg-ra csökkenthető.

A gyógyszer általában jól tolerálható, de előfordulhatnak kisebb gyomorpanaszok.

Az ambroxol-hidroklorid (Lazolvan) a brómhexin aktív metabolitja. Farmakológiai tulajdonságaiban és hatásmechanizmusában kevéssé különbözik a brómhexintől. Az ambroxol serkenti az alacsony viszkozitású tracheobronchiális szekréció képződését a köpetben található mukopoliszacharidok lebomlása miatt. A gyógyszer javítja a mukociliáris transzportot a ciliáris rendszer aktivitásának serkentésével. A Lazolvan fontos tulajdonsága a felületaktív anyagok szintézisének serkentése.

A felnőtteknek a gyógyszert 30 mg (1 tabletta) dózisban írják fel naponta háromszor az első 3 napban, majd 30 mg-ot naponta kétszer.

Így az ambroxol és a brómhexin nemcsak mukolitikus, hanem fontos mukoregulációs tulajdonságokkal is rendelkezik.

[ 3 ]

Hörgőtágítók

Egyes tüdőgyulladásos betegeknél, különösen súlyos betegségben szenvedőknél vagy bronchospasztikus szindrómára hajlamos egyéneknél, hörgőtágítók alkalmazása javasolt. Előnyösebbek a béta2-adrenerg stimulánsok (berotek, berodual stb.), az M-antikolinerg szerek (atrovent) inhalációs formái és a 2,4%-os eufillin oldat intravénás infúziója.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Méregtelenítő terápia

Súlyos tüdőgyulladás esetén méregtelenítő terápiát végeznek. Sóoldatokat intravénásan csepegtetnek be (például izotóniás nátriumoldatot napi 1-2 literig), 5%-os glükózoldatot 400-800 ml-t naponta, polivinil-pirrolidont 400 ml-t naponta, albumint 100-200 ml-t naponta.

Minden oldatot a szisztémás artériás nyomás, a centrális vénás nyomás (CVP) és a diurézis szigorú ellenőrzése mellett kell beadni. Egyidejűleg fennálló szív- és érrendszeri patológiában és szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a folyadékokat nagy óvatossággal kell beadni, lehetőleg a PAWP és a CVP ellenőrzése mellett.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Heparin terápia

A tüdőgyulladás egyik hatékony kezelési módja a heparin. Ez egy magas kéntartalmú mukopoliszacharid, jelentős negatív töltéssel rendelkezik, és képes kölcsönhatásba lépni különféle bázikus és amfoter anyagokkal. A heparin komplexképző képessége felelős farmakológiai tulajdonságainak sokféleségéért.

A heparin pozitívan befolyásolja a véralvadási rendszert, javítja a véráramlást a tüdő mikrovaszkuláris ágyában, csökkenti a hörgőnyálkahártya duzzanatát és javítja azok drenázs funkcióját. A heparin befolyásolja a köpet reológiai tulajdonságait, ezáltal nyákoldó hatást biztosít. Ugyanakkor befolyásolja a hörgőelzáródás reverzibilis komponensét a kalciumionok antikomplementer kötődése, a lizoszomális membránok stabilizálása és az inozitol-trifoszfát receptorok blokkolása révén.

Légzési elégtelenséggel járó tüdőgyulladásos szövődmények esetén a heparin antihypoxiás, antiszerotonin, antialdoszteron és diuretikus hatású.

Végül, a legújabb tanulmányok kimutatták a heparin hatását az aktív gyulladásos folyamatra. Ezt a hatást a neutrofil kemotaxis gátlása, a makrofágok aktivitásának növekedése, a hisztamin és a szerotonin inaktivációja, a kemoterápiás szerek antibakteriális aktivitásának növekedése és a toxikus hatások csökkenése magyarázza.

Súlyos tüdőgyulladás esetén a heparint napi négyszer 5000-10 000 E dózisban, bőr alá adják. Még jobb a modern, alacsony molekulatömegű heparinok alkalmazása.

Tüdőgyulladás immunkorrekciós és immunpótló kezelése

A tüdőgyulladás kezelése hiperimmun plazma intravénás (4-6 ml/kg) és immunglobulin 3 biodózis intramuszkuláris adagolását foglalja magában a betegség első 7-10 napjában naponta. Immunmodulátorokat (metiluracil, nátrium-nukleinát, T-aktivin, timalin, dekarisz stb.) írnak fel a betegség teljes időtartamára. Lehetőség van natív és/vagy frissen fagyasztott plazma intravénás cseppinfúziójára (1000-2000 ml 3 napon keresztül) vagy napi egyszeri 6-10 g intravénás immunglobulinra.