Tüdőrák

A tüdőrák a tüdő rosszindulatú daganata, amelyet általában kissejtes vagy nem kissejtes daganatként osztályoznak. A legtöbb daganattípus esetében a cigarettázás a fő kockázati tényező. A tünetek közé tartozik a köhögés, a mellkasi kellemetlen érzés, és ritkábban a vérköpés, de sok beteg tünetmentes, és néhányukon áttétes elváltozások alakulnak ki. A diagnózist mellkasröntgen vagy CT-vizsgálat feltételezi, és biopsziával igazolja. A kezelés magában foglalja a műtétet, a kemoterápiát és a sugárterápiát. A terápia fejlődése ellenére a prognózis rossz, és a figyelmet a korai felismerésre és a megelőzésre kell összpontosítani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Járványtan

Az Egyesült Államokban évente körülbelül 171 900 új légúti rákos megbetegedést diagnosztizálnak, és 157 200 haláleset történik. Az előfordulási arány magasabb a nőknél, és úgy tűnik, hogy a férfiaknál kiegyenlítődik. A fekete férfiak különösen nagy kockázatnak vannak kitéve.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Okoz tüdőrák

A cigarettázás, beleértve a passzív dohányzást is, a tüdőrák legfontosabb oka. A kockázat az életkortól, a dohányzás intenzitásától és időtartamától függ; a kockázat a dohányzás abbahagyása után csökken, de valószínűleg soha nem tér vissza az alapértékre. A nemdohányzóknál a legfontosabb környezeti kockázati tényező a radonnak való kitettség, amely a természetesen előforduló rádium és urán bomlásterméke. A foglalkozási ártalmak közé tartozik a radonnak való kitettség (uránbányászok); azbeszt (építőipari és bontási munkások, vízvezeték-szerelők, hajóépítők és autószerelők); kvarc (bányászok és homokfúvók); arzén (rézkohók, növényvédőszer-gyártók és növényvédőszer-gyártók); krómszármazékok (rozsdamentes acélgyártók és pigmentgyártók); nikkel (akkumulátorgyártók és rozsdamentes acélgyártók); klórmetil-éterek; a berillium és a kokszolókemence-kibocsátás (acélipari munkásoknál), amelyek évente kis számú esetet tesznek ki. A légzőrendszer rosszindulatú daganatainak kockázata magasabb, ha a foglalkozási ártalmak és a cigarettázás együttesen jelentkeznek, mint ha bármelyik önmagában van jelen. A COPD és a tüdőfibrózis növelheti a kockázatot; a béta-karotin-kiegészítők növelhetik a kockázatot a dohányosoknál. A légszennyezés és a szivarfüst rákkeltő anyagokat tartalmaz, de a tüdőrák kialakulásában betöltött szerepüket még nem bizonyították.

[ 9 ], [ 10 ]

Tünetek tüdőrák

A betegség eseteinek körülbelül 25%-a tünetmentes, és mellkasvizsgálat során véletlenül fedezik fel. A tüdőrák tünetei a daganat helyi manifesztációi, regionális terjedése és áttétei. Paraneoplasztikus szindrómák és általános manifesztációk bármely stádiumban előfordulhatnak.

A helyi tünetek közé tartozik a köhögés és ritkábban a légúti elzáródás miatti nehézlégzés, a posztobstruktív atelektázia és a nyirokrendszer terjedése. Láz jelentkezhet posztobstruktív tüdőgyulladás kialakulásával. A betegek akár fele is panaszkodik homályos vagy lokalizált mellkasi fájdalomra. A vérköpés ritkábban fordul elő, és a vérveszteség minimális, kivéve azokat a ritka eseteket, amikor a daganat egy fő artériát repeszt meg, ami hatalmas vérzést és fulladás miatti halált okoz.

A regionális terjedés pleuritiszes fájdalmat vagy nehézlégzést okozhat a pleurális folyadékgyülem kialakulása miatt, diszfóniát a visszatérő gégeideg tumoros inváziója miatt, valamint nehézlégzést és hipoxiát a rekeszizom bénulása miatt, ha a rekeszideg is érintett.

A vena cava superior összenyomódása vagy inváziója (vena cava superior szindróma) fejfájást vagy teltségérzetet a fejben, az arc vagy a felső végtagok duzzanatát, légszomjat és kipirulást (plethora) okozhat hanyatt fekvésben. A vena cava superior szindróma tünetei közé tartozik az arc és a felső végtagok duzzanata, az arc és a felső törzs juguláris és bőr alatti vénáinak kitágulása, valamint az arc és a törzs kipirulása. A vena cava superior szindróma gyakoribb a kissejtes típusú diabéteszben szenvedő betegeknél.

Az apikális neoplazmák, általában nem kissejtek, behatolhatnak a plexus brachialisba, a pleurába vagy a bordákba, váll- és felső végtagfájdalmat, valamint az egyik kar gyengeségét vagy sorvadását okozva (Pancoast-tumor). Horner-szindróma (ptosis, miosis, anophtalmus és anhidrosis) akkor fordul elő, ha a paravertebrális szimpatikus lánc vagy a nyaki stellate ganglion érintett. A pericardiális kiterjedés tünetmentes lehet, vagy konstriktív pericarditishez vagy szívtamponádhoz vezethet. Ritkán a nyelőcső-kompresszió dysphagiához vezet.

Az áttétek végül mindig a helyükkel összefüggő tüneteket okoznak. A májáttétek gyomor -bélrendszeri tüneteket és végső soron májelégtelenséget okoznak. Az agyáttétek viselkedési zavarokat, amnéziát, afáziát, görcsrohamokat, bénulást vagy bénulást, hányingert és hányást, végül kómát és halált eredményeznek. A csontáttétek intenzív fájdalmat és kóros töréseket okoznak. A légzőrendszer rosszindulatú daganatai gyakran áttétet adnak a mellékvesékbe, de ritkán vezetnek mellékvese-elégtelenséghez.

A paraneoplasztikus szindrómákat nem közvetlenül a rák okozza. A betegeknél gyakori paraneoplasztikus szindrómák közé tartozik a hiperkalcémia (amelyet a mellékpajzsmirigyhormonhoz kapcsolódó fehérje tumoros termelése okoz), a nem megfelelő antidiuretikus hormon szekréció szindróma (SIADH), az ujjak beszorulása hipertrófiás oszteoartropátiával vagy anélkül, a hiperkoaguláció migráns felületes thrombophlebitissel (Trousseau-szindróma), myasthenia gravis (Eaton-Lambert-szindróma), valamint számos neurológiai szindróma, beleértve a neuropátiákat, encephalopathiákat, encephalitiseket, mielopathiákat és a cerebelláris léziókat. A neuromuszkuláris szindrómák kialakulásának mechanizmusa az autoantigének tumoros expressziója autoantitestek képződésével, de a legtöbb egyéb szindróma oka ismeretlen.

Az általános tünetek általában a fogyás, a rossz közérzet, és néha a rosszindulatú daganat első jelei.

Szakaszai

Elsődleges daganat
Tis	Karcinóma in situ
T1	3 cm-nél kisebb, invázió nélküli tumor, amely a lebenyhörgőhöz proximálisan helyezkedik el (azaz nem a főhörgőben).
T2	A következő jellemzők bármelyikével járó tumor: >3 cm A fő hörgőt érinti >2 cm-rel distalisan a carina alatt Behatol a viscerális pleurába Atelektázia vagy posztobstruktív tüdőgyulladás, amely apikálisan terjed, de nem érinti a teljes tüdőt
TZ	Bármilyen méretű tumor, amely a következő jellemzők bármelyikével jelentkezik: Megfertőzi a mellkasfalat (beleértve a felső sulcus léziókat is), a rekeszizmot, a mediastinális pleurát vagy a parietális szívburkot; A carinától distalisan < 2 cm-re lévő fő hörgőt érint, de a carinális érintettség nélkül; A teljes tüdő atelektáziája vagy obstruktív tüdőgyulladása.
T4	Bármilyen méretű daganat, amely a következő jellemzők bármelyikével jelentkezik: Behatol a mediastinumba, a szívbe, a nagy erekbe, a légcsőbe, a nyelőcsőbe, a csigolyatestbe és a carinába; Malignus pleurális vagy pericardiális folyadékgyülem; A daganat szatellit csomói ugyanabban a lebenyben, mint az elsődleges daganat.
Regionális nyirokcsomók (N)
0. számú	Nincsenek áttétek a regionális nyirokcsomókban
N1	Egyoldali áttétek a peribronchiális nyirokcsomókban és/vagy a tüdőgyökér nyirokcsomóiban, valamint a primer daganat terjedésének közvetlen útján elhelyezkedő intrapulmonális nyirokcsomókban
N2	Egyoldali áttétek a mediastinális és/vagy subcarinális nyirokcsomókban
N3	Áttétek az ellenoldali mediastinális nyirokcsomókban, az ellenoldali gyökérnyirokcsomókban, a megfelelő oldali pikkelyes izomban, illetve az ellenoldali vagy supraclavicularis nyirokcsomókban
Távoli áttétek (M)
M0	Nincsenek távoli áttétek
M1	Távoli áttétek vannak jelen (beleértve az áttétes nyirokcsomókat a megfelelő oldal lebenyeiben, de az elsődleges daganattól eltérően).

0. stádium Tis IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0

IIB stádium T2N1 M0 vagy T3 N0 M0 IIIA T3 N1 M0 vagy TI-3 N2 M0 IIIB Bármely TN M0 vagy T4 bármely N M0 IV bármely T bármely N M1

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Forms

Rosszindulatú

• Karcinóma
  • Kissejtes
  • Zabsejt
  • Átmeneti sejt
  • Vegyes
  • Nem kissejtes
• Adenokarcinóma
  • Acinár
  • Bronchioloalveoláris
  • Papilláris
  • Szilárd
  • Adenoszkvamos
  • Nagy cella
  • Cella törlése
  • Óriássejt
  • Pikkelysejtes
  • Orsócella
• Hörgőmirigy-karcinóma
  • Adenoid cisztás
  • Mukoepidermoid
• Karcinoid
• limfóma
  • Elsődleges pulmonális Hodgkin-kór
  • Elsődleges pulmonális non-Hodgkin-kór

Jóindulatú

• Gége-tracheobronchiális
  • Adenóma
  • Hamartoma
  • Mioblasztóma
  • Papilloma
• Parenchymális
  • Fibroma
  • Hamartoma
  • Leiomióma
  • Lipóma
  • Neurofibróma/schwannóma
  • Szklerotizáló hemangióma

A légzőszervi hámsejtek rosszindulatú átalakulása rákkeltő anyagokkal való hosszú távú érintkezést és többszörös genetikai mutációk felhalmozódását igényli. A sejtnövekedést serkentő (K-RAS, MYC), növekedési faktor receptorokat kódoló (EGFR, HER2/neu) és apoptózist gátló (BCL-2) gének mutációi hozzájárulnak a kóros sejtek szaporodásához. A tumorszupresszor géneket gátló mutációk (p53, APC) ugyanilyen hatással bírnak. Amikor ezek a mutációk kellőképpen felhalmozódnak, a légzőszervek rosszindulatú daganatai alakulnak ki.

A tüdőrákot általában kissejtes tüdőrákra (SCLC) és nem kissejtes tüdőrákra (NSCLC) osztják. A kissejtes tüdőrák egy nagyon agresszív daganat, szinte mindig dohányosoknál fordul elő, és a diagnózis felállításakor a betegek 60%-ánál széles körű áttétet okoz. A nem kissejtes típus tünetei változatosabbak, és a szövettani típustól függenek.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikációk és következmények

A rosszindulatú pleurális folyadékgyülemek kezelése thoracentesissel kezdődik. A tünetmentes folyadékgyülemek nem igényelnek terápiát; a többszöri thoracentesis ellenére kiújuló, tünetekkel járó folyadékgyülemeket mellkasi csövön keresztül vezetik le. A talkum (vagy néha tetraciklin vagy bleomicin) pleurális üregbe történő injekciózása (pleurodesisnek nevezett eljárás) pleurális szklerózist okoz, megszünteti a pleurális üreget, és az esetek több mint 90%-ában hatékony.

A vena cava superior szindróma kezelése hasonló a tüdőrák kezeléséhez: kemoterápia, sugárterápia vagy mindkettő. A glükokortikoidokat gyakran alkalmazzák, de hatékonyságuk nem bizonyított. Az apikális daganatokat műtéttel kezelik preoperatív sugárterápiával vagy anélkül, vagy sugárterápiával adjuváns kemoterápiával vagy anélkül. A paraneoplasztikus szindrómák kezelése az adott helyzettől függ.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostics tüdőrák

Az első vizsgálat egy mellkasröntgen. Ez egyértelműen kimutathat specifikus rendellenességeket, például egy vagy több infiltrátumot, vagy egy izolált tüdőcsomót, vagy finomabb elváltozásokat, például megvastagodott interlobáris pleurát, kitágult mediastinumot, tracheobronchiális szűkületet, atelektáziát, nem feloldódó parenchymális infiltrátumot, üregkárosodást vagy megmagyarázhatatlan pleurális lerakódásokat vagy folyadékgyülemeket. Ezek a leletek gyanúsak, de nem jelzik a tüdőrákot, és további vizsgálatot igényelnek nagy felbontású CT-vel (HRCT) és citológiai megerősítéssel.

A CT számos jellegzetes struktúrát és elváltozást képes feltárni, amelyek segítenek a diagnózis megerősítésében. A CT használható a hozzáférhető elváltozások tűbiopsziájának elvégzésére is, és a stádium meghatározásában is fontos.

A sejtes vagy szöveti alapú diagnosztikai technikák a szövetek elérhetőségétől és az elváltozások helyétől függenek. A köpet vagy a pleurális folyadékvizsgálata a legkevésbé invazív módszer. Produktív köhögés esetén a betegek ébredéskor vett köpetminták nagy koncentrációban tartalmazhatnak rosszindulatú sejteket, de ennek a módszernek a hozama kevesebb, mint 50%. A pleurális folyadék egy másik kényelmes sejtforrás, de az esetek kevesebb mint egyharmadában fordul elő folyadékgyülem; azonban a rosszindulatú folyadékgyülem jelenléte legalább IIIB stádiumú betegséget jelez, és rossz prognosztikai jel. Általánosságban elmondható, hogy az álnegatív citológiai eredmények minimalizálhatók, ha a lehető legnagyobb mennyiségű köpetet vagy folyadékot a nap elején veszik, és a mintákat azonnal laboratóriumba szállítják, hogy csökkentsék a sejtek lebomlásához vezető feldolgozási késedelmeket. A perkután biopszia a következő legkevésbé invazív eljárás. Nagyobb jelentőséggel bír az áttétek (kulcscsont feletti vagy más perifériás nyirokcsomók, pleura, máj és mellékvesék) diagnosztizálásában, mint a tüdőelváltozások esetében, mivel a pneumothorax kialakulásának 20-25%-os kockázata és az álnegatív eredmények kockázata valószínűtlen, hogy megváltoztatnák az alkalmazott kezelési taktikát.

A bronchoszkópia a leggyakrabban használt eljárás a diagnózis felállításához. Elméletileg a szövetmintavételhez a legkevésbé invazív módszert kell választani. A gyakorlatban a bronchoszkópiát gyakran a kevésbé invazív eljárások mellett vagy helyett végzik, mivel a diagnosztikai hozam magasabb, és mert a bronchoszkópia fontos a stádiummeghatározáshoz. A látható endobronchiális elváltozások, valamint a paratracheális, subcarinális, mediastinális és hiláris nyirokcsomók vékonybél-öblítéses biopsziájának és finomtűs aspirációjának kombinációja az esetek 90–100%-ában lehetővé teszi a diagnózist.

A mediastinoszkópia egy nagyobb kockázatú beavatkozás, amelyet általában műtét előtt alkalmaznak a bizonytalan megjelenésű, megnagyobbodott mediastinális nyirokcsomókban lévő daganat jelenlétének megerősítésére vagy kizárására.

A nyílt thoracotomiával vagy videoendoszkópiával végzett nyílt tüdőbiopszia akkor javallt, ha a kevésbé invazív módszerek nem képesek diagnózist felállítani olyan betegeknél, akiknél a klinikai jellemzők és a radiológiai adatok erősen utalnak reszekábilis daganat jelenlétére.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

A stádium meghatározása

A kissejtes tüdőrákot korlátozott vagy előrehaladott stádiumú betegségként osztályozzák. A korlátozott stádiumú daganat egyetlen hemithoraxra korlátozódik (beleértve az egyoldali nyirokcsomó-érintettséget is), amely egy elfogadható sugárterápiás hellyel kezelhető, kizárva a pleurális vagy perikardiális folyadékgyülem jelenlétét. Az előrehaladott stádiumú betegség mind a hemithoraxban, mind a malignus pleurális vagy perikardiális folyadékgyülem jelenlétében jelen van a daganat. A kissejtes tüdőrákos betegek körülbelül egyharmadánál korlátozott a betegség; a többieknél gyakran kiterjedt távoli áttétek vannak. A

nem kissejtes tüdőrák stádiumának meghatározása magában foglalja a daganat méretének, helyének, a nyirokcsomóknak, valamint a távoli áttétek jelenlétének vagy hiányának meghatározását.

A nyaktól a felső hasig tartó vékonymetszeti CT-vizsgálat (a nyaki, a kulcscsont feletti, a máj- és a mellékvese-áttétek kimutatására) az első vonalbeli vizsgálat mind a kissejtes, mind a nem kissejtes tüdőrák esetében. A CT azonban gyakran nem tud különbséget tenni a gyulladás utáni és a rosszindulatú intrathoracalis nyirokcsomó-megnagyobbodás, illetve a jóindulatú és rosszindulatú máj- vagy mellékvese-elváltozások között (ezek a megkülönböztetések meghatározzák a betegség fázisát). Ezért általában más vizsgálatokat végeznek, ha a CT-leletek ezeken a területeken kórosak.

A pozitronemissziós tomográfia (PET) egy pontos, nem invazív technika, amelyet a rosszindulatú mediastinális nyirokcsomók és más távoli áttétek azonosítására használnak (metabolikus célzás). Az integrált PET-CT, amelyben a PET-et és a CT-t egyetlen képpé kombinálják az együttesen elhelyezett szkennerek, pontosabb a nem kissejtes betegség fázisba állításában, mint a CT vagy a PET önmagában, illetve a két vizsgálat vizuális korrelációja. A PET és a CT-PET alkalmazását a költségek és az elérhetőség korlátozza. Amikor a PET nem áll rendelkezésre, bronchoszkópia, ritkábban mediastinoszkópia vagy video-asszisztált torakoszkópia alkalmazható a kérdéses mediastinális nyirokcsomók biopsziájának elvégzésére. PET nélkül a gyanús máj- vagy mellékvese-tömegeket tűbiopsziával kell értékelni.

A mellkasi MRI valamivel pontosabb, mint a nagy felbontású CT a felső mellkasban az apikális daganatok vagy a rekeszizomhoz közeli tömegek diagnosztizálásában.

Fejfájásban vagy neurológiai hiányosságokban szenvedő betegeknél fej-CT vagy MRI vizsgálatot kell végezni, és ki kell vizsgálni a vena cava superior szindróma lehetőségét. Csontfájdalommal vagy emelkedett szérum kalcium- vagy alkalikus foszfatázszinttel rendelkező betegeknél radionuklid csontvizsgálatot kell végezni. Ezek a vizsgálatok gyanús tünetek, jelek vagy laboratóriumi eltérések hiányában nem javallottak. Más vérvizsgálatok, mint például a teljes vérkép, a szérum albumin és a kreatinin, nem játszanak szerepet a fázis meghatározásában, de fontos prognosztikai információkat nyújtanak a beteg kezeléstűrő képességéről.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kezelés tüdőrák

A tüdőrák kezelése jellemzően a műtét megvalósíthatóságának felmérését foglalja magában, amelyet a daganat típusától és fázisától függően műtét, kemoterápia és/vagy sugárterápia követ. Számos, nem daganattal kapcsolatos tényező befolyásolhatja a műtét megvalósíthatóságát. A rossz kardiopulmonális tartalék; az alultápláltság; a rossz fizikai állapot; a társbetegségek, beleértve a citopéniákat; valamint a pszichiátriai vagy kognitív károsodás a palliatív terápia választásához vezethet az intenzív terápia helyett, vagy a kezelés teljes mellőzéséhez, még akkor is, ha a gyógyulás technikailag lehetséges.

Műtétet csak akkor végeznek, ha a betegnek megfelelő tüdőtartalékkal rendelkezik a lebenyes vagy teljes tüdőreszekció után. Azoknál a betegeknél, akiknek a műtét előtti erőltetett kilégzési térfogata 1 másodperc alatt (FEV1) nagyobb, mint 2 liter, általában tüdőeltávolítást végeznek. Azoknál a betegeknél, akiknek az FEV1 értéke kevesebb, mint 2 liter, kvantitatív radionuklid perfúziós vizsgálatot kell végezni, hogy meghatározzák a reszekció eredményeként várható funkcióvesztés mértékét. A posztoperatív FEV1-et a nem reszekált tüdő perfúziójának százalékos arányának a műtét előtti FEV1-gyel való szorzásával lehet megjósolni. A 800 ml-nél nagyobb vagy a normál FEV1 40%-ánál nagyobb várható FEV1 megfelelő posztoperatív tüdőfunkcióra utal, bár a COPD-s betegeknél végzett tüdőtérfogat-csökkentő műtéti vizsgálatok azt sugallják, hogy a 800 ml-nél kisebb FEV1-mel rendelkező betegek tolerálhatják a reszekciót, ha az elváltozás a tüdő rosszul funkcionáló bullózus (általában apikális) területein található. A magas műtéti gyakoriságú kórházakban reszekción átesett betegeknél kevesebb szövődmény fordul elő, és nagyobb a túlélési esélyük, mint azoknál a betegeknél, akiket kevesebb sebészeti tapasztalattal rendelkező kórházakban operáltak.

Számos kemoterápiás kezelést fejlesztettek ki terápiára; egyetlen kezelés sem bizonyult hatékonyabbnak. Ezért a kezelési rend megválasztása gyakran a helyi tapasztalatoktól, az ellenjavallatoktól és a gyógyszer toxicitásának függvénye. A kezelés utáni relapszus esetén alkalmazandó gyógyszer megválasztása a helyszíntől függ, és magában foglalja az ismételt kemoterápiát lokális relapszus esetén, a sugárterápiát áttétek esetén és a brachyterápiát endobronchiális betegség esetén, amikor további külső besugárzás nem lehetséges.

A sugárterápia magában hordozza a sugárterápiás tüdőgyulladás kialakulásának kockázatát, ha a tüdő nagy területeit hosszú időn keresztül nagy dózisú sugárterhelés éri. A sugárterápiás tüdőgyulladás a kezelési csomagot követő 3 hónapon belül jelentkezhet. A köhögés, légszomj, alacsony láz vagy mellhártyagyulladásos fájdalom jelezheti a betegség kialakulását, akárcsak a zihálás vagy a mellhártya súrlódásos dörzsölődése. A mellkasröntgen határozatlan lehet; a CT homályos beszűrődést mutathat különálló tömeg nélkül. A diagnózist gyakran kizárással állítják fel. A sugárterápiás tüdőgyulladást 60 mg prednizolonnal kezelik 2-4 hétig, majd fokozatosan csökkentik.

Mivel sok beteg meghal, a boncolás előtti ellátás elengedhetetlen. A leggyakoribb tünetek a nehézlégzés, fájdalom, szorongás, hányinger és étvágytalanság, amelyek parenterális morfinnal; orális, transzdermális vagy parenterális opioidokkal; és hányáscsillapítókkal kezelhetők.

Kissejtes tüdőrák kezelése

A kissejtes tüdőrák bármely stádiumban kezdetben általában érzékeny a terápiára, de ez rövid életű. A műtétnek általában nincs szerepe a kissejtes tüdőrák kezelésében, bár ritka betegeknél, akiknek kicsi, központi daganatuk van, terjedés nélkül (például egy izolált, magányos tüdőgóc).

A korlátozott betegségfázisban az etopoziddal és egy platinatartalmú szerrel (ciszplatin vagy karboplatin) végzett négy kombinált terápia valószínűleg a leghatékonyabb kezelési mód, bár gyakran alkalmazzák más szerekkel, köztük vinka alkaloidokkal (vinblasztin, vinkrisztin, vinorelbin), alkilezőszerekkel (ciklofoszfamid, izofoszfamid), doxorubicinnel, taxánokkal (docetaxel, paklitaxel) és gemcitabinnal való kombinációkat is. A sugárterápia tovább javítja a terápiára adott válaszreakciót; maga a korlátozott betegség, mint a mellkas felére korlátozódó, definíciója a sugárterápiával megfigyelt jelentős túlélési előnyön alapul. Egyes szakértők koponyabesugárzást javasolnak az agyi áttétek megelőzése érdekében; a mikroáttétek gyakoriak a kissejtes tüdőrákban, és a kemoterápiás gyógyszerek nem jutnak át a vér-agy gáton.

Előrehaladott betegség esetén a kezelés megegyezik a korlátozott stádiumú kezelésével, de egyidejű sugárterápia nélkül. Az etopozid topoizomeráz inhibitorokkal (irinotekán vagy topotekán) való helyettesítése javíthatja a túlélést. Ezeket a gyógyszereket önmagukban vagy más gyógyszerekkel kombinálva gyakran alkalmazzák refrakter betegségekben és kiújuló légúti rosszindulatú daganatokban, bármilyen stádiumban. A sugárterápiát gyakran alkalmazzák palliatív kezelésként csont- vagy agyáttétek esetén.

Általánosságban elmondható, hogy a kissejtes tüdőrák rossz prognózissal jár, bár a jó teljesítményállapotú betegeknek fel kell ajánlani a klinikai vizsgálatokban való részvételt.

Nem kissejtes tüdőrák kezelése

A nem kissejtes tüdőrák kezelése a stádiumtól függ. Az I. és II. stádium esetében a standard eljárás a sebészeti reszekció lobektómiával vagy tüdőeltávolítással, szelektív vagy teljes mediastinális nyirokcsomó-disszekcióval kombinálva. Kisebb reszekciókat, beleértve a szegmentektómiát és az ék alakú reszekciót, a rossz tüdőtartalékú betegeknél mérlegelnek. A műtét az I. stádiumú betegek körülbelül 55-75%-ánál, a II. stádiumú betegek 35-55%-ánál kuratív. Az adjuváns kemoterápia valószínűleg hatékony a betegség korai stádiumában (Ib és II). A ciszplatin és vinorelbin kombinációjával az 5 éves teljes túlélés (69% vs. 54%) és a progressziómentes túlélés (61% vs. 49%) javulását figyelték meg. Mivel a javulás csekély, az adjuváns kemoterápia alkalmazásáról egyénileg kell dönteni. A neoadjuváns kemoterápia szerepe a korai stádiumokban az I. fázisú vizsgálatokban van.

A III. stádiumú betegséget egy vagy több lokálisan előrehaladott daganat jellemzi, regionális nyirokcsomó-érintettséggel, de távoli áttétek nélkül. A IIIA stádiumú betegség esetén, ahol a műtét során okkult mediastinális nyirokcsomó-áttétek jelennek meg, a reszekció 20-25%-os 5 éves túlélési arányt biztosít. A sugárterápia kemoterápiával vagy anélkül a nem reszekálható IIIA stádiumú betegség standardjának tekinthető, de a túlélés gyenge (medián túlélés 10-14 hónap). A legújabb vizsgálatok valamivel jobb eredményeket mutattak a műtét előtti kemoterápia, valamint a sugárterápia és a műtét utáni kemoterápia esetén. Ez további kutatások területe.

A kontralaterális mediastinális vagy supraclavicularis nyirokcsomó érintettséggel vagy malignus pleurális folyadékgyülemgel járó IIIB stádium sugárterápiát, kemoterápiát vagy mindkettőt igényel. A sugárérzékenyítő kemoterápiás szerek, például ciszplatin, paklitaxel, vinkrisztin és ciklofoszfamid hozzáadása kismértékben javítja a túlélést. A szívet, a nagyereket, a mediastinumot vagy a gerincet érintő, lokálisan előrehaladott daganatos betegeket általában sugárterápiával kezelik. Ritkán (T4N0M0) a sebészeti reszekció neoadjuváns vagy adjuváns kemoradioterápiával megvalósítható lehet. A IIIB stádiumban kezelt betegek 5 éves túlélési aránya 5%.

A IV. stádiumú tüdőrák terápiájának célja a tünetek enyhítése. Kemoterápia és sugárterápia alkalmazható a daganat méretének csökkentésére, a tünetek kezelésére és az életminőség javítására. A medián túlélés azonban kevesebb, mint 9 hónap; a betegek kevesebb mint 25%-a él túl 1 évet. A sebészeti palliatív beavatkozások közé tartozik a thoracentesis és a pleurodesis visszatérő folyadékgyülemek esetén, pleurális drénkatéterek behelyezése, a légcsövet és a fő hörgőket érintő daganatszövet bronchoszkópos roncsolása, stentek behelyezése a légutak elzáródásának megakadályozására, és bizonyos esetekben a gerinc stabilizálása a gerincvelő fenyegető összenyomódása esetén.

Néhány új biológiai szer a tumort veszi célba. A gefitinib, egy epidermális növekedési faktor receptor (EGFR) tirozin-kináz inhibitor, alkalmazható azoknál a betegeknél, akik nem reagáltak a platinára és a docetaxelre. Az I. fázisú vizsgálatokban részt vevő egyéb biológiai szerek közé tartoznak az EGFR-gátlók, az EGFR-ellenes mRNS-oligonukleotidok (hírvivő RNS-ek) és a farnesil-transzferáz inhibitorok.

Fontos különbséget tenni a nem kissejtes típusú tüdőrák kiújulása, a független második primer daganat, a lokálisan kiújuló nem kissejtes tüdőrák és a távoli áttétek között. A független második primer daganat és a nem kissejtes típusú betegség kiújulásának kezelése ugyanazon elvek szerint történik, mint az I-III. stádiumú primer daganatok esetében. Ha kezdetben műtétet alkalmaztak, akkor a fő módszer a sugárterápia. Ha a kiújulás távoli áttétekként jelentkezik, a betegeket a IV. stádiumhoz hasonlóan kezelik, a hangsúlyt a palliatív eljárásokra helyezve.

A kezelési intézkedések komplexumában nagyon fontos a tüdőrák diétájának betartása.

Megelőzés

A tüdőrák csak a dohányzásról való leszokással előzhető meg. Egyetlen aktív beavatkozás sem bizonyítottan hatékony. Az otthonokban a magas radonszint csökkentése eltávolítja a rákot okozó sugárzást, de nem bizonyították, hogy csökkentené a tüdőrák előfordulását. A retinoidokban és béta-karotinban gazdag gyümölcsök és zöldségek fogyasztásának növelése valószínűleg nincs hatással a tüdőrákra. A dohányosoknál a vitamin-kiegészítésnek vagy nincs bizonyított előnye (E-vitamin), vagy káros (béta-karotin). Az előzetes adatok, miszerint a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) és az E-vitamin-kiegészítés megvédheti a korábbi dohányosokat a tüdőráktól, megerősítésre szorulnak. Jelenleg új molekuláris megközelítéseket vizsgálnak, amelyek a sejtjelátviteli útvonalakat és a sejtciklus-szabályozást, valamint a tumorhoz kapcsolódó antigéneket célozzák meg.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Előrejelzés

A tüdőrák prognózisa rossz, még az újabb terápiák mellett is. A korai nem kissejtes tüdőrákban szenvedő kezeletlen betegek átlagosan körülbelül 6 hónapig élnek, míg a kezelt betegek 5 éves túlélési aránya körülbelül 9 hónap. Az előrehaladott kissejtes tüdőrákban szenvedő betegek prognózisa különösen rossz, 5 éves túlélési arányuk kevesebb, mint 1%. A korlátozott betegség átlagos túlélése 20 hónap, az 5 éves túlélési arány 20%. Sok kissejtes tüdőrákos betegnél a kemoterápia annyira meghosszabbítja az életet és javítja az életminőséget, hogy indokolttá teszi alkalmazását. A nem kissejtes tüdőrákos betegek ötéves túlélése a stádiumtól függően változik, az I. stádiumú betegek esetében 60%-tól 70%-ig, a IV. stádiumúak esetében pedig gyakorlatilag 0%-ig terjed; a rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy a platina alapú kemoterápiás kezeléssel kezelt korai betegségben szenvedő betegek túlélése jobb. Tekintettel a betegség későbbi stádiumában elért kiábrándító kezelési eredményekre, a halálozás csökkentésére irányuló erőfeszítések egyre inkább a korai felismerésre és az aktív megelőző intézkedésekre összpontosítanak.

A magas kockázatú betegeknél végzett mellkasröntgen-szűrés korán kimutatja a tüdőrákot, de nem csökkenti a mortalitást. A szűrővizsgálat CT érzékenyebb a daganatok kimutatásában, de a téves pozitív eredmények magas aránya növeli a CT-leletek megerősítésére alkalmazott szükségtelen invazív diagnosztikai eljárások számát. Az ilyen eljárások drágák és szövődmények kockázatával járnak. Jelenleg vizsgálják a dohányosoknál évente végzett CT-vizsgálat stratégiáját, amelyet PET vagy nagy felbontású CT követ a meghatározatlan elváltozások értékelésére. Jelenleg úgy tűnik, hogy ez a stratégia nem csökkenti a mortalitást, és nem javasolható a rutingyakorlatban. A jövőbeli vizsgálatok magukban foglalhatják a markergének (pl. K-RAS, p53, EGFR) molekuláris elemzésének, a köpet citometriájának és a rákkal összefüggő szerves vegyületek (pl. alkán, benzol) kimutatásának kombinációját a kilélegzett levegőben.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]