Mellkasi fájdalom

A szív, a tüdő, a nyelőcső és a nagy erek mind ugyanazon mellkasi ganglionból kapnak afferens beidegzést. Az ezekből a szervekből érkező fájdalomimpulzusokat leggyakrabban mellkasi fájdalomként érzékeljük, de mivel az afferens idegrostok a dorzális ganglionokban keresztezik egymást, a mellkasi fájdalom az epigasztrikus régió és a nyaki árok között bárhol érezhető, beleértve a karokat és a vállakat is (ahogyan azt a kórtörténetben is említettük).

A mellkasi szervekből érkező fájdalomimpulzusok nyomásként, feszülésként, égő érzésként, sajgó és néha éles fájdalomként leírható kellemetlenséget okozhatnak. Mivel ezek az érzések zsigeri eredetűek, sok beteg fájdalomként írja le őket, bár helyesebb kellemetlenségként értelmezni őket.

[ 1 ], [ 2 ]

Mellkasi fájdalom okai

Számos egészségügyi állapot társul mellkasi kellemetlenséggel vagy fájdalommal. Néhány (például miokardiális infarktus, instabil angina, mellkasi aorta disszekció, tenziós pneumothorax, nyelőcsőrepedés, tüdőembólia) azonnal életveszélyes. Egyes egészségügyi állapotok (stabil angina, szívburokgyulladás, szívizomgyulladás, pneumothorax, tüdőgyulladás, hasnyálmirigy-gyulladás, különféle mellkasi daganatok) potenciálisan életveszélyesek. Más állapotok (például gyomor-nyelőcső reflux betegség (GERD), gyomorfekély, nyelési nehézség, oszteochondrosis, mellkasi trauma, epeúti betegség, herpes zoster) kellemetlenek, de általában ártalmatlanok.

A mellkasi fájdalmat gyermekeknél és fiatal felnőtteknél (30 év alatt) ritkán okozza szívizom-ischaemia, de a miokardiális infarktus akár már 20 éves korban is kialakulhat. Az izom-, csontrendszeri vagy tüdőbetegségek gyakoribbak ebben a korcsoportban.

A mellkasi fájdalom a leggyakoribb ok a mentőhívásra. A súlyos mellkasi fájdalmat okozó főbb szív- és érrendszeri betegségek a következők:

• angina pectoris,
• miokardiális infarktus,
• aorta disszekció,
• tüdőembólia,
• szívburokgyulladás.

A mellkasi fájdalom vagy kellemetlen érzés klasszikus példája az erőkifejtés miatti angina. A „klasszikus” erőkifejtés miatti angina esetén a fizikai aktivitás során a szegycsont mögött nyomó vagy szorító jellegű fájdalom vagy kellemetlen érzés jelentkezik. Az erőkifejtés miatti angina fájdalma a terhelés befejezése (megállás után) után gyorsan elmúlik, általában 2-3 percen belül. Ritkábban 5 percen belül. Ha azonnal nitroglicerint vesz be a nyelv alá, a fájdalom 1,5-2 percen belül elmúlik. Az angina fájdalmát a miokardiális ischaemia okozza. Spontán angina esetén a fájdalom nyugalmi állapotban is jelentkezik („nyugalmi angina”), de a tipikus rohamok során a fájdalom jellege megegyezik az erőkifejtés miatti angina jellegével. Ezenkívül a spontán anginában szenvedő betegek többségénél egyidejűleg erőkifejtés miatti angina is fennáll. Az izolált („tiszta”) spontán angina rendkívül ritka. Spontán angina esetén a legtöbb esetben a nitroglicerin egyértelmű hatása figyelhető meg. Nyugalmi állapotban jelentkező mellkasi fájdalom esetén a nitroglicerin hatásának nagyon nagy diagnosztikai értéke van, ami arra utal, hogy a fájdalom ischaemiás eredetű.

Az instabil anginát és a miokardiális infarktust intenzívebb fájdalomérzet jellemzi, amelyet félelem és erős izzadás kísér. Infarktus esetén a fájdalom általában nem kapcsolódik a megterheléshez. Legalábbis nyugalmi állapotban nem múlik el a megterhelés megszűnése után. Az infarktus alatti fájdalom időtartama elérheti a több órát, vagy akár a napokat is. A nitroglicerin a legtöbb esetben nem szünteti meg a miokardiális infarktus alatti fájdalmat. Amíg pontos diagnózist nem állítanak fel, az instabil anginának vagy miokardiális infarktusnak megfelelő mellkasi fájdalomérzetekre az " akut koronária szindróma " kifejezést használják.

Aorta disszekció esetén a fájdalom általában nagyon súlyos, azonnal csúcsosodik, és általában hátra sugárzik.

A masszív tüdőembólia mellkasi fájdalma gyakran nagyon hasonlít a szívroham okozta fájdalomhoz, de ugyanakkor szinte mindig súlyos légszomj (fokozott légzésszám - tachypnea) is megfigyelhető. Tüdőinfarktus esetén 3-4 nap elteltével a mellkas egyik oldalán pleurális jellegű fájdalom jelentkezik (mély légzéssel és köhögéssel fokozódik). A diagnózist megkönnyíti a tüdőembólia kialakulásának kockázati tényezőinek figyelembevétele és az EKG-n az infarktus jeleinek hiánya. A diagnózist a kórházi kezelés után tisztázzák.

A szívburokgyulladást a mély légzés, köhögés, nyelés és hanyatt fekvéskor jelentkező fokozott fájdalom jellemzi. A fájdalom gyakran a trapézizmokba sugárzik. Előrehajlás vagy hasonfekvés esetén a fájdalom csökken.

A mellkasi fájdalmat okozó fő extrakardiális betegségek közé tartoznak a tüdő, a gyomor-bél traktus, a gerinc és a mellkasfal betegségei.

Tüdő- és mellhártyabetegségek esetén a fájdalom általában egyoldali, a mellkas oldalsó részein jelentkezik, és légzéssel, köhögéssel és testmozgással fokozódik. A nyelőcső és a gyomor betegségei leggyakrabban olyan érzéseket okoznak, mint a gyomorégés, égő érzés, amelyek az étkezéssel kapcsolatosak, és fekvő helyzetben gyakran fokozódnak. Vészhelyzetben a fájdalom éles ("tőrszerű") lehet. A diagnózist megkönnyíti az angina pectoris kórtörténetének hiánya, az étkezéssel való összefüggés azonosítása, a fájdalom enyhülése ülő helyzetben, valamint savlekötők bevétele után. A gerinc és a mellkasfal sérülése által okozott fájdalomra jellemző, hogy testmozgással jelentkezik vagy fokozódik, és tapintásra is jelentkezik fájdalom.

Így az extracardiális betegségek által okozott mellkasi fájdalom szinte mindig jelentősen eltér a szív- és érrendszeri betegségek tipikus lefolyásában jelentkező fájdalomérzetektől.

Sokan tapasztalnak „neurotikus” jellegű fájdalmat a szívtájékon („ neurokirkulációs disztónia ”). A neurotikus fájdalom leggyakrabban a bal oldalon, a szívcsúcs területén (a mellbimbó területén) érezhető. A legtöbb esetben az ujjunkkal rámutathatunk a fájdalom helyére. Leggyakrabban kétféle neurotikus fájdalom figyelhető meg: éles, rövid ideig tartó, „szúró” jellegű fájdalom, amely nem engedi a légzést, illetve hosszan tartó, több órán át tartó vagy szinte állandó fájdalom a szívtájékon. A neurotikus fájdalmat gyakran súlyos légszomj és szorongás kíséri, egészen az úgynevezett pánikbetegségekig, és ezekben az esetekben az akut koronária szindrómával és más sürgősségi állapotokkal való differenciáldiagnózis meglehetősen nehéz lehet.

Így a fájdalom szindróma tipikus megnyilvánulásaival meglehetősen könnyű diagnosztizálni az összes felsorolt sürgősségi kardiológiai állapotot. Az extrakardiális patológia által okozott mellkasi fájdalom, tipikus klinikai képpel, mindig jelentősen eltér a szív- és érrendszeri betegségekben jelentkező fájdalomérzetektől. Nehézségek merülnek fel mind a szív- és érrendszeri, mind az extrakardiális betegségek atipikus vagy teljesen atipikus megnyilvánulásaival.

A mellkasi fájdalommal küzdő betegek kórházi kezelését és vizsgálatát követően 15-70%-uknál akut koronária szindrómát, körülbelül 1-2%-uknál tüdőembóliát vagy más szív- és érrendszeri betegséget diagnosztizálnak, a fennmaradó betegeknél a mellkasi fájdalom oka extracardiális betegségek.

[ 3 ], [ 4 ]

Mellkasi fájdalom tünetei

A mellkasi szervek súlyos betegségeiben megjelenő tünetek gyakran nagyon hasonlóak, de néha megkülönböztethetők.

• A nyakba vagy karba kisugárzó elviselhetetlen fájdalom akut miokardiális ischaemiára vagy infarktusra utal. A betegek gyakran a miokardiális ischaemiás fájdalmat diszpepsziához hasonlítják.
• Az angina pectorisra jellemző a terheléssel járó, nyugalmi állapotban megszűnő fájdalom.
• A hátba sugárzó, kínzó fájdalom mellkasi aorta disszekciójára utal.
• A gyomortáji régióból a torokba kisugárzó égő fájdalom, amely fekvéskor fokozódik, és savlekötők szedésére enyhül, a GERD jele.
• A magas testhőmérséklet, a hidegrázás és a köhögés tüdőgyulladást jelez.
• Súlyos nehézlégzés tüdőembólia és tüdőgyulladás esetén jelentkezik.
• A fájdalmat súlyos és enyhe betegségek esetén is kiválthatja légzés, mozgás vagy mindkettő; ezek a kiváltó okok nem specifikusak.
• A rövid (kevesebb, mint 5 másodpercig tartó), éles, időszakos fájdalom ritkán jelez súlyos patológiát.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objektív vizsgálat

Az olyan tünetek, mint a tachycardia, bradycardia, tachypnea, hypotonia vagy a keringési zavar jelei (pl. zavartság, cianózis, izzadás) nem specifikusak, de jelenlétük növeli annak valószínűségét, hogy a betegnek súlyos betegsége van.

A légzési hangok vezetésének hiánya az egyik oldalon pneumothorax jele; a rezonáns kopogtató hang és a nyaki vénák duzzanata feszült pneumothoraxra utal. A megnövekedett testhőmérséklet és a zihálás a tüdőgyulladás tünetei. Láz tüdőembólia, szívburokgyulladás, akut miokardiális infarktus vagy nyelőcső-repedés esetén lehetséges. A szívburok súrlódásos dörzsölődése szívburokgyulladásra utal. A negyedik szívhang (S4 ₎ megjelenése, a papilláris izomdiszfunkció késői szisztolés zöreje, vagy mindkettő miokardiális infarktus esetén jelentkezik. A lokális központi idegrendszeri elváltozások, az aorta-regurgitációs zörej, a pulzus vagy a vérnyomás aszimmetriája a karokban a mellkasi aorta disszekciójának tünetei. Az alsó végtag duzzanata és érzékenysége mélyvénás trombózisra, és így lehetséges tüdőembóliára utal. Mellkasi fájdalom tapintásra az akut miokardiális infarktusban szenvedő betegek 15%-ánál fordul elő; ez a tünet nem specifikus a mellkasfal betegségeire.

További kutatási módszerek

A mellkasi fájdalommal küzdő betegek minimális kivizsgálása magában foglalja a pulzoximetriát, az EKG-t és a mellkasröntgent. Felnőtteket gyakran vizsgálnak szívizom-károsodási markerekre. Ezen vizsgálatok eredményei, a kórtörténettel és a fizikális vizsgálattal kombinálva, lehetővé teszik a diagnózis felállítását. A vérvizsgálatok gyakran nem állnak rendelkezésre a kezdeti vizsgálat során. A szívizom-károsodási markerek egyéni normálértékei nem használhatók a szívkárosodás kizárására. Ha valószínűsíthető a szívizom ischaemia, a vizsgálatokat többször meg kell ismételni, valamint EKG-t, terheléses EKG-t és terheléses echokardiográfiát is el kell végezni.

A szublingvális nitroglicerin tabletta vagy folyékony savlekötő diagnosztikai alkalmazása nem teszi lehetővé megbízható különbséget a miokardiális ischaemiában a GERD-től vagy a gastritistől. Ezen gyógyszerek bármelyike csökkentheti az egyes betegségek tüneteit.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

A mellkasi fájdalom diagnózisa

Nagyon fontos meghatározni a fájdalom helyét, időtartamát, jellegét és intenzitását, valamint a kiváltó és enyhítő tényezőket. Fontosak a korábbi szívbetegségek, a koszorúér-görcsöt okozó gyógyszerek (pl. kokain, foszfodiészteráz-gátlók) szedése, a koszorúér-betegség vagy a tüdőembólia kockázati tényezőinek megléte (pl. lábfájdalom vagy törések, korábbi immobilizáció, utazás, terhesség) is. A koszorúér-betegség kockázati tényezőinek (például magas vérnyomás, hiperkoleszterinémia, dohányzás, súlyos családi kórtörténet) megléte vagy hiánya növeli a koszorúér-betegség valószínűségét, de nem segít az akut mellkasi fájdalom okainak tisztázásában.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Mellkasi fájdalom kezelése

A mellkasi fájdalom kezelését a diagnózisnak megfelelően végzik. Abban az esetben, ha a mellkasi fájdalom oka nem teljesen tisztázott, a beteget kórházba kell vinni szívmonitorozás és alaposabb kivizsgálás céljából. Tünetileg opiátok írhatók fel (szükség esetén) a diagnózis felállításáig.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]