Akut koronária szindróma

Az utóbbi években az „akut koszorúér-szindróma (ACS)” kifejezés széles körben elterjedt. Az akut koszorúér-szindróma magában foglalja a koszorúér-betegség akut változatait: az instabil anginát (UA) és a miokardiális infarktust (MI). Mivel az instabil angina és a miokardiális infarktus klinikailag nem különböztethető meg, a beteg első vizsgálatakor, EKG-felvétel után két diagnózis egyikét állítják fel.

Az akut koronária szindróma előzetes diagnózisként szolgál, lehetővé téve az orvos számára, hogy meghatározza a diagnosztikai és terápiás intézkedések sorrendjét és sürgősségét. Ennek a koncepciónak a bevezetésének fő célja az aktív kezelési módszerek (trombolitikus terápia) alkalmazásának szükségessége a végső diagnózis helyreállításáig (nagy fókuszú miokardiális infarktus jelenléte vagy hiánya).

Az akut koronária szindróma egy adott változatának végső diagnózisa mindig retrospektív. Az első esetben a Q-hullámmal járó miokardiális infarktus kialakulása nagyon valószínű, a második esetben az instabil angina vagy a Q-hullám nélküli miokardiális infarktus kialakulása valószínűbb. Az akut koronária szindróma két változatra való felosztása elsősorban a célzott kezelési intézkedések korai megkezdéséhez szükséges: ST-szakasz emelkedést mutató akut koronária szindrómában trombolitikumok javallottak, míg ST-szakasz emelkedés nélküli akut koronária szindrómában nem. Meg kell jegyezni, hogy a betegek vizsgálata során „nem ischaemiás” diagnózis is feltárható, például tüdőembólia, szívizomgyulladás, aorta disszekció, neurokeringési dystonia, vagy akár extracardiális patológia, például akut hasi betegségek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mi okozza az akut koronária szindrómát?

Az akut koronária szindróma közvetlen oka az akut miokardiális ischaemia, amely a szívizom oxigénellátása és annak szükséglete közötti eltérés miatt következik be. Ennek az eltérésnek a morfológiai alapja leggyakrabban a koszorúerek ateroszklerotikus károsodása, az ateroszklerotikus plakk repedésével vagy szétválásával, trombusképződéssel és fokozott vérlemezke-aggregációval a koszorúérben.

A koszorúér ateroszklerotikus plakkjának felszínén lévő defektus helyén zajló trombotikus folyamatok szolgálnak morfológiai alapjául minden típusú akut koronária szindróma esetében.

Az akut ischaemiás szívbetegség egyik vagy másik változatának kialakulását főként a koszorúér trombotikus szűkületének mértéke, időtartama és a kapcsolódó szerkezete határozza meg. Így az instabil angina stádiumában a trombus túlnyomórészt vérlemezke - "fehér". A miokardiális infarktus stádiumában többnyire fibrines - "vörös".

Az olyan állapotok, mint az artériás magas vérnyomás, tachyarrhythmia, hipertermia, pajzsmirigy-túlműködés, mérgezés, vérszegénység stb., a szív oxigénigényének növekedéséhez és az oxigénellátás csökkenéséhez vezetnek, ami a meglévő miokardiális ischaemiát kiválthatja vagy súlyosbíthatja.

A koszorúér-perfúzió akut csökkenésének fő okai a koszorúér-görcs, a koszorúerek szűkülete miatt kialakuló trombotikus folyamat, valamint az ateroszklerotikus plakk károsodása, az intima leválása és a plakkba történő vérzés. A szívizomsejtek anyagcseréje aerobról anaerobra vált. Anaerob anyagcsere-termékek halmozódnak fel, amelyek aktiválják a gerincvelő C7-Th4 szegmenseinek perifériás fájdalomreceptorait. Fájdalomszindróma alakul ki, amely katekolaminok felszabadulását indítja el. Tachycardia lép fel, lerövidül a bal kamra diasztolés töltődési ideje, és tovább nő a szívizom oxigénigénye. Ennek eredményeként a szívizom ischaemia súlyosbodik.

A koszorúér-keringés további romlása a szívizom összehúzódási funkciójának lokális károsodásával és a bal kamra tágulásával jár.

A miokardiális ischaemia kialakulása után körülbelül 4-6 órával kialakul a szívizom nekrózisának zónája, amely megfelel az érintett ér vérellátási zónájának. Ezen pillanatig, feltéve, hogy a koszorúér véráramlása helyreáll, helyreállítható a szívizomsejtek életképessége.

Hogyan alakul ki az akut koronária szindróma?

Az akut koronária szindróma a "sebezhető" plakk gyulladásával és repedésével kezdődik. A gyulladás során makrofágok, monociták és T-limfociták aktiválódása, gyulladásos citokinek termelődése és proteolitikus enzimek szekréciója figyelhető meg. Ez a folyamat az akut fázisú gyulladásos markerek (akut fázisú reagensek) szintjének emelkedésében tükröződik akut koronária szindrómában, például a C-reaktív protein, az amiloid A, az interleukin-6 szintjének emelkedésében. Ennek eredményeként a plakk kapszula károsodása következik be, amelyet az azt követő repedés követ. Az akut koronária szindróma patogenezisének koncepciója a következő változások sorozata formájában mutatható be:

• a "sebezhető" plakk gyulladása
• plakkrepedés
• vérlemezke-aktiváció
• érszűkület
• trombózis

Ezen tényezők kölcsönhatása, fokozatosan fokozódva, miokardiális infarktushoz vagy halálhoz vezethet.

ST-szakasz emelkedés nélküli akut koronária szindrómában egy nem elzáródással járó, „fehér” trombus képződik, amely főként vérlemezkékből áll. A „fehér” trombus mikroembólia forrása lehet kisebb szívizomerekbe, apró nekrózisos gócok („mikroinfarktusok”) kialakulásával. ST-szakasz emelkedést járó akut koronária szindrómában a „fehér” trombusból egy elzáródással járó, „vörös” trombus képződik, amely főként fibrinből áll. A koszorúér trombotikus elzáródásának következtében transzmurális miokardiális infarktus alakul ki.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hogyan nyilvánul meg az akut koronária szindróma?

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Akut koronária szindróma ST-szakasz emelkedés nélkül

Az instabil angina és a nem ST-elevációs miokardiális infarktus természetükben nagyon hasonló. A fő különbség az, hogy a nem ST-elevációs miokardiális infarktus ischaemia mértéke és időtartama elegendő a miokardiális nekrózis kiváltásához.

Általános szabály, hogy ST-szegmens emelkedés nélküli miokardiális infarktus esetén a koszorúér nem elzáródó trombózisa alakul ki, amely a koszorúér trombusának részecskéi és a megrepedt ateroszklerotikus plakk anyaga által okozott kis miokardiális erek emboliája által okozott nekrózis kialakulásával jár.

Az ST-eleváció nélküli akut koronária szindrómában szenvedő, emelkedett szívizom troponinszinttel rendelkező betegek (azaz nem ST-elevációs miokardiális infarktusban szenvedő betegek) rosszabb prognózissal rendelkeznek (nagyobb a szövődmények kockázata), és agresszívabb kezelést és monitorozást igényelnek.

Az elektrokardiográfiai képet az akut miokardiális ischaemia jelei jellemzik ST-szakasz emelkedés nélkül. Általában ez az ST-szakasz átmeneti vagy tartós depressziója, a T-hullámok inverziója, simítása vagy pszeudo-normalizációja. Az elektrokardiogramon a T-hullám rendkívül ritkán jelenik meg. Bizonyos esetekben az elektrokardiogram normális maradhat.

A fő jel, amely lehetővé teszi az ST-szegmens emelkedés nélküli miokardiális infarktus elkülönítését az instabil anginától, a miokardiális nekrózis markereinek szintjének emelkedése a vérben.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Akut koronária szindróma ST-szakasz emelkedés

Az ST-szakasz emelkedést mutató miokardiális infarktus diagnózisát a következő esetekben állítják fel:

• angina roham vagy azzal egyenértékű tünetek;
• tartós ST-szakasz emelkedés;
• vagy újonnan kialakult vagy feltehetően újonnan kialakult bal Tawara-szárblokk az elektrokardiogramon (a roham kezdetét követő 6 órán belül);
• a miokardiális nekrózis biomarkereinek szintjének emelkedése (pozitív troponin teszt).

A diagnózis felállításakor a legjelentősebb jelek a következők: a tartós ST-szakasz emelkedés (legalább 20 perc) és a miokardiális nekrózis biomarkereinek szintjének emelkedése. Ez a klinikai kép, az elektrokardiográfiai és laboratóriumi adatok arra utalnak, hogy a betegnél a koszorúér akut, teljes trombotikus elzáródása van. Leggyakrabban, amikor a betegség ST-szakasz emelkedést mutató miokardiális infarktusként kezdődik, Q-hullám alakul ki.

Az elektrokardiográfiai képtől és a műszeres vizsgálati módszerek eredményeitől függően a miokardiális infarktus lehet nagy fókuszú, kis fókuszú, Q-hullámú és nem Q-hullámú miokardiális infarktus.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Az akut koronária szindróma diagnózisa

Az akut koronária szindróma diagnózisát akkor állítják fel, amikor még nincs elegendő információ a szívizomban lévő nekrózisos gócok jelenlétének vagy hiányának végleges megítéléséhez. Ez egy működő és jogos diagnózis a betegség kezdetétől számított első órákban és napokban.

A „miokardiális infarktus” és az „instabil angina” diagnózisát akkor állítják fel, amikor elegendő információ áll rendelkezésre a felállításukhoz. Néha ez már a kezdeti vizsgálat során is lehetséges, amikor az elektrokardiográfia és a laboratóriumi vizsgálati adatok lehetővé teszik a nekrózis gócok jelenlétének meghatározását. Gyakrabban ezeknek az állapotoknak a megkülönböztetésének lehetősége később jelenik meg, ekkor a „miokardiális infarktus” és az „instabil angina” különböző változatainak fogalmait használják a végső diagnózis megfogalmazásához.

Az akut koronária szindróma diagnózisának meghatározó kritériumai a kezdeti stádiumban az angina roham klinikai tünetei és az elektrokardiográfiai adatok, amelyeket az első látogatást követő első 10 percen belül kell elvégezni. Ezt követően az elektrokardiográfiai kép alapján minden beteget két csoportra osztanak:

• akut koronária szindrómában szenvedő betegek ST-szakasz emelkedésben;
• ST-szakasz emelkedés nélküli akut koronária szindrómában szenvedő betegek. Ez a felosztás határozza meg a további kezelési taktikát.

Nem szabad elfelejteni, hogy az akut koronária szindróma gyanúját felvető tünetekkel rendelkező betegeknél a normális EKG nem zárja ki azt. Azt is figyelembe kell venni, hogy fiatal (25-40 év) és idős (> 75 év) betegeknél, valamint cukorbetegségben szenvedő betegeknél az akut koronária szindróma tünetei tipikus anginás állapot nélkül is jelentkezhetnek.

A végső diagnózist leggyakrabban retrospektíven állítják fel. A betegség kialakulásának kezdeti szakaszában gyakorlatilag lehetetlen megjósolni, hogyan fog véget érni az ischaemiás szívbetegség súlyosbodása - angina stabilizálódása, miokardiális infarktus, hirtelen halál.

Az ACS egy adott változatának diagnosztizálására az egyetlen módszer az EKG-felvétel. Ha ST-szakasz emelkedést észlelnek, az esetek 80-90%-ában Q-hullám miokardiális infarktus alakul ki. Azoknál a betegeknél, akiknél nem áll fenn tartós ST-szakasz emelkedés, ST-szakasz depresszió, negatív T-hullámok, az inverz T-hullámok pszeudo-normalizációja vagy EKG-elváltozások hiánya figyelhető meg (ezenkívül az ACS-ben szenvedő betegek körülbelül 10%-ánál átmeneti ST-szakasz emelkedés tapasztalható). Az ST-szakasz depresszióval rendelkező betegeknél a Q-hullám miokardiális infarktus vagy a 30 napon belüli halál valószínűsége átlagosan körülbelül 12%, negatív T-hullámok esetén körülbelül 5%, EKG-elváltozások nélkül pedig 1-5%.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Q-hullámú miokardiális infarktus

A Q-hullámmal járó miokardiális infarktust EKG-val (Q-hullám megjelenése) diagnosztizálják. A Q-hullám nélküli miokardiális infarktus kimutatásához meg kell határozni a szívizom-nekrózis markereit a vérben. A választott módszer a szívizom troponin T vagy I szintjének meghatározása. A második helyen a kreatin-foszfokináz (MB CK) MB-frakciójának tömegének vagy aktivitásának meghatározása áll. Az MI jele a 0,1 μg/l-nél nagyobb troponin T szint (troponin I - több mint 0,4 μg/l), vagy az MB CK kétszeresére vagy annál nagyobb mértékű emelkedése. A vérben a troponinok szintjének emelkedésével járó betegek körülbelül 30%-ánál ("troponin-pozitív" betegek) az MB CK a normál tartományon belül van. Ezért a troponinok meghatározása során nagyobb számú betegnél állítanak fel MI diagnózist, mint az MB CK alkalmazásával. Meg kell jegyezni, hogy a troponinok szintjének növekedése nem ischaemiás miokardiális károsodás esetén is megfigyelhető, például tüdőembólia, szívizomgyulladás, szívelégtelenség és krónikus veseelégtelenség esetén.

A kezelési intézkedések racionális megvalósítása érdekében célszerű minden egyes akut koronária szindrómás betegnél felmérni a szövődmények (miokardiális infarktus vagy halál) egyéni kockázatát. A kockázati szintet a klinikai, elektrokardiográfiai, biokémiai paraméterek és a kezelésre adott válasz alapján értékelik.

A magas kockázatú fő klinikai tünetek a visszatérő miokardiális ischaemia, a hipotenzió, a szívelégtelenség és a súlyos kamrai aritmiák.

EKG: alacsony kockázatú - ha az EKG normális, változatlan vagy minimális változásokkal jár (T-hullám depresszió, 1 mm-nél mélyebb T-hullám inverzió); közepes kockázatú - ha 1 mm-nél kisebb ST-szakasz depresszió vagy 1 mm-nél nagyobb negatív T-hullám van (legfeljebb 5 mm); magas kockázatú - ha átmeneti ST-szakasz emelkedés, 1 mm-nél nagyobb ST-depresszió vagy mély negatív T-hullám van.

Troponin T szint: kevesebb, mint 0,01 μg/l - alacsony kockázat; 0,01-0,1 μg/l - közepes kockázat; több, mint 0,1 μg/l - magas kockázat.

A magas kockázatú jellemzők jelenléte az invazív kezelési stratégia indikációját jelzi.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Non-Q hullámú miokardiális infarktus

A nem Q-hullámú miokardiális infarktus diagnózisának kritériuma a miokardiális nekrózis markereinek, a troponinoknak és/vagy a CPK-MB izoenzimnek a szintjének emelkedése.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Akut koronária szindróma kezelése ST-szakasz emelkedés nélkül

Az akut koszorúér-szindróma jeleinek jelenléte az intenzív osztályon történő kórházi kezelés indikációját jelenti. A beteget „akut koszorúér-szindróma ST-szakasz emelkedést mutató” vagy „akut koszorúér-szindróma ST-szakasz emelkedés nélkül” diagnózissal veszik fel az osztályra, és a kezelés során, további vizsgálat után, meghatározzák az akut koszorúér-szindróma variánsát: instabil angina vagy miokardiális infarktus. Az akut koszorúér-szindrómában szenvedő, ST-szakasz emelkedést mutató betegeknél trombolitikus terápia javallt. Az akut koszorúér-szindróma kezelésének legfontosabb célja a miokardiális infarktus és a halál valószínűségének csökkentése.

A miokardiális infarktus megelőzése érdekében acetilszalicilsavat (aszpirint) és heparint írnak fel.

A miokardiális infarktus megelőzésének fő módja az aszpirin 75-325 mg-os dózisban történő szedése. Az ACS első gyanúja esetén aszpirint (bélben oldódó bevonat nélküli hagyományos aszpirint) kell szedni. Az aszpirin első (telítő) adagja 325 mg vagy 500 mg. Az aszpirint szétrágva, vízzel leöblítve kell bevenni. Az aszpirin hatása 20 percen belül kezdődik. Ezután napi 75-100 mg aszpirint kell bevenni.

A heparint 5000 E dózisban intravénásan, jet stream-ben, majd cseppinfúzióban adják be a véralvadási paraméterek szabályozása mellett. A hagyományos heparin helyett kis molekulatömegű heparinok szubkután adagolása is alkalmazható.

Az aszpirin a fő kezelési mód az instabil anginában szenvedő betegek számára. Alkalmazása kimutatottan 50%-kal csökkenti a miokardiális infarktus előfordulását! Ha az aszpirin felírása ellenjavallt, klopidogrel alkalmazható. A klopidogrel hátránya azonban, hogy hatása lassan (2-3 napon belül) jelentkezik, így az aszpirinnel ellentétben nem alkalmas akut instabil angina kezelésére. Bizonyos mértékig ez a hátrány kompenzálható a klopidogrel telítő dózisának alkalmazásával, napi 300 mg-mal, majd 75 mg-mal. Még hatékonyabb az aszpirin és a klopidogrel kombinációjának alkalmazása.

Az aszpirin, a klopidogrel és a heparin mellett az instabil angina kezelésében vérlemezke-receptor-antagonistákat (a IIb/IIIa glikoprotein vérlemezke-receptorok blokkolóit) is alkalmaznak: abciximabot, tirofibánt, eptifibatidot. A vérlemezke-receptor-antagonisták alkalmazásának indikációi a refrakter ischaemia és/vagy a koszorúér-angioplasztika. Megállapították, hogy ezeknek a gyógyszereknek az alkalmazása a leghatékonyabb a pozitív troponin-teszt eredményt mutató ("troponin-pozitív") betegeknél, azaz Q-hullám nélküli miokardiális infarktuson átesett betegeknél.

Angina elleni kezelés

Fájdalom szindróma jelenlétében és kifejezett hipotenzió hiányában nitroglicerint alkalmaznak szublingvális adagolásban. Ha a nitroglicerin hatása nem elegendő, morfin vagy más narkotikus fájdalomcsillapítók intravénás adagolása javasolt.

Az ST-szakasz emelkedés nélküli ACS fájdalomcsillapításának fő gyógyszerei a belső szimpatomimetikus aktivitás nélküli /2-blokkolók - sürgősen csökkenteni kell a pulzusszámot percenként 50-60 ütésre (a /9-blokkolók az ACS-kezelés "sarokkövei"). A kezelés például 5-10 mg propranolol intravénás adagolásával kezdődik, majd napi 160-320 mg metoprolol - 100-200 mg/nap, atenolol - 100 mg/nap orális adagolással. Ha a béta-blokkolók felírása ellenjavallt, verapamilt, diltiazemet, kordraront (intravénásan és orálisan) alkalmaznak. Tartós fájdalom szindróma esetén nitroglicerint intravénásan csepegtetnek be ("védő esernyő" az instabil angina első napján). Az átlagos adagolási sebesség 200 mcg/perc. A szisztolés vérnyomás nem csökkenhet 100 mm Hg alá. st., és a pulzusszám nem emelkedhet percenként 100-nál többel. A nitroglicerin infúzió helyett izoszorbid-dinitrát vagy izoszorbid-5-mononitrát készítmények is alkalmazhatók, például nitroszorbid szublingválisan 10-20 mg 1-2 óránként, az állapot javulásával - áttérhetünk orális adagolásra (legfeljebb 40-80 mg 3-4 óránként), vagy hosszan tartó nitrátformákat alkalmazhatunk. Hangsúlyozni kell, hogy a nitrátokat csak indikációk szerint szabad felírni, azaz ha az angina vagy a fájdalommentes ischaemia a béta-blokkolók alkalmazása ellenére is fennáll, vagy ha a béta-blokkolók ellenjavallatai vannak.

A kalcium antagonistákat akkor alkalmazzák, ha a nitrátok és a béta-blokkolók kombinációja nem elegendő, ha a béta-blokkolók szedése ellenjavallt, vagy vazospasztikus angina esetén. Verapamilt, diltiazemet vagy a dihidropiridin típusú kalcium antagonisták tartós formáit, például az amlodipint alkalmazzák.

A rövid hatású dihidropiridin-kalcium-antagonisták alkalmazása nem ajánlott.

Minden betegnek hasznosak a nyugtatók, például a diazepam (Relanium), napi 3-4 alkalommal 1 tabletta.

Az ACS-ben szenvedő beteg szállítása során a sürgősségi orvosnak csillapítania kell a fájdalmat, aszpirint, heparint (hagyományos frakcionálatlan heparint intravénásan vagy kis molekulatömegű heparint szubkután) és béta-blokkolókat kell beadnia.

A legtöbb betegnél (körülbelül 80%-nál) néhány órán belül el lehet érni a visszatérő angina megszűnését. Azoknál a betegeknél, akiknél 2 napon belül nem sikerül stabilizálódni, koszorúér-angiográfiát javasolnak a sebészeti kezelés lehetőségének felmérésére. Számos kutató úgy véli, hogy az instabil anginában szenvedő betegeknél, még a gyógyszeres kezelés jó hatása esetén is, az állapot stabilizálódása után koszorúér-angiográfia ajánlott a prognózis meghatározása és a további kezelés taktikájának tisztázása érdekében.

Így az ST-szakasz emelkedés nélküli akut koronária szindrómát olyan gyógyszerekkel kezelik, mint: aszpirin (+ klopidogrel) + heparin + béta-blokkolók. Refrakter vagy visszatérő miokardiális ischaemia esetén nitroglicerint és vérlemezke-receptor-blokkolókat alkalmaznak. Ez az úgynevezett „konzervatív kezelési stratégia”. Ha invazív beavatkozások lehetségesek, a fokozott kockázatú betegeknél célszerű „invazív kezelési stratégiát” alkalmazni, azaz korai koszorúér-angiográfiát, majd revaszkularizációt: koszorúér-angioplasztikát vagy koszorúér-bypass műtétet. A hagyományos terápia mellett a revaszkularizációra tervezett betegeknek vérlemezke-receptor-blokkolókat is felírnak.

Miután az állapot 24 órán át stabilizálódott, áttérnek a gyógyszerek szájon át történő szedésére (az akut koronária szindrómában szenvedő betegek kezelésének „nem intenzív fázisa”).

Az akut koronária szindrómában szenvedő betegeknél a vérlemezkegátló, antitrombotikus és antianginális gyógyszerek felírása mellett, ellenjavallatok hiányában, sztatinok és ACE-gátlók felírása is ajánlott.

Érdekesek azok a jelentések, amelyek a fertőző ágensek, különösen a Chlamydia pneumoniae lehetséges szerepéről számolnak be az akut koronária szindrómák kialakulásában. Két tanulmány a makrolid antibiotikumokkal (azitromicin és roximicin) történő kezelés mellett a halálozás és a miokardiális infarktus előfordulásának csökkenését figyelte meg.

A kockázatértékelés folyamatos folyamat. A stabilizációt követő két napon az alacsony vagy közepes kockázatú, nem ST-szakasz-elevációs akut koronária szindrómában szenvedő betegeknél terheléses teszt elvégzése javasolt. A magas kockázatú indikátorok közé tartozik a 6,5 MET-nél (körülbelül 100 W) nagyobb terhelési szint elérésének képtelensége, valamint az EKG-n miokardiális ischaemia jelei.

Az ST-szakasz emelkedést hozó akut koszorúér-szindrómát trombolitikus terápiával, perkután angioplasztikával vagy koszorúér-bypass műtéttel kezelik az érintett terület ér lumenének és szívizom-perfúziójának lehető leggyorsabb helyreállítása érdekében.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]