Variáns angina pectoris (Prinzmetal-angina)

Az angina pectoris a megnövekedett szívizom oxigénigény miatt alakul ki ("másodlagos angina"). Ebben az esetben az érintett koszorúerek nem képesek biztosítani a koszorúér véráramlásának megfelelő növekedését. A spontán angina nyugalmi állapotban jelentkezik, a pulzusszám és a vérnyomás emelkedése nélkül. A spontán angina oka a koszorúér véráramlásának elsődleges csökkenése a koszorúér görcse miatt. Ezért gyakran "vazospasztikus" anginának nevezik. A spontán angina további szinonimái: "variáns angina", "az angina egy speciális formája".

A spontán angina diagnózisa sokkal nehezebb, mint az erőkifejtéses angina diagnózisa. A legfontosabb jel hiányzik - a fizikai megterheléssel való kapcsolat. Már csak a rohamok jellegét, lokalizációját és időtartamát, a koszorúér-betegség egyéb klinikai tüneteinek vagy kockázati tényezőinek meglétét kell figyelembe venni. A nitrátok és kalcium-antagonisták enyhítő és megelőző hatása nagy diagnosztikai jelentőséggel bír.

A spontán angina diagnosztizálásához nagyon fontos az EKG-felvétel a roham alatt. A spontán angina klasszikus jele az EKG-n látható átmeneti ST-szakasz-emelkedés. A nyugalmi állapotban fellépő angina roham alatti bármilyen átmeneti EKG-változás rögzítése szintén növeli a spontán angina diagnózisának megbízhatóságát. EKG-változások hiányában a rohamok során a spontán angina diagnózisa továbbra is feltételezett vagy akár kétséges is lehet.

A spontán angina klasszikus változata a Prinzmetal-angina (variáns angina). A Prinzmetal (1959) által leírt anginás betegeknél az angina rohamok nyugalmi állapotban jelentkeztek, nem volt erőkifejtéses anginájuk. „Izolált” spontán anginájuk volt. A Prinzmetal-angina rohamai általában éjszaka vagy kora reggel, ugyanabban az időben (hajnali 1 és 8 óra között) jelentkeznek, a rohamok általában hosszabbak, mint az erőkifejtéses angina esetén (gyakran 5-15 perc). A rohamok során az EKG az ST-szakasz növekedését rögzíti.

Angina pectoris roham során az ST-szakasz éles emelkedést figyelhetünk meg a II, III és aVF elvezetésekben. Az I, aVL és V1-V4 elvezetésekben az ST-szakasz reciprok depressziója figyelhető meg.

Szigorú kritériumok szerint a variáns angina csak a nyugalmi állapotban fellépő, ST-szakasz emelkedést mutató angina eseteit foglalja magában. Az ST-szakasz emelkedésén kívül egyes betegek jelentős ritmuszavarokat, megnagyobbodott R-hullámokat és átmeneti Q-hullámokat tapasztalnak roham közben.

A variáns angina az artériás görcs következtében kialakuló angina (Prinzmetal-angina).

A variáns angina okai

Prinzmetal volt az első, aki azt vetette fel, hogy a spontán anginát a koszorúér-görcs okozza, és ezt későbbi vizsgálatok is megerősítették. A koszorúér-görcs kialakulását koszorúér-angiográfiával vizualizálják. A görcsök oka a lokalizált endothel diszfunkció, amely fokozott érzékenységgel jár az érszűkítő hatásokra. A spontán anginában szenvedő betegek 70-90%-a férfi. Megjegyezték, hogy a spontán anginában szenvedő betegek között sok az erős dohányos.

Számos későbbi tanulmány azt is kimutatta, hogy az izolált („tiszta”) spontán anginában szenvedő betegek nagyon ritkák, és az összes anginás beteg kevesebb mint 5%-át teszik ki. Több mint 10 évig dolgozhat az ember anélkül, hogy egyetlen Prinzmetal-anginás beteggel is találkozna. Csak Japánban jegyeztek fel nagyon magas spontán angina előfordulását – akár 20-30%-ot is. Jelenleg azonban a spontán angina előfordulása még Japánban is csökkent – az összes anginás eset 9%-ára.

Sokkal gyakrabban (az esetek 50-75%-ában) a spontán angina rohamokban szenvedő betegeknél egyidejűleg erőkifejtéses angina is jelentkezik (az úgynevezett „vegyes angina”), és a koszorúér-angiográfia a betegek 75%-ánál a görcs helyétől számított körülbelül 1 cm-en belül hemodinamikailag jelentős koszorúér-szűkületeket mutat ki. Még azoknál a betegeknél is, akiknél a koszorúerek a koszorúér-angiográfia során nem változtak, intrakoronáris ultrahanggal nem-szűkített ateroszklerózist mutatnak ki a görcs területén.

A legtöbb betegnél legalább egy fő koszorúér proximális szűkülete van. A görcs általában az elzáródástól számított 1 cm-en belül jelentkezik (gyakran kamrai aritmiával társul).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A variáns angina tünetei

A variáns angina tünetei közé tartozik a mellkasi kellemetlen érzés, amely főként nyugalmi állapotban, és nagyon ritkán és állandóan terhelés alatt jelentkezik (kivéve, ha jelentős koszorúér-elzáródás is fennáll). A rohamok általában rendszeresen, egyszerre jelentkeznek.

Variáns angina diagnózisa

Feltételezett diagnózist állítanak fel, ha roham alatt ST-szakasz emelkedés lép fel. Az angina rohamok között az EKG-adatok normálisak lehetnek, vagy tartósan változhatnak. A diagnózis megerősítése ergonovinnal vagy acetilkolinnal végzett provokációs teszttel lehetséges, amely koszorúér-görcsöt válthat ki (megerősítve) a kifejezett ST-szakasz emelkedést vagy reverzibilis görcsöt a szívkatéterezés során. A tesztet leggyakrabban a katéterezési laboratóriumban, ritkábban a kardiológiai osztályon végzik.

A spontán angina diagnózisának alapja az EKG-felvétel roham alatt - az ST-szakasz emelkedés 70-90%-ánál figyelhető meg. A betegek 10-30%-ánál a rohamok során nem figyelhető meg ST-szakasz emelkedés az EKG-n, de ST-szakasz depressziót vagy a negatív T-hullám "pszeudonormalizációját" rögzítik. A spontán angina felvételének valószínűsége jelentősen megnő a napi EKG-monitorozással. A spontán angina provokációs tesztekkel diagnosztizálható. A görcs kiváltásának leghatékonyabb módja az ergonovin intravénás adagolása. Ez a teszt azonban veszélyes.

Ergonovin vagy acetilkolin intrakoronáriás beadását is alkalmazzák. Egyes betegeknél hiperventilációs teszt során koszorúér-görcs lép fel. Meg kell jegyezni, hogy vannak olyan betegek, akiknél ergonovin vagy acetilkolin intrakoronáriás beadása görcsöt váltott ki, de ST-szakasz emelkedés nem történt, és fordítva, ST-szakasz emelkedés ergonovinra adott válaszként koszorúér-görcs nélkül. Ez utóbbi esetben feltételezhető, hogy az ST-eleváció oka a kis disztális koszorúerek összehúzódása.

A spontán anginát a betegség aktivitásának átmeneti változásai jellemzik - exacerbáció és remisszió időszakai. A betegek körülbelül 30%-ánál a spasztikus reakciók fokozódása során spontán angina és ST-szakasz emelkedés figyelhető meg fizikai megterhelés során (különösen, ha a terheléses tesztet reggel végzik).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A variáns angina prognózisa és kezelése

Az átlagos 5 éves túlélési arány 89-97%, de a halálozás kockázata magasabb mindkét típusú anginában és ateroszklerotikus artériaelzáródásban szenvedő betegeknél.

A spontán anginában szenvedő betegek 40-50%-ánál a remisszió a spontán angina rohamok kezdetétől számított körülbelül 1,5 hónapon belül megfigyelhető. Kalcium antagonisták szedése mellett a betegek 70-90%-ánál remisszió figyelhető meg (1-5 éves megfigyelési időszakkal). Sok betegnél a spontán angina rohamok nem ismétlődnek (és az ergonovin intravénás adagolása nem provokálja őket) még a kalcium antagonisták abbahagyása után sem.

A szublingvális nitroglicerin általában gyorsan csökkenti a variáns angina tüneteit. A kalciumcsatorna-blokkolók hatékonyan megelőzhetik a rohamot. Elméletileg a béta-blokkolók alkalmazása fokozhatja a görcsöt az alfa-adrenerg érösszehúzódás kiváltásával, de ezt a hatást klinikailag nem bizonyították. A leggyakrabban felírt orális gyógyszerek a következők:

• diltiazem tartós hatóanyag-leadású, napi egyszeri 120-540 mg-os dózisban;
• hosszan tartó verapamil 120-480 mg naponta egyszer (vese- vagy májelégtelenségben szenvedő betegeknél csökkenteni kell az adagot);
• amlodipin 15-20 mg naponta egyszer (az adagot időseknél és májelégtelenségben szenvedő betegeknél csökkenteni kell).

Refrakter esetekben amiodaron adható. Bár ezek a gyógyszerek csökkentik a tüneteket, valószínűleg nem változtatják meg a prognózist.