Aorta disszekció

Aortás disszekció - a vér áthatolása a repedéseken keresztül az aorta belső héjában, a belső, középső héjak elválasztásával és hamis lumen létrehozásával.

Az intim repedései lehetnek primer vagy másodlagosak - a vérzés a középső héjon belül következik be. A lerakódás bárhol az aortában fordulhat elő, és proximálisan és disztálisan terjedhet más artériákra. Az artériás magas vérnyomás fontos etiológiai tényező. Az aorta dissectio tünetei közé tartozik a hirtelen hirtelen hirtelen fellépő fájdalom a mellkasban vagy a hát alsó részén. A rétegződés az aortás regurgitációhoz és a vérkeringéshez vezethet az artéria ágaiban. Az aorta-disszekció diagnózisát vizualizációs vizsgálatok (pl. Transzszofágus echokardiográfia, számítógépes tomográfia, angiográfia, MRI, kontrasztos aortográfia) segítségével állapítják meg. Az aortás dissection kezelése mindig magában foglalja a vérnyomás szigorú ellenőrzését és a szeparáció dinamikájának megfigyelésére szolgáló periodikus kutatásokat. Az aorta aneurysma és protézisek műtéti kezelése szintetikus implantátum alkalmazásával szükséges a felemelkedő aortának és a lefelé irányuló szakasz egyes delaminációinak disszekciójához. A betegek egyötöde meghal a kórházba való belépés előtt, és körülbelül egyharmada - operatív és perioperatív szövődmények miatt.

A rétegződés jelei az összes autopsiában kb. 1-3% -ban találhatók. A negroid faj, a férfiak, az idősek és a magas vérnyomású emberek képviselői a különleges kockázat kategóriájába tartoznak. A csúcs előfordulása 50-65 év, valamint kötőszöveti veleszületett anomáliák (például Marfan-szindróma) esetén 20-40 év.

Az aorta-disszekció anatómiailag besorolt. A legszélesebb körben használt Debakey osztályozási rendszer a következő típusokat különbözteti meg:

• az aorta növekvő részében kezdődő kötegek, amelyek legalább az aorta ívéhez húznak, néha alacsonyabbak (I. Típus, 50%);
• kötegek, amelyek a felemelkedő aortára korlátozódnak (II. Típus, 35%);
• kötegek, amelyek a mellkasi aorta alsó szakaszában kezdődnek a bal subclavia artéria alatt és disztálisan vagy (ritkábban) proximálisan (III. Típusú, 15%) kiterjednek.

Az egyszerűbb Stanford-osztályozásnál a növekvő aortás disszekció (A típus) megkülönböztethető az aorta (B-típus) csökkenő részének rétegződésétől.

Bár a köteg is előfordulhat bárhol az aortában, gyakran felmerül a disztális felszálló aorta (számított 5 cm-re a aortabillentyű), vagy a leszálló mellkasi aorta (után azonnal mentesítést a bal subclavia). Néha csomagban csak azokra a sajátos egységes artériák (például koszorúér vagy álmosságot), ez általában történik terhes vagy szülés után.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Mi okozza aorta disszekcióját?

Az aortás disszekció mindig a középső aorta membrán már meglévő degenerációjának hátterében jelentkezik. Az okok közé tartozik a kötőszövet betegségei és sérülései. Az ateroszklerotikus kockázati tényezők, különösen artériás magas vérnyomás, hozzájárul a több mint kétharmada a betegek. Miután a törés a belső héj, amely válik a primer esemény és néhány beteg szekunder vérzéshez középre héj a másik, a vér bejut a középső réteg, ami egy hamis csatorna, amely kiterjeszti disztális vagy (ritkábban) egy közeli része az artéria.

A kötegek újra be lehet közölni a lumen a hajó keresztül érbelhártya szakadás a disztális része, miközben a szisztémás keringésbe. Azonban, az ilyen esetekben általában fejleszteni súlyos következményekkel: függő artériás keringési rendellenességek (beleértve a koszorúér), expanziós szelep, és az aorta regurgitáció, a szívelégtelenség és a végzetes szakadás aorta adventitia pericardium vagy balra a mellhártya üregbe. Az akut rétegződés és a 2 hétnél rövidebb felírású kötegek nagy valószínűséggel okoznak ilyen szövődményeket; a kockázat csökken majd 2 hétig vagy tovább, ha van erős bizonyítékok szólnak a trombózis és a hamis lumen és a veszteség közötti kommunikáció, az igaz és a hamis hajó.

Kiviteli alakjai aorta dissectio tartalmazza a szétválasztása a belső és a középső belső héj haematoma nélkül explicit könny intima szakadás a belső bélés és a nélkül, kitüremkedés vagy hamis lumen haematoma, haematoma vagy Bundle okozta ateroszklerotikus plakk fekély. Úgy véljük, hogy ezek a változatok a klasszikus aorta diszekció előfutárai.

Aorta dissection tünetei

Általános szabály, hogy hirtelen úgy tűnik, kínzó fájdalom mellkasi vagy lapockák területen, gyakran úgy írják le, mint „könnyezés” vagy „könnyezés”. A fájdalom gyakran áttér az eredeti helyről, mivel a köteg az aorta fölött terjed. Akár 20% -ánál esik egy ájulást, mert az intenzív fájdalom, irritáció baroreceptorok aorta, extracranialis agyi artéria elzáródás, vagy szívtamponád.

Néha a betegek tünetei stroke, szívizominfarktus, szívroham, vastagbél-, paraparesis vagy paraplegia miatt keringési zavarok a gerincvelő, és az iszkémia a végtagok miatt akut disztális artériás elzáródás.

A betegek körülbelül 20% -ánál a központi artériás impulzus részleges vagy teljes hiányossága van, ami gyengülhet és csökkenhet. BP a végtagokon eltérő lehet, néha több mint 30 mm Hg. Amely rossz prognózist tükröz. Az aortás regurgitáció zaját a proximális rétegződésben szenvedő betegek körülbelül 50% -ánál hallják. Lehet, hogy a perifériás agyi regurgitáció jelei vannak. Néha a súlyos aortás regurgitáció miatt szívelégtelenség alakul ki. A vér vagy gyulladásos savófolyadék átjutása a bal mellhártya üregébe a pleura effúzió tüneteihez vezethet. A végtag arteria lezáródása perifériás ischaemia vagy neuropátia jeleit okozhatja. A veseartéria elzáródása oliguria vagy anuria lehet. A szív tamponádás pulzus paradoxusa és a jugularis vénák feszültsége lehetséges .

Az aorta-disszekció diagnózisa

Aorta dissectio kell gyanakodni minden beteg mellkasi fájdalom, fájdalom terjedése mentén vissza a mellkas, megmagyarázhatatlan ájulás, vagy hasi fájdalom, stroke vagy akut szívelégtelenség fejlődött, különösen, ha a pulzusszám vagy a vérnyomás a lábak különböznek . Az ilyen betegeknek szükségük van mellkas röntgen felvétel : 60-90% expandált mediastinumban árnyék általában korlátozott konvexitási mutatja egy részét az aneurizma. Gyakran talál baloldali pleurális folyadékot.

Ha a mellkas-röntgenfelvétel gyanúja köteg után azonnal a stabilizációs a beteg végre transzözofageális echokardiográfia (TEE), CT-angiográfia (CTA) és a mágneses rezonancia angiográfia (MRA). A belső burkolat és a kettős lumen szakadásából nyert adatok megerősítik a rétegződést.

A TSE térfogati polipozíciója 97-99% -os érzékenységgel és az M-módú echokardiográfiával együtt 100% -ig diagnosztizálható. A vizsgálatot a beteg ágyán kevesebb, mint 20 perc alatt lehet elvégezni, és nincs szükség kontraszt használatára. Ha a TSE nem áll rendelkezésre, a CTA ajánlott; diagnosztikai értéke 100% a pozitív eredményre és 86% a negatív eredményre.

MRA mágneses rezonancia angiográfiája szinte 100% -os érzékenységgel és specifikussággal rendelkezik az aorta dissectio számára, azonban időigényes és kritikus körülmények között nem alkalmas. Valószínűleg ezt a vizsgálatot jobban alkalmazzák stabil, szubakut vagy krónikus mellkasi fájdalomban szenvedő betegeken, rétegződés gyanúja esetén.

kontraszt angiográfia a sebészeti beavatkozás előkészítésének módja. A rétegződés jelenlétének és mértékének felismerése mellett az aortás regurgitáció súlyosságát és az aorta főbb ágainak bevonásának mértékét is értékeljük. Az aortográfia segít meghatározni, hogy szükség van-e egyidejű aortoronáris bypass műtétre. echokardiográfia is szükséges azonosítani aorta regurgitáció, és hogy meghatározza, hogy szükség van az egyidejű műanyagok vagy aortabillentyű csere.

EKG van rendelve szinte mindig. Azonban a kapott adatok tartománya a normától a súlyos patológiás változásokig változik (a koszorúerek akut elzáródásával vagy az aortás regurgitációval), így a vizsgálatnak nincs diagnosztikus jelentősége. A myosin simaizomsejtek elasztin oldható fragmenseinek és nehéz láncainak tartalmának vizsgálata a vizsgálat szakaszában van; ígéretesnek tűnik, de általában nem érhető el. A CFC-MB szérum és a troponin segít megkülönböztetni az aortás disszekciót a myocardialis infarktustól, kivéve ha a köteg myocardialis infarctust okoz.

Rutin laboratóriumi vizsgálatok során kicsi leukocytosis és vérszegénység kimutatható, ha az aortából vér kiszivárog. A fokozott LDH aktivitás nem specifikus jel lehet a mesenterialis vagy iliacos artéria bevonására.

A korai diagnosztikai vizsgálatok szakaszában kardotoracikus sebészre van szükség.

[8], [9], [10]

Aortássejtek kezelése

Ha a beteg nem hal meg közvetlenül az aorta kivágása után, az ICU-ban kórházba kell helyezni az intraartériás nyomást. A felszabaduló vizelet mennyiségének monitorozásához tartós vizelet katétert kell használni. Szükséges a vércsoport meghatározása: a sebészeti beavatkozás során valószínűleg 4-6 csomag vörösvérsejt-tömeg. A hemodinamikailag instabil betegeket intubálni kell.

Azonnal kezdeni beadását gyógyszerek vérnyomás csökkentésére, feszültség az artériás fal, a kamrai összehúzódás és a fájdalom. Szisztolés vérnyomást kell fenntartani <110 Hgmm. Art. Vagy alacsonyabb szinten, amely képes a szükséges agyi, koszorúér és vese véráramlást elősegíteni. Először egy b-blokkolót használnak. A propranolol 0,5 mg intravénásán adjuk be 1-2 mg 3-5 perc alatt, hogy csökkentsék a szívfrekvenciát akár 60-70 percenként, vagy elérendő teljes dózis 0,15 mg / kg, az adagolás idejétől kell több, mint 30-60 perc. Ez a gyógyszer dózisokban kamra kontraktilitás és csökkenti szemben reflex kronotróp hatásuk nitroprusszid-nátrium. A propranolol ebben a módban történő bevezetése minden 2-4 órában megismételhető a blokád támogatására. A COPD-t vagy asztmát szedő betegeknél több cardioselective b-adrenoceptor kapható. Egy másik megvalósítási mód szerint lehet egy metoprolol 5 mg intravénásán 4 dózisban a bevezetése 15 percig, vagy esmolol 50-200 mcg / kg percenkénti folyamatos intravénás infúzióval, vagy a labetalol (a- és b-blokkoló) 1-2 mg / m folyamatos intravénás infúzió, illetve 5-20 mg IV bolus első hozzáadásával 20-40 mg minden 10-20 percig, hogy elérjék a BP ellenőrzése vagy beadását 300 mg összdózis, annál inkább dózisban 20-40 mg minden 4-8 órában napon belül. Alternatív noblokatoram tartalmaz kalcium-csatorna blokkolók [például verapamil 0,05-0,1 mg / kg i.v. Bolus diltiazem vagy 0,25 mg / kg (25 mg) volt intravénás bólusz vagy 5-10 mg / óra folyamatos vezető].

Ha a szisztolés vérnyomás meghaladja a 10 mmHg-ot. V., annak ellenére, hogy a használata b-blokkolók, alkalmazása a nitroprusszid-nátrium, folyamatos intravénás beadását egy kezdeti dózis 0,2-0,3 mg / kg per perces annak növekedését (gyakran akár 200-300 g / perc), a szükséges a vérnyomás szabályozása. Nitroprusszid-nátrium nem lehet hozzárendelni nélkül b-blokkolók vagy kalciumcsatorna-blokkolók, mert párhuzamos reflex szimpatikus aktiválódás válaszul értágulás növelheti a kamrai inotróp hatást, és így a feszültség az artériás fal, összetételéhez köteg.

Csak gyógyszeres terápiát alkalmazhatunk csak egyszerű, stabil rétegződéssel, az aorta (B típus) csökkenő részeire korlátozva, és az aorta ív stabil elkülönített rétegződésével. A sebészeti kezelést gyakorlatilag mindig feltüntetik, ha a köteg az aorta proximális részét foglalja magában. Elméletileg kell használni sebészeti beavatkozás ischaemia szervek, illetve végtagok, kezeletlen magas vérnyomásuk, hosszú bővülő aorta bundle, és növeli az aorta ruptura jelei típusától függetlenül a csomagot. A Marfan-szindróma disztális elváltozásával járó betegeknél a műtét is a legjobb kezelés módja lehet.

A művelet célja, hogy megszüntesse az aorta hamis csatorna és protézisének bejutását szintetikus protézissel. Ha súlyos aortás regurgitációt észlelünk, plasztikuláris vagy aortacsere-pótlást kell végezni. A sebészeti eredmények a legjobbak a korai aktív beavatkozással; a halálozás 7-36%. Előrejelzői rossz kimenetel közé alacsony vérnyomás, veseelégtelenség, életkor 70 év feletti, éles debütált mellkasi fájdalom, pulzus hiánya és emelő részes ST az EKG-n.

Sztentelés a termelés a stent, záró a bejárattól a hamis lumen és egyenletességének javítása és integritását az áramlás a fő edénybe ballon műanyag (amelynél a ballont felfújják a helyszínen a bemeneti nyílás egy hamis csatorna, megnyomja a kapott szelepet és elválasztó az igaz és hamis lumen), vagy mindkét módszer lehet nem invazív alternatív betegek köteg típusú és folyamatos állandó posztoperatív iszkémia a perifériás szervekben betegek aorta B típusú

Minden beteg, beleértve a sebészeti beavatkozást szedő betegeket, hosszútávú vérnyomáscsökkentő terápiát kap a gyógyszerekkel. Tipikusan használt béta-blokkolók , kalciumcsatorna-blokkolók és az ACE-gátlók. A vérnyomáscsökkentő szerek csaknem bármely kombinációja elfogadható. Kivételek készítmények elsősorban értágító hatás révén (például hidralazin, minoxidil) és béta-blokkolók rendelkező belső szimpatomimetikus aktivitással rendelkeznek (például, az acebutolol, pindolol). Általában javasolt a túlzott fizikai aktivitás elkerülése. Az MRI-t a kórházból történő kiürítés előtt, majd 6 hónapon, 1 évig, majd 1-2 évente egyszer kell elvégezni.

A legfontosabb késői komplikációk közé tartoznak a rétegződés, a gyengített aorta korlátozott aneurysma kialakulása és az aorta torzulásának előrehaladása. Ezek a szövődmények a sebészeti beavatkozás jelzésévé válhatnak.

Aortafertőzés prognózisa

A kórházba érkezés előtt az aorta-diszekcióban szenvedő betegek körülbelül 20% -a hal meg. Kezelés nélkül a halálozási arány az elsõ 24 órában, 1, 3%, 1%, 30% 1 hét, 80% 2 hét, 90% 1 év.

A kezelés hátterében a kórházi mortalitás körülbelül 30% a proximális disszekció és 10% a distalis esetében. Az akut epizódot túlélő kezelt betegek esetében a túlélési arány körülbelül 60%, 5 év és 40%, 10 év. A késői halálesetek egyharmadát a rétegződés szövődményei okozzák, mások - más okok miatt.