A visszerek ultrahangos jelei

Krónikus vénás elégtelenség és visszér ultrahangdiagnosztikája

A krónikus vénás elégtelenség leggyakoribb formája a visszér. A betegség oka az alsó végtagok felszínes és mély vénáinak billentyűrendszerének elégtelensége, amely kóros vénás reflux kialakulásával jár. A visszér kötelező jelei az alsó végtagok bőr alatti vénáiban bekövetkező specifikus változások: tágulás, a bőrön keresztüli kidudorodás és kanyargósság, amely függőleges helyzetben látható, vízszintes helyzetben pedig eltűnik. Egyéb klinikai tünetek lehetnek az ödéma, a térfogatnövekedés, a lábszár disztális részeinek bőrének cianózisa, a bőr trofikus zavarai, főként a sípcsont mediális felszínének alsó harmadában.

Eközben hangsúlyozni kell, hogy a felsorolt tünetek mind hozzájárulnak az alsó végtagok vénás rendszerének egy másik krónikus patológiájához - a poszttrombotikus betegséghez. A különbségek a visszerek lokalizációjában és a klinikai tünetek megjelenésének időzítésében rejlenek. Szinte minden visszeres betegségben szenvedő betegnél először a bőr alatti vénákban jelentkeznek változások, és csak három vagy több év elteltével jelentkeznek a betegség egyéb tünetei. A tapasztalat azt mutatja, hogy egy kialakult klinikai kép esetén a visszeres betegség diagnosztizálása nem nehéz. Nehezebb feladat a betegség kezdeti formáinak és atipikus megnyilvánulásainak diagnosztizálása. Ilyen helyzetben speciális kutatási módszerekre van szükség, amelyeket olyan esetekben is javallnak, amikor a sebész nehezen tud válaszolni a patogenetikai tényezőkkel kapcsolatos kérdésekre, amelyek közül a legfontosabbak: a mélyvénák billentyűelégtelensége; retrográd véráramlás a nagy és kis saphena vénák törzsén keresztül; venovenózus váladékozás a láb perforáló vénáiban.

A vizsgálatot fekvő és álló helyzetben végzik, anélkül, hogy az alsó végtagra fokozottan támaszkodna. Minden betegnél felmérik a véráramlás állapotát az alsó végtagok nagy és kis saphena vénáiban, perforáló vénáiban és mélyvénáiban. Ehhez B-módú, szín- és energiatérképezési módokat, spektrális Dopplerográfiát alkalmaznak 5-13 MHz frekvenciájú érzékelők segítségével.

Visszér esetén a vénafal nem vastagodik meg, és mindenhol azonos. A vénát az érzékelő könnyen összenyomja, a belső átmérő megváltozik, amikor a vizsgált személy megerőlteti magát. Általános szabály, hogy a visszérszerű bőr alatti vénákat vizualizálják.

A vénában nincsenek struktúrák, kivéve a billentyűket. Ez utóbbiakat általában két félkör alakú árnyék ábrázolja, amelyek a légzési mozgásoktól függően változtatják helyüket a véna lumenében. A Valsalva-műtét csúcspontján a billentyűcsúcsok nem záródnak, sőt a véna ektáziája során előesnek.

A billentyű lokalizációjának tisztázása felgyorsítja annak keresését a sebészeti beavatkozások során. Ezenkívül a sebésznek nemcsak a reflux jelenlétéről, hanem annak jellegéről és kiterjedéséről is tájékoztatást kell kapnia.

Az alsó végtagok felszínes vénáit a nagy saphena véna példáján keresztül fogjuk tovább leírni, mivel az abban észlelt véráramlási változások teljesen egybeesnek a kis saphena véna vizsgálata során kapott véráramlási adatokkal.

Normális esetben a vena saphena törzsében a véráramlás könnyen lokalizálható a véna teljes hosszában, az ostialis billentyűtől a medialis malleolusig szín- és nagyítási térképezés segítségével.

A véna lumenében lévő véráramlás vizualizációjának ezen módjainak alkalmazásával nem jelent problémát a reflux kimutatása az ostialis billentyűn keresztül, a vena saphena teljes törzse mentén, a mellékvénákból és a perforáló vénákból származó reflux kimutatása.

A B-áramlási mód használata jelentősen megváltoztatta a nagy és kis saphena vénák rendszerében a véráramlás korábban ismert változatainak echográfiai képét. Kiderült, hogy normális esetben a nagy saphena véna csak az esetek 68%-ában működik szinkronban a mellékágaival. Ezeknél a betegeknél a véráramlás egyszerre mozog mind a nagy saphena véna törzsében, mind pedig a mellékágain keresztül jut be oda.

A megfigyelések 32%-ában a véráramlás a vena saphena nagy törzse mentén mozog, de nem jut be a mellékágakból. Ebben az esetben a vena saphena nagy mellékágaiban nincs véráramlás. Lumenük egyszerűen üres. A véráramlást csak a vena saphena nagy törzsében határozzák meg. Miután a vena saphena nagy törzséből áramló teljes vérmennyiség bejut a vena femoralis közösbe, a vena saphena nagy törzse teljesen kiürül. Csak az ér falai és visszhangmentes lumene látható. Miután a vena saphena nagy törzse megszabadult a véráramlástól, a vér szinkronban jut be a véna üres törzsébe az összes látható mellékágból, amely fokozatosan kitölti a vena saphena nagy törzsének lumenét a medialis bokacsonttól az ostialis billentyűig. Ugyanakkor a vena saphena nagy megtelni kezd a láb vénáiból. Továbbá, először a vena saphena nagy erének a sípcsonton elhelyezkedő részét töltik fel, majd a vena saphena nagy erének törzsének proximálisabb részeit.

Ha a vena saphena nagy ága vagy ágai a combcsontban futnak, a vér a vena saphena nagy törzsének csak egy bizonyos szakaszát tudja feltölteni közvetlenül azon a helyen, ahol a vena saphena vagy ágai belépnek a véna fő törzsébe. A vena saphena nagy törzse a mellékág vagy ágak bejáratától proximálisan és disztálisan nincs véráramlással töltve. Ez a combtájon elhelyezkedő mellékág vagy mellékágak szinkronban működnek a vena saphena nagy vádlitájon található mellékágaival, de nem a véna törzzsel. A vena saphena nagy törzséből a vádlitájon áramló vér fokozatosan eléri a vena saphena nagy törzsének azt a részét, amely a combtájon a mellékág véráramlásával van feltöltve, majd tovább terjed az ostialis billentyűig, és teljes térfogata egyidejűleg a közös combcsontba jut. Abban a pillanatban, amikor a vér teljes mennyisége elkezd áramlani a közös combvénába, a mellékágak teljesen kiürülnek, lumenük visszhangtalanná válik. Aztán minden megismétlődik.

A mellékágak egyszerre telik meg vérrel (első fázis), ahonnan az a nagy saphena véna törzsébe jut (második fázis), a törzs teljesen megtelik (harmadik fázis), és a nagy saphena véna törzséből származó teljes vérmennyiség egyidejűleg jut a közös combvénába (negyedik fázis).

A vena saphena major mellékágainak szerepe a visszér kialakulásában igen jelentős. A vena saphena major törzsében a véráramlás jellege a mellékágnak a vena saphena major törzsébe való beáramlási szögétől függ. Minél kisebb a szög (a vena saphena major törzsében a véráramlás anterográd irányához képest), amely a mellékágnak a vena saphena major törzsébe való beáramlásakor alakul ki, annál inkább egybeesik egymással a két véráramlás iránya, és annál inkább nem alakulnak ki turbulens áramlások a mellékág és a véna törzsének találkozásánál. Ezt azokban az esetekben figyelték meg, amikor a mellékágnak a véna törzsébe való beáramlási szöge nem haladja meg a 70°-ot. Ha a beáramló mellékág és a vena saphena major törzse közötti szög elég nagy, és meghaladja a 70°-ot, akkor turbulens véráramlás jelenik meg a vena saphena major törzsében, amely nem tud felfelé törni proximális irányban. A vena saphena törzsében a véráramlás kettéágazik, és a kettéágazó rész előtt jól látható a turbulens véráramlás.

A visszérbetegség kialakulása a betegség preklinikai stádiumában előre jelezhető. A fő tényező itt nem az elsődleges billentyűelégtelenség, hanem a véráramlás iránya a nagy és kis saphena vénák rendszerének mellékágaiban, amikor az egyesül a nagy és kis saphena vénák törzsében lévő fő véráramlással.

A perforáló vénák szerepe a horizontális reflux előfordulásában teljes mértékben bizonyított. Az ultrahangvizsgálatok lehetővé teszik az 1,5-2,3 mm átmérőjű perforáló vénák vizualizálását. Ilyen méretek esetén a perforáló véna könnyen kimutatható a B-módú vizsgálat színes Doppler vagy EDC móddal való kiegészítésével.

Visszérben szenvedő betegeknél célszerű az alsó végtagok perforáló vénáinak ultrahangvizsgálatát érsebésszel együtt elvégezni. Ezt általában a műtét előtti napon végzik. Az érsebész jelenléte az ultrahangos diagnosztikai szobában fontos célt szolgál - a perforáló véna elégtelenségének közös keresését és elfedését. A perforáló vénák azonosítása mellett az érsebész teljes körű tájékoztatást kap az alsó végtagok felületes és mély vénáinak teljes rendszeréről, a vénás-vénás váladékok lokalizációjával és a vénák átjárhatóságával az alsó végtagok minden részén, a csípővénában és az alsó üres vénában.

Az 1,5-2 mm-es és annál nagyobb átmérőjű perforátorok elégtelensége könnyen kimutatható színtérképezéssel, amelyet spektrális Dopplerrel kiegészítenek. Az 1 mm-es és annál kisebb átmérőjű perforátorok esetében itt bizonyos nehézségek merülnek fel ezeknél az ultrahangos módszereknél a perforáló vénák elégtelenségének kimutatása tekintetében. Egy 0,5 mm átmérőjű perforáló vénában már nehéz meghatározni a véráramlás irányát, és ami a legfontosabb, megállapítani az ilyen átmérőjű vénás ér elégtelenségét. Egy 0,2-0,4 mm átmérőjű perforáló vénában ez még nehezebb. A B-áramlási mód használatával egy perforáló vénában teljesen jól látható, hogy a véráramlás hogyan vagy milyen módon mozog az éren keresztül.

Fontos megjegyezni, hogy a perforáló vénából kiinduló véráramlási irányok és az alsó végtag mélyvénájában áramló véráramlás összefolyási szöge fontos szerepet játszik a perforáló véna elégtelenségének kialakulásában. Leggyakrabban az inkompetens perforátorok olyan esetekben fordulnak elő, amikor a perforáló vénából kiinduló véráramlás anterográd irányainak és a mélyvénában áramló véráramlás összefolyási irányainak 70°-nál nagyobb szöge van. Valószínűleg a perforáló és a mélyvénákból kiinduló véráramlás 70°-nál nagyobb összefolyási szöge az egyik meghatározó tényező a perforáló véna elégtelenség későbbi kialakulásában.

A véráramlás irányának egybeesése nem vezet a mélyvénában a véráramlás turbulens részeinek kialakulásához azon a ponton, ahol a perforáló véna belép. Így ezekben az esetekben egy ilyen perforáló, egyéb hajlamosító tényezők hiányában, nem veszíti el állagát.

A felszínes vénák aszinkron módon tölthetik fel a véráramot a mélyvénákkal. A felszínes vénák törzsei töltődnek meg először. Eljön egy rövid időre a nyomás a felszínes vénákban meghaladja az alsó végtagok mély vénáiban lévő nyomást. A felszínes vénákban uralkodó nyomásnövekedés miatt a perforáló vénák megtelnek. Ekkor a mélyvénák törzsei üresek, vérrel való feltöltődésük jelei nélkül (az "izom-vénás pumpálás" diasztolés fázisa). A perforáló vénákból áramló vér az üres mélyvénákba jut. A perforáló vénák kiürülésének megkezdésével egyidejűleg a mélyvénák törzsei más forrásokból kezdenek megtelni. Ezután a következő történik: a mélyvénák teljesen megtelnek véráramlással, majd ezt követően azonnal az alsó végtagok mély vénáiból áramló vér teljes térfogata a proximális irányban belép.

A poszttromboflebitisz akut mélyvénás trombózis következtében alakul ki. A trombotikus folyamat kimenetele a vérrög visszahúzódásának mértékétől és a spontán trombus lízistől függ. Egyes esetekben teljes rekanalizáció, másokban teljes obliteráció, megint másokban az ér átjárhatósága részlegesen helyreáll. Leggyakrabban a fővénák trombózisa után az ér lumenének részleges rekanalizációja következik be fleboszklerózissal és billentyűelégtelenséggel. Ennek eredményeként a végtagban makroszkopikus hemodinamikai zavarok alakulnak ki: vénás hipertónia, kóros véráramlás a bőr alatti vénákba és azok visszérébe, a mikrokeringési rendszer kifejezett változásai. Ezen előfeltevések alapján a beteg ultrahangvizsgálatának a következő kérdésekre kell választ adnia:

1. Átjárhatók a mélyvénák?
2. Milyen mértékben sérült a mélyvénás billentyűrendszer?
3. Milyen állapotban vannak a felszínes vénák billentyűi?
4. Hol lokalizálódnak az elégtelenül összekötő vénák?

A fő vénák poszttrombotikus károsodásának számos alapvető ultrahangjellemzője van. Az érintett vénás szakasz organikus áteresztése nem teszi lehetővé a benne lévő billentyűberendezés működő cuspjainak vizualizálását. Ez utóbbiak teljesen elpusztulnak, vagy a véna falához tapadnak. Az aszeptikus gyulladás perivaszkuláris reakcióhoz vezet, aminek következtében az érfal többszörösére vastagszik az éphez képest. Az ultrahangvizsgálat a véna lumenének heterogenitását mutatja a különböző szerveződési fokú trombotikus tömegek jelenléte miatt. Az érintett vénás szakasz merevvé válik, és nem reagál a kompresszióra.

A CDC és EDC módokban végzett vizsgálat lehetővé teszi számunkra, hogy a vénás szegmensek rekanalizációjának számos típusát azonosítsuk. A leggyakoribb a kábeles típus, amelyet az jellemez, hogy a véna lumenében több független véráramlási csatorna határoz meg. Ritkábban az egycsatornás típus szerint történik a rekanalizáció. Ebben az esetben a véráramlással rendelkező csatorna általában az elülső és hátsó falak mentén jelenik meg, az ér lumenének egyharmadától a feléig. A lumen többi részét szervezett trombotikus tömegek töltik ki. Jelentős, hogy az elzáródott véna zónájában nagyszámú kompenzációs oldallánc látható.

Összefoglalva, hangsúlyozni kell, hogy a modern ultrahangtechnológiák alkalmazása az alsó végtagok vénás betegségeinek diagnosztizálásában jelentősen bővíti az orvosok jelenlegi ismereteit a lábak vénáinak patofiziológiájáról és hemodinamikájáról, és megkönnyíti az átmenetet a sebészeti kezelés megfelelő megválasztására és az alsó végtagok vénás elégtelenségének korrekciójára szolgáló fiziológiailag megalapozott módszerekre.

Meg kell jegyezni, hogy az alsó végtagok vénás és artériás rendszerének ultrahangvizsgálata hiányosnak tűnhet, ha az alsó végtagok artériás elégtelenségének Doppler ultrahanggal történő funkcionális vizsgálatának és a közvetlenül kapcsolódó protetikai és rehabilitációs ellátásnak a kérdései figyelmen kívül maradnak, amelyeket az utolsó fejezetben tárgyalunk.