Vasodilatátorok: nitroglicerin és nátrium-nitroprusszid

Nitrovazodilatator - olyan vegyületek csoportja, amelyek értágító hatást fejtenek ki, és egymás között különböznek a kémiai szerkezetben és az elsődleges hatásmechanizmusban. A hatásmechanizmus egyesíti őket: a nitrovazodilatátorok használatával a nitrogén-oxid képződik, amely meghatározza ezeknek a gyógyszereknek a farmakológiai aktivitását. Az érzéstelenítés gyakorlatában két csoportból származó gyógyszert hagyományosan használnak: nitroglicerin és nátrium-nitroprusszid. Egyéb nitrovazodilatátorok (izoszorbid-dinitrát, izoszorbid-mononitrát, molsidomin) találhatók a terápiás gyakorlatban.

A nitroglicerin a glicerin és a salétromsav hamis észtere. Szigorúan a "nitroglicerin" kifejezés nem teljesen helyes, mivel az anyag nem egy igazi nitro vegyület (a C-N02 bázikus szerkezettel), hanem nitrát, azaz nitrát. Gliceril-trinitrátot. Ezek a készítmények, amelyeket Sobrero 1846-ban szintetizálták, széles körben elterjedtek a klinikai gyakorlatban az angina-támadások enyhítésére, és csak a közelmúltban használták fel a magas vérnyomás kijavítására.

A nátrium-nitroprusszidot a súlyos hypertoniás reakciók rövid távú megfigyelésére használják az 1950-es évek közepétől, bár a nitroprusszid nátriumot 1850-ben szintetizálták.

Nitroglicerin és nitroprusszid nátrium: terápiás hely

A nitroglicerin széles körben használják a aneszteziológiai gyakorlatban során CABG műveletek és a posztoperatív időszakban a korrekció a magas vérnyomás, kontrollált hipotenzió, a kezelés a szindróma a kis DM CHD betegeknél, korrekció közbeni ischaemia myocardii koszorúér bypass átültetés.

A korrekció a magas vérnyomás az altatás során használva nitroglicerin, mint egy 1% -os oldatban a nyelv alá (1-4 csepp, 0.15- 0,6 mg), vagy / infúziós dózisban 1-2 mg / óra (17-33 ug / perc) vagy 1-3 μg / kg / perc. A szublingvális beavatkozás ideje körülbelül 9 perc, IV / 11-13 perc. Használata a nitroglicerin a dózis 1-4 csepp a nyelv alá vagy az orr eredetileg kíséri átmeneti vérnyomás-emelkedés és 17 ± 5 Hgmm. Art. Ezután csökken az SBP, ami a 3. Percben 17%; A DBP 8% -kal, a BP átlagával - a kiindulási érték 16% -ával csökken. Ebben az esetben van egy csökkenés RO és az ISO 29%, bal kamrai munka (RLZH) - 36% HPC - 37%, és csökkentette a pulmonális artériás nyomás (PAP). A 9. Percig a hemodinamikai paraméterek visszaállnak az eredeti értékükre. Kifejezettebb vérnyomáscsökkentő hatást biztosít egy egyszeri on / saját beadásra vagy infúziós dózisban 2 mg / óra (33 mcg / perc). Az SBP csökkentése körülbelül 26%, az átlagos BP - a kezdeti érték 22% -a. Csökkenésével párhuzamosan a vérnyomás van egy jelentős csökkenése HPC (mintegy 37%), a pulmonális vaszkuláris rezisztencia 36% -kal csökkent, RLZH - 44%. 11-13 perc után az infúzió végén hemodinamikai paraméterek nem különböztek a kiindulási ellentétben nitroprusszid-nátrium nem figyelhető tendenciák jelentős vérnyomás-emelkedés. Belső „phlebotomia” nitroglicerin infúziós dózisban 17 mcg / min 437 ± 128 ml volt. Ez megmagyarázhatja a nitroglicerin pozitív hatását egyes betegeknél az akut bal kamrai elégtelenség kezelésére pulmonalis ödémával.

Infúzió kis dózisú nitroglicerin (2- 5 g / perc) egyidejűleg egy dopamin infúzió (200 mg / perc), és a befejezése a BCC meglehetősen hatékony eljárást a szindróma a kis DM CHD betegeknél. A szívizomfunkció dinamikáját nagymértékben meghatározza a kezdeti állapot, a mozgászavar intenzitása, azaz a a kontraktilitás állapota. Azoknál a betegeknél, ép szívizom vagy ki nem fejezett diszkinézia beadását nitroglicerint nem változik jelentősen a funkcióját. Ugyanakkor dyskinesiában betegeknél a közepes intenzitású, és szintén jelentős zavarának szívizom összehúzódási funkciójának nitroglicerin alkalmazása vezethet további romlásának összehúzódást és hemodinamikai. Ezért gyanúja megsértése szívizom összehúzódás kardiogén sokk miatt a szívizom nitroglicerin kell óvatosan kell alkalmazni, vagy akár elhagyják annak alkalmazását. A nitroglicerin preventív alkalmazása a műtét során nem biztosít védekező anti-ischaemiás hatást.

A nitroglicerin alkalmazása hypovolemiában szenvedő betegeknél (a nagy főedényekben végzett műveletekben) a CB jelentős csökkenését eredményezi. Fenntartásához szükséges volaemia infúzió nagy mennyiségű folyadék, így a műtét utáni időszakban a háttérben a vénás tónus gyógyulás súlyos, folyadék túlterhelés és kapcsolódó komplikációk.

Bizonyos helyzetekben (kereszt-szorító a mellkasi aorta, ébredéskor és extubálás) alkalmazása nitroglicerin vérnyomás csökkentésére gyakran hatástalan és aneszteziológus kell nyúlnia ahhoz más vérnyomáscsökkentő gyógyszerek (nitroprusszid-nátrium, nimodipin és mtsai.).

A nátrium-nitroprusszid egy erőteljes és hatékony vérnyomáscsökkentők, széles körben használják a korrekció a magas vérnyomás az altatás során és a sebészet, ébredéskor és extubálás betegek, valamint a műtét után. Nátrium-nitroprusszid is használható az akut szívelégtelenség, különösen kezdődő jelei tüdőödéma, magas vérnyomás, pangásos szívelégtelenség bonyolult. Rendkívül gyors indítás (1 - 1,5 perc alatt) és rövid hatótávolság garantálja a gyógyszerek jó irányíthatóságát. Nátrium-nitroprusszid infúziós dózisban 6 1 / kg / perc okozott gyors (1-3 perc) csökkentik a vérnyomást a 22-24%, OPS - 20-25% -a a kezdeti értékek (szemben a 12-13% -os csökkentés , megfigyelhető az NG alkalmazásakor). Szintén csökkentett PAP (30%), a miokardiális oxigénfogyasztást (27%), valamint a MOS és RO (a kezdeti érték). PM gyorsan normalizálni a vérnyomást PP, és OPS MOS anélkül, hogy lényeges változások a szívizom összehúzódó mutatók, dp / dt (maximális mértékét nyomásnövekedés az aortában) és Q (az arány a időtartamának ejekciós időszakok (LVET) és predizgnaniya - PEP). Bekövetkezése után a maximális kívánt hatás beadását nitroprusszid-nátrium megállítani vagy csökkenteni dózis, beállítja az infúzió sebességgel, hogy a vérnyomás a kívánt szinten.

Összehasonlítva nitroglicerin nitroprusszid-nátrium, hogy hatékonyabb és előnyösebb PM korrekció kereszt-szorító vérnyomás a mellkasi aorta műtét közben az aorta aneurizmák lefelé irányuló kártyát. A nitroprusszid nátriumot választják a vérnyomás stabilizálásának választójául azoknál a betegeknél, akiknél a mellkas aorta hasított aneurysma van. Ezekben az esetekben a nitroprusszid nátrium dózisát úgy választjuk meg, hogy az SBP stabilizálódjon 100-120 Hgmm-es szintre. Art. Azzal a céllal, hogy megakadályozzák az aorta további boncolását a műtét előkészítése során. Mivel PM növekedést okoz a bal kamrai ejekciós sebesség (rövidülés LVET) és gyakran alakulnak tachycardia, gyakran együtt használják béta-blokkolók (propranolol / v, 0,5 mg, és még pulzusnyomás 1 mg 5 percenként nem 60 mmHg-ra, esmololra, labetalolra), valamint kalcium antagonistákkal (nifedipin, nimodipin).

A hatásmechanizmus és a farmakológiai hatások

A kalcium antagonistákkal és béta-adrenoblockokkal szemben, ahol a sejtmembrán felülete az alkalmazási hely, a szerves nitrátok intracellulárisan hatnak. A nitrovazodilatátorok hatásmechanizmusa a nitrogén-monoxid simaizomsejtjeinek tartalma. A nitrogén-oxid erős vasodilatációs hatást fejt ki (endothel relaxációs faktor). A hatása rövid ideig (T1 / 2 kevesebb, mint 5 másodperc) okozza a nitrovazodilátorok rövid ideig tartó működését. A sejtben a nitrogén-oxid aktiválja a guanilát-cikláz enzimet, amely cGMP szintézist biztosít. Ez az enzim szabályozza a szabad intracelluláris kalciumfrakció szabályozásában részt vevő számos fehérje foszforilációját és a simaizmok összehúzódását.

A nitroglicerint Ellentétben nitroprusszid-nátrium, amely vegyes értágító aktivitása venodilatatiruyuschee emptive lépéseket. Ez a különbség annak a ténynek köszönhető, hogy a hasítási nitroglicerin az aktív komponens, a nitrogén-oxid, enzimatikus úton végezzük. Hasítása a nitroprusszid-nátrium a kialakulását nitrogén-oxid jelentkezik spontán Egyes részein a vaszkuláris ágyban, különösen a disztális artériák és arteriolák, egy viszonylag kis mennyiségű enzim szükséges hasítási nitroglicerin, úgy, hogy az intézkedés a nitroglicerin a arteriolák ágyon szignifikánsan kevésbé kifejezett, mint a nátrium-nitroprusszid, és látható nagy adagok alkalmazása. Ha a nitroglicerin koncentrációja a plazmában kb 1-2 ng / ml, ez okozza venodilatatsiyu, és koncentrációban 3 ng / ml - bővítése mind a vénás és artériás ágyban.

A nitroglicerin legfontosabb terápiás hatásai elsősorban a véredények simaizomzatának relaxációjára vezethetők vissza. Pihentető hatása van a hörgők, a méh, a hólyag, a belek és az epevezetékek simaizmájára is.

A nitroglicerin kifejezett antiangiens (anti-iszkémiás) hatású, nagy dózisokban pedig antihipertenzív.

Ismeretes, hogy a betegek koszorúér-betegség, bármilyen növekedése miokardiális oxigénfogyasztást (fizikai megerőltetés, érzelmi reakció) elkerülhetetlenül vezet miokardiális hipoxia, és így a fejlesztés a anginás roham. A szívizom vérellátásának zavara viszont csökkenti a kontraktilitását. Így, mint általában, van a növekedés a bal kamrai vég-diasztolés nyomás (KDDLZH) növekedése miatt a visszamaradó térfogat vér az üregben a bal kamra végén systole. Ez a térfogat jelentősen megnövekedett a diasztolé végén a bejövő véráramlás miatt. A növekvő KDDLZH növeli a nyomást a falon a bal kamra, amely nagymértékben zavarják a táplálkozás a szívizom miatt tömörítés az arteriolák. És a koszorúerekben az ellenállás fokozatosan növekszik az epicardiumból az endokardiumhoz. Elégtelen vérellátásának az szubendokardiális réteg a szívizom kialakulásához vezet a metabolikus acidózis, valamint csökkenést kontraktilitás. Baroreceptorok a testen keresztül igyekszik korrigálni a helyzetben a megnövekedett hang a szimpatikus idegrendszer, ami a fejlődését tachycardia és a növekedés kontraktilitás, de csak a külső rétegek a szívizom, a vérellátás ami még mindig több, vagy kevésbé megfelelő. Ez okozza az egyenetlen csökkenését endocardiális és epicardiális rétegek a szívizom, amely még mindig nagyrészt megsértette a légutat. Így kialakul egy különös ördögi kör.

A nitroglicerin a nagy kapacitív edényekben a vér lerakódását okozza, ami csökkenti a vénás visszatérést és a szívfrekvenciát. Ebben az esetben a CTDL fokozottabb csökkenést mutat az aortában a diasztolés nyomáshoz képest. Csökkentése KDDLZH csökkenti a tömörítés a szövet a koszorúerek szubendokardiális infarktus zónát, amely kíséri csökkenése a miokardiális oxigénfogyasztást és javítja a vér áramlását szubendokardiális infarktus zónát. Ez a mechanizmus magyarázza antanginális hatását az angina pektorisz támadásának kialakulásában.

Nitroglicerin növelheti az oxigén szállítását a területeken a miokardiális ischaemia bővülése miatt a koszorúerek és a fedezetek megszüntetése koszorúér görcs. Vizsgálatok izolált koronária artériák mutatják, hogy ellentétben az adenozin (egy hatásos artériás értágító) nitroglicerin nagy dózisban (8-32 mg / kg) elernyedését okozza a simaizmok a nagy koszorúerek (de nem koronária arteriolák), szuppresszálására koszorúér autoreguláció, amint azt növelik a koszorúér véráramlást és az oxigén telítettségét a vér hemoglobin a sinus coronarius. Miután az infúzió leállításával nitroglicerin a vérben, és csökkenti a koncentrációja nitrát-redukció a koszorúér véráramlását figyelhető alatt a kezdeti szint és a normalizálására vér hemoglobin telítési sinus coronarius. Ugyanakkor a csökkenést az intravaszkuláris térfogat betegeknél normális vagy enyhén emelkedett KDDLZH, túlzott csökkentése a vérnyomás és a CO csökkentheti coronaria perfúziós nyomás és súlyosbíthatja miokardiális iszkémia, miokardiális véráramlás, mint inkább függ a perfúziós nyomást.

A nitroglicerin megnöveli a tüdőtesteket, és a tüdőben a véráramlás növekedését okozza, a Pa02 csökkenésével a kiindulási érték 30% -ával.

A nitroglicerin tágítja az agyi edényeket, és megzavarja az agyi véráramlás önszabályozását. A megnövekedett koponyaűrtérfogat növelheti a koponyán belüli nyomást.

Minden nitrovaszodilátor gátolja az ADP-t és az adrenalin indukálta thrombocyta aggregációt, és csökken a 4-es vérlemezke faktor.

Nátrium-nitroprusszid közvetlenül befolyásolja a vaszkuláris simaizomsejtek, dilatációt okozva az artériák és vénák. A nitroglicerinnel ellentétben a nitroprusszid nem rendelkezik antianginális hatással. Csökkenti oxigénellátását a szívizom csökkenését okozhatja a miokardiális véráramlás területeken miokardiális isémia betegeknél a szívkoszorúér-betegség és a megnövekedett ST szegmens miokardiális infarktusban szenvedő betegek.

Nátrium-nitroprusszid okoz bővítése az agyi erek, agyi véráramlás autoreguláció Üzletépítőre intracranialis nyomás megnő, a nyomás a cerebrospinális folyadék, még zavaró gerincvelői perfúziós. Mint a nitroglicerin, ez okozza tágulása pulmonális erek és kifejezte intrapulmonáris sönt csökkenésével Ra02 30-40% a kezdeti érték. Ezért, a kérelmet a nitroprusszid-nátrium, különösen olyan betegeknél, szívelégtelenség tünetei, megelőzésére jelentős csökkenését PaO2 kell növelni az oxigén mennyisége százalékban a belégzett keveréket, és alkalmazni pozitív kilégzési nyomás (PEEP) belül 5-8 mm vízoszlop.

Bizonyos esetekben a nitrátok bevitele társulhat a tolerancia kialakulásához, azaz a tolerancia kialakulásához. Gyengülését, és néha klinikai hatásainak eltűnését. A tolerancia fejlődési mechanizmusa továbbra sem tisztázott. Ez a jelenség nagymértékben klinikai jelentőséggel bír a rendszeres nitrátterápiával. Átlagosan a nitrátfüggőség annál hangsúlyosabb, annál hosszabb és folyamatosabban tartják a vérben lévő gyógyszerek koncentrációját. Néhány beteg esetében a nitrátfüggőség nagyon gyorsan fejlődhet - több nap vagy akár órákig is. Például az intenzív terápiás egységek nitrátok IV-es beinjekciózásakor az első gyulladás jelei 10-12 órával az injekció beindulását követően jelennek meg.

A nitrátokhoz való alkalmazkodás többé-kevésbé reverzibilis jelenség. Ha a függőség nitrátra fejlődött ki, akkor a gyógyszer visszavonása után az érzékenység általában néhány napon belül visszanyer.

Kimutatták, hogy ha egy nap alatt a nitrát hatásától mentes időszak 6-8 óra, akkor a függőség kialakulásának kockázata viszonylag kicsi. Ez az elv a nitrátfüggőség kialakulásának megakadályozásának elvén alapul - ez a módszer intermittáló használatukra.

Farmakokinetikája

Amikor lenyelése nitroglicerin gyorsan felszívódik a gyomor-bélrendszer, a legtöbb már bontani az első lépés a májon keresztül, és csak nagyon kis mennyiségben jut a vérkeringésbe változatlan formában. A nitroglicerin nem kötődik a plazmafehérjékhez. A többi szerves salétromsav-észterhez hasonlóan a nitroglicerint nitrogéntartalomnak vetik alá glutation-nitrát reduktáz hatása alatt, elsősorban a májban és a vörösvérsejtekben. Az így kapott dinitritek és a mononitrit glükuronidok formájában részben kiválasztódnak a testből a vesékből, vagy további denitrogénezéssel glicerint képeznek. A dinitritek sokkal gyengébb értágító hatással rendelkeznek, mint a nitroglicerin. A T1 / 2 NG csak néhány perc (az iv. Bevezetésétől számított 2 perccel és 4,4 perc az orális adagolással).

A nitroprusszid nátrium instabil vegyület, amely a klinikai hatás elérése érdekében IV infúzió állandó alkalmazásával kerül alkalmazásra. A nitroprusszid nátrium molekulája spontán bomlik 5 cianidionokká (CN-) és az aktív nitrozo csoportba (N = O). A cianid-ionok háromféle típusú reakcióba lépnek: a metano-hemoglobinhoz kötődnek a cyanohemoglobin képződésével; a rodanáz hatása a májban és a vesékben tiocianát képződésével kötődik a tioszulfáthoz; a vegyületek citokróm-oxidázzal való bejutásával megakadályozzák a szövet oxidációját. A tiocianát lassan kiürül a vesén. Normál veseműködésű betegeknél a T1 / 2 3 nap, veseelégtelenségben szenvedő betegeknél - jelentősen nagyobb.

Ellenjavallatok

Ennek a csoportnak a gyógyszerét nem szabad vérszegénységben és súlyos hypovolemiaban szenvedő betegeknél alkalmazni, mert fennáll a hypotonia kialakulása és a miokardiális ischaemia súlyosbodása.

A NIP bevezetése ellenjavallt azoknál a betegeknél, akiknél megnövekedett koponyaűri nyomás, optikai atrófia. Óvatosan kell alkalmazni óvatos betegeknél, valamint hypothyreosisban szenvedőknél, csökkent vesefunkció esetén. Nem ajánlott kábítószert adni gyermekeknek és terhes nőknek.

Tolerancia és mellékhatások

A közös mellékhatás hosszú távú alkalmazása során a nitroglicerin a fejfájás előfordulása (az agyi erek terjeszkedése és a meningealis artériák körüli érzékeny szövetek nyújtása miatt). Anesztézia esetén ez nem jelentős, mivel az anesztéziás betegeknél gyógyszereket alkalmaznak.

A nitroglicerin és az NNT rövid távú adagolásával járó mellékhatások elsősorban a túlzott mértékű vasodilatációnak tulajdoníthatók, ami hipotenzióhoz vezet. Túladagolás vagy túlérzékenység esetén, valamint a hypovolemia esetén, a nitrát felvétele után a páciensnek vízszintes helyzetbe kell kerülnie az ágy felemelt lábával, hogy biztosítsa a szív vénás vénás visszatérését.

A nátrium-nitroprusszid által okozott hypotonia néha kompenzációs tachycardiával (a pulzusszám 20% -kal) és a renin aktivitásának

Plazmában. Ezek a hatások gyakrabban fordulnak elő az egyidejű hypovolemia állapotában. A nitroprusszid-nátrium a coronaria véráramlás ellopásának szindrómájának kialakulását okozza.

Például nitroglicerin és nitroprusszid-nátrium a műveletekben a Thoracoabdominalis aorta okozhat fejlesztési lopni szindróma, gerincvelő-sérülés, gerincvelő-csökkentő perfúziós nyomás alatt szorító az aorta és annak előmozdítása ischaemia, gyakoriságának növelése a neurológiai rendellenességek. Ezért ezeket a gyógyszereket nem használják a BP korrigálására ilyen műveletek során. Előnyben részesülnek azok a inhalációs érzéstelenítő (izoflurán, halotán) kombinálva kalcium antagonisták (nifedipin, nimodipin).

A renin és a katecholamin szintjének növekedése a plazmában nitroprusszid-nátriummal okozza a vérnyomás fokozatos emelkedését az infúzió megszűnése után. A rövid hatású béta-blokkolók, például az esmolol kombinált alkalmazása lehetővé teszi a tachycardia kialakulását annak alkalmazásával, dózisa csökkentése és a nátrium-nitroprusszus infúzió leállítása után a magas vérnyomás kockázatának csökkentése érdekében.

Jelentősen ritkábban, a nemkívánatos hatások a nitroprusszid metabolizmusának a vérben történő felhalmozódásával magyarázhatók: cianidok és tiocianátok. Ehhez a kábítószerek hosszú távú infúziójához (több mint 24 óra), nagy dózisban vagy veseelégtelenségben szenvedő betegeknél kerülhet sor. A mérgezés állapotát a metabolikus acidózis, az arrhythmiák és a megnövekedett oxigén kialakulása jelzi a vénás vérben (a szövetek oxigénelnyelésének képtelensége miatt). A mérgezés korai jele a tachyphylaxis (a szükséges antihipertenzív hatás elérése érdekében folyamatosan növelni kell a gyógyszeradagot).

A cianidmérgezés kezelése az, hogy elő mechanikai szellőztetés tiszta oxigénnel, a / egy nátrium-tioszulfát-oldatot (150 mg / kg, 15 perc), a oxidáló hemoglobin methemoglobin. Nátrium-tioszulfát és a methemoglobin, cianid aktívan kommunikál, ez csökkenti a vér mennyiségét rendelkezésre kölcsönhatás a citokróm-oxidáz. Amikor cianidmérgezés jelenségek oksikobalamin is használják, amely reakcióba lép a szabad cianid cianokobalamin képződése (B12-vitamin). Oksikobalamin (0,1 g 100 ml 5% -os glükóz-oldatot) viszünk be / a, majd a / lassú beadott nátrium-tioszulfát-oldatot (12,5 g, 50 ml 5% -os glükóz-oldat).

Kezelésére methaemoglobinaemia, fejlődik nagy dózisú nitro értágítók, eluálószerként 1% -os metilénkék (2,1 mg / kg, 5 perc), csökkentve methemoglobin a hemoglobinhoz.

Kölcsönhatás

Mélyebb szinten anesztézia, előzetes használata neuroleptikumok, egyéb vérnyomáscsökkentők, tapadásgátló renergicheskih-PM, Ca2 + blokkolók, benzodiazepinek jelentősen potencírozza a vérnyomáscsökkentő és értágító hatása a nitroglicerin és nitroprusszid-nátrium.

Nitroprusszid-nátrium nem lépnek közvetlenül kölcsönhatásba izomrelaxánsok, de csökkent izom véráramlás okozza hipotenzió közvetetten NMB lassítja fejlődését és növeli a hossza. A foszfodiészteráz inhibitor eufillin elősegíti a cGMP koncentráció emelkedését, ezáltal fokozva a nátrium-nitroprusszid hipotenzív hatását.

Vigyázat

A nitroglicerin alkalmazása átlagosan a kiindulási érték 17% -ával csökkenti a RaO2-t. Ezért oksigenirujushchej károsodott légzésfunkció, szívelégtelenség tünetei, megelőzésére jelentős csökkenését Ra02 kell növelni az oxigén mennyisége százalékban a belégzett keveréket, és alkalmazni PEEP belül 5-8 mm vízoszlop. Óvintézkedések kell felírni nitroglicerin betegeknél a feltételezett megsértése összehúzódási funkció a szívizom, a betegek alacsony vérnyomás, szívinfarktus, az állam a kardiogén sokk, hipovolémiához stb

A gyógyszerek infúzióját a vérnyomás közvetlen (invazív) kontrolljával kell végrehajtani, mivel a vérnyomás hirtelen csökken. Abban az esetben, ha a vérnyomás élesen csökken, az érzéstelenítőnek vazopresszorként kell lennie.

[1], [2]