A vegetatív válságok diagnózisa

A vegetatív krízisek diagnózisa és differenciáldiagnózisa

A vegetatív krízisek diagnózisa három kritériumon alapul:

1. rohamokban jelentkező előfordulás és időbeli korlátozás;
2. poliszisztémás autonóm rendellenességek;
3. érzelmi és affektív szindrómák jelenléte.

A vegetatív krízis egyik változataként azokat a rohamokat kell figyelembe venni, amelyekben az érzelmi-affektív szindrómák kifejeződése minimális, vagy különálló funkcionális-neurológiai rendellenességek állnak fenn. Szükséges megkülönböztetni a vegetatív kríziseket a fenomenológiailag közeli, epilepsziás és nem epilepsziás jellegű paroxizmális állapotoktól.

A differenciáldiagnózis első szakasza a kifelé vegetatív krízisre hasonlító paroxizmák diagnosztikai köréből való kizárása. A második szakaszban meg kell határozni, hogy melyik klinikai (nosológiai) egység szerkezetében alakult ki a vegetatív krízis. A nosológiai egységek köre magában foglalja a mentális, neurológiai, szomatikus, endokrin betegségeket és mérgezéseket.

Leggyakrabban a vegetatív válság a neurotikus rendellenességek klinikai képében fordul elő (akár 70%-ban), és szinte minden neurózis formájában előfordulhatnak.

Vegetatív krízisek endogén depressziókban

A statisztikák szerint az endogén depresszióban szenvedő betegek 28%-ánál fordul elő vegetatív krízis, és egyharmaduknál a vegetatív krízis kezdetét depressziós epizódok előzik meg. A depressziós zavarok vitális jellege, az öngyilkossági hajlam, a határozott napi hangulatingadozások és a depressziós epizódok jelenléte az anamnézisben a vegetatív krízis és a súlyos depresszió közötti összefüggésre utal.

Jelenleg a vegetatív válság és a depresszió közötti patogenetikai összefüggést hevesen vitatják, amelynek oka a következő:

1. a vegetatív válság és a depresszió gyakori kombinációja;
2. az antidepresszáns gyógyszerek nyilvánvaló hatékonysága mindkét esetben.

Számos tény azonban egyetlen betegség szempontjából ellentmond: először is, ezek különböző hatások biológiai tényezők hatására. Így az alváshiány javítja az endogén depresszióban szenvedő betegek állapotát, és rontja azt vegetatív krízis esetén; a dexametazon teszt az első esetben pozitív, a másodikban negatív; a tejsav bevezetése természetes módon krízist okoz vegetatív krízisben vagy vegetatív krízisben szenvedő depressziós betegeknél, de nem okoz - tiszta endogén depresszióban szenvedő betegeknél.

Így a vegetatív krízis és az endogén depresszió gyakori kombinációját tárgyalva feltételezhető, hogy az endogén depresszió jelenléte valószínűleg hozzájárul a vegetatív krízis kialakulásához, bár ennek a kölcsönhatásnak a mechanizmusai továbbra sem tisztázottak.

Vegetatív krízis skizofréniában

A skizofrénia esetében a vegetatív kríziseket klinikai ritkaságként írják le, sajátosságuk a hallucinációs és téveszmés zavarok vegetatív krízis struktúrájába való bevonása.

Vegetatív krízis hipotalamusz rendellenességekben

A neurológiai betegségek struktúrájában a vegetatív krízis leggyakrabban hipotalamusz-rendellenességekben szenvedő betegeknél fordul elő. Klinikailag a hipotalamusz-rendellenességeket neurometabolikus-endokrin és motivációs zavarok képviselik, általában alkotmányos-exogén jellegűek. A vegetatív krízis a neurotikus eredetű pszichovegetatív szindróma struktúrájához vagy a pszichofiziológiai rendellenességek keretei közé tartozik. Bár a vegetatív krízis képe ezekben az esetekben nem különbözik jelentősen más formáktól, mégis szükséges megjegyezni a betegek ezen csoportjának egyedi klinikai jellemzőit.

Először is, a hipotalamusz-hipofízis szabályozási zavarai jóval a vegetatív krízis kezdete előtt kimutathatók. Ezeknek a betegeknek az anamnézisében szerepelhet oligoopsomenorrhea, primer meddőség, galaktorrhea (primer vagy szekunder), központi policisztás ovárium szindróma, a testsúly kifejezett ingadozása stb. A stresszfaktorok, valamint a hormonális változások (pubertás, terhesség, szoptatás stb.) gyakran provokáló tényezők; a kialakulás gyakran a hormonális szabályozás zavara (galaktorrhea, dysmenorrhoea) hátterében következik be. A vegetatív krízis kezdetét néha jelentős testsúlyingadozások kísérik (akár ±12-14 kg-ig), és általában a betegség kezdetét követő első hat hónapban-egy évben a testsúlycsökkenés figyelhető meg, a növekedés pedig gyakrabban a pszichotróp gyógyszerekkel történő kezelésnek köszönhető. A betegség lefolyása során a betegek ezen kategóriája bulimiás rohamokat tapasztalhat, amelyeket egyes kutatók a vegetatív krízis analógiájának tekintenek, azon a tényen alapulva, hogy a bulimiás betegeknél a tejsav bevezetése természetes módon vegetatív krízist vált ki. Ezen betegek pszichotróp gyógyszerekkel történő kezelését gyakran bonyolítja a másodlagos galaktorrhea, valamint a testsúly jelentős növekedése. A paraklinikai vizsgálatok ezekben az esetekben normális prolaktinszintet vagy átmeneti hiperprolaktinémiát mutatnak.

Vegetatív krízis temporális lebeny epilepsziában

A temporális epilepszia egy organikus neurológiai betegség! Kombinálódhat vegetatív krízissel. Két helyzetet kell megkülönböztetni:

• amikor a temporális lebeny epilepsziás rohamának (parciális rohamok) szerkezete magában foglalja a vegetatív krízis elemeit, és differenciáldiagnózist kell végezni a vegetatív krízis és az epilepsziás roham között;
• amikor a temporális lebeny epilepsziás rohamaival együtt a betegek vegetatív kríziseket tapasztalnak.

A kétféle roham közötti kapcsolat megvitatásakor három lehetséges összefüggés feltételezhető:

1. Az időbeli rohamokat és a vegetatív válságokat ugyanazon mély időbeli struktúrák patológiája „váltja ki”;
2. A vegetatív krízisek a viselkedési zavarok klinikai megnyilvánulásai temporális lebeny epilepsziában szenvedő betegeknél;
3. A temporális lebeny rohamai és az autonóm krízisek két független klinikai jelenség, amelyeket ugyanazon betegnél figyeltek meg.

Vegetatív krízisek endokrin betegségekben

Endokrin betegségekben a vegetatív krízisek leggyakrabban pajzsmirigy-patológiában és feokromocitómában fordulnak elő és igényelnek differenciáldiagnosztikát. Vegetatív krízisben szenvedő betegeknél a pajzsmirigyfunkció speciális vizsgálata (a plazma T3, T4 és pajzsmirigy-stimuláló hormon tartalma) nem mutatott szignifikáns eltérést a normától, míg a vegetatív krízisben szenvedő nők 11,2%-ának van kórtörténetében pajzsmirigy-patológia - hiper- és hipotireózis (a populációban a pajzsmirigy-patológia az anamnézisben 1%-ban fordul elő). Így a vegetatív krízis időszakában lévő betegeknél a pajzsmirigy-patológia kimutatásának valószínűsége nagyon kicsi. Ugyanakkor a pajzsmirigy-patológiában (hiper- és hipotireózisban) szenvedő betegek gyakran tapasztalnak vegetatív krízisekre emlékeztető tüneteket, amelyekkel kapcsolatban a vegetatív krízis és a pajzsmirigy-patológia differenciáldiagnosztikája kétségtelenül releváns.

A pheochromocytoma esetén a magas artériás hipertóniával járó vegetatív krízis jelentős képviseletéről szóló széles körben elterjedt véleménnyel ellentétben meg kell jegyezni, hogy a pheochromocytoma ritka betegség, és az artériás hipertóniában szenvedő betegek 0,1%-ánál fordul elő. Ugyanakkor a pheochromocytoma klinikai képében a permanens hipertónia dominál: az esetek 60%-ában fordul elő, míg a paroxizmális hipertónia 40%-ban fordul elő. A pheochromocytoma klinikailag gyakran „csendes”; az esetek 10%-ában a pheochromocytoma extraadrenális lokalizációjú.

Fontos megjegyezni, hogy a triciklikus antidepresszánsok gátolják a katekolaminok újrafelvételét és anyagcseréjét, ezért feokromocitóma gyanúja esetén kerülni kell az antidepresszánsok szedését.

Vegetatív krízisek szomatikus betegségekben

A vegetatív krízis és a magas vérnyomás pszichogén formáinak differenciáldiagnózisa jelentős nehézségeket okoz a klinikusok számára, ami azzal magyarázható, hogy mindkét esetben a betegség a szimpatoadrenális rendszer fokozott tónusának és reaktivitásának hátterében alakul ki. Ez talán magyarázza a vegetatív krízis és a hipertóniás krízis klinikai és patogenetikai közelségét, különösen a magas vérnyomás korai szakaszában.

A vegetatív krízis és a magas vérnyomás közötti kapcsolat nagyon sokrétű lehet. Két változatot kell kiemelni a legjellemzőbbként.

Az első változatban a betegség vegetatív krízissel debütál, amelynek sajátossága a vérnyomás jelentős emelkedése, és az affektív komponens dinamikájától függetlenül az artériás hipertónia továbbra is a krízis képében marad. A betegség további lefolyásában a kríziseken kívül is megfigyelhetők artériás hipertónia epizódok, de a vezető szerepük az artériás hipertóniával járó vegetatív krízis. Az ilyen "krízis" típusú hipertónia lefolyásának sajátossága a magas vérnyomás szomatikus szövődményeinek (retina angiopátia és bal kamrai hipertrófia) hiánya vagy késői felismerése. Néha lehetséges a magas vérnyomás ilyen változatának familiáris (örökletes) jellegének nyomon követése.

A második változatban a vegetatív krízisek a magas vérnyomás hagyományos lefolyásának hátterében jelennek meg; általában ezekben az esetekben a betegek maguk is egyértelműen megkülönböztetik a hipertóniás kríziseket a vegetatív krízisektől, és az utóbbiakat szubjektíven sokkal súlyosabban tolerálják, mint az előbbieket. A magas vérnyomás diagnózisa ebben az esetben klinikai tüneteken (állandó és rohamokban jelentkező artériás hipertónia) és paraklinikai adatokon (retina angiopátia és bal kamrai hipertrófia) alapul.

Az első és a második változatban a differenciáldiagnózis szempontjából a magas vérnyomásra való örökletes hajlam némi segítséget nyújt.

Vegetatív krízisek mitrális billentyű prolapsusban (MVP)

A vegetatív krízis és a mitrális billentyű prolapsusa közötti kapcsolat továbbra is vita tárgyát képezi. A vegetatív krízisben szenvedő betegeknél az MVP reprezentációjának tartománya 0 és 50% között ingadozik. A legvalószínűbb nézőpont az, hogy a krízisben szenvedő betegeknél az MVP gyakorisága megközelíti a populációs gyakoriságát (6-18%). Ugyanakkor az MVP-ben szenvedő betegek klinikai képében a legtöbb tünet (tachycardia, pulzáció, nehézlégzés, szédülés, presyncopalis állapotok stb.) megegyezik a vegetatív krízisben megfigyeltekkel, ezért a differenciáldiagnosztika kérdései ebben a szomatikus patológia formában relevánsak.

A mitrális billentyű prolapsusának diagnosztizálásában a kétdimenziós echokardiográfiai vizsgálat abszolút fontosságú.

Az irodalom szerint a vegetatív krízisben szenvedő betegeknél a mitrális billentyű prolapsusának jelenléte határozza meg a betegség prognosztikailag kedvezőtlen lefolyását, halálos kimenetellel (agyi és szívkatasztrófák). Létezik olyan nézet, hogy a vegetatív krízisben a megnövekedett mortalitás alapja a mitrális billentyű prolapsusának tünetmentes lefolyása.

Összefoglalva, célszerű általánosságban bemutatni számos olyan betegséget és állapotot, amelyekben vegetatív krízisek vagy krízisszerű állapotok fordulhatnak elő.

1. Szív- és érrendszer
   • Szívritmuszavarok
   • Angina pectoris
   • Hiperkinetikus szívszindróma
   • Mitrális billentyű prolapsus szindróma
2. Légzőrendszer
   • Krónikus tüdőbetegségek súlyosbodása
   • Akut asztmás roham
   • Tüdőembólia (ismétlődő)
3. Endokrin rendszer
   • Pajzsmirigy-túlműködés
   • Hypoparathyreosis
   • Hiperparatireózis
   • Hipoglikémia
   • Cushing-szindróma
   • Feokromocitóma
4. Neurológiai betegségek
   • Temporális lebeny epilepszia
   • Menière-kór
   • Hipotalamusz szindróma
5. Kábítószerrel kapcsolatos
   • Stimulánsok (amfetamin, koffein, kokain, anorexiások) visszaélése
   • Elvonási szindróma (beleértve az alkoholt is)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]