Vérveszteség korrekciója a műtét során

A műtét során fellépő vérveszteség a sebészeti beavatkozás elkerülhetetlen velejárója. Ebben az esetben nemcsak a sebészeti beavatkozás lokalizációja fontos, hanem a mennyiség, a diagnózis, az egyidejű patológia jelenléte és a vérparaméterek kezdeti állapota is. Ezért meg kell jósolni a várható vérveszteség mennyiségét, a vérzés kockázatát és a szervezet kompenzációs képességeit. Mindez befolyásolja az adott beteg betegségének prognózisát és kimenetelét. Ezért nagy jelentőséggel bír a vérállapot időben történő és pontos korrekciójának stratégiája a perioperatív időszakban.

A fokozott vérveszteség számos sebészeti területre jellemző. Ide tartozik különösen az idegsebészet, a szívsebészet, az onkológia, az urológia, a szülészet és a traumatológia. Ezért bizonyos szempontokat figyelembe kell venni a vér homeosztázisának kompenzálásakor és korrigálásakor a sebészeti beavatkozások során.

A feladat sikeres megoldását az határozza meg, hogy ebben a helyzetben számos kulcsfontosságú pozícióra kell összpontosítani - ez a vérveszteség időben történő kompenzálása a plazma fiziológiai arányának és a vér kialakult sejtösszetételének betartásával, az onkotikus egyensúly fenntartása az érrendszeri és az extravaszkuláris ágy térfogata között, az érfal károsodásának megelőzése, a véralvadási zavarok megelőzése és kezelése. Minden nozológiai egységnek megvannak a saját jellemzői és a károsodás mechanizmusai, amelyeket figyelembe kell venni a transzfuziológus taktikájának kiválasztásakor.

Az egyik legkönnyebben hozzáférhető és legelterjedtebb eljárás a fagyasztott autogén eritrociták alkalmazása. A krioprezervált autogén eritrociták hosszú távú tárolásának lehetősége javíthatja a tervezett sebészeti beavatkozások eredményeit azoknál a betegeknél, akiknél fokozott az igény a transzfúziós közeg minőségére. A transzfúziós terápia komponens elve az autogén transzfúziókra is alkalmazható. Az elkészített autovér frakcionálása autogén vörösvérsejt-tömeg (auto EM) és frissen fagyasztott autoplazma (auto FFP) előállítására jelentősen fokozza a sebészeti vérveszteség pótlására való alkalmazásuk terápiás hatását. A frissen fagyasztott autoplazma plazmaferézissel történő előállítása egy egészségügyi intézmény vérátömlesztési osztályán (vagy rendelőjében) lehetővé teszi annak szükséges mennyiségben történő felhalmozását, és felhasználását mind az intravaszkuláris térfogat kompenzálására, mind a plazma koagulációs faktorainak hiányának pótlására. Az 1-3 adag autogén frissen fagyasztott plazma jelenléte további lehetőségeket kínál az akut koagulációs zavarok korrekciójára masszív intraoperatív vérveszteség és/vagy eritrociták intraoperatív visszatérése esetén. A felolvasztott és mosott eritrociták areaktogének, plazmafehérjéket, leukocitákat és vérlemezkéket nem tartalmaznak, ezért transzfúziójuk különösen javallt reaktív, alloimmunizált betegek számára.

ESMO (Európai Orvosi Onkológiai Társaság) ajánlások vörösvérsejt-transzfúzióra: a hemoglobin csökkenése 80 g/l alá, ASCO (Amerikai Klinikai Onkológiai Társaság) - a vérszegénység klinikai szívjeleinek (tachycardia) jelenléte, alacsony hemoglobinszinthez (80 g/l) alkalmazkodva előfordulhat, hogy nem jelentkezik tachycardia, itt nem a megállapított referenciaértékeket, hanem a betegek állapotát értékelik.

Az eritropoetin klinikai alkalmazása a transzfuziós orvoslás új korszakát nyitotta meg a farmakológiai szerek vérmegőrzési stratégiákba való beépítésével. A rekombináns humán eritropoetin jelentős szerepet játszhat a jelentős vérveszteséggel járó elektív műtétekben, beleértve a komplex revíziót és a kétoldali teljes ízületi protéziseket. Az eritropoetin (alfa-epoetin) műtét előtti alkalmazása növeli a műtét előtti autológ vérvétel és a perioperatív vörösvérsejt-tömeg képződésének valószínűségét.

Az eritropoetinekkel való munkavégzésre vonatkozó klinikai ajánlások a 90-110 g/l hemoglobinszint melletti alkalmazásuk előnyeit mutatják, alacsonyabb értékek esetén a vörösvérsejt-tömeg előzetes transzfúziója és az azt követő eritropoetinek beadása szükséges, mivel a vörösvérsejt-tömeggel beadott vörösvértestek elpusztulnak, és a beteg ismét vérszegénységbe kerül. Létezik a korai beavatkozás taktikája, azaz minél korábban (90-110 g/l hemoglobinszintnél) kezdik meg az eritropoetinek beadását, annál jobb, anélkül, hogy megvárnák, amíg a hemoglobin-index 80-90 g/l-re csökken, különösen szív- és érrendszeri patológiában, vagy vérszegénység szívtüneteinek (tachycardia) jelenlétében. Az eritropoetinek intravénás beadása nemcsak a vérszegénység kezelésének hatékonyságát növeli, hanem csökkenti a trombózis előfordulását is. Összefüggés van a trombózis és a vérszegénység között. A szervhipoxia növeli a trombózis előfordulását. Az eritropoetinekkel történő kezelés önmagában azonban tényező a trombózis kialakulásában. Az eritropoetinekkel történő kezelés 7-10. napján intravénás vasat kell beindítani, mivel a vasnak nincs ideje a raktárból a vérbe távozni, és a beteg saját vasa már elfogyott a vérben, így funkcionális vashiány alakul ki. Plató alakul ki - a hemoglobin látszólag megfagy, amit az eritropoetinekkel történő kezelés hatástalanságának tekintenek, és a terápiát leállítják. Az eritropoetinek fő célja nem a hemoglobinszint helyreállítása, hanem a vérszegénység egyéb lehetséges okainak kiküszöbölése. Ha az endogén eritropoetin szintje eléri az 1 NE-t, akkor kívülről történő beadása nem oldja meg a problémát, hiánya esetén ez abszolút indikáció a beadására. A vérszegénység problémája nemcsak a hemoglobin csökkenésének, hanem a vörösvértestek túlélésének problémája is. Ez különösen igaz a rákos betegekre. Az eritropoetinek pro-onkogén jellegével kapcsolatos lehetséges aggodalom megalapozatlan, mivel az eritropoetinekben hiányzik a szubsztrát és az expressziós receptorok ehhez a szubsztráthoz.

Így a perioperatív vérveszteség kezelésének három apologétája igazolható: a vörösvérsejt-tömeg, az eritropoetinek és az intravénás vas.

Az egyik legkönnyebben megvalósítható, legolcsóbb és leghatékonyabb vérmegőrzési módszer azonban az akut izovolemiás hemodilúció (AIHD). Az izovolemiás hemodilúciós módszert jelenleg széles körben és sikeresen alkalmazzák a sebészet különböző területein, beleértve az idegsebészetet is, ahol a jelentős vérveszteséget klinikai és radiológiai adatok - nagy daganattérfogat, nagy erek közelsége, kontrasztanyag kifejezett felhalmozódása (komputertomográfia, mágneses rezonancia képalkotás), a daganat saját érhálózatának jelenléte (agyi angiográfia), intraventrikuláris daganatok, valamint kiterjedt koponyaplasztikai rekonstrukción átesett betegek - alapján jósolják meg. Ez a módszer lehetővé teszi a tényleges sebészeti vérveszteség mennyiségének és ennek megfelelően a beteg szükséges transzfúziós terhelésének jelentős csökkentését.

Ez a probléma különösen releváns gyermekek idegsebészeti beavatkozásai során - a basális vérkép (BAC) alacsony abszolút értékei és a vérveszteség toleranciája, a keringési dekompenzáció gyors kialakulása, szisztémás hemodinamikai és anyagcserezavarok. Gyermekeknél a vérveszteség tömege miatt az izovolemiás hemodilúció és az autoeritrociták hardveres reinfúziójának módszerének (Cell Saver Fresenius CATS) kombinációját alkalmazták. Ez a módszer lehetővé teszi a tényleges sebészeti vérveszteség mennyiségének és ennek megfelelően a beteg szükséges transzfúziós terhelésének jelentős csökkentését.

A hemotranszfúzió továbbra is az akut vérveszteség kezelésének egyik fő módszere, mivel ez az egyetlen hemoglobint tartalmazó transzfúziós közeg.

A vérátömlesztés négy fő típusa (konzervált vér transzfúziója, közvetlen transzfúzió, reinfúzió és autohemotranszfúzió) közül a közvetlen vérátömlesztés jelenleg tilos az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 363. számú rendelete értelmében. A vérreinfúzió csökkenti a vérátömlesztés szövődményeinek kockázatát, kiküszöböli a beteg vér útján terjedő fertőzésekkel való megfertőződésének kockázatát, és bővíti a kiterjedt sebészeti beavatkozások lehetőségeit. Az autohemotranszfúzió, vagyis a korábban elkészített vér reverz transzfúziója az utóbbi években egyre inkább elismert a szülészeti gyakorlatban. Ez magában foglalja mind az autológ plazma beszerzését (a gyűjtés általában 1-2 hónappal a hasi szülés előtt kezdődik plazmaferézissel), mind az eritrociták kriokonzerválását autológ vérbank létrehozásával a terhesség előtt.

A vérgázok természetes hordozói közé tartozik az eritrocita tömeg és az eritrocita szuszpenzió: egyetlen adag donor eritrocita 10 g/l-rel növeli a hemoglobint, 3-4%-kal a hematokritot. A következő hemogram értékek a keringő eritrociták megfelelően feltöltött térfogatát jelzik, biztosítva a hatékony oxigénszállítást: hematokrit - 27%, hemoglobin - 80 g/l.

Jelenleg az eritrocita-szuszpenziót részesítik előnyben, mivel az eritromász akut vérveszteség kezelésében történő alkalmazásakor a 2,3-difoszfoglicerát szintje a tárolás 2-3. napjára hirtelen csökken; generalizált endothelkárosodás esetén, amely dekompenzált sokkban jelentkezik, nagyon gyorsan megjelenik az intersticiális térben; az akut tüdőkárosodási szindróma (ALIS) kialakulásának kockázata masszív vérveszteség esetén 2-3-szorosára nő a teljes vérhez képest.

A plazma és az albumin különleges szerepet játszik a basális celluláris cellulóz (BAC) feltöltődésében. A plazma előnyei közé tartozik, hogy univerzális hemokoagulációs korrektor. Negatívumként említhető a beteg plazma szennyeződése mikrorögökkel, vérsejt-aggregátumokkal és azok fragmenseivel, amelyek fokozzák a mikrocirkuláció blokkolását és a célszervek diszfunkcióját; a véralvadásban aktív foszfolipid mátrixok koncentrációjának növekedése a plazmában, amelyek intenzív antikoaguláns terápia mellett is fenntartják a hiperkoagulációt; valamint az antiplazmin és a szöveti plazminogén aktivátor szintjének emelkedése.

Az albumin magas onkotikus aktivitással rendelkezik, jól tartja a kolloid-ozmotikus nyomást, ami meghatározza a gyógyszer magas hemodinamikai hatását. A gyógyszer azon képessége, hogy különféle anyagokat, köztük bilirubint is megkössön (ebben a tekintetben a megnövekedett szorpciós kapacitású albumin különösen hatékony), meghatározza transzportfunkcióját, és nélkülözhetetlenné teszi az idegen anyagok és bomlástermékek eltávolításához, és 100 ml 20%-os albuminoldat hatása körülbelül 400 ml plazma onkotikus hatásának felel meg. Nem szabad elfelejteni, hogy az albumin alkalmazása a súlyos hipoproteinémia következtében a reflexiós szög megváltozása miatti hirtelen károsodás esetén tüdőödémához és a hipovolémia súlyosbodásához vezethet a folyadék intersticiumba történő migrációja miatt.

A vérpótlók-oxigénhordozók közül a legfontosabbak a sztróma nélküli hemoglobin-oldatok (erygem) és a fluorozott szénhidrogének (perftoran, perfukol). Alkalmazásukat továbbra is korlátozzák olyan gyakorlati hiányosságok, mint az alacsony oxigénkapacitás, a szervezetben a rövid keringési idő és a reaktogenitás. Az AIDS egyre növekvő fenyegetése, valamint a tartósított vér számos hiányossága miatt a transzfuziológia jövője az oxigénhordozóké.

Kolloidokkal vagy kristályloidokkal végzett hipovolémia kezelésekor célszerű betartani a következő szabályt: a kolloid oldatoknak az infundált térfogat legalább 25%-át kell kitenniük.

A dopamin adrenomimetikumokkal és dopaminnal végzett további hemodinamikai és inotrop támogatás pozitív hatással van a vese véráramlására és minimalizálja a mikrokeringési zavarokat; szükséges egy rövid glükokortikoid kúra, és ha szükséges, fibrinolízis inhibitorok, rekombináns véralvadási faktorok (Novoseven) alkalmazása is.

Fontos figyelembe venni a beteg számára optimális vérszegénység-kezelési módszerek finom, egyéni kombinációjának szükségességét a műtét során, amely a folyamatos dinamikus reagálás képességéből áll. Így a vérveszteség korrekciója a perioperatív időszakban meglehetősen kényes feladat egy vérátömlesztési szakember ügyes kezében, akinek a szerepe leggyakrabban aneszteziológus-újraélesztő, miközben megőrzi a klasszikus vérátömlesztés állandóságát, amely nem zavarja, hanem szervesen ötvöződik a kreatív kísérletezés szabadságával.

Orvostudományok doktora, Ziyatdinov professzor, Kamil Shagarovich. A vérveszteség korrekciója a sebészetben // Gyakorlati Orvostudomány. 8 (64) 2012. december / 1. kötet

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]