Veseáttétek

Az „áttét” kifejezés görög eredetű – meta stateo, jelentése „máshol”. Ez pontosan jellemzi a rosszindulatú onkológiai folyamat másodlagos képződményeit, mivel a rákos daganatok közel 90%-át nemcsak a regionális nyirokcsomókban, hanem a daganatoktól távol eső szervekben is lokalizálódó gócok kísérik, leggyakrabban a tüdőben, a májban, a gerincben és az agyban. A vesékben képződő áttétek ritkábbak, főként olyan onkológiai folyamatokban, amelyek széles körben elterjedt másodlagos gócokat hozhatnak létre. Ilyen daganatok közé tartoznak a melanómák, limfómák és a bronchogén rák (hörgőkarcinóma). A veseáttét a garat, a gége, a mellékvese daganatok, a máj, a gyomor és az emlőrák esetén is előfordul. Az esetek 10-12%-ában a vesében másodlagos kóros góc alakul ki az ellenoldali (szembeni) vese rákban. Az onkológiai folyamat különböző módon érinti a vese parenchymáját és medencéjét – közvetlenül atipikus sejtek bejuttatásával egy közeli szervből, de leggyakrabban hematogén, limfogén, vénás vagy aorta úton. A vesesejtes, uroteliális rák, a nephroblastoma (Wilms-tumor) mint önálló folyamatok is képesek áttétet képezni a tüdőbe, a gerincbe, a csontokba, az agyba és a májba. Az onkológiai gyakorlatban az RCC-t (vesesejtes rák) az általánosan elfogadott TNM rendszer szerint osztályozzák, ahol az M betű (metasztázis, Mts) a távoli áttétek hiányát vagy jelenlétét jelöli.

[ 1 ]

Veserák és tüdőáttétek

A tüdő "vezet" az áttétek gyakoriságában bármely onkopatológiában, ez a vérellátó rendszernek, a szerv kapilláris hálózatának, valamint annak a ténynek köszönhető, hogy a tüdő az első, amely szinte az összes vénás véráramlást átengedi magán, tele nagy nyirokrendszerrel, amelyek a test különböző területein helyezkednek el.

Veserák esetén az áttétek a kaszkád elv szerint alakulnak ki. Ebben a folyamatban a tüdő az elsődleges gát, amellyel a rosszindulatú atipikus sejtek találkoznak.

A veserák és a tüdőáttétek a legjellemzőbb jelenségek ebben a patológiában; a statisztikák szerint a bronchopulmonális rendszerbe történő áttétek az RCC másodlagos daganatainak teljes számának körülbelül 60-70%-át teszik ki. Ez a fenyegető „preferencia” annak köszönhető, hogy a tüdő egyfajta szűrő a vesék számára, amelyek vénás vére a felső és alsó vena cava véráramába kerül, ellentétben a gyomor-bél traktus szerveivel, amelyeket a máj véd.

A tüdőáttéteket távoli másodlagos gócoknak tekintik; az ilyen tünetekkel rendelkező betegeket két kategóriába sorolják:

1. A veserákot és a tüdőáttéteket az első orvosi látogatás során diagnosztizálják (ami rendkívül ritkán fordul elő).
2. A bronchopulmonális rendszer áttétei késleltetve, a vesében lévő primer tumor eltávolítása után több évvel jelentkeznek.

A tüdőben lévő egyszeri áttétek kezelésének leghatékonyabb módszerei a sebészeti beavatkozások és a hosszú távú kombinációs terápia. Jelenleg a szervben lévő másodlagos gócokat sikeresen kezelik TT-vel – célzott terápiával. Ez egy modern technológia az áttétek kezelésére, amely célzott hatású daganatellenes gyógyszereket (monoklonális antitesteket) alkalmaz. A citosztatikus terápiával ellentétben a TT specifikusan semlegesíti a tüdőben agresszíven szaporodó rákos sejteket. Így a tüdőbe áttétet adó RCC-ben szenvedő betegek nemcsak életük meghosszabbításának reményét kapják, hanem a fokozatos gyógyulás valódi esélyét is. Figyelembe véve, hogy a tüdőben lévő egyszeri másodlagos gócok hajlamosak visszafejlődni, ezek az esélyek megnőnek.

Veserák és csontáttétek

A veserákban a csontáttétek a második helyet foglalják el a másodlagos gócok kialakulásának listájában. A veserákot és a csontáttéteket a betegek 30-35%-ánál diagnosztizálják, a legjellemzőbb lokalizáció a medencecsontok, sokkal ritkábban az atípusos sejtek behatolnak a bordák, a csípő, a gerinc csontszövetébe, és csak 3%-ban fordul elő áttét a koponyaboltozat csontjaiban.

Hogyan jelentkeznek a csontáttétek veserákban?

• Fájdalom mozgás (járás) közben, olyan fájdalom, amely nyugalmi állapotban sem múlik el a folyamat előrehaladtával.
• A medencecsontok deformációja, járási zavar, csípőaszimmetria.
• Izomgyengeség.
• A csontszövet kóros törékenysége, törések (onkooszteoporózis).
• Hiperkalcémia.

Csontszövetbe történő áttétképződés esetén kétféle patológia alakul ki:

• Osteolitikus gócok – a csont kimosódása, demineralizációja.
• Osteoblasztikus másodlagos gócok – csontszövet tömörödése, hiperkalcémia.

Sajnos a veserák csontáttéteit a folyamat késői szakaszában észlelik, az elsődleges kifejlődés leggyakrabban tünetmentes. A csontszövet áttétét megerősítő fő diagnosztikai módszerek a sima röntgen és a szcintigráfia. Az oszteolitikus áttétek jobban láthatók röntgenfelvételeken, mivel kifejezett hiperkalcémia kíséri őket. Az oszteopláziás gócokat pontosabban meghatározza a szcintigráfia, és a röntgenfelvételek kiegészítésként szolgálhatnak, feltárva a csonttömörödéseket és az oszteoklerotikus zónákat.

A csontáttéteket leggyakrabban disszeminált daganatok provokálják, amelyekben a másodlagos gócok nagyon gyorsan terjednek. Az ilyen folyamat kezelése rendkívül nehéz, ellentétben a magányos áttétekkel, amelyeket radikális eltávolítással és sugárterápiával lehet kezelni. Több góc esetén csak palliatív terápia alkalmazható, amely csökkentheti a tünetek súlyosságát és legalább kismértékben javíthatja a beteg életminőségét. A sugárterápia egyfajta fájdalomcsillapító szerepet is betölthet, bár ismételt kezelések rendszerét igényli, amelyek gyakran ellenjavalltak az RCC-ben szenvedő betegek számára.

Veserák és áttétek a gerincben

A gerincben áttétek alakulnak ki az atipikus sejtek gerincbe való hematogén úton történő behatolásának eredményeként. A csontkárosodások az epidurális vénás plexus zónájában kezdődnek, azaz abban a zónában, amelyen keresztül a rosszindulatú sejtek bejutnak. A veserák és a gerincben lévő áttétek a betegség III. vagy IV. stádiumának bizonyítékai, amelynek tünetei már teljes erővel megnyilvánultak, és részletes információkat nyújtanak a pontosabb diagnózishoz.

A gerincáttétek fő tünete a súlyos fájdalom, amely a betegek 90%-ánál megfigyelhető. Az intenzív fájdalom a rák által érintett területen lokalizálódik, gyakran hasonlít a tipikus radikuláris fájdalomhoz, de erősségében és gyakoriságában meghaladja azt. Ezenkívül az RCC előrehaladott stádiumában a betegek 5%-ánál látható gerinckompressziót diagnosztizálnak jellegzetes medencei rendellenességekkel, tetraplégiával (az összes végtag bénulása) vagy paraplégiával (ebben az esetben az alsó végtagok bénulása). A tetraparézist szisztematikus izomgörcs kíséri, főként az alsó végtagokban (lábak), majd a karok izmai is csatlakozhatnak a folyamathoz. A paraplegia ugyanazokkal a tünetekkel jelentkezik, de gyorsabban fejlődik, leggyakrabban a csigolyák kóros törésével, ami a generalizált áttétre jellemző. A gerincáttétek legjellemzőbb lokalizációja veserák esetén a lumbosacralis régió, amikor az L2, L3, L4, L5, S1 zónák oszteoplasztikus károsodása van. A gerincáttétek zónás gyakorisága a következőképpen oszlik meg:

• Ágyéki régió – 45%.
• Mellkasi gerinc – 25%.
• Keresztcsont – 30%.

A veserák nyaki régiójában és a koponyaboltozatban található áttétek rendkívül ritkák; ezek az elszigetelt esetek nem szolgálhatnak statisztikai feldolgozás alapjául; inkább egy rendkívül előrehaladott, generalizált onkológiai folyamat bizonyítékai.

Csakúgy, mint a csontszövet áttéteinél, a gerincben lévő másodlagos gócok is oszteolitikus és oszteoblasztikus gócokra oszlanak. Tüneteiket egyetlen jel egyesíti - a fájdalom, de a hiperkalcémia olyan tünetekkel is megnyilvánulhat, amelyek nagyon fontosak a veserák korai felismerése szempontjából:

• Állandó izomgyengeség.
• Neurotikus zavarok, depresszió.
• Fogyás, étvágytalanság.
• Hányinger, ritkán hányás.
• Tartós hipotenzió.
• A normális szívritmus megváltozása.
• Kompressziós fájdalom.
• A csigolyák patológiás törései.

A gerincoszlop áttéteinek klinikai képét súlyos neurológiai rendellenességek jellemzik. A végtagok érzékenységének és a mozgáskontroll elvesztése az első lézió megjelenése után néhány hónappal jelentkezik, amikor a gerincvelő nyomásnak van kitéve, és kompresszió lép fel, majd csigolyatörés következik be. Az ilyen késői kompressziós tünetek a másodlagos daganatok lokalizációjának köszönhetők, amelyek a csontállományban, és nem a csatornában képződnek. A léziók endofitikusan terjednek a csontszövetbe, majd repedések, törések és a gyökerek kompressziója alakul ki.

A veserákot és a gerincben lévő áttéteket a következő módszerekkel határozzák meg:

• Anamnézis gyűjtése.
• Ellenőrzés.
• Fizikális vizsgálatok.
• Az ALP – alkalikus foszfatáz szintjének elemzése.
• Elemzés a csontszövetben lévő kalcium szintjének meghatározására.
• A gerinc röntgenfelvétele.
• Radioizotópos vizsgálat – szcintigráfia.
• Komputertomográfia (aranydiagnosztikai standard a csontáttétek kimutatásában).
• NMRI - mágneses magrezonancia képalkotás.

A gerincben lévő áttéteket leggyakrabban palliatív módszerekkel kezelik; sok onkológus a sebészeti beavatkozást hatékonyság szempontjából nem tartja ígéretesnek. Az egyetlen alternatíva a radiosebészet és a CyberKnife készülék lehet, de nem minden onkológiai központ rendelkezik ilyen felszereléssel. Ezért a gerincoszlopban lévő áttétek általában hagyományos kezelési módszereknek vannak kitéve - sugárterápia, kortikoszteroidok, biszfoszfonátok adagolása, immunterápia, kemoembolizáció. Csigolyatörés esetén a fájdalomtünetet gyakran gerincvelő-stimulációval - SCS - vagy elektródákkal történő epidurális stimulációval érzéstelenítik. Ez a módszer lehetővé teszi a gerinc medencei régiójában jelentkező fájdalom szindróma kezelését, valamint az izomrendszer merevségének, spaszticitásának mértékének szabályozását.

A gerincáttétek kedvezőtlen prognosztikai kritériumnak számítanak.

Az elmúlt 15 év statisztikái a következők:

• Egyes veserákkal és gerincáttétekkel diagnosztizált betegek önállóan mozoghatnak. A korlátozott mobilitás és motoros aktivitás általában az esetek 90%-ában megmarad a kombinált hosszú távú terápia után, az esetek 75%-ában nephrectomia után. A várható élettartam 1 évtől 1,5 évig terjed.
• Ha az elsődleges daganat sugárterápiára alkalmas, a gerincáttétek kialakulása a betegek 30%-ánál megállítható, ami jelentősen növeli a túlélés meghosszabbításának esélyét.
• Sugárterápia után az enyhe lábbénulásban (paraparézis) szenvedő betegek 50%-a megtartja a mozgásképességét.
• A gerincáttétek megállítását célzó sugárterápiás kezelések után a paraplegiában szenvedő betegek 10-15%-a képes mozogni.
• A teljesen immobilizált betegek túlélési prognózisa rossz, mindössze 10%-uk él valamivel több mint 1 évet.
• Az esetek 99%-ában a kismedencei diszfunkció visszafordíthatatlanná válik 3-6 hónappal a gerincben megjelenő első áttét után.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Veserák és agyi áttétek

Az agyi áttéteket 1,5-szer gyakrabban diagnosztizálják, mint az agy elsődleges onkopatológiáját. Az agyban található másodlagos gócok szinte minden rosszindulatú képződményt okozhatnak, de leggyakrabban tüdő- és emlőrákban fordulnak elő. A veserákot és az agyi áttéteket az összes onkológiai betegség 15-20%-ában diagnosztizálják, más forrásokból származó információk szerint gyakoriságuk eléri a 35%-ot.

Az agyáttétek klinikai képe eltérő lehet, mivel mielőtt a központi idegrendszer érintett lenne, a másodlagos gócok először a bronchopulmonális rendszert, a regionális nyirokcsomókat, a májat, a mellékveséket, a csontokat és az ellenoldali vesét érintik. Az áttétek terjedésének folyamatát elkerülhetetlenül specifikus tünetek kísérik, amelyekkel szemben az agyi áttétek (MTS) jelei kezdetben elvesznek. A lassú, de állandó progressziót hirtelen fejfájásrohamok - az elektromos aktivitás spontán növekedésének epizódjai - szakíthatják meg. A klinikai tünetek alapján szinte lehetetlen megkülönböztetni az áttéteket az elsődleges agydaganattól, mivel mindegyik jellemző mind a független onkopatológiára, mind a másodlagos fokális agykárosodásra.

Tünetek, amelyek veserákra és agyi áttétekre utalhatnak:

• Az ICP megnövekedett, a vérnyomás olyan „ugrásokban” emelkedhet, amelyek nem alkalmasak vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel való kezelésre.
• Fejfájásos rohamok.
• Paresztézia.
• Epileptoid rohamok, görcsrohamok.
• Fokozott cerebelláris ataxia (mozgáskoordinációs zavar).
• Időszakos lázas állapotok.
• Mentális instabilitás, hiperlabilitás.
• Károsodott kognitív funkciók.
• Mnemonikus funkciók (memória) zavarai.
• Észrevehető változások a személyiségjegyekben.
• Aszimmetria vagy eltérő pupillaméret.
• Beszédzavarok.
• Vizuális diszfunkciók.
• Hányinger, hányás.
• Általános gyengeség.

Az agyi áttétek diagnosztizálásának arany standardja a neuroimaging, azaz a CT - komputertomográfia, amely különböző módosításokban végezhető - MRI, kontrasztanyagos MRI, NMRI. Az agyban található másodlagos gócok kezelését főként palliatív módszerekkel végzik, mivel az ilyen bonyolult daganatok kedvezőtlen prognózissal rendelkeznek. Még komplex intenzív terápia esetén is a diagnosztizált Mts - agyi áttéttel rendelkező betegek várható élettartama nem haladja meg a 7-8 hónapot. Általánosított terápiás algoritmus, amikor a veserákot és az agyi áttéteket neuroimaging módszerekkel igazolják:

Klinika	A terápiás módszer kiválasztása
Ismeretlen etiológiájú gócos elváltozás	Sztereotaktikus biopszia szövettani vizsgálathoz és tumorürítéshez
Disszeminált agyi áttét, Karnofsky teljesítmény státusz < 70, látszólag negatív funkcionális állapot	Az összes agyi artéria sugárterápiája, WBI – teljes agy besugárzása Bármely kezelési módszer elutasítása annak alkalmatlansága miatt
Magányos áttétek	Sebészeti módszerek – eltávolítás, kötelező sugárterápiával RT – sugárterápia és intenzív sztereotaxiás radiosebészet (SRS)
Kiterjedt, többszörös áttétek, amelyek közül egy a legnagyobb, a „vezető”	Sebészeti eltávolítás, sugárterápia (OBM)
Többszörös elváltozások, amelyeket nem lehet eltávolítani	WBI – teljes agy besugárzása OVM és SRH

Meg kell jegyezni, hogy a bármilyen fejlődésű és kiterjedésű agyi áttéteket sugárterápiával kezelik. Egyetlen, magányos elváltozás esetén a sugárterápia segít megállítani a folyamatot; a nem eltávolítható, többszörös áttéteket besugározzák a fájdalom tüneteinek csökkentése érdekében. Az ilyen lokalizációjú másodlagos elváltozások célzott terápiáját nem alkalmazzák teljes hatástalansága miatt.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Veserák és májáttétek

A rosszindulatú daganatok képesek atipikus sejtjeiket regionális zónákba, valamint távoli szervekbe is terjeszteni. Ez leggyakrabban a legkönnyebben hozzáférhető módon történik - hematogén módon, áttétképződés lehetséges a nyirokereken keresztül, ritkábban a rosszindulatú sejtek közvetlenül az érintett szervből a szomszédosba csíráznak. A veserákot és a májáttéteket rendkívül ritkán diagnosztizálják, különböző források szerint a betegek 2-7%-ánál fordul elő. A májat a keringési rendszer sajátosságai érintik. Ismert, hogy a máj fő szerepe a szervezetben a méregtelenítés, ami fokozott véráramlási aktivitást igényel. A vér a fő artériákon keresztül jut be a szervbe a portális rendszer (portális véna) segítségével. 1 perc alatt a máj akár 1,5 liter bejövő vért is képes feldolgozni, a véráramlás körülbelül kétharmada a bélből jut be a májba. Az ilyen aktív vérrel végzett munka kedvező hátteret teremt a rosszindulatú struktúrák májba való behatolásához. Meg kell jegyezni, hogy a májban hematogén gócok alakulnak ki, függetlenül az elsődleges daganat és a portális rendszer kapcsolatától. Nyilvánvalóan ez a szerv fő méregtelenítő funkciójának köszönhető, amely mindent felszív, ami a véráramban van.

A májáttétek klinikai képét a folyamat kezdeti szakaszában tünetmentes lefolyása jellemzi. Az atipikus sejtek lassan, de szisztematikusan pótolják a májszövetet, ami annak diszfunkcióját okozza. A véletlenszerű biokémiai vizsgálatok során fokozott fermentációs szintet (AST, ALT) figyelnek meg az elemzésekben; a gócok aktív fejlődésének szakaszában, leggyakrabban a III. és IV. stádiumban, masszív mérgezés és sárgaság tünetei figyelhetők meg. A kialakult áttétek klinikai tünetei a következők:

• Állandó fáradtságérzet.
• Állandó fogyás.
• Nehézségérzet a jobb hipochondriumban, a felső hasban.
• Tompa fájdalom rohamok a hasban, hasonlóan az epevezeték elzáródásának jeléhez.
• Fokozott izzadás.
• Szubfebrilis hőmérséklet.
• Viszkető bőr.
• Időszakos tachycardia rohamok.
• A megnagyobbodott has – ascites – a hashártya áttétképződésben való érintettségét, valamint a portális rendszer trombózisát jelzi.
• Ha az áttétek sűrű csomók formájában alakulnak ki, akkor a has felszínén sajátos mélyedések (köldökmélyedések) alakulhatnak ki.
• Mivel a másodlagos gócok kialakulása miatt a véráramlás nagymértékben lelassul, az ütőhangszerek során nincsenek artériás zajok.
• A splenomegalia a kóros folyamat előrehaladott állapotát jelzi.
• A bőr és a szemfehérje sárgás elszíneződése az epevezetékekbe történő atipikus sejtinvázió jele lehet. Ez a tünet rendkívül ritka.

A másodlagos gócos májelváltozások diagnosztikájában továbbra is a neuroimaging módszerek – CT, MRI – járnak vezető helyen. Az ultrahangvizsgálat ebben az esetben nem informatív, a komputertomográfia pedig a májszövet állapotát, a többdimenziós tumorindikátorokat és áttéteit képes bemutatni.

A veserákot és a májáttéteket súlyos, kedvezőtlen prognózisú onkológiai betegségnek tekintik. A szisztémás terápiás intézkedések csak a folyamat első két szakaszában hozhatnak eredményt, a kemoterápia és a hormonterápia kombinációja némileg lassítja a másodlagos gócok kialakulását. A sebészeti kezelés csak egyszeri áttétek esetén javallt, ez lehetővé teszi a beteg életminőségének javítását és élettartamának meghosszabbítását. A műtét megvalósíthatóságát az onkológus határozza meg az elsődleges daganat méretétől, lokalizációjától és másodlagos képződményeitől függően. A sebészeti módszerek gyakran ellenjavalltak, mivel érzéstelenítési kockázatokkal járnak, különösen a veserák III. és IV. stádiumában. Az előrehaladott onkológiai folyamatot csak nefrektómiával lehet gyógyítani, feltéve, hogy a beteg viszonylag normális állapotban van. A citosztatikumok alkalmazása csak a daganatképződés és az áttétek kezdeti szakaszában hatékony, az intenzív kemoterápia sugárterápiával (RT) kombinálva a gócok méretének csökkentésére és az újak megjelenésének megakadályozására irányul a közeli területeken. Jó hatást ad a szisztémás terápia, amely magában foglalja a citosztatikumokat, a célzott terápiás gyógyszereket és a diagnosztizált áttéteket tápláló erek embolizációját. A kemoterápiát nem alkalmazzák többszörös májáttétek kezelésében, az interferonterápia vagy az interferonok és interleukinok kombinációja a műtét után segít csökkenteni a fájdalom tüneteit és növelni a beteg várható élettartamát.

A veseáttétek tünetei

Az RCC (vesesejtes karcinóma) áttéteinek sajátossága, hogy a klinikai tünetek leggyakrabban a folyamat III. vagy IV. stádiumát jelzik. A másodlagos gócok kezdeti kialakulását, bárhol is lokalizálódnak, tünetmentesség jellemzi, ami jelentősen bonyolítja a kezelést és súlyosbítja a betegség prognózisát. A veserákkal először diagnosztizált betegek több mint negyedénél már vannak áttétek a regionális nyirokcsomókban vagy távoli szervekben.

Általánosságban elmondható, hogy a veseáttétek tünetei az érintett területre (szervre) jellemzőek, és a következők lehetnek:

• Tüdőáttétek:
  • Állandó légszomj.
  • Gyakori köhögés, éjszaka rosszabb.
  • Nehézség és szorító érzés a mellkasban.
  • Vér jelenléte a nyálkahártyában köhögéskor, hemoptysis.
• Veserák és csontáttétek:
  • Lokalizált fájdalom a csontokban, a gerinc területén.
  • A letargia és a fáradtság fokozatos növekedése.
  • A fizikai aktivitás állandó korlátozása.
  • Patológiás törések.
  • Az alsó végtagok zsibbadása.
  • Kompressziós fájdalom.
  • Alsó paraplegia (a lábak bénulása).
  • Teljes immobilizáció.
  • Húgyhólyag-működési zavarok lehetségesek.
  • Hiperkalcémia – hányinger, fogyás, alacsony vérnyomás, depresszió, kiszáradás.
• Agyáttétek:
  • Ataxia.
  • Szédülés.
  • Fejfájás (migrénhez hasonló rohamok).
  • A kognitív funkciók csökkenése – memória, beszéd, gondolkodás.
  • Depresszió.
  • Személyiségjegyek változásai, mentális zavarok.
  • Arc aszimmetria.
  • Különböző méretű szemek és pupillák.
  • Hányinger, hányás.
  • Fáradtság, állandó álmosság.

Az áttétek általános tüneteit a hemoglobinszint csökkenése (vérszegénység), az ESR emelkedése, a szubfebrilis hőmérséklet, a vérnyomás emelkedése vagy csökkenése, a testsúlycsökkenés (blasztomatózus folyamat), súlyos fájdalom jellemzi mind az áttétek helyén, mind azoktól távol eső területeken.

A veserák áttéte

A vesében lévő onkológiai folyamat áttétei a rák klinikai tüneteinek több mint felét teszik ki, és a betegek 45-60%-ánál diagnosztizálhatók. Sajnos az áttétek jelenléte a rák előrehaladott stádiumát jelzi, amikor a másodlagos gócokat súlyosabb patológiának tekintik, mint az elsődleges daganatot. Az áttétek számos szervet érintenek, a másodlagos gócok lokalizációját gyakoriság szerint statisztikailag a következőképpen határozzák meg:

• tüdő,
• nyirokcsomók,
• medencecsontok,
• gerinc,
• koztokulárikus tér,
• a koponyaboltozat csontjai,
• máj,
• mellékvesék,
• ellenoldali vese,
• agy.

A tüdőáttétek a veserák összes másodlagos gócának mintegy 45%-át teszik ki, ami a szervek anatómiai elhelyezkedésének és vénás kapcsolatainak köszönhető. A vese vénás rendszere és a mellkas fő erei szorosan kölcsönhatásban állnak egymással, így az atípusos rosszindulatú sejtek terjedése szinte elkerülhetetlen, elsősorban a bronchopulmonális rendszerben.

A vesékben a rákos megbetegedések legközelebbi áttétei a nyirokcsomókban lokalizálódnak - paraaortikusak, az aorta mentén helyezkednek el, valamint a retroperitoneális, parakavális nyirokcsomókban. A nyak, a mediastinum és a lágyéki nyirokcsomók sokkal ritkábban érintettek, a helyi áttétek a szövet bélrendszeri rétegében vagy a posztoperatív hegekben találhatók, ilyen eseteket a nephrectomián átesett betegek 25%-ánál diagnosztizálnak.

Az áttétképződés elsősorban hematogén úton – távoli szervekbe – történik; a limfogén útvonal a legkedvezőtlenebbnek tekinthető, ha a regionális nyirokcsomók kiterjedten érintettek.

Meg kell jegyezni, hogy az RCC áttétképződésének sajátossága a másodlagos gócok klinikai tüneteinek késleltetett megnyilvánulása. Előfordul, hogy az áttétek az I. stádiumú primer képződmény eltávolítása után 10 évvel is kimutathatók. Ebben az esetben a másodlagos gócok kevésbé agresszíven fejlődnek, és sikeresebben kezelhetők. Ezenkívül van egy másik jellemző is: a tüdőben lévő egyszeri áttétek önmagukban is visszafejlődhetnek, különösen az onkológiai folyamat kezdeti szakaszában időben elvégzett nefrektómia után. E tekintetben a veserák pontos diagnózisa fontos szerepet játszik, mivel korai felismerése jelentősen növelheti a beteg várható élettartamát.

Veseáttétek diagnózisa

Nincs szabványosított, univerzális rendszer a másodlagos áttétes daganatok meghatározására az RCC-ben, mivel a veserákot a nemzetközi osztályozás szerint típusokra és stádiumokra osztják, és minden változata egyedi megközelítést igényel a diagnosztikai módszerek kiválasztásában. A veseáttétek diagnosztizálása elvileg nehéz a klinikai tünetek késői megnyilvánulása miatt, amikor néha lehetetlen elkülöníteni az elsődleges daganat jelét a másodlagos gócok megnyilvánulásaitól. A nyirokcsomókban lokalizált regionális áttétek a legkönnyebben meghatározhatók. Az atípusos sejtek által hematogén módon érintett távoli szervek nem mindig mutatnak egyértelműen áttétes gócokat, különösen a folyamat kezdeti szakaszában. Mindazonáltal példaként említhetjük a következő diagnosztikai módszereket az RCC távoli gócainak keresésében:

Röntgen, radiográfia	Vérszérum vizsgálatok	Ultrahangvizsgálat	Idegrendszeri képalkotás
A tüdő röntgenfelvétele	Az alkalikus foszfatáz, ALT, AST szintjének meghatározása	A vesék ultrahangvizsgálata	CT – komputertomográfia (agy, csontrendszer, máj)
Mellkasröntgen, mediastinum	Májfunkciós tesztek	Hasi szervek ultrahangja	MRI - mágneses rezonancia képalkotás (agy, máj, csontváz)
A hasüreg röntgenfelvétele	Kalcium- és LDH-szint (laktát-dehidrogenáz) meghatározása	A szív ultrahangvizsgálata (a folyamat előrehaladott szakaszaiban jelezve)
Radioizotópos renográfia (vese röntgen)	Tumor markerek	Regionális nyirokcsomók ultrahangja

Informatív jellegű a szcintigráfia is, amely a csontvázrendszer legkisebb szerkezeti változásait mutatja, valamint az angiográfia, amely meghatározza a másodlagos gócokat tápláló érrendszer állapotát.

A veseáttétek diagnózisát leggyakrabban a gyakorlati onkológiában az „arany” standard szerint végzik – komputertomográfia segítségével, amely lehetővé teszi a hasi szervek, a kismedencei szervek, a mellkas, a tüdő, a csontrendszer és az agy állapotának tisztán látását. Számos képalkotási lehetőség lehetővé teszi a kezelőorvos számára, hogy objektív klinikai képet alkotzon a betegségről, és kiválassza a megfelelő terápiás irányt, döntsön a sebészeti beavatkozás mennyiségéről és hatékonyságáról. A CT-t kontrasztanyaggal és hagyományos módszerekkel végzik, a kontrasztanyagos CT informatívabb képeket ad, a kontrasztanyagos CT megfelelőségét onkológus-diagnoszta határozza meg. Az MRI-t gyakrabban alkalmazzák agyi áttétek gyanúja esetén, a CT-hez hasonlóan ez a módszer is objektív vizuális „leírást” ad a beteg neurológiai állapotáról.

A másodlagos gócok diagnosztizálásában citológiai vizeletvizsgálati módszerek, biopszia (beleértve a vékonytűs biopsziát is), húgycsőtükrözés és koagulogram alkalmazható. A gyakorlati onkológia egyik legújabb analitikai eredményének tekintik az immundiffúziós kutatás módszerét, amely meghatározza az anyagcsere mély zavarait, a szérumfehérjék, albumin, ferritin és transzferrin szintjének változásait. Az immunológiai diagnosztikai módszert többféleképpen végzik:

• Radiális immundiffúziós reakció.
• Immunelektroforézis.
• Kettős immundiffúzió.
• Ellenimmunoforézis.

Jelenleg az immunológiai elemzés az egyik leghatékonyabb mind az elsődleges vesedaganatok, mind azok másodlagos gócainak korai diagnosztizálásában, amely lehetővé teszi a rák kimutatását a fejlődés legelején, és jelentősen javítja a prognózist a várható élettartam és a komplex kezelés utáni remissziós időszak tekintetében.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Veseáttétek kezelése

Az áttétes veserák terápiás intézkedései mindig hatalmas problémát jelentenek, mivel a folyamat ezen szakaszát a kemoterápia rosszul szabályozza, és a sugárterápia elvileg hatástalannak tekinthető. Az RCC (vesesejtes karcinóma) nagyon rezisztens a citosztatikumokkal szemben a tumorsejtek glikoproteinjének (P-170) agresszivitása miatt, amely gyorsan eltávolítja a citotoxikus anyagokat és metabolitjaikat, megakadályozva azok hatását. Hosszú távú klinikai vizsgálatok szerint a kemoterápia hatékonysága áttétes veserák esetén mindössze 4-5%. A citosztatikus terápiát azonban továbbra is felírják lehetséges módszerként, különösen mivel a legújabb farmakológiai fejlesztések reményt adnak az új gyógyszerek fokozott hatékonyságára az atípusos sejtek befolyásolásakor. Jelenleg a veseáttétek kezelése új generációs pirimidinek alkalmazásával végezhető. A Xeloda (kapecitabin) gyógyszer segít csökkenteni a tünetek súlyosságát, és a betegek 9%-ánál egyéves remissziót elérni. Engedélyezett még a Nexavar, Torisel, Sutent, Sunitinib, Sorafenib - célzott terápia.

A veserák másodlagos gócainak kezelésében az immunterápia fontos szerepet játszik, amely a következő típusokra oszlik:

1. Nem specifikus interleukin- vagy interferonterápia, valamint más MBR-eket – biológiai válaszmódosítókat – alkalmazó terápia.
2. ALT - autolimfociták, LAK - limfokin-aktivált gyilkosok, TIL - tumorszűrő limfociták felhasználásával végzett terápia. Adaptív sejtes immunterápia.
3. Monoklonális antitestekkel végzett immunterápia. Specifikus terápia.
4. Gén immunterápia.

A veseáttétek kezelése interferoncsoportba tartozó gyógyszerek, interleukinok beadását foglalja magában:

• Reaferon.
• Nitron-A.
• Roferon.
• Velferon.
• Proleikin.
• Interleukin-2.

A citosztatikumok és citokinek kombinációja a betegek 30%-ánál lehetővé teszi a tumor regressziójának elérését, feltéve, hogy az áttétek egyszeresek, kicsik és a tüdőben lokalizálódnak. Csontrendszeri és agyi áttétek esetén az interferonokkal történő kezelés nem hatékony, mivel ez a szakasz elvileg prognosztikai szempontból kedvezőtlen bármilyen típusú terápia esetében. Az immunterápia hatékonysága nem jelentkezik azonnal, néha 3-4 hónapot kell várni, de a kezelésnek állandónak, szisztematikusnak és folyamatosnak kell lennie, még a hatás elérése után is.

Az áttétes RCC kezelésének egyik új módszere az allogén embrionális őssejt-transzplantáció. Ez a fajta terápia csak most lép be az onkológiai gyakorlatba, és hatékonysága még nem tisztázott, bár egyes források szerint a transzplantációra adott pozitív válasz körülbelül 50%.

A vesesejtes karcinóma sugárterápiája hatástalannak tekinthető, az atípusos sejtek rezisztensek a sugárterápiára, de palliatív módszerként alkalmazzák a fájdalom tünetei súlyosságának csökkentésére és a beteg életminőségének javítására. Ezenkívül az RT (sugárterápia) segít stabilizálni a csontrendszer állapotát csontáttétek esetén, és megakadályozza a szövetek remineralizációját.

Általánosságban elmondható, hogy a veseáttéteket továbbra is sebészeti úton kezelik, ha elhelyezkedésük nem akadályozza meg a műtétet. A sebészeti beavatkozás továbbra is a metasztatikus RCC kezelésének leghatékonyabb módszere, mivel semlegesíti a folyamat gócpontját, és a következő módokon hajtják végre: •

• A reszekció, a folyamat kiterjedésétől függően, lehet nyílt vagy laparoszkópos.
• A daganat eltávolítása a szervvel együtt – nefrektómia.
• Rosszindulatú daganatok krioblációja ultrahangvezérléssel.
• Kemoembolizáció.
• Sugársebészet.

Meg kell jegyezni, hogy azok az onkológiai központok, amelyek fel vannak szerelve a CyberKnife robot hardverkomplexummal, kétszeres túlélési esélyt biztosítanak betegeiknek. A radiosebészet különösen hatékony az I. és II. stádiumú vesesejtes karcinómában, még áttétek jelenlétében is. A CyberKnife szinte bármilyen nehezen elérhető daganatot képes semlegesíteni; hatásmechanizmusa egy erős ionizáló sugárnyaláb, amely elpusztítja az összes atípusos sejtet. A radiosebészetet nemcsak a manipulációk során alkalmazott nagy pontosság és alacsony traumatikus hatás jellemzi, hanem az is, hogy az érintett szövetek semlegesítésekor az egészséges területek épek és biztonságban maradnak. Ha a műtét a beteg súlyos állapota és a betegség előrehaladott stádiuma miatt lehetetlen, a következő kezelési módszerek javallottak:

1. A célzott terápia, mint az inoperábilis áttétes veserák egyik új módszere.
2. Tüneti palliatív kezelés – kiterjedt áttétek esetén.

A veseáttétek kedvezőtlen jelenségnek számítanak, és a kezelés prognózisa közvetlenül függ számuktól, a másodlagos gócok lokalizációjától. A statisztikák szerint a nephrectomia és a komplex, hosszú távú kezelés után a betegek 40%-ánál az átlagos ötéves várható élettartam figyelhető meg. A betegek sokkal kisebb százaléka éli túl a folyamat III. és IV. stádiumát, de az orvostudomány nem áll meg. Szó szerint minden évben jelennek meg új, fejlettebb gyógyszerek és kezelési módszerek, ami reményt ad arra, hogy a rák megszűnik szörnyű ítélet lenni, és legyőzik.