Veserák - Tünetek és diagnózis

A veserák tünetei

A veserák klinikai tünetei változatosak. A tünetek hármasa – vérvizelés, duzzanat és fájdalom – a betegség előrehaladott stádiumában jelentkezik. Sokkal gyakrabban a betegség tünetmentes, és véletlenül diagnosztizálják, amikor a beteg más okból fordul orvoshoz, vagy orvosi vizsgálat során, néha a hármasból egy vagy két tünettel jelentkezik.

A veserák egyik leggyakoribb tünete a teljes vérvizelés. Ez a tünet a betegek 60-88%-ánál fordul elő. A vesedaganatokban a vérvizelés mechanizmusa még nem teljesen tisztázott. A leggyakoribb vélemény az, hogy az intenzív vérvizelés a daganat által okozott erek pusztulásának következménye. A medencével nem kommunikáló veserákban a vérvizelés előfordulását pedig a vese hemodinamikai zavara magyarázza.

A daganatokban jelentkező vérvizelésnek számos sajátossága van. Mindig teljes, hirtelen jelentkezik, gyakran teljes egészségi állapotban, vagy a vese területén jelentkező többé-kevésbé intenzív fájdalom hátterében. A vérvizelést néha tipikus vesekólika roham követi, amely a vérrögök áthaladása után enyhül. Az intenzív vérvizelést követő akut fájdalom előfordulása jellemző a vesedaganatokra. Más, szintén vérvizeléssel járó betegségekben (vesekőbetegség, nefroptózis, hidronefrózis) a fájdalom általában megelőzi a vérvizelést. Ezenkívül ezekben a betegségekben a vérzés ritkán intenzív, és általában nem kíséri vérrögök áthaladása.

A vérvizelés egyetlen vizelés során jelentkezhet, vagy több órán át vagy napig is eltarthat, majd hirtelen eltűnhet. A következő vérzés néhány nap múlva, néha néhány hónap vagy akár év múlva jelentkezhet.

Az ismételt vérvizelés közötti időszakok általában rövidebbek. Mivel a veserákban a vérvizelés gyakran bőséges, gyakran vérrögök megjelenésével jár a vizeletben. Gyakran a vérvizelés az egyetlen tünet, amelyet nem kísér fájdalom vagy vizelési zavar, kivéve, ha ez utóbbit a hólyagban felhalmozódott vérrögök okozzák. Akut vizeletretenció alakulhat ki a hólyag vérrögök általi tamponádja miatt, amely a vérrögök spontán kiürülése vagy kiürülése után megszűnik.

Így a veserákban a hematuria jellemző jellemzői a hirtelen kezdet, a bőség, a vérrögök jelenléte, az időszakos jelleg és a gyakran fájdalommentes lefolyás.

A fájdalom a veserák második leggyakoribb tünete. Különböző szerzők szerint a fájdalom a betegek 50%-ánál jelentkezik. A fájdalom lehet tompa és éles, állandó és rohamokban jelentkező. A tompa fájdalom oka lehet a vese idegvégződésekben gazdag rostos tokjának megnyúlása vagy benövése, a növekvő daganatcsomónak a szomszédos szervekre, idegtörzsekre vagy ágyéki gyökerekre gyakorolt nyomása. A tompa fájdalmat a vese kocsányának ereinek elmozdulása és feszülése is okozhatja.

Az akut fájdalom a vesemedence vagy a húgyvezeték vérrögök általi elzáródása miatti hirtelen intrarenális nyomásnövekedés következtében jelentkezhet. A vese parenchymájába vagy a daganatos szövetbe történő vérzés is okozhat akut fájdalmat.

A veserák harmadik tünete a tapintható daganat. Ez a tünet jelenleg ritka, mivel a kis veserákokat ultrahanggal diagnosztizálják. Meg kell jegyezni, hogy nem mindig lehetséges a daganatot tapintással meghatározni. A tapintható daganatok közül a legkevésbé hozzáférhető a vese felső pólusa, ahol a vese lefelé elmozdulása miatt gyakran a változatlan alsó pólus tapintható.

A veserák mérete és a folyamat stádiuma között nincs párhuzam. Előfordulhatnak távoli áttétek, amelyeknél az elsődleges daganatcsomó átmérője nem haladja meg a 2-3 cm-t.

A veserákot gyakran olyan tünetek kísérik, amelyek nem „urológiai” jellegűek, ezek paraneoplasztikus tünetek. Ezek több hónappal, sőt néha évekkel is megelőzhetik a veserák klasszikus jeleit.

Ezen tünetek közül a láz a vezető helyet foglalja el, ha az a betegség egyetlen tünete. A vesedaganatok testhőmérsékletének emelkedése mind a betegség kezdeti, mind előrehaladott stádiumában megfigyelhető. A daganatban nekrotikus és gyulladásos folyamatok jelenlétében a hőmérséklet-emelkedés a veserák bomlástermékeinek felszívódásával magyarázható stb. A kezdeti stádiumban a magas hőmérséklet vagy a mérgezés következménye, vagy egy idegen fehérjére adott pirogén reakció eredménye.

A veserákban a láz jellege változó, de leggyakrabban állandó vagy időszakos. Ilyen lázzal összefüggésben a beteget általában gennyes góc után kutatják, számos vizsgálatnak és antibakteriális terápiának vetik alá. És csak akkor, ha a hosszan tartó láz hátterében vérvizelés vagy a veserák egyéb tünetei jelentkeznek, utalják a beteget urológushoz.

A vesetumorok esetén a lázzal járó leggyakoribb tünet az emelkedett ESR. Ez lehet a vesetumor egyetlen jele, ezért a betegeket urológiai vizsgálatnak is alávetik.

A vese tumoros folyamatának egyik nagyon sajátos megnyilvánulása a vese policitémia - másodlagos eritrocitózis. Az eritrocitózis oka leggyakrabban a tiszta sejtes rák.

A másodlagos eritrocitózist nemcsak rosszindulatú, hanem jóindulatú daganatokban és vesecisztákban, hidronefrózisban és veseartéria-szűkületben is leírják. A vesebetegségekben a hemoglobin és az eritrociták mennyiségének növekedését az eritropoézis reaktív, funkcionális irritációja okozza. Ismert, hogy az eritrocitózis a daganat vagy a vese parenchyma által termelt fokozott eritropoetin miatt alakul ki.

A veserák eltávolítása utáni eritrocitózis tartós eltűnése kedvező prognosztikai jel. Ugyanakkor a tünet újbóli megjelenése a daganat kiújulását vagy áttétképződését jelzi.

A. Ya. Pytel (1966) szerint a veserákot az esetek 15-20%-ában artériás magas vérnyomás kísérheti. A vesetumorokban a magas vérnyomás mechanizmusa továbbra sem tisztázott. Egyes szerzők az endokrin rendellenességeknek tulajdonítanak jelentőséget a magas vérnyomás kialakulásában, mások az erek szklerotikus változásainak, a daganat vesehüllő közelében lévő elhelyezkedésének a hatásának, és rámutatnak annak lehetőségére, hogy a daganat vazopresszív anyagot termel, amint azt a daganat eltávolítása utáni nyomás normalizálódása is bizonyítja.

A veserákot néha hiperkalcémia kíséri, amely a betegség egyetlen tünete lehet, radikális nefrektómia után eltűnik, és áttétképződéssel vagy tumor-kiújulással újra megjelenhet.

Vese adenokarcinómában és hiperkalcémiában szenvedő betegek tumorszövetének immunológiai vizsgálatai olyan anyagokat találtak a tumorban, amelyek antigénesen nem különböznek a parathormontól. A hiperkalcémiával járó veserák gyorsan progrediál, és általában rossz prognózisú.

A veserák első tünete néha a távoli áttétek (a tüdőben, a csontokban, az agyban stb.). Meg kell jegyezni, hogy a betegség első klinikai megnyilvánulásaiként az áttétek leggyakrabban a csontrendszerben és a tüdőben lokalizálódnak.

Előfordul, hogy a vesetumor először „nem jellemző” áttétekkel jelentkezik olyan szervekben, mint az emlőmirigy, a húgyhólyag fala, a húgyvezeték fala, a gége, a pajzsmirigy, a külső hallójárat, a szívizom, a homlokcsont, a hüvely fala stb.

A vesetumorok egyik fontos tünete a varicocele. Veserák esetén a következő okok okozhatják: a vesevéna kompressziója vagy inváziója a daganat által; az alsó vena cava inferior vagy közvetlenül az egyik herevéna kompressziója a daganat vagy áttétes nyirokcsomók által; az alsó vena cava trombózisa; a vesevéna megtörése a vese lefelé irányuló elmozdulása következtében; a daganat trombusa a vesevénában. Ilyen körülmények között a vesében vagy az alsó vena cava inferiorban lévő nyomás megnő, és oldalirányú és vénás kiáramlás történik a megfelelő oldali herevéna mentén, ami a spermiumszsinór visszérének kialakulásához vezet.

A varicocele előfordulása vesetumorokban változó. Általában a betegség klinikai lefolyásának késői tünete.

A vénás kiáramlás zavarára utaló egyéb jelek közé tartoznak az alsó vena cava akut és krónikus trombózisából eredő tünetek. A tumor trombusa a tumor vesevénába és az alsó vena cavaba történő növekedésének következtében alakul ki, ahonnan néha elérheti a szívet.

A vesevénákból vagy az alsó üreges vénából kivont trombusok szövettani vizsgálata azt mutatja, hogy a tumorsejtek mellett a trombus vérrögöket is tartalmaz.

Az alsó vena cava akut trombózisa ritka jelenség, amelyet heves kezdet és a beteg általános állapotának hirtelen romlása jellemez. Ilyen esetben hirtelen súlyos keringési zavar lép fel az alsó végtagokban, a hasi szervekben és a medencében. Ha a trombózis kiterjedt, a vesék és a mellékvesék súlyos diszfunkciója lép fel. Mindkét vese vénáinak elzáródása anuriához és gyors halálhoz vezet. Ha a trombózis fokozatosan alakul ki, a vénás kiáramlás a mellékveséken keresztül helyreáll, és a beteg kevésbé szenved.

Az alsó vena cava részleges trombózisa esetén a tünetek lassan, fokozatosan fokozódnak. Az alsó végtagok ödémája fontos jele annak, hogy az alsó vena cava tumortömeggel dagadt fel, és a veserák operálhatósága megkérdőjelezhető.

Az alsó vena cava krónikus trombózisának legjellemzőbb tünete az alsó végtagok duzzanata, amely a folyamat felfelé terjedésével emelkedik, elöl a hasfalat a köldök szintjéig, hátul az ágyéki régióig, néha a mellkas aljáig érinti. A duzzanat gyakran a nemi szervekre is átterjed.

A veserák néha akut hasi tünetekkel jelentkezik, melyeket a vese körüli szövet élesen kitágult vénáinak repedése vagy a tumorszövetbe történő masszív vérzés okoz. Ha a rostos kapszula integritása sérült, vér áramlik a vese körüli szövetbe, kiterjedt vese körüli vérömlenyt képezve.

A betegek általános állapota gyakran hosszú ideig kielégítő marad, és gyakran nem felel meg az alapbetegség súlyosságának. Az olyan tünetek, mint az általános gyengeség, étvágytalanság, kachexia, általában egy széles körben elterjedt folyamat jelei.

A veserák diagnózisa

A felső húgyúti daganatok diagnosztizálása meglehetősen nehéz, ami egyrészt a betegség ritka előfordulásának és az orvosok elégtelen onkológiai éberségének, másrészt annak köszönhető, hogy a veserák klinikai és laboratóriumi tünetei hasonlóak más urológiai és onkorológiai betegségekhez.

A diagnosztikai módszerek fejlődése mára oda vezetett, hogy a kimutatott veserák kis méretű és a szerven belüli, így fizikális vizsgálati módszerekkel nem észlelhető.

Az ultrahangvizsgálat (UH) jelenleg vezető szerepet játszik a vese tumoros folyamatának felismerésében. A módszer rendkívül informatív, nem igényel előzetes előkészítést és biztonságos.

Daganat jelenlétében a vesekontúrok deformálódnak, és a daganat belsejében többszörös visszhangjelek jelennek meg. Doppler-érzékelő segítségével meghatározhatjuk a hipervaszkularizációt, ami jellemzőbb a veserákra. Az ultrahangvizsgálat nagy jelentőséggel bír a daganatos folyamat differenciáldiagnózisában a vese egyéb kóros elváltozásaitól. Ultrahangvizsgálattal meghatározzuk a regionális áttétzónák állapotát.

A röntgen-komputertomográfia (XCT) a veserák fő diagnosztikai módszere. A veserákot olyan csomóként definiálják, amely deformálja a vese kéregszövetét és üregét, vagy túlterjed a szerven. A módszer pontossága 95%. Az XCT segítségével meg lehet állapítani a daganatos folyamat terjedését a környező erekre.

A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) nagy jelentőséggel bír a veseelváltozások diagnosztikájában. Súlyos veseelégtelenségben, jódtartalmú kontrasztanyagokkal szembeni allergiás reakciókban és ionizáló sugárzással szembeni ellenjavallatokban szenvedő betegeknél javallt. Az MRI előnye, hogy képes diagnosztizálni a tumor trombust és meghatározni annak felső határát.

Az MRI ellenjavallatai közé tartozik a klausztrofóbia, a fémprotézisek jelenléte, a sebészeti fémkapcsok. További korlátozás a módszer magas költsége.

A multispirális komputertomográfia (MSCT) lehetővé teszi nemcsak a tumoros folyamat prevalenciájának felmérését, hanem a vesemedencét és az ereket is.

Angiográfiát jelenleg csak olyan esetekben végeznek, amikor pontos információra van szükség a veseartériák számáról, a vese érrendszerének felépítéséről, valamint akkor is, ha felmerül a fő erek érintettségének gyanúja.

Az exkréciós urográfia lehetővé teszi a daganat által érintett vese funkcionális és morfológiai jellemzőinek, valamint az ellentétes vese állapotának tisztázását. Ez a módszer lehetővé teszi a vesében lévő volumetrikus folyamat gyanúját anélkül, hogy megoldaná a stádiumbeosztás kérdését, ezért jelenleg ritkán alkalmazzák.

Megváltozott a betegek vizsgálatának algoritmusa: miután ultrahanggal kimutattak egy daganatot, MSCT-t végeznek, amely kiküszöböli az exkreciós urográfia és a komplex érrendszeri vizsgálat szükségességét. Mind az MSCT, mind az MRI lehetővé teszi a daganat vénás trombusának jelenlétének és kiterjedésének megítélését, míg a paranephriumból származó jel elnyomásával végzett MRI a vese rostos tokjának inváziójáról szól, ami megkönnyíti a betegség T1a, b és T3a stádiumainak differenciáldiagnosztikáját.

A tomográfia hatalmas potenciálja ellenére bizonyos esetekben (gyanús jóindulatú daganatszerkezet, tisztázatlan szervhovatartozás, súlyos interkurrens háttér stb.) a műtét előtt meg kell állapítani a daganat morfológiai szerkezetét. Ez csak biopsziával lehetséges, amelynek információtartalma eléri a 90%-ot. A telomeráz aktivitás meghatározása a biopszia információtartalmának növelése érdekében történik. A telomeráz enzim egy ribonukleoprotein komplex, amely a DNS-telomer terminális szekvenciáit szintetizálja. A telomerek védik a kromoszómák végeit az enzimes pusztulástól, megakadályozzák a kromoszómák egymással való fúzióját, és szükségesek a genetikai anyag megkettőzéséhez a sejtosztódás során. Magas enzimaktivitást figyeltek meg az emberi csíra-, ős- és ivarsejtekben, valamint a makrofágokban és a leukocitákban. A telomeráz aktivitás a legtöbb szomatikus sejtben hiányzik, bár az enzimmel kapcsolatos információk minden sejt DNS-ében kódolva vannak. A rosszindulatú sejtátalakulás folyamata során aktiválódik a telomeráz, amely lehetővé teszi a rosszindulatú sejt számára a korlátlan osztódást. A legtöbb rosszindulatú daganatot magas telomeráz aktivitás jellemzi. A veserák sem kivétel.

Laparoszkópia alkalmazható veserák biopsziára. Számos tanulmány igazolja a vese biopszia magas diagnosztikai értékét daganatok esetén. A szerv vizualizációja nemcsak ultrahangvizsgálattal, hanem laparoszkópos és retroperitoneoszkópos hozzáféréssel is lehetséges. A daganat transzperitoneális laparoszkópos vizualizációját végzik, és a daganat tartalmát citológiai vizsgálat céljából leszívják.

A veserákos betegeknél meghatározandó legfontosabb laboratóriumi paraméterek a következők: a hemoglobin és az ESR, amelyek prognosztikai faktorként szolgálnak, a kreatinin, amely lehetővé teszi a vesék funkcionális állapotának felmérését, az alkalikus foszfatáz, amelynek növekedése a máj- és csontáttétek jelenlétére utalhat, valamint a szérum kalciumszintje a hiperkalcémia kizárására.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]