Vese rák

A veserák a 10. leggyakoribb rosszindulatú daganat, és növekedési ütemét tekintve csak a prosztatarák után a második. A vesesejtes rák előfordulása 70 éves korban tetőzik. A férfiak kétszer olyan gyakran szenvednek ettől a betegségtől, mint a nők.

[ 1 ]

Járványtan

A veserák a veseszövet leggyakoribb onkológiai betegsége. A vesemedence daganatai és a szarkómák (Wilms-tumorok) ritkák. Ez utóbbiak csak gyermekeket érintenek, a Wilms-tumorok akár 90%-át is 5 év alatti betegeknél diagnosztizálják.

Évente 189,1 ezer új esetet regisztrálnak a világon (a rosszindulatú daganatok 2,2%-a férfiaknál és 1,5%-a nőknél), és 91,1 ezer halálesetet. A fertőzöttek átlagéletkora 61,4 év, az elhunytaké pedig 66 év.

Korábban azt feltételezték, hogy a veserák a mellékvesékből ered, ezért ezt a daganattípust hipernefrómáknak nevezték. Jelenleg szokás a veserák több típusát megkülönböztetni. A leggyakoribb (a veserákos esetek 70-80%-ában) a világossejtes (nem papilláris) típusú daganat (világossejtes RCC). Feltételezik, hogy a világossejtes veserák a vesetubulusok proximális részeiből indul ki.

A veserák egy másik tipikus típusa (az esetek 10-15%-a) a papilláris veserák; a veserák számos papilláris formájára jellemző a viszonylag kedvező lefolyás. A kromofób daganatok a veserákok 5%-át teszik ki, és jó prognózissal is rendelkeznek. A vesetubulusok gyűjtő részeinek karcinómái meglehetősen ritkák (a veserákok kevesebb mint 1%-át teszik ki), és a legagresszívabb daganattípust képviselik ezen a lokalizáción.

A vesesejtes karcinómák a felnőttek összes rákos megbetegedésének körülbelül 3%-át teszik ki. A veserák előfordulása évente körülbelül 2,5%-kal nő. A veserák egyéni kockázata 0,8-1,4%, a nemtől és a kockázati tényezők jelenlététől függően. A veserák előfordulásának növekedése legalább részben a volumetrikus vizsgálati módszerek (ultrahangdiagnosztika, komputertomográfia, mágneses magrezonancia) széles körű elterjedésének köszönhető, amelyek lehetővé teszik a kis, tünetmentes daganatok kimutatását. Azonban a veserák előrehaladott formáinak előfordulása is folyamatosan növekszik, ami az előfordulás „valódi” növekedésére utal.

A veserák leggyakoribb előfordulása Észak-Amerikában és Skandináviában figyelhető meg. A veserák ritka előfordulása Dél-Amerikára, Ázsiára és Afrikára jellemző. A férfiak körülbelül kétszer olyan gyakran szenvednek veserákban, mint a nők. A csúcs előfordulási gyakoriság 50-70 éves korban van; a patogenezis örökletes jellege miatt a veserák sokkal korábban is előfordulhat, gyakran 40 év alatti embereknél.

Világszerte a veserák előfordulása körülbelül 2,0 és 12,0 között mozog 100 000 emberre vetítve. A magas arány jellemző az amerikai és európai fejlett országokra, míg az alacsony arány Ázsiára, beleértve Japánt, Indiát és Kínát.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Okoz veserák

Számos tanulmány foglalkozott a veserákkal, de az ilyen típusú daganat etiológiája még mindig nem tisztázott. Számos kockázati tényezőcsoportot azonosítottak, amelyek hozzájárulnak a daganat kialakulásához.

Az ismert kockázati tényezők csak részben magyarázhatják a veserák előfordulásának változásait. A legmegbízhatóbb adatokat a dohányzásról kapjuk: feltételezések szerint ez a szokás körülbelül kétszeresére növeli a betegség kialakulásának valószínűségét, a „erős” dohányosok vannak a legnagyobb kockázatnak kitéve. A veserák a túlsúllyal is összefügg . A veserák előfordulásának növekedése az állati eredetű élelmiszerek helytelen fogyasztása esetén figyelhető meg, míg a vegetáriánus étrendre hajlamos emberek ritkábban szenvednek veserákban. A betegség kockázata némileg nő az ösztrogének használatával. Különböző vegyi anyagokkal való érintkezés, különösen a munkahelyen, szintén hozzájárulhat a veserák kialakulásához.

Bizonyítékok vannak az artériás magas vérnyomás jelenléte és a daganat kialakulásának fokozott valószínűsége közötti összefüggésre. A veseelégtelenség terminális stádiumában a veserák kockázata meredeken megnő; a hemodialízis fejlődése a megfelelő klinikai helyzeteket összeegyeztethetővé tette az élettel, ami a veserák egy új etiológiai kategóriájának megjelenéséhez vezetett.

Nem és életkor

A veserák előfordulása az életkortól függ, és 70 éves korban éri el a maximumát. A férfiak kétszer olyan gyakran szenvednek ettől a patológiától, mint a nők.

[ 7 ], [ 8 ]

Dohányzó

Mára bebizonyosodott, hogy a dohányzás az egyik legjelentősebb kockázati tényező a különféle rosszindulatú daganatok, köztük a veserák kialakulásában. A veserák kockázata mindkét nem dohányzóinál 30-60%-kal nő a nem dohányzó populációhoz képest.

Sőt, minél több cigarettát szív el valaki naponta, és minél tovább dohányzik, annál nagyobb a veserák kialakulásának valószínűsége. A dohányzásról való leszokáskor a betegség kialakulásának valószínűsége csökken.

Elhízás és túlsúly

A legtöbb tanulmány megerősítette a túlsúly káros hatását a veserák kialakulásának valószínűségére. Az elhízás 20%-kal növeli a veserák előfordulását. Ez az endogén ösztrogének koncentrációjának növekedésével és az inzulinszerű növekedési faktorok biológiai aktivitásának tudható be.

Artériás magas vérnyomás

Az 5 éves vagy annál régebbi artériás magas vérnyomásban szenvedő betegeknél 20%-kal megnőtt a veserák kialakulásának kockázata. Jelenleg vizsgálják a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hatását a rosszindulatú folyamat kialakulására.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gyógyszerek

Sok szerző a veserák előfordulását a vízhajtó gyógyszerek alkalmazásával hozza összefüggésbe. A különböző indikációk miatt vízhajtókat szedő betegeknél ennek a patológiának a kialakulásának kockázata meghaladja a 30%-ot.

Tekintettel az elhízás szerepére, mint kockázati tényezőre, értékelték a fogyókúrás gyógyszerek hatását a veserák kockázatára. Megállapították, hogy az amfetamint tartalmazó gyógyszerek jelentősen növelték a veserák kockázatát.

A fenacetint tartalmazó fájdalomcsillapítók szintén hozzájárulnak a rosszindulatú folyamat kialakulásához a vese parenchymában.

Cukorbetegség

Az irodalomban bizonyítékok vannak a veserák fokozott előfordulására cukorbetegségben szenvedő betegeknél. A cukorbetegség, az elhízás és a magas vérnyomás közötti szoros összefüggés megnehezíti ezen betegségek veserák előfordulására gyakorolt valós hatásának felmérését.

Reproduktív és hormonális tényezők

Állatkísérletekben igazolták a hormonális faktorok potenciális patogenetikai jelentőségét a veserák kialakulásában. Nemi hormon receptorokat azonosítottak egészséges és rosszindulatú állatok veseszöveteiben. Azonban nincs egyértelmű bizonyíték az ösztrogének káros hatására a veserák kockázatára emberekben.

Diéta

Epidemiológiai vizsgálatok összefüggést mutattak ki a veserák előfordulása és a hús, a növényi termékek, valamint a margarin és a vaj fogyasztása között. Azonban nem azonosítottak megbízható hatást az egyes élelmiszerek esetében a veserák előfordulására. Lehetséges, hogy a patogenetikai jelentőség nem magukban az eredeti termékekben, hanem a főzési folyamat során keletkező anyagokban rejlik. A hús hőkezelése során képződő heterociklusos aminok bizonyítottan rákkeltő hatásúak. A legtöbb szerző szerint a zöldségek és gyümölcsök fogyasztása segít csökkenteni a veserák kockázatát.

Szakma

A veserák nem foglalkozási betegség. Azonban adatok jelentek meg arról, hogy a szövésben, a gumiiparban, a papírgyártásban dolgozók, valamint az ipari festékekkel, növényvédő szerekkel és nehézfémsókkal érintkezésbe kerülő személyeknél megnő a kóros állapot kialakulásának kockázata.

Örökletes veserák

A veserákkal kapcsolatban számos örökletes patológia típusát írták le.

A legismertebb a von Hippel-Lindau szindróma. Ez a szindróma a fent említett VHL gén csíravonal-mutációján alapul. A VHL allélok egyikének örökletes károsodásában szenvedő betegek veséinek kóros vizsgálata lehetővé teszi a rosszindulatú transzformáció több száz, sőt néha több ezer lokuszának azonosítását. A veserák mellett a mutáns gén hordozóinál a hasnyálmirigy, a mellékvese, az agy stb. daganatai is előfordulhatnak. Annak ellenére, hogy a von Hippel-Lindau szindróma a veserák örökletes formáinak többségét képviseli, előfordulása a populációban viszonylag alacsony, és 40 000 emberből 1-et tesz ki.

Érdekes módon sok örökletes veserákos betegnél a rutinszerű citogenetikai vizsgálatok során is kimutatható a 3p kromoszóma veleszületett transzlokációja. Az ilyen betegeket külön csoportba sorolják, mivel VHL génjük ép szerkezetű, és nincsenek von Hippel-Lindau szindróma "extrarenális" manifesztációi.

Az örökletes papilláris vesesejtes karcinóma a familiáris rákos megbetegedések egy ritka kategóriája, amelyet egy onkogén csíravonal-aktiváló mutációja okoz. A szindrómát a MET onkogén mikromutációja okozza, amely egy receptor tirozin-kinázt kódol. Az aktivált MET allél hordozóinak akár 3400 mikrokarcinómája is lehet a veséjükben.

A Birt-Hogg-Dube szindrómát nemcsak a kromofób veserák és az onkocitómák megjelenése jellemzi, hanem többszörös szőrtüsződaganatok, valamint bronchopulmonális ciszták jelenléte is, amelyeket gyakran pneumothorax kísér. A szindrómához kapcsolódó BHD gén a 17-es kromoszóma rövid karján található. A BHD gén funkciói a mai napig ismeretlenek.

Egy másik ritka örökletes betegség a leiomyómák és a veserákok együttes hajlama. Ez a szindróma a fumarát-hidratáz gén mutációival társul, amely a Krebs-ciklus egyik enzimét kódolja.

Pathogenezis

A veserák molekuláris portréjának megkülönböztető jegye, hogy képes azonosítani a fő genetikai eseményt a betegség egyik vagy másik formájának patogenezisében.

A világos sejtes veserák esetében a legjellemzőbb esemény a VHL gén inaktivációja (von Hippel-Lindau szindróma). A VHL gén némileg egyedülálló: nincsenek homológjai az emberi genomban. Viszonylag nemrégiben megállapították, hogy a VHL gén részt vesz a sejt hipoxiás körülményekhez való biokémiai adaptációjának szabályozásában. A VHL fehérje különösen az úgynevezett hipoxia-indukálható faktorok (HIFI, HIF2) alfa alegységeivel lép kölcsönhatásba, amelyek számos, a sejt oxigénellátásában részt vevő gén transzkripcióját szabályozzák. Amikor a VHL inaktiválódik, a sejt hipoxiához való alkalmazkodási reakciókat vált ki, még akkor is, ha a szöveti oxigénellátás normális szinten marad. Ennek eredményeként számos növekedési faktor rendellenes termelődése figyelhető meg, beleértve azokat a molekulákat is, amelyek elősegítik a fokozott angiogenezist.

A MET tirozin-kináz mutációs aktivációja gyakran megfigyelhető papilláris vesesejtes karcinómában. A MET egy membránreceptor; az egyik ismert MET ligand a hepatocita növekedési faktor. A MET részt vesz a proliferatív jelátviteli kaszkádok iniciálásában.

Veserák esetén tartós citogenetikai rendellenességeket írtak le. A legtipikusabb a 3-as kromoszóma rövid karjának elvesztése. Ennek a jelenségnek a patogenetikai jelentősége legalább részben a 3p25 kromoszómán található VHL gén inaktivációjához kapcsolódik. Feltételezik, hogy az ugyanazon a kromoszóma-lókuszon található más gének is részt vehetnek a veserák patogenezisében. A 3p deléció mellett más kromoszóma-károsodások is megfigyelhetők a veserákban. Az ilyen citogenetikai jellemzők kimutatása fontos lehet a veserák szövettani típusainak differenciáldiagnózisában. Például a papilláris veserákot a 7-es, 16-os és 17-es kromoszóma triszómiája, valamint az Y kromoszóma elvesztése jellemzi; kromofób veserákban leggyakrabban az 1-es, 2-es, 6-os és 10-es kromoszóma monoszómiája figyelhető meg.

[ 17 ], [ 18 ]

Tünetek veserák

A korábban leírt veserák tünetek (fájdalom, makrohematuria és tapintható daganat) a betegek 15%-ánál fordulnak elő, jelenleg ritkák. A varicocele megjelenése a betegek 3,3%-ánál, az artériás magas vérnyomás 15%-ánál, a vena cava inferior kompressziós szindrómája ( lábak duzzanata, varicocele, a has bőr alatti vénáinak tágulata, az alsó végtagok mélyvénáinak trombózisa, proteinuria ), amelyet daganattrombózis okoz, és a megnagyobbodott nyirokcsomók - a betegek 50%-ánál jelentkezik. A veserákot a paraneoplasztikus tünetek széles skálája jellemzi, beleértve az artériás magas vérnyomást, az eritrocitózist, a hiperkalcémiát, a hipertermiát, az amiloidózist,a májelégtelenség kialakulását áttétes elváltozás hiányában (Staffer-szindróma). A zsigeri áttétek megjelenése a megfelelő tünetek kialakulását okozza. A késői stádiumok jelei a vérszegénység, a magas ESR, az étvágytalanság, a fogyás és a gyengeség.

[ 19 ], [ 20 ]

Forms

Vesesejtes daganatok:

• tisztasejtes vesesejtes karcinóma;
• többrétegű tisztasejtes vesesejtes karcinóma;
• papilláris vesesejtes karcinóma;
• kromofób vesesejtes karcinóma;
• Bellini gyűjtőcsatornáinak rákja;
• medulláris vesesejtes karcinóma;
• Xp 11 transzlokációjával járó rák;
• neuroblasztómához társuló rák;
• mucinózus tubuláris és orsósejtes karcinóma;
• veserák (nem osztályozott);
• papilláris adenoma;
• onkocitóma.

Metanefrogén tumorok.

Nefroblasztikus daganatok.

Mesenchymális tumorok:

• vegyes mezenchimális és epiteliális tumorok;
• neuroendokrin tumorok;
• hematopoietikus és limfoid tumorok;
• csírasejt-daganatok.

Áttétes veserák.

A veserák klinikai osztályozása a TNM szerint (IPRS, 2003)

Jelenleg számos országban a Nemzetközi Rákellenes Unió (6. kiadás) által javasolt osztályozást alkalmazzák, amely részletesen lefedi a daganatos folyamat kiterjedését a kezelési taktika meghatározása érdekében. A TNM-osztályozás alkalmazásakor a diagnózis szövettani megerősítése kötelező.

T - elsődleges tumor:

Tx - nincs elegendő adat az elsődleges daganat felméréséhez;

T0 - az elsődleges daganatot nem határozták meg;

T1 - a daganat legnagyobb átmérője legfeljebb 7 cm, a vesére korlátozódik;

• T1a - a daganat 4 cm-es vagy kisebb;
• T1b - a daganat mérete meghaladja a 4 cm-t, de kisebb, mint 7 cm;

T2 - a daganat legnagyobb átmérője meghaladja a 7 cm-t, és a vesére korlátozódik;

T3 - a daganat kiterjed a nagy vénákra vagy mellékvesékre vagy a vese körüli szövetekre, de nem terjed túl a Gerota fasciáján;

• T3a - a mellékvese vagy a pararenal szövet daganatos inváziója a Gerota fasciáján belül;
• T3b - a daganat a vesevénába vagy az alsó üreges vénába terjed;
• T3c - a daganat a rekeszizom feletti alsó vena cava-ba terjed;

T4 - a daganat túlnyúlik a Gerota fasciáján.

N - regionális nyirokcsomók:

• Nx - a regionális nyirokcsomók nem értékelhetők;
• N0 - nincsenek áttétek a regionális nyirokcsomókban; N1 - áttétek egy nyirokcsomóban;
• N2 - áttétek egynél több regionális nyirokcsomóban.

M - távoli áttétek:

• Mx - a távoli áttétek nem értékelhetők;
• M0 - nincsenek távoli áttétek;
• M1 - távoli áttétek.

G - szövettani osztályozás:

• Gx - a differenciálódás mértéke nem értékelhető;
• G1 - erősen differenciált tumor;
• G2 - mérsékelten differenciált tumor;
• G3-4 - rosszul differenciált/differenciálatlan tumor.

Stádiumok szerinti csoportosítás: I. stádium T1 N0 M0 11. stádium T2 N0 M0 11. stádium T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 IV. stádium T4 N0, N1 M0 Bármely T N2 M0 Bármely T Bármely N M1.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostics veserák

A vesetumorokat leggyakrabban ultrahanggal észlelik. Az ultrahang magas diagnosztikai értéke ellenére az utóbbit mindig ki kell egészíteni CT-vel, amely a volumetrikus veseelváltozások diagnosztizálásának fő módszere. MRI-t jódtartalmú kontrasztanyagokra allergiás, krónikus veseelégtelenségben, az alsó vena cava tumortrombózisában szenvedő betegeknél, valamint csontáttétek megerősítésére végzik. Vese parenchyma tumoros betegek vizsgálatakor a hasi szervek, a retroperitoneális tér és a tüdő CT-vizsgálata kötelező diagnosztikai eljárás, amelynek célja a regionális és távoli áttétek azonosítása. Csontszkennelés ajánlott azoknak a betegeknek, akiknél megfelelő panaszok és/vagy a vérszérumban megnövekedett alkalikus foszfatáz aktivitás tapasztalható. Az agy CT- vizsgálata neurológiai tünetekkel járó betegeknél javallt.

[ 24 ]

Kezelés veserák

A radikális nefrektómia továbbra is az arany standard a lokalizált és lokálisan előrehaladott veserák (T1a-T4N0/+M0) kezelésében. Ez a beavatkozás a vese en bloc eltávolítását jelenti a mellékvesével és a paranephriummal együtt a Gerota-féle fascián belül, regionális nyirokcsomó-eltávolítással kombinálva. A tumor vénás trombózisa a trombektómia indikációja, amelynek technikáját a trombus hossza és az ér intimájához, valamint a jobb szívfélbe terjedő tumor esetén az endocardiumhoz való rögzülésének mértéke határozza meg.

A laparoszkópos radikális nefrektómia a T1a-T2 kategóriájú betegek kezelésének standardjává vált, lehetővé téve az összes onkológiai elv betartását, de a nyílt műtéthez képest kevesebb traumával jár.

Kis daganatok esetén szervmegőrző műtéteket alkalmaznak. A vese reszekció kötelező indikációi a kiválasztó funkció jelentős csökkenése/hiánya, az ellenoldali vese hipoplaziája/apláziája vagy kétoldali daganatos elváltozás; relatív indikációnak tekintendő az ellenoldali vese csökkent funkciója, a posztoperatív akut veseelégtelenség magas kockázata, a kétoldali veserák veleszületett formái, amelyekben nagy a valószínűsége az ellenoldali vesében metachron daganatok előfordulásának. A szervmegőrző beavatkozás választható indikációja a T1a stádiumú veserák változatlan ellenoldali vesével.

A 4 cm-nél kisebb daganattal rendelkező betegek nefrektómiája relapszusmentes és hosszú távú túlélést biztosíthat, amely összehasonlítható a radikális nefrektómia eredményeivel. A Tib stádiumú nefrektómia megfelelősége 4-7 cm-es daganatok esetén vitatott. Ha a daganatot teljesen eltávolítják, a műtéti margó mérete (a daganattól több mint 1 mm-re lévő távolság) nem jár együtt a lokális relapszus nagyobb valószínűségével.

A laparoszkópos parciális nephrectomia korlátozott számú beteg esetében alternatívát jelenthet a nyílt parciális nephrectomiával szemben, és csak az ilyen műtétekben jártas sebész végezheti. Az ilyen típusú beavatkozás optimális indikációi a túlnyomórészt extraparenchymálisan elhelyezkedő kis daganatok.

A laparoszkópos hozzáférés alkalmazása kevesebb traumával és jó kozmetikai hatással jár, de az ischaemia idő növekedéséhez és a sebészeti szövődmények gyakoriságának növekedéséhez vezet. Ezen beavatkozások onkológiai radikalitása megfelel a nyílt reszekcióknak, a hosszú távú megfigyeléssel elérhető távoli eredmények tanulmányozása folyamatban van.

A veserák minimálisan invazív kezelési módszerei (rádiófrekvenciás abláció, krioabláció, mikrohullámú abláció, nagy intenzitású fókuszált ultrahanghullámmal történő abláció) gondosan kiválasztott betegeknél alternatívát jelenthetnek a műtéttel szemben. Az abláció ajánlható a vese parenchyma kéregében elhelyezkedő kis daganatok esetén, akiknél a műtét ellenjavallt, valamint többszörös és/vagy kétoldali daganatok esetén. Az ablatív technikák eredményeit jelenleg is vizsgálják.

A klinikai protokollokon kívül nincsenek javallatok adjuváns terápiára a veserák sebészeti kezelése után. Jelenleg vizsgálják az adjuváns tumorvakcináció hatékonyságát célzott gyógyszerekkel, amelyek potenciálisan javíthatják a relapszusmentes túlélést, különösen a T3 kategóriájú betegeknél. A citokinekkel (interferon a, interleukin-2) végzett adjuváns terápia nem befolyásolja a túlélést a radikális nefrektómia után.

Veserák kezelése: disszeminált veserák (M+)

Meghatározták a disszeminált veserákban szenvedő, immunterápiában részesülő betegek sebészeti kezelésének indikációit. Minden M+ kategóriájú és kielégítő szomatikus állapotú betegnél nephrectomia javasolt. Többszörös áttétekkel rendelkező betegeknél a nephrectomia palliatív. Két randomizált vizsgálat metaanalízise, amelyek a nephrectomiát immunterápiával kombinálva, illetve önmagában alkalmazva hasonlították össze, előnyt mutatott a műtött betegek túlélésében. A palliatív nephrectomia elvégzésének célszerűsége célzott terápiában részesülő betegeknél nem bizonyított, és jelenleg is vizsgálat alatt áll.

Magányos vagy egyszeri áttétek esetén sebészeti eltávolításuk lehetővé teszi a beteg gyógyulását. Az összes áttétes góc teljes eltávolítása javítja a klinikai prognózist disszeminált veserák esetén. Az áttétek eltávolítása ajánlott azoknál a betegeknél, akiknél korlátozott számú tumorgóc van, fennáll a radikális sebészeti eltávolítás lehetősége és jó a szomatikus állapotuk. Az áttétek eltávolítását el kell végezni azoknál a betegeknél is, akiknél reziduális tumor és eltávolítható gócok állnak fenn, amelyek reagáltak a korábbi immunterápiára.

A veserák heterorezisztens jellege ellenére a sugárterápia alkalmazható agyi áttétek és csontelváltozások kezelésére, mivel jelentősen csökkentheti a fent említett helyeken jelentkező tüneteket.

A vesesejtes adenokarcinómát a többszörös gyógyszerrezisztencia génjének hiperexpressziója jellemzi, amelynek terméke felelős a mérgező anyagok, beleértve a citosztatikumokat is, eltávolításáért a sejtből. Ebben a tekintetben a veserák kemorezisztens.

A spontán regresszió klinikai megfigyelései és a citotoxikus T-limfociták kimutatása veserákos betegek perifériás vérében, valamint a tumorba infiltrálódó mononukleáris sejtek populációja elméleti alapot szolgáltatott ahhoz, hogy a vesesejtes karcinómát immunogén tumornak tekintsük, amelynek kezelése az immunmoduláción alapulhat. A közelmúltig az immunterápia vezető szerepet játszott a veserák gyakori formáinak kezelésében. A kezelés standardja az interferon-2a és az interleukin-2 alkalmazásával végzett terápia volt.

Az interferon-a immunterápiára adott teljes válasz 10-20% között mozog. Átlagosan 15%, a teljes - 2%. A remisszió időtartama a betegek túlnyomó többségénél rövid, 6-10 hónap, de a teljes kezelésre reagáló betegek 5-7%-ánál hosszú távú remisszió érhető el. Annak ellenére, hogy elegendő tapasztalat áll rendelkezésre az interferon-a disszeminált veserákban történő alkalmazásával kapcsolatban, az optimális dózisokat és adagolási rendeket még nem határozták meg. Az interferon-a egyszeri, 3 millió NE-nél kevesebb dózisának alkalmazása csökkenti a hatékonyságot. És a citokin egyszeri dózisának 10 millió NE fölé emelése nem jár semmilyen előnnyel. Az interferon-a terápia leggyakoribb rendje 6 millió NE szubkután, hetente 3 alkalommal, hosszú ideig.

Az interleukin-2 teljes hatékonysága 15%, a teljes és részleges remissziós arány 7%, illetve 8%. Az interleukin-2 optimális dózisai nem ismertek; a leggyakoribb adagolási rend 125-250 NE/kg szubkután, hetente 3 alkalommal, hosszú ideig. A gyógyszer legnagyobb hatékonyságát intravénás adagolás esetén figyelték meg, de ez a toxicitással összefüggő súlyos szövődmények, sőt halálozás magas gyakoriságával jár.

A disszeminált veserákban vannak kedvezőtlen prognózist befolyásoló tényezők, amelyek közé tartozik a szomatikus állapot (Karnofsky-index <80%), a magas LDH-aktivitás (a normálérték 1,5-szerese), a hiperkalcémia (korrigált kalciumszint több mint 10 mg/l), az anémia (Hb kevesebb mint 13 g/l) és az elsődleges diagnózistól a szisztémás kezelés megkezdéséig eltelt egy évnél rövidebb idő. A kapott eredmények alapján kidolgozták az MSKCC prognosztikai modelljét, amely megkülönböztet rossz (több mint három kockázati tényező, medián túlélés 6 hónap), közepes (1-2 kockázati tényező, medián túlélés 14 hónap) és kedvező prognózisú (nincsenek kockázati tényezők, medián túlélés 30 hónap) csoportokat. A standard citokinterápia a jó prognózisú csoportban rendkívül hatékony. Hatékony a közepesen súlyos, és hatástalan a rossz prognózisú betegeknél.

A citokinek (interferon a és interleukin-2) és citosztatikus gyógyszerek ( fluorouracil, vinblasztin, ciklofoszfamid, doxorubicin) és retinoidok kombinációjának alkalmazása nem növeli a kezelés hatékonyságát.

A tumorimmunológia jobb megértése alapvetően új generációs, dendritikus sejteket alkalmazó vakcinák létrehozásához vezetett. Ez utóbbiak a legerősebb antigénprezentáló sejtek, amelyek a tumorantigént a fő hisztokompatibilitási komplex I. osztályú fehérjéivel komplexben mutatják be a citotoxikus limfocitáknak, és aktiválják az utóbbiakat. A veserákra specifikus, tumorhoz kapcsolódó G250 antigén felfedezése, amely a tumorban megfigyelt esetek 85%-ában jelen van, valamint a citotoxikus T-limfociták által felismert kapcsolódó peptid izolálása új lendületet adott a C250-peptid vakcinák létrehozásának, amelyeket jelenleg is aktívan tanulmányoznak.

^{Alapvetően új megközelítés a G250 elleni, radioaktív 151J} - lal jelölt monoklonális antitestek alkalmazása, amelyek aktívan felhalmozódnak a vesetumorokban, és diagnosztikai, valamint terápiás célokra is felhasználhatók. A daganatellenes vakcinák genetikai módosítása lehetővé teszi hatékonyságuk növelését. Bizonyos polinukleotid-szekvenciák ex vivo bejuttatása a tumorsejtek genomjába lehetővé teszi számukra, hogy különböző citokinek termelésére képesek legyenek, ami növeli immunogenitásukat. Megjegyzendő, hogy a granulocita-makrofág kolónia-stimuláló faktor termelését serkentő vakcinák immunválasz kialakulását indukálják a gyengén immunogén tumorokkal szemben.

Az immunterápia egyik legígéretesebb területe a más típusú kezelésekkel szemben rezisztens szilárd tumorok esetében az allogén őssejt-transzplantáció, amely graft-versus-host reakciót vált ki. Nem mieloablatív technikákat alkalmaznak, amelyek az allogén transzplantációhoz elegendő immunszuppresszív hatást biztosítanak anélkül, hogy elnyomnák a recipiens saját vérképzését. Az ilyen kezelés klinikailag kifejezett hatásának gyakorisága disszeminált veserákos betegeknél eléri az 53%-ot. A fő korlátozó tényező a magas toxicitás, amely az esetek 12-30%-ában halálozáshoz vezet.

A hatékony célzott gyógyszerek megjelenése arra kényszerít minket, hogy fokozatosan újragondoljuk a disszeminált veserák kezelésének megközelítéseit. A vesesejtes rákot a VHL (Van Hippel-Lindau) gén mutációi jellemzik, amelyek az endoteliális növekedési faktor útvonal mentén a tumor patogenezisének aktiválódásához vezetnek. E tekintetben az angiogenezist blokkoló gyógyszerek a vese adenokarcinóma tumornövekedésének késleltetéséhez vezetnek.

Előrejelzés

A veserák prognózisa meglehetősen rossz: az 5 éves túlélés a vesetumoros betegek mindössze 40%-ánál figyelhető meg, míg más urológiai daganatok (prosztata, hólyagdaganatok) esetében ez az arány körülbelül 20%. Ezek a statisztikák annak köszönhetők, hogy a veserák egyetlen hatékony kezelési módja a műtét. A veserák gyakorlatilag érzéketlen sem a hagyományos kemoterápiára, sem a sugárterápiára. A veserák néha bizonyos immunogenitást tart fenn, ami magyarázza a betegség spontán remisszióinak, sőt regresszióinak létezését, és egyes esetekben lehetővé teszi számunkra, hogy megfigyeljük a nagy dózisú interleukin-2 (IL-2) kezelés lenyűgöző hatékonyságát.

A veserák minden stádiumában szenvedő betegek öt- és tízéves túlélési aránya 61,5%, illetve 46,6%. A túlélés előrejelzésében a legfontosabb tényezők a T, N és M kategóriák, a szövettani variáns és a tumor anapláziájának mértéke, a DNS ploiditása és a mitotikus indexe, valamint számos molekuláris tényező.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]