Vese sejtes rák

A vese parenchyma rosszindulatú daganatai közül túlnyomó többséget (85-90%) a vesesejtes karcinóma alkot, amely a tubuláris hámból fejlődik ki. Grawitz hipotézisét, aki 1883-ban írta le az úgynevezett hipernefroid rákot, a zsigeri embriogenezis zavaráról (véleménye szerint a vese szövetébe dobott mellékvese sejtek válnak a daganatos folyamat forrásává), jelenleg elvetik, és a "Grawitz-tumor", a "hipernefroma" és a "hipernefroid rák" kifejezéseknek csak történelmi jelentőségük van.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Járványtan

A vese kötőszövetének szarkómája és egyéb rosszindulatú daganatai rendkívül ritkák. A vese parenchyma jóindulatú daganatainak gyakorisága 6-9%, más esetekben általában vesesejtes karcinóma fordul elő.

A vesesejtes karcinóma előfordulása az életkortól függ, és 70 éves korra éri el a maximumát, a férfiak kétszer olyan gyakran szenvednek, mint a nők. Gyermekeknél vesedaganat kimutatásakor először a Wilms-daganatra (nefroblasztóma) kell gyanakodni, ami ezzel szemben felnőtteknél rendkívül ritka - az esetek 0,5-1%-ában. A vesék egyéb daganatos elváltozásainak előfordulása gyermekkorban rendkívül alacsony.

A vesesejtes karcinóma a 10. leggyakoribb rosszindulatú daganat az emberekben, az összes daganat mintegy 3%-át teszi ki. 1992 és 1998 között a vesesejtes karcinóma előfordulása Oroszországban 6,6-ról 9,0-re nőtt 100 000 emberre vetítve. Egyes adatok szerint az elmúlt 10 évben csaknem megduplázódott. Az oroszországi onkológiai betegségek okozta halálozások szerkezetében a vesesejtes karcinóma előfordulása a férfiaknál 2,7%, a nőknél pedig 2,1%. 1998-ban az Egyesült Államokban 30 000 vesesejtes karcinómát diagnosztizáltak, ami 12 000 ember halálát okozta. Az előfordulás növekedése nemcsak valódi lehet, hanem a betegség korai felismerésének lehetőségeiben bekövetkezett jelentős javulásnak, a vesék ultrahangvizsgálatának, a CT-nek és az MRI-nek a széles körű bevezetésének is köszönhető.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Okoz vesesejtes rák

Annak ellenére, hogy a veserákkal kapcsolatos kutatások hatalmas mennyiségben folynak, a vesesejtes karcinóma oka még mindig nem tisztázott.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kockázati tényezők

Számos kockázati tényezőcsoportot azonosítottak, amelyek hozzájárulnak a betegség kialakulásához. Napjainkig bebizonyosodott, hogy a dohányzás az egyik legjelentősebb kockázati tényező a különféle rosszindulatú daganatok kialakulásában. A vesesejtes karcinóma kockázata a dohányosoknál - férfiaknál és nőknél egyaránt - 30-ról 60%-ra nő a nemdohányzókhoz képest. A dohányzásról való leszokáskor a betegség kialakulásának valószínűsége csökken; a dohányzásról való leszokást követő 25 éven belül a vesesejtes karcinóma kockázata 15%-kal csökken. A vesesejtes karcinóma nem foglalkozási betegség, bár bizonyítékok vannak a fokozott kockázatra azoknál, akik a szövés, a gumiipar, a papírgyártás területén dolgoznak, állandó kapcsolatban állnak ipari festékekkel, nitrozovegyületekkel, olajjal és származékaival, ciklikus szénhidrogénekkel, azbeszttel, ipari növényvédő szerekkel és nehézfémsókkal.

A legtöbb tanulmány megerősítette a lipidanyagcsere-zavarok és a túlzott testsúly káros hatását a veserák valószínűségére. Az elhízás 20%-kal növeli az előfordulását. Az artériás hipertóniában szenvedő betegeknél 20%-kal nő a vesesejtes karcinóma kockázata. Összehasonlító vizsgálatok kimutatták, hogy a vérnyomás csökkentése a terápia során nem csökkenti a daganat kialakulásának kockázatát. Nem szabad azonban elfelejteni, hogy maga a vesetumor is hozzájárul az artériás hipertónia kialakulásához és progressziójához, mint az egyik extrarenális tünet. A nephroszklerózishoz vezető betegségek (artériás hipertónia, cukorbetegség, nephrolithiasis, krónikus pyelonephritis stb.) a veserák kockázati tényezői lehetnek. A cukorbetegség, a magas vérnyomás és az elhízás közötti szoros összefüggés megnehezíti ezen tényezők hatásának felmérését. A vesesejtes karcinóma fokozott kockázatát figyelték meg terminális krónikus veseelégtelenség esetén, különösen hosszú távú hemodialízis esetén. A vese traumáját megbízható kockázati tényezőnek tekintik a vesetumor kialakulásában. Kutatások folynak a rák kialakulásának kockázatának azonosítására policisztás, patkóvesékben és örökletes glomerulopátiákban.

Összefüggést figyeltek meg a veserák előfordulása és a túlzott húsfogyasztás között. A hús hőkezelése során képződő hidrolitikus komponensek, különösen a heterociklusos aminok bizonyítottan rákkeltő hatásúak. Genetikai vizsgálatok kimutatták a 3-as és 11-es kromoszómák transzlokációjának lehetőségét veserákos betegeknél.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathogenezis

Létezik világos sejtes (leggyakoribb), szemcsés sejtes, mirigyes (adenokarcinóma) és szarkómaszerű (orsósejtes és polimorf sejtes) vesesejtes rák. Amikor ezeket egy készítményben kombinálják, vegyes sejtes ráknak nevezik őket.

Invazív növekedés esetén a daganat összenyomhatja a hasi szerveket (máj, gyomor, lép, belek, hasnyálmirigy), és belenőhet. A szomszédos szervek növekedése, a hematogén és limfogén áttétek mellett a veserák egyik fő patomorfológiai jellemzője, hogy egyfajta daganattrombus formájában terjedhet a vesevénákon keresztül a vesevéna fő törzsébe, majd az alsó vena cava inferiorba a jobb pitvarig.

Hematogén áttétek alakulnak ki a tüdőben, a májban, a koponyacsontokban, a gerincben, a medencében, a csőcsontok diafízisében, az ellenkező vesében, a mellékvesékben és az agyban.

• Hematogén áttét esetén a betegek 4%-ánál a tumor manifesztációit primer áttét okozza.
• Limfogén áttétek figyelhetők meg a vese kocsányának erei mentén a paraaortikus, aortocavalis és paracavalis nyirokcsomókban, valamint a hátsó mediastinumban. A vesében olyan daganatok is előfordulhatnak, amelyek más elsődleges lokalizációjú rák áttétei: mellékveserák, bronchogén tüdőrák, gyomor-, emlő- és pajzsmirigyrák.

A betegek 5%-ánál kétoldali vesesejtes karcinómát figyelnek meg. A kétoldali veserákot szinkronnak nevezzük, ha a daganatokat mindkét oldalon egyszerre, vagy legkésőbb 6 hónappal az elsődleges daganat felfedezése után diagnosztizálják. Aszinkron kétoldali rákban az ellenkező vese daganatát legkorábban 6 hónappal az elsődleges daganat felfedezése után diagnosztizálják.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Tünetek vesesejtes rák

A vesesejtes karcinóma klinikai tünetei között szokás megkülönböztetni a klasszikus triászt (hematuria, fájdalom és tapintható daganat) és a vesesejtes karcinóma úgynevezett extrarenális tüneteit. A hematuria lehet makro- és mikroszkopikus is. A makrohematuria, általában teljes, hirtelen jelentkezik, kezdetben fájdalommentes, féregszerű vagy alaktalan vérrögök kiáramlásával járhat, majd hirtelen megszűnik. Amikor vérrögök jelennek meg, az érintett oldalon húgyvezeték elzáródása figyelhető meg, vesekólikára emlékeztető fájdalommal. A daganatot teljes makrohematuria jellemzi, majd vérrögök megjelenése a vizeletben, és csak ezután jelentkezik fájdalomroham, ellentétben a nephrolithiasissal, amikor kezdetben fájdalomroham jelentkezik, amelynek enyhülésének csúcspontján vagy hátterében látható vérkeverék jelenik meg a vizeletben; a vérrögök ritkák. A vesesejtes karcinóma makrohematuria oka a daganat növekedése a vesemedencében, a daganat ereinek pusztulása, akut keringési zavarok a daganatban, valamint vénás pangás nemcsak a daganatban, hanem az egész érintett vesében is.

Az érintett oldalon jelentkező akut fájdalom, amely vesekólikára emlékeztet, megfigyelhető vérrög okozta húgyvezeték-elzáródás, daganatszövetbe történő vérzés, valamint a daganat érintetlen részének infarktusának kialakulása esetén. Az állandó, tompa fájdalom oka lehet a vizeletkiáramlás zavara, amikor a vesemedence összenyomódik a növekvő daganat által, a daganat növekedése a vese kapszulába, a paranephrikus szövetbe, a vese körüli fasciába, a szomszédos szervekbe és izmokba, valamint a daganat által okozott másodlagos nephroptosisban a vese erei feszülésének eredménye.

A has és az ágyéki régió tapintása során a vesetumorra jellemző jelek (sűrű, csomós, fájdalommentes képződmény) nem mindig határozhatók meg. A tapintható képződmény lehet maga a daganat, ha a vese alsó szegmensében lokalizálódik, vagy változatlan alsó szegmens, ha a daganat a szerv felső részein helyezkedik el. Ebben az esetben a nephroptosisra vonatkozó állítás és a daganat további diagnosztizálásának megtagadása súlyos hibává válik. Ha a daganat nagyon nagy, leereszkedhet a medencébe, elfoglalva a has megfelelő felét. Izmokba és a szomszédos szervekbe történő daganatnövekedés, a vesekesztyű beszűrődése esetén a tapintható képződmény elveszíti a légzési mobilitást és a kétkezes tapintás során a mozgásképességet (ballotáló tünet).

A vesesejtes karcinóma extrarenális tünetei rendkívül változatosak. NA Mukhin és munkatársai (1995) a következő paraneoplasztikus reakciókat azonosítják vesetumorokban:

• a vesesejtes karcinóma általános tünetei (étvágytalanság, fogyás, kachexia), amelyek néha hosszú ideig nem kapcsolódnak mérgezéshez;
• lázas;
• hematológiai;
• diszproteinémiás;
• endokrinopatikus;
• neurológiai (neuromiopátia);
• bőr (dermatózisok);
• ízületi (oszteoartropátiák);
• nefrózisos.

Jelenleg a betegség patomorfózisáról beszélhetünk (a vesesejtes karcinóma extrarenális tünetei a vesesejtes karcinóma tipikus megnyilvánulásaivá váltak), amely nagyrészt a diagnosztika javulásának köszönhető. A szakirodalom beszámol a vesedaganatok lehető legkorábbi felismerésére szolgáló precíz kutatási módszerek kidolgozásáról, amelyek a paraneoplasztikus szindróma különböző megnyilvánulásaiért felelős aktív peptidek immunológiai meghatározásán alapulnak. E tekintetben a vesesejtes karcinóma extrarenális manifesztációinak alapos tanulmányozása különösen fontos egy belgyógyász-nefrológus számára.

A vesesejtes karcinóma extrarenális tünetei közé tartozik az artériás magas vérnyomás, láz, varicocele, étvágytalanság és fogyás, akár kachexiáig is. Úgy vélik, hogy a klasszikus tünetekkel ellentétben (a vérvizelés kivételével), az extrarenális jelek lehetővé teszik a betegség korai diagnózisát az aktív kimutatással.

A daganatok artériás magas vérnyomásának alapja lehet a trombózis és a vesevénák daganat általi összenyomódása, vagy a megnagyobbodott retroperitoneális nyirokcsomók. Ezen változások hiányában a vérnyomás emelkedése lehetséges a daganat által a vesében lévő erek összenyomódása következtében, ami a vesében lévő véráramlás zavarához vezet. Azonban nem tagadható a növekvő daganat által termelt presszorok jelenléte. Az artériás magas vérnyomás ebben az esetben a nephrogenikus magas vérnyomás bizonyos jellemzőivel rendelkezhet: krízisek hiánya, csekély klinikai tünetek, véletlen felismerés, ellenállás a hagyományos terápiával szemben stb.

A vesesejtes karcinómában a láz változhat - az állandó szubfebrilis értéktől a magas értékig. A testhőmérséklet emelkedésének megkülönböztető jegye a beteg általános kielégítő állapota, a rossz közérzet és a mérgezés klinikai tüneteinek hiánya. Néha a magas láz epizódjait ezzel szemben érzelmi és fizikai felszabadulás, eufória stb. érzése kíséri. A láz oka általában az endogén pirogének (interleukin-1) felszabadulásával jár; fertőző jellege általában hiányzik.

A férfiaknál előforduló vesesejtes karcinómát a spermiás zsinór visszérének megjelenése (varicocele) kísérheti. Tüneti jellegű, ellentétben az idiopátiás varicocelével, amely a prepubertás időszakban csak a bal oldalon jelentkezik, és a beteg vízszintes helyzetben eltűnik. A daganatos tünetekkel járó varicocele felnőtteknél nyilvánvaló ok nélkül jelentkezik, mind a jobb, mind a bal oldalon megfigyelhető, vízszintes helyzetben progrediál és nem tűnik el, mivel a here és/vagy az alsó üreges véna kompressziójával vagy daganattrombózisával jár. A varicocele felnőttkori megjelenése, valamint a jobb oldalon kialakuló varicocele vesedaganat gyanújára utal.

A vesesejtes karcinóma tünetei

Tünet	Gyakoriság, %	Első tünetként való előfordulás gyakorisága, %	Izolált manifesztáció gyakorisága, %
Vérvizelés	53-58	16-18	10-11
Fájdalom az ágyéki régióban	44-52	9-14	6-7
Az ESR gyorsulása	42-48	7-13	4-7
Tapintható tömeg a hipochondriumban	38-41	7-10	2-3
Anémia	26-34	2-3	1
Hipertermia	22-26	12-16	4
Étvágytalanság	14-18	3	1
Artériás magas vérnyomás	15-16	10-12	6-8
Pyuria	10-12	2	-
Fogyás	9-14	1	-
Stauffer-szindróma	7-14	1-3	-
Emésztési zavarok	8-12	4-5	1
Varicocele	3-7	1-2	1
Eritrocitózis	1-2	-	-
Ízületi fájdalom, izomfájdalom	1-2	1	-
Hiperkalcémia	1	-	-

A vesesejtes karcinóma egyes extrarenális tüneteit még nem vizsgálták olyan mértékben, hogy az előfordulásukkal kapcsolatos specifikus anyagokról beszélhessünk. Jelenleg folyamatos keresések folynak, beleértve a genetikai szintet is, az extrarenális és paraneoplasztikus megnyilvánulásokat meghatározó okok feltárása céljából, a tumoros folyamat markereinek azonosítása céljából.

Az utóbbi években a betegek 25-30%-ánál rendkívül csekélyek és nem specifikusak a vesesejtes karcinóma klinikai tünetei, vagy egyáltalán nincsenek. Megelőző ultrahangvizsgálatok vagy a máj, az epeutak, a hasnyálmirigy, a mellékvesék, a lép feltételezett betegségei, a retroperitoneális nyirokcsomók károsodása, a has és az ágyéki régióban jelentkező tisztázatlan fájdalom esetén a vizsgált betegek 0,4-0,95%-ánál kezdtek vesedaganatokat kimutatni. Az a gondolat, hogy a vesedaganatok gyakoribbak lehetnek nephroszklerózishoz vezető háttérbetegségek (magas vérnyomás, cukorbetegség, nephrolithiasis, krónikus pyelonephritis stb.) jelenlétében, igazolja ezen betegek kötelező ultrahangvizsgálatának sürgős szükségességét a vesesejtes karcinóma aktív korai felismerése céljából, még jellegzetes panaszok hiányában is.

Szakaszai

A kezelési taktika meghatározásához, a kezelési eredmények és a prognózis értékeléséhez a nemzetközi TNM-osztályozást fogadták el.

T (tumor) - elsődleges tumor:

• T1 - legfeljebb 7 cm méretű daganat, amely a vesére korlátozódik, és nem terjed ki a vese kapszulán túl.
• T2 - a daganat nagyobb, mint 7 cm, a vesére korlátozódik, és nem terjed túl a vese kapszulán.
• T3 - bármilyen méretű daganat, amely a mellékvesék szövetébe nő és/vagy a vesébe és az alsó üreges vénába terjed.
• T4 - a daganat behatol a vese körüli fasciába és/vagy átterjed a szomszédos szervekre.

N (nodulus) - regionális nyirokcsomók:

• N0 - a nyirokcsomókat nem érintik az áttétek.
• N1 - áttétek egy vagy több nyirokcsomóban, méretüktől függetlenül.

M (metasztázisok) - távoli áttétek:

• M0 - nincsenek távoli áttétek.
• M1 - távoli áttétek észlelhetők.

A klinikai lefolyásban szokás megkülönböztetni a rákos folyamat négy szakaszát:

• I. stádium - T1 nyirokcsomó-károsodás és távoli áttétek hiányában;
• II. stádium - T2 nyirokcsomó-érintettség és távoli áttétek hiányában;
• III. stádium - TZ nyirokcsomó-károsodás és távoli áttétek hiányában;
• IV. stádium - bármilyen T-érték a nyirokcsomók károsodásával és/vagy távoli áttétek kimutatásával.

Jelenleg az úgynevezett „kis” (legfeljebb 4 cm-es) vesetumor kérdése folyik vita; a betegség I. stádiumában történő diagnózisa a szervmegőrző sebészeti kezelés nagyobb sikerére utal.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostics vesesejtes rák

A vesesejtes karcinóma diagnózisa a klinikai tünetek, a laboratóriumi, ultrahangos, röntgen-, mágneses rezonancia-, radioizotópos vizsgálatok eredményei, valamint a tumorcsomó és az áttétek szövettani vizsgálatából származó adatok alapján történik.

Laboratóriumi diagnosztika

A laboratóriumi tünetek közé tartozik a vérszegénység, a policitémia, a megnövekedett ESR, a hiperurikémia, a hiperkalcémia és a Stauffer-szindróma.

Bizonyított, hogy az endogén pirogének képesek laktoferrint szabadítani. Ez a glikoprotein a legtöbb testnedvben és a polimorfonukleáris leukocitákban is megtalálható. Kétértékű vasat köt, ami a korai vérszegénység egyik fő oka. A vérszegénységet a vörös csontvelőre gyakorolt toxikus hatások is okozhatják, amelyek elnyomják annak működését.

Eritrocitózis kimutatásakor az eritrémia diagnózisa előtt ki kell zárni a vesesejtes karcinómát. Az érintett veséből a vénás kiáramlás károsodása, amely a vesevéna tumortrombózisának következménye lehet, elősegíti az eritropoetin fokozott termelését, amely serkenti a vérképzés vörös csíráját. Nem szabad elfelejteni, hogy az ilyen betegeknél a hematokrit változásával, az ESR lassulásával és a trombózisra való hajlammal járó jelentős vérsűrűsödés hátterében artériás magas vérnyomás léphet fel. Eritrocitózis hiányában a felgyorsult ESR gyakrabban figyelhető meg számos rákos elváltozás nem specifikus jeleként. A csontkárosodás jelei nélküli hiperkalcémia a vesesejtes karcinóma paraneoplasztikus folyamatának egy másik megnyilvánulása. Kialakulásának lehetséges okai az ektopikus parathormon képződése, a D-vitamin, metabolitjai, prosztaglandinok, oszteoblaszt aktiváló faktor és növekedési faktorok hatása.

A Stauffer-szindróma (1961) a vérben megnövekedett indirekt bilirubin- és alkalikus foszfatáz-aktivitásból, a protrombin idő megnyúlásából és az alfa-2- és gamma-globulinok szintjének emelkedésével járó diszproteinémiából áll. A májban Kupffer-sejtek proliferációja, májsejt-proliferáció és fokális nekrózis figyelhető meg. Nem szabad elfelejteni, hogy ez a szindróma nem specifikus, patogenezisét még nem vizsgálták teljes mértékben. A lehetséges okok között szerepel a májtoxikus faktor, amelyet vagy maga a daganat termel, vagy a megjelenésére adott válaszként képződik.

[ 31 ], [ 32 ]

Ultrahangvizsgálat

Az ultrahangvizsgálatot joggal tekintik a vesesejtes karcinóma diagnosztizálásának legegyszerűbb és legkönnyebben hozzáférhető szűrővizsgálati módszerének. Vesedaganat gyanúja esetén ez az elsődleges vizsgálati módszer. A vese parenchymában lévő daganatos folyamat jellemző jelei a szerv méretének növekedése, az egyenetlen kontúrok és a kimutatott képződmény echostruktúrájának eltérése a környező ép parenchymához képest. A daganat egyik ultrahangjele a vese sinusának és a csésze-medencei rendszer deformációja. Ha a daganat centrálisan helyezkedik el, elmozdítja és deformálja a medencét és a kelyheket, miközben a környező vese parenchyma sűrűbbé válik.

Volumetrikus daganat kimutatásakor nemcsak annak természetét, hanem méretét, lokalizációját, mélységét, prevalenciáját, határait, a környező szervekkel és szövetekkel való kapcsolatát, valamint a nagy erekbe való esetleges terjedését is felmérik. Az ultrahangos Doppler képalkotás jelentősen segít a probléma megoldásában. A vesében található daganatos csomók többsége hipervaszkuláris, de az újonnan képződött erek hiánya nem zárja ki a vesesejtes karcinómát. Az ultrahangvizsgálat lehetővé teszi a 2 cm-nél nagyobb, megnagyobbodott regionális nyirokcsomók kimutatását.

Számítógépes tomográfia

A diagnosztikai technológiák fejlesztése, a digitális képfeldolgozással rendelkező számítógépes röntgenvizsgálati módszerek elterjedése, a szervek és képződmények kontúrjainak, azok vérerek (angiográfia), húgyutak (urográfia) vizualizációs programjában szereplő metszeteinek, valamint ezek kombinációinak különböző módokban történő, transzverzális és spirális metszeteken (tomográfia) alapuló háromdimenziós képek létrehozásának lehetőségei jelentősen megváltoztatták a vesetumoros betegek diagnosztikai intézkedéseinek jellegét és sorrendjét. A háromdimenziós képrekonstrukcióval rendelkező multispirális röntgen-CT széleskörű lehetőségei minimálisra csökkentették az exkréciós urográfia és a veseangiográfia szükségességét ezeknél a betegeknél. Jelenleg a komputertomográfiát jogosan kell a vesesejtes karcinóma vizualizációjának fő módszerének tekinteni. Érzékenysége a vesetumorok diagnosztikájában megközelíti a 100%-ot, pontossága pedig 95%.

CT-vizsgálatokon a veserák lágyrész-csomóként látható, amely deformálja a kérget, és átterjedhet a paranephrikus szövetre és a vese sinusára, a csésze-medencei rendszer kompressziójával vagy a tumoros folyamatban való érintettségével. A gyakori magányos ciszták falában található meszesedések jelenléte riasztó lehet a lehetséges rák szempontjából. Az intravénás kontrasztanyag a kétes esetekben segít: a kontrasztanyag jellegének és intenzitásának különbsége a külsőleg ép parenchymához képest a rák egyik jele. A vesevéna átmérőjének növekedése, töltődési hibái a tumoros folyamatban való érintettségét jelzik.

[ 33 ], [ 34 ]

Mágneses rezonancia képalkotás

Az MRI fontos szerepet játszik a vesesejtes karcinóma diagnosztikai algoritmusában. Ez különösen igaz a veseelégtelenségben szenvedő betegekre, a radiopak jódkészítményekkel szemben intoleranciában szenvedőkre, valamint az ionizáló sugárzás alkalmazásának ellenjavallataival rendelkező betegekre. A több síkból, különböző síkokban történő képalkotás lehetősége különösen fontos az elsődleges daganat (vese, mellékvese, retroperitoneális tér) eredetének felmérésekor, amikor a röntgen-CT adatok nem egyértelműek. A nagy felbontás, a többtengelyes megjelenítés és a kontrasztanyag-növelés nélküli vérkeringés felmérésének lehetősége ellenére az MRI alkalmazása a kis daganatok kimutatásában korlátozott a normál parenchyma és a vesesejtes karcinóma hasonló jelintenzitása miatt mind a T1, mind a T2 módban. Különböző módok használata esetén azonban a vizsgálat információtartalma 74-82%, és a pontosság nem marad el a CT-től.

Az MRI vitathatatlan előnye a fő erek jó vizualizációja, ami nagy jelentőséggel bír a vénás tumor invázió kimutatásában. Még az alsó vena cava teljes elzáródása esetén is lehetséges a tumor trombusának tiszta vizualizációja és kiterjedésének pontos meghatározása kontrasztanyag nélkül. Ezért az MRI-t ma már a választott módszernek tekintik a tumor trombózisának diagnosztizálásában és kiterjedésének felmérésében, ami felbecsülhetetlen értékű a kezelési taktikák kidolgozásában. Sajnos a vizsgálat informatív jellegét a nyirokcsomók áttétes elváltozásainak diagnosztizálásában nem vizsgálták kellőképpen. Az MRI ellenjavallatai a klausztrofóbia, a mesterséges pacemaker jelenléte, a fémprotézisek és a sebészeti kapcsok jelenléte. Nem szabad megfeledkezni a módszer nagyon magas költségeiről sem.

Vese angiográfia

A közelmúltig a vese-angiográfia volt a vesesejtes karcinóma fő diagnosztikai módszere és a kezelési taktikák kidolgozásának eszköze. Az arteriogramok általában hipervaszkuláris tumorcsomót (a "tavak és pocsolyák" tünetét), az érintett oldalon a veseartéria és -véna tágulatát, valamint a vénák lumenében lévő hibák tumoros invázióval való kitöltését mutatták ki. Jelenleg a Seldinger-féle transzfemorális hozzáféréssel végzett érvizsgálatokat kivonási (szubtrakciós) technikával végzik, a röntgenadatok digitális feldolgozásával.

A vese angiográfia indikációi:

• a vese tervezett reszekciója daganat eltávolításával;
• nagy vesetumor;
• az alsó vena cava tumortrombózisa;
• tervezett veseartéria embolizáció.

Kiválasztó urográfia

Az exkréciós urográfia nem diagnosztikai módszer a vese parenchyma daganatainak kimutatására. Az urogramok kimutathatják a vese és a vesemedence méretének növekedését, deformációját - a volumetrikus képződmény közvetett jeleit. Az exkréciós urográfia a megmaradt, ellentétes vese kóros elváltozásai (kövek, hidronefrózis, rendellenességek, gyulladásos folyamat következményei) esetén, valamint a farmakoultrahangvizsgálat riasztó eredményei esetén javallt. A rutinvizsgálat indikációinak korlátozottsága annak köszönhető, hogy minden szükséges információt meg lehet szerezni a multispirális komputertomográfiával és az MRI-vel egy speciális urográfiai módban.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Vesesejtes karcinóma radioizotópos diagnosztikája

A vese radioizotópos vizsgálati módszereit nem alkalmazzák a vese parenchymális daganatainak diagnosztizálására, de segítenek mind az érintett, mind az egészséges vesék működésének felmérésében.

Az ultrahang, a CT és az MRI lehetővé teszi a volumetrikus veseképződmények kimutatását a betegek több mint 95%-ánál, a betegség természetének megállapítását az esetek 90%-ában, a rák stádiumának meghatározását a betegek 80-85%-ában. Nem szabad elfelejteni, hogy egyik diagnosztikai módszer sem ideális, a különböző vizsgálatok jelentősen kiegészíthetik és tisztázhatják egymást. Ezért a diagnosztikai megközelítésnek egyéninek és átfogónak kell lennie.

Megkülönböztető diagnózis

A vesesejtes karcinóma differenciáldiagnosztikájában szoliter ciszta, policisztás vesebetegség, hidronefrózis, nephroptosis, karbunkulus és vesetályog, pyonephrosis, retroperitoneális daganatok és egyéb, a szerv megnagyobbodása és deformációja által megnyilvánuló betegségek szerepelnek. Ezen betegségek jellegzetes klinikai tünetei és szövődményei mellett az ultrahangadatok minden bizonnyal fontos szerepet játszanak. Lehetővé teszik a szoliter ciszták és a policisztás betegség diagnosztizálását a jellegzetes jelek alapján, valamint a vesemedence és a kelyhek tágulata alapján a hidronefrózisos transzformáció gyanúját a későbbi rutin röntgenkontrasztvizsgálatokkal történő tisztázás érdekében. A karbunkulus és a vesetályog klinikai képe megfelelő. A térfogatos képződmény folyékony vagy sűrű tartalmával kapcsolatos kétségek esetén ultrahangvezérlés alatt szúrni kell, a tartalmát meg kell vizsgálni (általános klinikai, bakteriológiai, citológiai), szükség esetén kontrasztanyaggal cisztográfiához.

A megfelelő anamnézis, a gyűrű alakú meszesedés jelenléte, az eozinofília és a pozitív specifikus reakciók képezik a vese echinococcosis differenciáldiagnózisának alapját. Az esetek túlnyomó többségében a vesesejtes karcinóma ultrahangdiagnosztikája és más vizsgálatok nem teszik lehetővé a daganat jellegének megítélését. Kivételt képeznek a vese angiomyolipómák, amelyek ultrahangvizsgálatban hiperekhóniaképesek, CT-ben pedig zsírszövet-sűrűség mutatható ki.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Kezelés vesesejtes rák

A vesesejtes karcinóma sebészeti kezelése az egyetlen olyan módszer, amely reményt ad a vesesejtes karcinómás beteg gyógyulására vagy életének meghosszabbítására. A beteg életkora nem lehet meghatározó tényező a kezelés megválasztásában. Természetesen figyelembe kell venni a társbetegségek súlyosságát, a mérgezés súlyosságát és a lehetséges vérveszteséget is.

A választott műtétnek ma jogosan tekintik a vese eltávolítását - radikális nefrektómiát, amelynek során az érintett vesét egyetlen blokként távolítják el paranephrikus szövettel és fasciával, regionális és juxtaregionális nyirokcsomó-eltávolítással kombinálva.

Figyelembe véve a nyirokcsomókban esetlegesen előforduló, nem kimutatható makroszkopikus áttétek jelenlétét, szükséges a nyirokrendszert tartalmazó szövet eltávolítása. A jobb vese esetében ez a rekeszizom crurájától az aorta elágazásáig terjedő pre-, retro-, latero- és aorta-kavalális szövet; a bal vese esetében ez a pre-, latero- és retroaortikus szövet.

Az utóbbi években a szervmegőrző műtétek egyre elterjedtebbek. Abszolút indikációnak tekintik az egyik vagy mindkét vese rákot, az egyik vese rákot a másik vese kifejezett funkcionális elégtelenségével és a krónikus veseelégtelenség jeleit. Az utóbbi években a legkíméletesebb laparoszkópos műtétek is szélesebb körben terjedtek el.

A sugárterápiának nincs jelentős hatása a vesesejtes karcinóma kimenetelére. A kemoterápia nem befolyásolja a vesetumort, és tüdőáttétek esetén alkalmazzák. Az interferon gyógyszereket alkalmazó immunterápia hatékonyságát és jellemzőit, mint a vesesejtes karcinóma kezelésének új módszerét, jelenleg vizsgálják.

Ambuláns megfigyelés

A vesesejtes karcinóma miatt operált betegek kontrollvizsgálatát az első 3 évben 4 havonta, 5 évben 6 havonta, majd életük végéig évente egyszer kell elvégezni.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Előrejelzés

A vesetumorok sikeres szervmegőrző műtétei utáni ötéves túlélés ma meghaladja a 80%-ot. Ez minden bizonnyal a betegség időben történő felismerésétől függ. Az I. M. Szecsenov Moszkvai Orvosi Akadémia urológiai klinikája szerint a 4 cm-es daganatméretig az 5 éves túlélés 93,5% (nefrektómia után 84,6%), 4-7 cm-es daganatméretek esetén pedig 81,4%.

[ 53 ], [ 54 ]