Varicocele - Információs áttekintés

A varicocele-t először Celsius írta le az i. sz. 1. században, mint „a here feletti duzzadt és kanyargós vénákat, amelyek kisebbek lesznek, mint a szemközti véna”. 1889-ben W. H. Bennet megállapította a herezacskó változásai és a here funkcionális elégtelensége közötti összefüggést. A varicocele-t úgy határozta meg, mint „a spermiumos zsinór vénájának kóros állapota, amely a legtöbb esetben a here funkcionális elégtelensége következtében vagy azzal kombinálva alakul ki”. A herék funkcionális kompetenciájának kritériuma határozza meg a klinikusok érdeklődését ebben az urológiai betegségben. Ez a legtöbb fejlett országban megfigyelhető demográfiai helyzetnek köszönhető. A meddő házasságok legalább 40%-a férfi meddőségnek tudható be. E tekintetben egyre relevánsabbá válik a varicocele problémája, amely a férfiak akár 30%-át is érinti, és az esetek 40-80%-ában a csökkent termékenység okának tekinthető.

A meglévő megközelítések és értelmezések kétértelműsége és ellentmondásossága már a betegség terminológiai meghatározásának szakaszában felmerül. A varicocele a spermatikus zsinór pampiniform (plexus pampiniformis) plexusának vénáinak visszeres (szőlő alakú) tágulata, amelyet időszakos vagy állandó vénás reflux kísér.

Járványtan

A varicocele a férfiak egyik leggyakoribb betegsége, amelynek gyakorisága a különböző szerzők szerint 2,3 és 30% között változik. A veleszületett hajlamok miatt a különböző korcsoportokban az előfordulási gyakoriság heterogén.

Óvodáskorban nem haladja meg a 0,12%-ot, és a növekedéssel és éréssel növekszik. A varicocele leggyakrabban 15-30 éves korban, valamint sportolók és fizikai munkások körében figyelhető meg.

Okoz varicoceles

1918-ban O. Ivanissevich a varicokelét úgy határozta meg, mint „egy anatómiai és klinikai szindrómát, amely anatómiailag a herezacskó belsejében lévő visszerekben, klinikailag pedig például vénás refluxban nyilvánul meg, amelyet billentyűelégtelenség okoz.” Látta az összefüggést a varicokelé és a herevéna billentyűinek elégtelensége között, ami retrográd véráramláshoz vezet rajta keresztül. Ezt később megerősítette az érrendszeri vizsgálatok klinikai gyakorlatba való bevezetése kapcsán, amelyek lehetővé tették a belső ondóvéna állapotának vizuális értékelését teljes hosszában. A mai meghatározó koncepció az, hogy a varicokelét nem önálló betegségnek, hanem az alsó vena cava vagy a vesevénák fejlődési rendellenességének vagy betegségének tünetének tekintik.

A vénás rendszer szerkezetének, valamint a bal és jobb oldali vesevénáknak a szélsőséges változékonysága a kardinális és subkardinális vénák károsodott összehúzódásának következménye. Retrográd véráramlás figyelhető meg a herevéna veleszületett (primer) billentyűhiányában, valamint a vénás fal genetikailag meghatározott gyengeségében, amelyet az izomréteg fejletlensége és a kötőszöveti diszplázia okoz, ami primer billentyűelégtelenséghez vezet. A másodlagos billentyűelégtelenség az alsó vena cava és a vesevénák rendszerében fellépő vénás hipertónia következtében alakul ki. Ilyen esetekben a varicocele-t bypass reno-caval anasztomózisnak tekintik (a belső és külső spermatikus vénákon keresztül a közös csípőbe), amely kompenzálja a vesevénás hipertóniát. Figyelembe véve az anatómiai jellemzőket, amelyek abban állnak, hogy a bal herevéna a vesevénába, a jobb oldali pedig a legtöbb esetben közvetlenül az alsó vena cava inferiorba, és csak 10%-ban a jobb vesevénába ömlik, a morbiditási szerkezetben a bal oldali varicocele dominál - az esetek 80-86%-ában, a jobb oldali - 7-15%-ában, a kétoldali - 1-6%-ában.

A reflux véráramlás és a varicocele kialakulásának oka a herezacskó, a lágyékcsatorna, a hasüreg (sérv), a vese és az alsó vena cava szintjén fellépő bármilyen kóros állapot, amely a spermatikus zsinórok összenyomásához, a megnövekedett hasi nyomáshoz, az alsó vena cava és a vesevénákban fellépő nyomáshoz vezet, ami akadályozza a spermatikus zsinór vénáinak kiáramlását.

A vesevéna rendszerben a hidrodinamikai nyomás tartós növekedésének és a reno-here refluxnak a fő okai a következők: a vesevéna szűkülete, a bal vesevéna retroaortikus elhelyezkedése, a gyűrűs vesevéna és az arteriovenózus fisztula. A varicocele ilyen esetekben mind orto-, mind klinosztázisban meghatározható, gyermekkora óta fennáll és progresszív. Különös figyelmet fordítanak a reflux intermittáló jellegére, amelyet gyakran aorto-mezentériás fogóknál figyelnek meg, és amelyet az ortosztatikus varicocele egyik okának tekintenek. Ez az urológiai betegség néha a bal vese, a hasüreg daganataival alakul ki, amelyek a fő vénás gyűjtőket nyomják össze, és a daganat növekedésével gyors progresszióra hajlamos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pathogenezis

A varicocele kialakulásában a spermatogenezis zavaraihoz vezető patogenetikai tényezők szerepét még nem állapították meg véglegesen. Ezek a következők:

• helyi hipertermia;
• hypoxia;
• a hematotestikuláris gát megzavarása, beleértve az ellenoldali oldalt is, a kollaterális véráramlás miatt, ami antispermium antitestek termelődéséhez vezet;
• a mellékvese vénás hipertóniájában a hidrokortizon túlzott termelése;
• a receptorkészülék és a szteroidogenezis rendellenességei;
• a here-agyalapi mirigy-hipotalamusz visszacsatolás zavarai.

Jelenleg vizsgálják a lokális és általános, relatív és abszolút androgénhiány, valamint más hormonális rendellenességek szerepét. Az utóbbi időben a varicocele spermatogenezisének zavaraihoz vezető genetikai tényezők hatását vizsgálták. A varicocele súlyossága és a spermatogenezis zavarainak mértéke között nincs közvetlen összefüggés; az extrafunicularis varicocele spermatogenezisre gyakorolt hatásának kérdését vizsgálják. Figyelembe véve a kremasterikus véna szerkezetének és a here felszínes vénás rendszerének anatómiai és fiziológiai jellemzőit, nincs konszenzus a reflux típusú véráramlás gametogenezisben betöltött patogenetikai jelentőségéről, amelyet néha normálisan is megfigyelnek ebben az érrendszerben.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tünetek varicoceles

A varicocele tünetei észrevehetetlenek. Néha a betegek nehézséget és fájdalmat észlelnek a herezacskó bal felében, amelyet meg kell különböztetni a herezacskó szerveinek gyulladásos betegségeitől.

Forms

A phlebo-testikuláris kapcsolat jellegétől függően Coolsaet három hemodinamikai típusú refluxot különböztet meg:

• reno-here:
• ileo-testikuláris;
• vegyes.

A varicocele számos osztályozása létezik a súlyosság mértéke alapján.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Varicocele fokozatok a WHO szerint (1997)

• I. stádiumú varicocele - a herezacskó bőrén keresztül kitágult vénák jól láthatóak. A here mérete csökkent, tésztaszerű állagú.
• II. stádiumú varicocele - a tágult vénák nem láthatók, de könnyen tapinthatók.
• III. stádiumú varicocele - a tágult vénákat csak a Valsalva-manőver határozza meg.

A tünetmentes varicocele-t köhögési teszttel vagy a herezacskó Doppler ultrahangjával határozzák meg a Valsalva-manőver segítségével.

A hazai gyakorlatban Yu.F. Isakov (1977) osztályozását alkalmazzák, amely a betegség megnyilvánulásainak fordított gradációján alapul, ellentétben a WHO osztályozásával.

• Az I. fokozatú varicocele-t csak tapintással határozzák meg, a Valsalva-teszttel (feszítéssel) orthostasisban.
• II. fokozat - a varicocele tapintással és vizuálisan egyértelműen meghatározható. A here változatlan.
• A pampiniform plexus vénáinak III. fokozatú kifejezett tágulata. A here mérete csökkent, tésztaszerű állagú.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostics varicoceles

A varicocele diagnosztikája tapintásos, ultrahangos és Doppler-vizsgálatokon alapul. A nem invazív módszerek közül az ultrahangvizsgálat a vese ereinek és a herevéna Doppler-térképezésével kombinálva a legérzékenyebb. A vizsgálatot orto- és klinosztázisban végzik, kötelezően felmérve a véráramlás változásainak (gradiensének) jellegét (vesevénás véráramlási sebesség, here reflux sebessége és időtartama) a Valsalva-műtét és a beteg ortosztatikus pozícióba való áthelyezése során. Normális esetben a herevéna átmérője a herezacskó szintjén legfeljebb 2 mm, a véráramlás sebessége nem haladja meg a 10 cm/s-ot, refluxot nem észlelnek. Szubklinikai varicocele esetén a herevéna átmérője 3-4 mm-re nő, rövid távú (legfeljebb 3 másodperces) refluxot észlelnek a Valsalva-műtét során.

A reflux paraméterek további növekedése a kóros folyamat kifejezettebb szakaszainak felel meg. Az ezzel a technikával végzett vizsgálat a legtöbb esetben lehetővé teszi a varicocele hemodinamikai típusának feltételezését, a vesevénás hipertónia jeleinek azonosítását és a betegség szubklinikai formáinak meghatározását, amelyeket tapintással nehéz diagnosztizálni, ami szubjektív módszernek tekinthető a spermatikus zsinór és elemeinek állapotának felmérésére. A vizeletet fizikai aktivitás előtt és után vizsgálják. A pozitív march teszt (mikrohematuria, proteinuria megjelenése) vesevénás hipertóniára utal, a negatív nem zárja ki az utóbbi jelenlétét, mivel a herevéna rendszerén keresztüli reno-caval shunt véráramlás elegendő annak kompenzálására. Ilyen esetekben a march teszt pozitívvá válhat a herevéna lekötése, levágása vagy embolizációja után a vesevénás hipertónia súlyosbodása miatt.

Az ultrahangos módszer nagy érzékenységgel rendelkezik, és a varicocele diagnosztikájának fő módszerének tekintik, az invazív radiológiai módszerek is relevánsak, és a legnagyobb áttekinthetőséget és információtartalmat kínálják. Az antegrád flebotesztikulográfiát és a retrográd veseflebográfiát retrográd flebotesztikulográfiával és multipozíciós flebotonometriával a nem egyértelmű esetekben és a betegség kiújuló formáinak diagnosztizálásában alkalmazzák. Néha dinamikus nefroszcintigráfiát végeznek a vesék funkcionális állapotának meghatározására. A vizsgálat eredményeitől függően választják ki a sebészeti beavatkozás típusát.

A varicocele diagnosztikájának céljai a következők:

• a varicocele hemodinamikai típusának meghatározása;
• a vesevénás hipertónia súlyosságának, a vénás reflux jellegének és súlyosságának felmérése;
• a kezdeti hormonális állapot és a spermatogenezis vizsgálata.

Kötelező elvégezni egy szemiológiai vizsgálatot, MAR-tesztet, hormonális profilvizsgálatot (tesztoszteron, ösztradiol, prolaktin, follikulus-stimuláló hormon (FSH), luteinizáló hormon (LH) koncentrációja). A legtöbb betegnél a szemiológiai vizsgálat során különböző súlyosságú patoszpermiát diagnosztizálnak, amely a spermiumok aktívan mozgó formáinak koncentrációjának csökkenéséből és a patológiás formák számának növekedéséből áll. A betegek 60%-ánál oligospermiát figyeltek meg.

A varicocele diagnózisának megfogalmazásai

Ortosztatikus baloldali varicocele, II. stádium, I. hemodinamikai típus, oligoasthenozoospermia, meddő házasság.

Aortomesenterialis csipesz, intermittáló vesevénás hipertónia, ortosztatikus baloldali varicocele, III. stádium, I. hemodinamikai típus, asthenoteratozoospermia, meddő házasság.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kezelés varicoceles

A varicocele gyógyszermentes kezelése

A varicocele konzervatív kezelése nem létezik.

A varicocele gyógyszeres kezelése

A varicocele gyógyszeres kezelését a posztoperatív időszakban alkalmazzák a spermatogenezis stimulálására. Ez magában foglalja a vitaminokat, biológiailag aktív étrend-kiegészítőket (szelént és cinket tartalmazó) és hormonális gyógyszereket (androgének, humán koriongonadotropin), amelyeket szigorú indikációk szerint, szigorú laboratóriumi ellenőrzés mellett, kúrákon írnak fel.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Varicocele műtét

Napjainkban körülbelül 120 típusú műtétet alkalmaznak a varicocele kezelésére. Néhányuk csak történelmi jelentőségű. A jelenleg alkalmazott eljárások két csoportra oszthatók.

I. csoport – renokavális shunt megőrzése. Ide tartoznak a shuntműtétek: proximális here-csípő és proximális here-saphena érrendszeri anasztomózisok. A kétirányú anasztomózisok elvégzése nem megfelelő.

II. csoport – a renokavális shunt nem megőrzése.

• Szuprainális nem szelektív.
  • A. Palomo művelet (1949) - a belső spermatikus vénát az összes kísérő érrendszerrel együtt ligálják.
  • AP Erokhin (1979) műtéte a belső spermiumvéna és artéria ligálása a nyirokerek megőrzésével, melynek jobb láthatósága érdekében indigókármin oldatot juttatnak a here fehérjebevonata alá.
  • Bernardi hadművelet, Kondakov és egyéb kézikönyvek.
• Szuprainális szelektív.
  • O. Ivanissevics hadművelet (1918).
  • A herevéna magas ligációja.
  • Speriongano hadművelet (1999) - a lágyékcsatorna belső gyűrűjének vénáinak lekötése intraoperatív színes Doppler-szonográfia kontrollja alatt.
• Szubinguinális szelektív.
  • A herevéna szubuinális ligációja (mikrosebészeti módszer).

A rekonstruktív vaszkuláris és a szelektív supra- és subinguinális beavatkozások előnyben részesítése érdekében célszerű optikai nagyítást és precíziós technológiát alkalmazni. A mikrosebészeti technológiával végzett sebészeti beavatkozás lehetővé teszi egyrészt a beavatkozás fokozott hatékonysága miatt a relapszusok számának csökkentését, másrészt a spermiás zsinór elemeinek és a belső spermiás vénát kísérő vaszkuláris struktúrák nehéz differenciálódásával járó szövődmények számának csökkentését.

A leggyakoribb műtét az Ivanissevich-műtét. A bal oldali herevéna lekötése és átmetszése megszakítja a vesevénából a pampiniform plexusba irányuló visszaáramlást, ezáltal megszünteti a visszérgyulladást.

Azonban ezen műtét során, amely megszünteti a varicokelét, a bypass vénás renocavalis anastomosis változásokon megy keresztül, amelyek kompenzációsan alakultak ki a veséből történő vénás kiáramlás nehézsége miatt. Figyelembe véve, hogy a varicokelé oka nemcsak a herevéna mentén történő reflux, hanem a hereartérián keresztül a herébe áramló fokozott artériás vér is, A. Palomo (1949) az artéria és a véna együttes lekötését javasolta. A műtét során a herevénát a hozzá tartozó hereartériával együtt lekötik egy vékony, kanyargós törzs formájában. Bebizonyosodott, hogy a hereartéria lekötése nem okozza a here vérellátásának zavarát és annak sorvadását, feltéve, hogy a külső spermiumartérián és az ondóvezeték artériáján keresztül a herébe áramló artériás vér megmarad. Megállapították, hogy a hereartéria lekötésével a spermatogenezis lassabban áll helyre.

A műtét előtt 0,5 ml 0,4%-os indigókármin oldat befecskendezése a here fehérjebevonata alá lehetővé teszi a bal here érrendszeri kötegének proximális nyirokútjainak jó áttekintését gyermekek műtéte során, és elkerüli azok véletlen lekötését az artériával és a vénával együtt.

A varicocele kiújulása akkor következik be, amikor a fő vénát kísérő vékony vénás törzs a műtét során kioldódik. A vénán keresztüli tartós fordított véráramlás gyorsan széles törzzsé alakítja azt. A műtét után megjelenő heremembrán hidrokéle (az esetek 7%-ában) a heréből származó nyirokkeringés elzáródása következtében alakul ki.

Laparoszkópos herevéna-vágás

A laparoszkópos varikoektómia a nyílt suprainguinális beavatkozások minimálisan invazív endoszkópos analógjának tekinthető. Az ellenjavallatok közé tartozik a hasi szerveken korábban végzett számos műtét. Az egyik fontos előny a laparoszkópos vénavágás lehetősége kétoldali elváltozások esetén. A kórházi tartózkodás időtartama 1-3 nap.

A nyirokerek azonosításához metiltioninium-kloridot kell injektálni a here tunica albuginea alá, majd gondosan el kell választani az artériát és a nyirokereket, ami a kiújulás megelőző intézkedésének tekinthető.

IV Podtsubny és munkatársai szerint a herevénák laparoszkópos elzáródásának előnye az angioembolizációval szemben ígéretesebb és gazdaságilag előnyösebb.

A herevéna laparoszkópos elzáródásának technikája. A műtétet endotracheális érzéstelenítésben végzik. A köldök közelében lévő 1. ponton karboxiperitoneumot helyeznek be, majd egy 5 mm-es trokárt helyeznek be, és a hasüreget 5 mm-es laparoszkóppal vizsgálják. A műtét során gyakran észlelik a szigmabéllel való összenövéseket, és ezeket elválasztják. A here ereit is megvizsgálják. Összenövések esetén a here erei bal oldalon kevésbé tisztán láthatók, mint jobb oldalon. Valsalva-műtétet végeznek (a here kézzel történő összenyomása - a herét egy a műtétben részt nem vevő orvos húzza le), majd az erek tisztábban láthatók. 5-8 ml 0,5%-os prokainoldatot injektálnak a retroperitoneális térbe. Az erek felett 1,5-3,0 cm hosszú harántmetszést ejtenek. Az artériát elválasztják a vénáktól, majd elvágják és átmetszik őket. A laparoszkóp nagyítása lehetővé teszi a nyirokerek láthatóvá tételét és épségben hagyását. Gondosan ellenőrizze, hogy az összes vénát átvágták-e, mivel néha olyan vénát találhat, amely nagyon közel van az artériához, és nehezen megkülönböztethető.

Ezért gondosan és óvatosan megvizsgálják az artériát a metszett vénák szintjén. A Valsalva-műtétet megismétlik a vérzés hiányának megerősítésére. A hasüreg revíziója után deszufflációt végeznek, és 5 mm-es trokárokat távolítanak el. Csak a bőrt varrják össze. A herevénák elvágásával járó laparoszkópos műtétnek előnyei vannak a nyílt műtéttel szemben.

A fentiek figyelembevételével arra a következtetésre kell jutni, hogy a varicocele kezelésére javasolt széles körű sebészeti beavatkozások mellett a szigorú indikációk szerint végzett laparoszkópos műtét méltó alternatívának tekinthető.

Eudovascularis phleboszklerózis

Flebográfiával és flebotonometriával egyidejűleg végzik, 1-es típusú hemodinamikai varicocele kimutatása esetén, szerves betegség (szűkület, a vesevéna retroaortikus elhelyezkedése) és vesevénás hipertónia hiányában.

A herevéna endovaszkuláris obliterációja alternatívát jelent a műtéttel szemben gyermekek és felnőttek esetében. Az endovaszkuláris elzáráshoz különféle anyagokat használnak: spirális embólusokat, szövetragasztót, dróternyős eszközöket, levehető ballonokat, szkleroterápiás készítményeket stb. A combvéna katéterezését Seldinger szerint végzik. A herevéna szuperszelektív szondázása után az egyik trombózist okozó szert (8-15 ml) injektálják bele, 5-8 cm-re a herevéna szájától. A kontrasztanyag hiánya a herevénában a csípőlapát szintjén 30 perccel a szklerotizáló szer bevezetése után az ér trombózisára utal.

Az elsődleges fontosságú a trombotikus szer közvetlen érintkezése a beteg vérével. A trombózis a trombotikus szer és a vér határfelületén alakul ki. Egyes szerzők azt javasolják, hogy a trombotikus szer és a vér között 2-3 percig viszonylag mozdulatlan határfelületet biztosítsanak, és ne töltsék fel a teljes herevénát a trombotikus szer oldatával. A trombózis átlagosan 20-25 perc alatt megszűnik.

Ez a módszer ellenjavallt laza vénák esetén. A módszer hátrányai: a rekanalizáció és a szklerotizáló anyagok általános véráramba jutásának lehetősége, a pampiniform plexus visszérgyulladása. Ez utóbbi szövődmény kizárására ajánlott a trombotizáló szer bevezetése során óvatosan kézzel összenyomni a spermatikus zsinórt a herezacskó bejáratánál.

Az endovaszkuláris elzáródás abszolút ellenjavallatai gyermekeknél:

• nagy átmérőjű here- és herevese-oldalágak diagnosztizálása, amelyeken keresztül a szklerotizáló ágens a központi vénákba mozdulhat el, ami a szisztémás véráramba jutásához vezet;
• a herevéna törzsének elzáródásának hiánya ezen oldalágaktól disztálisan;
• a vese-here reflux flebográfiai jeleinek hiánya, ami vagy a varicocele hiányából, vagy a bal herevéna rendellenes bejutásából adódhat az alsó üreges vénába, az ágyéki vénákba stb.;
• egyetlen herevéna törzsének diagnózisa, amelyet a vesevénás hipertónia, a hematuria és a proteinuria kifejezett jelei kísérnek, egyetlen törzzsel és a jobb vese agenézisével kombinálva.

A bal herevéna endovaszkuláris perkután transzfemorális szkleroterápiájának előnyei:

• a manipulációt helyi érzéstelenítésben végzik;
• a kórházi tartózkodás 2-3 napra csökken;
• a módszer lehetővé teszi a sebészeti beavatkozás elkerülését;
• a szklerotizáló gyógyszer nemcsak a herevéna első törzsének trombózisát okozza, hanem a kis anasztomózisokat is;
• az embolizáció lehetővé teszi a nyirokcsomó-elzáródások és a hidrokéle elkerülését;
• Ismételt embolizáció lehetséges, ha a betegség kiújul.

A második csoportba sorolt módszerek mindegyikének megvannak a maga előnyei és hátrányai, és alkalmazásukat nagymértékben az urológus egyéni preferenciái motiválják. Az első és a második csoport beavatkozásai közötti választás alapvető fontosságúnak tekinthető.

Az I. hemodinamikai típusú varicocele, amely a vesevéna szerves szűkületével, állandó vagy intermittáló vesevénás hipertóniával, magas ortosztatikus vagy funkcionális (Valsalva-teszt) nyomásgradienssel és a renotesticularis reflux egyéb paramétereivel jár, az I. csoportú shuntműtétek elvégzésének indikációja.

Így a varicocele domináns hemodinamikai típusa a renotesticularis reflux, és a betegség kezelésének egyetlen módja a sebészeti beavatkozás. A sebészeti beavatkozás típusát a varicocele hemodinamikai típusa, a vesevénás hipertónia jelenléte és a phlebotesticularis reflux jellege határozza meg. A műtétet a betegség azonosítása után kell elvégezni.

[ 24 ], [ 25 ]

Megelőzés

A varicocele kialakulásának nincs specifikus megelőzése. A fizikai aktivitás korlátozása nem tekinthető racionális és megfelelő megelőző intézkedésnek.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Előrejelzés

Különböző szerzők szerint a betegség kiújulása az esetek 2-30%-ában figyelhető meg. Átlagosan a műtött betegek 10%-ánál fordul elő kiújulás, és nemcsak a sebészeti technika hibáival, hanem a varicocele hemodinamikai típusának hibás meghatározásával is összefüggésben áll. A betegek 90%-ánál javulást figyeltek meg a spermatogenezis mutatóiban, de csak az esetek 45%-ában közelítették meg a mutatók a normát. Minél hosszabb a betegség és minél idősebb a műtött betegek korcsoportja, annál alacsonyabb ez a mutató, és annál hosszabb a gyógyulási időszak (akár 5-10 ciklus).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]