Proteinuria

A proteinuria a vizeletben a fehérjék kiválasztása, ami meghaladja a normál értékeket (30-50 mg / nap), ami általában vese károsodás jele.

[1], [2], [3], [4]

Okoz proteinuria

Súlyos leukocyturia és különösen hematuria jelenlétében pozitív minőségi reakció  a vizeletben  lévő fehérjére a sejtek eldugult vizeletkárosodásának következménye; ebben a helyzetben a patogén proteinuria meghaladja a 0,3 g / nap értéket.

Az üledékes fehérje minták álpozitív eredményeket jelenlétében a vizeletben a jódozott kontrasztanyagok, nagyszámú antibiotikumok (penicillinek vagy cefalosporinok), szulfonamidok metabolitok.

A legtöbb nefropátia kialakulásának korai szakaszában alacsony molekulatömegű plazmafehérjék (albumin, ceruloplazmin, transferrin stb.) Behatolnak a vizeletbe. Nagy molekuláris fehérjék (alfa-2-makroglobulin, y-globulin) kimutatására azonban lehetőség van, amelyek jellemzőek a "nagy" proteinuria súlyos veseelégtelenségére.

A szelektív proteinuria kifejezés, amelyet fehér molekulatömegű, legfeljebb 65 000 kD-os, elsősorban albumin képvisel. A nem-szelektív proteinuria a közepes és nagy molekuláris fehérjék clearance-jének növekedésével jellemezhető: a _2- makroglobulin, a béta-lipoproteinek és az y-globulin dominálnak a vizelet fehérjében . A vizeletben a plazmafehérjék mellett meghatározták a vese eredetű fehérjéket - az Uroprotein Tamm-Horsfall, amelyet a szövött tubulusok epitéliuma választ ki.

A glomeruláris (protein glomeruláris) proteinuria a glomeruláris kapillárisokon keresztül a plazmafehérjék szűrésének növekedésével jön létre. Ez függ a glomeruláris kapillárisok falának szerkezeti és funkcionális állapotától, a fehérje molekulák tulajdonságaitól, a GFR-t meghatározó nyomás és véráramlás sebességétől. A glomeruláris proteinuria a legtöbb vesebetegség elengedhetetlen jele.

Glomeruláris kapillárisok falának tartalmazhat endoteliális sejtek (lekerekített nyílások vannak), három rétegű membrán - a hidratált gél, és a hámsejtek (podocyták) fonott nozhkovyh folyamatok. Mivel a komplex szerkezete a glomeruláris kapillárisok falának lehet „szitál” plazma molekulák kapillárisok, a glomerulusokban a kapszula, a funkciója a „molekulaszita” nagymértékben függ a nyomás és sebesség a véráramlás a kapillárisokban.

Kóros körülmények között a pórusméretek növekednek, az immun komplexek lerakódása helyi változásokat okoz a kapilláris falon, növeli a makromolekulák permeabilitását. A glomeruláris "pórusok" méretén kívül az elektrosztatikus tényezők is fontosak. A glomeruláris bazális membrán negatív töltésű; A negatív töltést a podocyták lábujjakja viseli. Normális körülmények között a glomeruláris szűrő negatív töltése visszaszorítja az anionokat - a negatív töltésű molekulákat (beleértve az albuminmolekulákat). A töltés megváltoztatása hozzájárul az albumin szűréséhez. Feltételezzük, hogy a lábszárak összeolvadása a változás morfológiai egyenértéke.

Csöves (tubuláris) proteinuria miatt képtelenek a proximális tubulus reabszorbeálni plazma alacsony molekulasúlyú fehérjék, a szűrt normál glomerulusokban. Proteinuria ritkán haladja meg a 2 g / nap, kiválasztódik fehérjék bemutatott albumin, és még több frakciót kis molekulatömegű (lizozim, béta ₂ -mikroglobulin, ribonukleáz-mentes immunglobulin könnyű lánc), hiányzik az egészséges egyének és glomeruláris proteinuria kapcsolatban 100 % a hüvelyi re-abszorpcióval a zúzott tubulusok által. A jellemző csőszerű proteinuria - a túlsúlya béta ₂ -mikroglobulin albumin, valamint a hiánya nagy molekulatömegű fehérjéket. Tubular proteinuria figyelhető léziók a vesetubulusok és intersticiumban: a tubulointersticiális nephritis, pyelonephritis, kaliypenicheskoy vese, akut tubuláris nekrózis, krónikus vese transzplantátum kilökődés. Tubular proteinuria is jellemző számos veleszületett és szerzett tubulopathia, különösen  Fanconi-szindróma.

A fehérvérsejtek "túlcsordulása" az alacsony molekulájú fehérjék (könnyű immunglobulin-láncok, hemoglobin, mioglobin) koncentrációjának növekedésével jön létre a vérplazmában. Ugyanakkor ezek a fehérjék az átalakulatlan glomerulákkal szűrtek olyan mennyiségben, amely meghaladja a tubulusok reabszorbció képességét. Ez a mechanizmus a proteinuria multiplex myeloma (Bens-Jones proteininuria) és más plazma-sejt diszkripia, valamint a myoglobinuria.

Az úgynevezett funkcionális proteinuria kiosztásra kerül. A változat mechanizmusai és a legtöbb variánsa klinikai jelentősége nem ismert.

• Az ortosztatikus proteinuria hosszan tartó vagy gyaloglással ("proteinuria en marche") fordul elő, és gyorsan eltűnik vízszintes helyzetben. A fehérjék vizelettel való kiválasztásának mértéke nem haladja meg az 1 g / nap mennyiséget. Az ortosztatikus proteinuria glomeruláris és nem szelektív, és a hosszú prospektív vizsgálatok szerint mindig jóindulatú. Az izolált természetével nincsenek egyéb vesekárosodás jelei (a vizelet üledékének változása, a megnövekedett vérnyomás). Gyakran megfigyelték serdülőkorban (13-20 év), az emberek fele eltűnnek az előfordulás időpontjától számított 5-10 év után. A vizeletminták fehérje hiányának jellemzője, amelyet közvetlenül a páciens tartózkodása után vízszintes helyzetben (beleértve a reggel az ágyról való emelkedést megelőzően).
• Az egészséges egyének - köztük a sportolók - legalább 20% -ában jelentkező intenzív fizikai erőfeszítés után megfigyelt stresszprobléma a jelek szerint jóindulatú. Eredetének mechanizmusa szerint tubulárisnak tekinthető, amelyet a proximalis tubulusok intrarenális véráramának és relatív ischaemiájának újraelosztása okoz.
• 39-41 ° C-os testhőmérsékletű lázzal, különösen gyermekeknél, időseknél és időseknél az úgynevezett lázas proteinuria megtalálható. Glomeruláris, fejlődési mechanizmusai nem ismertek. A proteinuria előfordulása lázas páciensben néha a vesekárosodás tapadását jelzi; ennek támogatása bizonyítja a vizelet üledékben (leukocyturia, hematuria) bekövetkező egyidejűleg bekövetkező változásokat, a vizeletben lévő fehérje kiválasztódásának nagy, különösen nefrotikus értékeit és a magas vérnyomást.

A 3 g / nap feletti proteinuria a nefrotikus szindróma legfontosabb tünete  .

Proteinuria és a krónikus nephropathiák progressziója

Az érték a proteinuria, mint a marker a progresszióját vese elváltozások nagyrészt a toxikus hatásmechanizmussal az egyes komponensek a fehérje ultraszűrletet a proximális tubulus hámsejtek, és más szerkezetek renális tubulointerstitium.

A fehérje ultrafiltrátum összetevői, amelyek nefrotoxikus hatást fejtenek ki

fehérje	A cselekvési mechanizmus
albumin	A proinflammatorikus kemokinek (1-es monocita kemoattraktáns fehérje, RANTES *) fokozott expressziója Mérgező hatás a proximális tubulusok hámsejtjeire (lizoszómák túlterhelése és felbomlása citotoxikus enzimek felszabadításával) Az érösszehúzó molekulák szintézisének indukálása, a tubulointersticiális szerkezetek hipoxia súlyosbodásával Proximális tubulus epitheliociták apoptózisának aktiválása
transzferrin	A komplement komponensek szintézisének indukálása proximális tubulusok hámsejtjeivel Proinflammatorikus kemokinek fokozott expressziója Reaktív oxigéngyökök képződése
Kiegészítő alkatrészek	A citotoxikus MAA ** létrehozása (C5b-C9)

• * RANTES (aktiváláskor szabályozott, normál T-limfocita kifejezve és kiválasztva) egy aktivált anyag, amelyet normális T-limfociták expresszálnak és kiválasztanak.
• ** MAC - membrán támadó komplexum.

A hajók számos mesangiocitája és simaizomsejtje hasonló változásokon megy keresztül, ami a makrofág alapvető tulajdonságainak megszerzését jelenti. A vese tubulointerstitiumban a vér monocitái szintén aktívan migrálódnak, makrofágokká is átalakulva. A plazmafehérjék indukálják a tubulointerstitialis gyulladás és a fibrózis folyamatát, amelyet proteinurikus remodeling tubulointerstitiumnak neveznek.

A proteinurikus remodeling tubulointerstitcia súlyossága a krónikus nefropátiában előforduló veseelégtelenség progressziójának meghatározó tényezője. A függőség a növekedése koncentrációjának szérum kreatinin és a proteinuria mennyiségek prevalencia tubulointersticiális fibrózis többször bizonyították különböző formáinak  krónikus glomerulonephritis  és renális amiloidózis.

[5], [6], [7], [8], [9]

Tünetek proteinuria

A proteinuria általában vesebetegség jele  . A magas ("nagy") proteinuria a vesekárosodás súlyosságának és aktivitásának markere.

Forms

A plazmában és a vizeletben lévő bizonyos fehérjék tartalma szerint a következő típusú proteinuria szokásos módon különböztethető meg:

• szelektív;
• neselektivnaя.

Helymeghatározással:

• glomeruláris;
• csőszerű.

Az etiológiáról:

• a "túlcsordulás" proteinuria;
• funkcionális proteinuria:
  • ortostaticheskaya;
  • idiopaticheskaya;
  • feszültség proteinuria;
  • lázas proteinuria.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Diagnostics proteinuria

A proteinuria laboratóriumi diagnosztikája

Amikor számszerűsítése a kiválasztás a fehérje a vizeletben a tartományban értékek legfeljebb 1 g / nap, pirogallol módszer előnye van a közös érzékenységet szulfoszalicilsav.

A proteinuria típusai különböztethetők meg a biokémiai és immunhisztokémiai módszerekkel a vizeletben lévő egyes fehérjefrakciók meghatározásával.

Az ortosztatikus proteinuria megerősítette különleges vizsgálatok: gyűjtött vizelettel reggel felkelés előtt, majd azt követően egy tartózkodás egy függőleges helyzetben (lehetőleg után sétált hyperlordosis) 1-2 óra hosszat fokozott kiválasztása a vizeletben lévő fehérje csak a második rész megerősíti ortosztatikus proteinuria ..

[16], [17], [18], [19]

Megkülönböztető diagnózis

A kiválasztás a fehérje a vizeletben eléri jelentős értékek (több mint 3 g / nap), krónikus, illetve, ritkán, az akut glomerulonephritis, glomerulonephritist szisztémás betegségek (szisztémás lupus erythematosus, purpura Johann Lukas Schönlein-Henoch), vesekárosodás szubakut fertőző endocarditis és paraproteinemia (myeloma multiplex, kevert krioglobulinémia), trombózis a vese vénák, valamint a diabéteszes nefropátia.

Mérsékelt, beleértve a „nyom” (kevesebb, mint 1 g / nap) proteinuria észlelt nemcsak a krónikus glomerulonephritis, Bright-vagy szisztémás betegségek, hanem akkor is, amikor a vaszkuláris nefropátiák, beleértve a vese kárt essentsialnoi hipertenzió, polyarteritis nodosa és ateroszklerotikus veseartéria szűkület (ischaemiás vesebetegség).

Fontos egyidejű proteinuria változások a vizelet üledékében és a veseműködésben. A legtöbb krónikus nephropathiában a proteinuria általában vörösvérsejtekkel kombinálva van. A proteinuria izolált természete, gyakran nefrotikus, összefügg a vese vénák trombózisával és különösen a vesék amyloidózisával. A vizeletben a fehérjék jelentős mértékű kiválasztódásának megőrzése a vesefunkció tartós vagy gyorsan növekvő veseelégtelenségével jellemezhető a vesék amyloidózisára, valamint a diabéteszes nephropathia jellegére.

A mikroalbuminuria jelenléte az 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél az esszenciális artériás hipertónia megbízhatóan jelzi a vesekárosodás kialakulását.

[20], [21], [22], [23]

Kezelés proteinuria

Proteinuria alapuló kezelést súlyossága nephroprotektív hatása a legtöbb gyógyszer (ACE-inhibitorok, angiotenzin II-receptor-blokkolók, sztatinok, kalciumcsatorna-blokkolók), ami annak köszönhető, pontosan az, hogy azok antiproteinuric hatását.

Hatás a proteinuriás átalakítás tubulointerstitium - az egyik leghatékonyabb módja, hogy gátolják a krónikus veseelégtelenség ( „vesevédelem stratégia”).

Előrejelzés

A fehérjék vizeletürítésének dinamikája fontos a patogenetikai terápia kijelölésében. A proteinuria viszonylag gyors csökkenését kedvező prognosztikai jelnek tekintik.

A proteinuria időszerű diagnosztizálása és kezelése a legtöbb esetben megelőzheti vagy legalábbis csökkentheti a legtöbb krónikus nephropathia progresszióját.

A mikroalbuminuria minősül markere generalizált endoteliális diszfunkció, ami jelentős romlása nem csak a renális prognózist, hanem fokozott a szív- és érrendszeri események, beleértve a nem szenvedő egyénekben a szénhidrát-anyagcsere rendellenességek (lásd. „ Klinikai vizsgálat a vizelet ”) .

[24], [25], [26], [27], [28]