Proteinuria

A proteinuria a normál értéket (30-50 mg/nap) meghaladó mennyiségű fehérje kiválasztása a vizelettel, ami általában vesekárosodás jele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Okoz proteinuria

Kifejezett leukocituria és különösen hematuria jelenlétében a vizeletben lévő fehérje pozitív kvalitatív reakciója a sejtes elemek lebomlásának köszönhető a vizelet hosszan tartó állása során; ebben az esetben a 0,3 g/nap feletti proteinuria kórosnak tekinthető.

A precipitációs fehérjetesztek álpozitív eredményt adnak jódtartalmú kontrasztanyagok, nagy mennyiségű antibiotikum (penicillinek vagy cefalosporinok) és szulfonamid metabolitok jelenlétében a vizeletben.

A legtöbb nephropathia kialakulásának korai szakaszában az alacsony molekulatömegű plazmafehérjék (albumin, ceruloplazmin, transzferrin stb.) túlnyomórészt a vizeletbe jutnak. Azonban nagy molekulatömegű fehérjék (alfa2-makroglobulin, γ-globulin) is kimutathatók, amelyek jellemzőbbek a súlyos vesekárosodásra, „nagy” proteinuria esetén.

A szelektív proteinuria magában foglalja a legfeljebb 65 000 kDa molekulatömegű fehérjéket, főként az albumint. A nem szelektív proteinuriát a közepes és nagy molekulatömegű fehérjék clearance-ének növekedése jellemzi: a vizeletfehérjék összetételében az _α2 -makroglobulin, a béta-lipoproteinek és a γ-globulin dominálnak. A plazmafehérjék mellett a vizeletben vese eredetű fehérjéket is meghatároznak - a Tamm-Horsfall uroproteint, amelyet a kanyargós tubulusok hámja választ ki.

A glomeruláris proteinuria a plazmafehérjék glomeruláris kapillárisokon keresztüli fokozott filtrációja miatt alakul ki. Ez a glomeruláris kapilláris fal szerkezeti és funkcionális állapotától, a fehérjemolekulák tulajdonságaitól, a nyomástól és a véráramlási sebességtől függ, amelyek meghatározzák az SCF-et. A glomeruláris proteinuria a legtöbb vesebetegség kötelező jele.

A glomeruláris kapillárisok falát endothelsejtek (köztük lekerekített nyílásokkal), egy háromrétegű alaphártya - egy hidratált gél - és hámsejtek (podociták) alkotják, amelyek kocsányos nyúlványok plexusával rendelkeznek. Komplex szerkezetének köszönhetően a glomeruláris kapilláris fal képes a plazmamolekulákat a kapillárisokból a glomeruláris kapszula terébe „szitálni”, és a „molekuláris szűrő” ezen funkciója nagymértékben függ a kapillárisokban lévő véráramlás nyomásától és sebességétől.

Kóros körülmények között a "pórusok" mérete megnő, az immunkomplexek lerakódása lokális változásokat okoz a kapilláris falában, növelve annak permeabilitását a makromolekulák számára. A glomeruláris "pórusok" mérete mellett az elektrosztatikus tényezők is fontosak. A glomeruláris bazális membrán negatív töltésű; a podociták nyúlványai is negatív töltésűek. Normális körülmények között a glomeruláris szűrő negatív töltése taszítja az anionokat - a negatív töltésű molekulákat (beleértve az albumin molekulákat is). A töltésváltozás elősegíti az albumin filtrációját. Feltételezzük, hogy a nyúlványok egyesülése a töltésváltozás morfológiai megfelelője.

A tubuláris proteinuria oka a proximális tubulusok azon képtelensége, hogy visszaszívják a normál glomerulusokban szűrt kis molekulatömegű plazmafehérjéket. A proteinuria ritkán haladja meg a napi 2 g-ot, a kiválasztott fehérjéket albumin, valamint még alacsonyabb molekulatömegű frakciók (lizozim, béta2 mikroglobulin, ribonukleáz, immunglobulinok szabad könnyű láncai) képviselik, amelyek egészséges egyénekben és glomeruláris proteinuria esetén hiányoznak a kanyargós tubulusok hámjában történő 100%-os visszaszívódás miatt. A tubuláris proteinuria jellemző jellemzője a béta2-mikroglobulin dominanciája _az albuminnal szemben, valamint a nagy molekulatömegű fehérjék hiánya. Tubuláris proteinuria a vese tubulusok és az interstitium károsodása esetén figyelhető meg: tubulointerstitialis nephritis, pyelonephritis, kálium-penikus vese, akut tubuláris nekrózis, veseátültetés krónikus kilökődése. A tubuláris proteinuria számos veleszületett és szerzett tubulopathiára is jellemző, különösen a Fanconi-szindrómára.

„Túlcsorduló” proteinuria a kis molekulatömegű fehérjék (immunglobulin könnyűláncok, hemoglobin, mioglobin) koncentrációjának növekedésével alakul ki a vérplazmában. Ebben az esetben ezeket a fehérjéket a változatlan glomerulusok olyan mennyiségben szűrik, amely meghaladja a tubulusok reabszorpciós képességét. Ez a proteinuria mechanizmusa multiplex mielómában (Bence-Jones proteinuria) és más plazmasejtes diszkráziákban, valamint a mioglobinuria esetén.

Megkülönböztetik az úgynevezett funkcionális proteinuriát. A legtöbb változatának kialakulásának mechanizmusa és klinikai jelentősége ismeretlen.

• Az ortosztatikus proteinuria hosszan tartó állás vagy járás során jelentkezik ("proteinuria en marche"), és vízszintes helyzetben gyorsan elmúlik. A vizelettel ürülő fehérje mennyisége nem haladja meg az 1 g/napot. Az ortosztatikus proteinuria glomeruláris és nem szelektív, és hosszú távú prospektív vizsgálatok szerint mindig jóindulatú. Izolált esetben nincsenek más vesekárosodásra utaló jelek (a vizeletüledék változásai, megnövekedett vérnyomás). Leggyakrabban serdülőkorban (13-20 év) figyelhető meg, és az emberek felénél 5-10 évvel a kezdete után elmúlik. Jellemző, hogy a beteg vízszintes helyzetbe kerülése után (beleértve a reggelt is, felkelés előtt) közvetlenül vett vizeletvizsgálatokban nincs fehérje.
• A feszültség okozta proteinuria, amely intenzív fizikai megterhelés után az egészséges egyének legalább 20%-ánál, beleértve a sportolókat is, szintén jóindulatú. Kialakulásának mechanizmusa szerint tubulárisnak tekinthető, amelyet az intrarenális véráramlás újraeloszlása és a proximális tubulusok relatív ischaemiája okoz.
• 39-41 °C-os testhőmérséklettel járó láz esetén, különösen gyermekeknél, időseknél és szenilis embereknél, úgynevezett lázas proteinuria alakul ki. Ez glomeruláris eredetű, kialakulásának mechanizmusai ismeretlenek. A proteinuria előfordulása lázas betegnél néha vesekárosodás társulására utal; ezt bizonyítják a vizeletüledékben egyidejűleg bekövetkező változások (leukocituria, hematuria), a vizelettel ürülő fehérje nagy, különösen nephrotikus értékei, valamint az artériás magas vérnyomás.

A napi 3 g-ot meghaladó proteinuria a nephrotikus szindróma egyik fő jele.

Proteinuria és a krónikus nephropathia progressziója

A proteinuria fontosságát a vesekárosodás progressziójának markereként nagymértékben a fehérje ultrafiltrátum egyes komponenseinek toxikus hatásmechanizmusai határozzák meg a proximális tubulusok hámsejtjein és a vese tubulointerstitium egyéb struktúráin.

A fehérje ultrafiltrátum nefrotoxikus hatású összetevői

Fehérje	Hatásmechanizmus
Tojásfehérje	A gyulladáskeltő kemokinek fokozott expressziója (monocita kemoattraktáns protein 1-es típus, RANTES*) Toxikus hatás a proximális tubuláris hámsejtekre (lizoszómák túlterhelése és repedése citotoxikus enzimek felszabadulásával) Érszűkítő molekulák szintézisének indukciója, súlyosbítva a tubulointersticiális struktúrák hipoxiáját A proximális tubuláris hámsejtek apoptózisának aktiválása
Transferrin	A komplement komponens szintézisének indukciója proximális tubuláris hámsejtek által A gyulladáskeltő kemokinek fokozott expressziója Reaktív oxigéngyökök képződése
Kiegészítő komponensek	Citotoxikus MAC** (C5b-C9) kialakulása

• * RANTES (Aktiváláskor szabályozott, normál T-limfociták által expresszálódó és kiválasztott) - normál T-limfociták által expresszálódó és kiválasztott aktivált anyag.
• **MAC – membrán támadási komplex.**

Sok mezangiocita és érfal simaizomsejtje hasonló változásokon megy keresztül, ami a makrofágok fő tulajdonságainak megszerzését jelzi. A vérből származó monociták aktívan vándorolnak a vese tubulointerstitiumba, ahol szintén makrofágokká alakulnak. A plazmafehérjék tubulointerstitiális gyulladásos és fibrózisos folyamatokat indukálnak, amit a tubulointerstitium proteinurikus átépülésének neveznek.

A tubulointerstitium proteinurikus átépülésének súlyossága az egyik fő tényező, amely meghatározza a veseelégtelenség progressziójának sebességét krónikus nephropathia esetén. A szérum kreatininkoncentráció növekedésének a proteinuria nagyságától és a tubulointerstitialis fibrózis prevalenciájától való függését ismételten kimutatták a krónikus glomerulonephritis és a vese amiloidózis különböző formái esetében.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tünetek proteinuria

A proteinuria általában vesebetegség jele. A magas („nagy”) proteinuria a vesekárosodás súlyosságának és aktivitásának jelzőjeként is tekinthető.

Forms

A plazmában és a vizeletben található bizonyos fehérjék tartalma alapján a proteinuria következő típusait hagyományosan megkülönböztetik:

• szelektív;
• nem szelektív.

Lokalizáció szerint:

• glomeruláris;
• csatornás.

Etiológia szerint:

• „túlcsordulásos” proteinuria;
• funkcionális proteinuria:
  • ortosztatikus;
  • idiopátiás;
  • feszültségproteinuria;
  • lázas proteinuria.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostics proteinuria

A proteinuria laboratóriumi diagnosztikája

A vizelettel ürített fehérje mennyiségének 1 g/nap-nál nem nagyobb értéktartományban történő meghatározásakor a pirogallol módszer érzékenységi előnyökkel rendelkezik a gyakoribb szulfoszaliciles módszerrel szemben.

A proteinuria típusait a vizeletben található egyes fehérjefrakciók biokémiai és immunhisztokémiai módszerekkel történő meghatározásával különböztetik meg.

Az ortosztatikus proteinuria egy speciális vizsgálat eredményeivel igazolható: a vizeletet reggel, felkelés előtt, majd 1-2 órán át függőleges helyzetben (lehetőleg hiperlordózissal történő járás után) gyűjtik. A fehérjék vizelettel történő kiválasztásának növekedése csak a második részben erősíti meg az ortosztatikus proteinuriát.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Megkülönböztető diagnózis

A vizelettel történő fehérjekiválasztás jelentős értékeket ér el (több mint 3 g/nap) krónikus és ritkábban akut glomerulonephritisben, szisztémás betegségekben (szisztémás lupus erythematosus, Henoch-Schönlein purpura) szenvedő glomerulonephritisben, szubakut fertőző endocarditisben és paraproteinémiában (myeloma multiplex, kevert krioglobulinémia) szenvedő vesekárosodásban, vesevéna-trombózisban, valamint diabéteszes nephropathiában.

Mérsékelt, beleértve a „nyomokban” jelentkező (kevesebb, mint 1 g/nap) proteinuria nemcsak krónikus glomerulonephritisben, Bright-kórban vagy szisztémás betegségek összefüggésében szenvedő betegeknél fordul elő, hanem vaszkuláris nephropathiákban is, beleértve az esszenciális artériás hipertónia esetén fellépő vesekárosodást, a noduláris polyarteritis-t és a veseartériák ateroszklerotikus szűkületét (ischaemiás vesebetegség).

Fontosak a vizeletüledék és a vesefunkció változásai, amelyek a proteinuriával járnak. A legtöbb krónikus nephropathiában a proteinuria általában eritrocituriával kombinálódik. Az izolált proteinuria, gyakran nephrotikus, a vesevéna trombózisára és különösen a vese amiloidózisra jellemző. A fehérjék jelentős mértékű kiválasztása a vizeletben a vesefunkció tartós vagy gyorsan növekvő romlása mellett a vese amiloidózisra, valamint a diabéteszes nephropathiára jellemző.

Az 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő, esszenciális artériás hipertóniában szenvedő betegeknél a mikroalbuminuria jelenléte megbízhatóan jelzi a vesekárosodás kialakulását.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kezelés proteinuria

A proteinuria kezelése a legtöbb gyógyszer (ACE-gátlók, angiotenzin II receptor blokkolók, sztatinok, kalciumcsatorna-blokkolók) nefroprotektív hatásának súlyosságán alapul, ami antiproteinuriás hatásuknak köszönhető.

A tubulointerstitium proteinurikus átalakulására gyakorolt hatás az egyik leghatékonyabb módja a krónikus veseelégtelenség progressziójának lassítására („nefroprotektív stratégia”).

Előrejelzés

A fehérje vizelettel történő kiválasztásának dinamikája fontos a patogenetikai terápia felírásakor. A proteinuria viszonylag gyors csökkenését kedvező prognosztikai jelnek tekintik.

A proteinuria időben történő diagnózisa és kezelése a legtöbb esetben lehetővé teszi számunkra, hogy megelőzzük vagy legalábbis csökkentsük a legtöbb krónikus nephropathia progressziójának ütemét.

A mikroalbuminuriát a generalizált endothel diszfunkció markerének tekintik, ami nemcsak a vese prognózisának jelentős romlását jelzi, hanem a szív- és érrendszeri szövődmények fokozott kockázatát is, beleértve azokat az egyéneket is, akik nem szenvednek szénhidrát-anyagcsere-zavarokban (lásd "A vizelet klinikai vizsgálata ").

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]