Krónikus glomerulonefritisz gyermekeknél

A krónikus glomerulonefritisz gyermekeknél a vesebetegségek egy csoportja, amelyben a glomerulusok túlnyomórészt károsodnak, eltérő etiológiával, patogenezissel, klinikai és morfológiai tünetekkel, lefolyással és kimenetellel.

A glomerulonephritis fő klinikai típusai (akut, krónikus és gyorsan progresszív) független nozológiai formák, de jellegzetes tüneteik számos szisztémás betegségben is megtalálhatók.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Járványtan

A glomerulonephritis előfordulása átlagosan 33/10 000 gyermek. Az Egyesült Államokban minden évben 2 új primer nephrotikus szindrómás beteget diagnosztizálnak 100 000 gyermekre vetítve. Az utóbbi években tendencia figyelhető meg a szteroidrezisztens nephrotikus szindróma (SRNS) előfordulásának növekedése gyermekeknél és felnőtteknél, elsősorban a fokális szegmentális glomeruloszklerózis (FSGS) miatt.

A nephrotikus szindrómában szenvedő gyermekeknél a proteinuria miatt végzett összes vese biopszia 7-10%-ában fordul elő FSGS. A nephrotikus szindróma gyakoribb Ázsiában, mint Európában.

A membrános nephropathia a krónikus glomerulonephritis egyik leggyakoribb változata felnőtt betegeknél, és átlagosan az összes glomerulonephritis eset 20-40%-át teszi ki. Gyermekeknél a nephrotikus szindrómával járó membrános nephropathia az esetek kevesebb mint 1%-ában fordul elő.

Az MPGN gyermekeknél meglehetősen ritka, az összes biopszia mindössze 1-3%-ában fordul elő.

A glomerulonephritist gyermekeknél leggyakrabban 5-16 éves korban észlelik. Az idiopátiás nephrotikus szindróma a legtöbb esetben 2-7 éves korban jelentkezik. A betegség fiúknál kétszer gyakrabban fordul elő, mint lányoknál.

Az IgA nephropathia a primer glomerulopátiák egyik leggyakoribb formája a világon: prevalenciája az USA-ban 10-15%-tól Ázsiában 50%-ig terjed. Az IgA nephropathia gyakrabban fordul elő férfiaknál, 2:1 arányban (Japánban) és 6:1 arányban (Észak-Európában és az USA-ban). A familiáris esetek a betegek 10-50%-ánál figyelhetők meg a lakóhelytől függően.

Az RPGN előfordulási gyakorisága még nem tisztázott, ami a patológia ritka előfordulásának köszönhető, különösen gyermekeknél. Az RPGN-nel kapcsolatos legtöbb vizsgálat leíró jellegű, és kis betegcsoportokon végezték.

Okoz krónikus glomerulonefritisz

A krónikus glomerulonephritis okai gyermekeknél nagyrészt nem tisztázottak; az etiológiai tényező csak az esetek 5-10%-ában állapítható meg.

Néha vírusok (hepatitis B, C, herpesz, Epstein-Barr vírus) perzisztenciája is megfigyelhető. A folyamat súlyosbodását okozhatják interkurrens betegségek (akut pneumonia, mandulagyulladás súlyosbodása, gyermekkori fertőzések). A krónikus folyamat kialakulásában azonban jelentős szerepet játszik az adott egyén genetikailag meghatározott immunválasza egy antigénhatásra.

A glomerulonephritis progresszióját a sejtek proliferációja, az extracelluláris mátrix felhalmozódása, majd a vesék szklerózisa és zsugorodása jellemzi. A vezető szerepet nem immunmechanizmusok játsszák, mint például a szisztémás és intraglomeruláris artériás hipertónia, a hosszan tartó proteinuria és a hiperlipidémia. Ezek a tényezők az angiotenzin II (AT II) mennyiségének szisztémás és lokális növekedéséhez vezetnek, ami erőteljesen ösztönzi a mesangiális sejtek proliferációját, ami a fibrózis és a szklerózis későbbi kialakulásához vezet.

Morfológia szerint a következőket különböztetjük meg:

• proliferatív GN: mezangioproliferatív GN (MsPGN), mezangiokapilláris vagy membranoproliferatív GN (MPGN), extrakapilláris félhold alakú (ECC);
• nem proliferatív GN: minimális változások (NCM), membrános GN, fokális szegmentális glomeruloszklerózis (FSGS).

Mi okozza a krónikus glomerulonefritist?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tünetek krónikus glomerulonefritisz

A krónikus glomerulonefritisz általában progresszív lefolyású betegség, amely a legtöbb morfológiai változatban már gyermekkorban krónikus glomerulonefritisz kialakulásához vezet. A gyermekgyógyászati nefrológiában a krónikus glomerulonefritisz a krónikus veseelégtelenség okainak struktúrájában a 2. helyen áll a veleszületett és örökletes nephropathiák csoportja után.

A krónikus glomerulonefritisz lefolyása gyermekeknél lehet visszatérő, perzisztáló és progresszív. A visszatérő lefolyást a gyógyszer által kiváltott vagy spontán, változó időtartamú remissziók jellemzik. A perzisztáló változatot a folyamat folyamatos aktivitása jellemzi, a korai stádiumokban megmaradt vesefunkció mellett. Néhány év elteltével azonban krónikus veseelégtelenség (CRF) alakul ki. Progresszív lefolyás esetén a krónikus glomerulonefritisz gyorsabb kialakulása figyelhető meg gyermekeknél - a betegség kezdete után 2-5 évvel. A krónikus glomerulonefritisz prognózisa a klinikai és morfológiai változattól, valamint az időben történő megfelelő terápiától függ.

Krónikus glomerulonephritis vagy idiopátiás nephrotikus szindróma nefrózisos formája.

3-7 éves gyermekek betegszenek meg, akiknek korábban már volt akut első epizódjuk. A későbbi exacerbációk, a betegek megfelelő megfigyelése mellett, ritkán járnak jelentős ödémával. A folyamat súlyosbodása általában (60-70%) interkurrens betegségek (ARI, gyermekkori fertőzések) után vagy teljes egészségi állapot esetén (30-40%) alakul ki. A szülők enyhe pasztositást észlelnek a szemhéjakon. A vizeletvizsgálat a fehérjetartalom növekedését mutatja. Ritka esetekben, rossz megfigyelés esetén súlyos ödéma alakul ki. A laboratóriumi vizsgálatok az NS-re jellemző összes eltérést feltárják.

A leggyakoribb (85-90%) morfológiai változat a minimális változást mutató betegség (MCD). Ez a kifejezés azzal a ténnyel függ össze, hogy a glomerulusok fénymikroszkóppal nem változnak. Az elektronmikroszkópia a kis podocita szárak „olvadását” mutatja. Ebben a csoportban a betegek többsége nagy érzékenységet mutat a glükokortikoid terápiára. A fokális szegmentális glomeruloszklerózis (FSGS) ritkábban fordul elő (10-15%). Fénymikroszkóppal a glomerulusok változatlannak tűnnek, vagy a mesangiális sejtek enyhe proliferációját mutatják. Az elektronmikroszkópia a podociták megvastagodását mutatja, de jellemző vonás a szegmentális mesangiális szklerózis jelenléte egyes glomerulusokban. A tubuláris hám sorvadása, az interstitium infiltrációja és fibrózisa is megfigyelhető.

Az FSGS betegségének klinikai képét a nephrotikus szindrómához magas vérnyomás és vérvizelés, valamint hormonrezisztencia kialakulása jellemzi. Ebben az esetben vesebiopsziát kell végezni a betegség morfológiai képének tisztázása érdekében, hogy eldönthessük a további kezelés taktikáját.

A krónikus glomerulonephritis nefritikus szindrómával járó lefolyásának számos változata létezik:

• gyakran ismétlődő kurzus (legalább 4 relapszus évente vagy két relapszus 6 hónap alatt);
• ritkán relapszusos lefolyás (kevesebb, mint két relapszus 6 hónap alatt). A legtöbb NSMI-ben szenvedő beteg prognózisa kedvező.

Az NS relapszusai a betegség kezdetétől számított 5 év elteltével ritkábbá válnak. Az NSMI-vel rendelkező fő csoportban a betegség nem progrediál, a vesefunkció nem károsodik. Egy kis csoportban az exacerbációk relapszusai folytatódhatnak, általában csak proteinuria formájában jelentkeznek. Ha az NS-t morfológiai variáns - FSGS - képviseli, a prognózis kedvezőtlen. A legtöbb beteg rezisztens a terápiára, 1-20 év alatt a vesefunkció fokozatos romlását, a magas vérnyomás progresszióját és krónikus veseelégtelenség kialakulását tapasztalják.

Krónikus glomerulonefritisz hematuriás formája gyermekeknél

A krónikus glomerulonefritisz hematuriás formáját visszatérő, izolált (ödéma és magas vérnyomás nélküli) makro- vagy mikrohematuria jellemzi, napi 1 g-nál kevesebb proteinuriával vagy anélkül, amely egy akut légzőszervi betegség után 2-5 nappal jelentkezik. Leggyakrabban a betegség a GN egy specifikus formáján alapul, amelyet Berger-kórnak vagy IgA nefropátiának neveznek. Jelenleg a Berger-kórt a világ számos országában a leggyakoribb hematuriás glomerulopátiák egyikének tartják. A hematuriás glomerulonefritiszben szenvedő gyermekek közel felénél Berger-kór alakul ki. A betegség gyakoribb fiúknál és 10 év feletti gyermekeknél.

Az etiológia a felső légúti vírusos vagy bakteriális fertőzéshez, valamint a HB5 antigén hordozásához kapcsolódik. Azonban gyakrabban az ok ismeretlen marad.

A hematuriás forma patogenezisében az immunkomplex mechanizmusok játsszák a főszerepet. Ha az IC IgA-t tartalmaz, akkor ezt a változatot IgA nephropathiának vagy Berger-kórnak nevezik.

Morfológiailag ez egy mesangioproliferatív glomerulonephritis, amelyet a mesangiális sejtek proliferációja, a mesangiális mátrix tágulása, valamint az IC lerakódása a mesangiumban és a subendotheliumban jellemez.

Klinikailag a következő kurzusváltozatokat különböztetjük meg:

• visszatérő makrohematuria, amelyet akut légúti vírusfertőzések provokálnak. A makrohematuria epizódok időtartama több héttől több évig is változhat. Az epizódok között a vizeletvizsgálatok normálisak maradhatnak;
• egyetlen makrohematuria epizód, amelyet a mikrohematuria perzisztálása követ.

A betegség lefolyása visszatérő vagy perzisztáló lehet, lassú progresszióval. A prognózis romlik az artériás hipertónia és a nephrotikus szindróma hozzáadódásával.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Krónikus glomerulonefritisz kevert formája

Gyermekeknél viszonylag ritka, serdülőknél gyakoribb betegség. A betegség kezdete összefüggésben áll egy korábbi vírusfertőzéssel, a hepatitis B vírus perzisztenciájával. A legtöbb esetben azonban a megjelenés és a súlyosbodások oka ismeretlen marad.

A leggyakoribb morfológiai változat a membránproliferatív (mezangiokapilláris) glomerulonefritisz. A morfológiai képet diffúz mesangiális proliferáció és a mesangiális mátrix növekedése jellemzi, amely a glomeruláris bazális membrán és az endotélsejtek közé kerül, ami a bazális membránok megvastagodásához és kettős kontúrúvá válásához vezet.

A krónikus glomerulonephritis tünetei gyermekeknél a nephrotikus szindróma, a vérvizelés és/vagy az artériás magas vérnyomás kombinációjaként jelentkeznek. A diagnózist vese biopszia igazolja.

A betegség lefolyása progresszív, tartós magas vérnyomással, súlyos, tartós proteinuriával és korai veseműködési zavarral jár, a betegség kezdetétől számított 10 éven belül krónikus veseelégtelenség alakul ki. Bizonyos esetekben klinikai remisszió érhető el. A betegség relapszusa még átültetett vese esetén is kialakulhat.

Forms

Jelenleg nem alakult ki a glomerulonephritis egységes klinikai osztályozása, amely tükrözi a betegség egyetlen klinikai és morfológiai nozológiai egységként való felfogását. A krónikus glomerulonephritis leggyakoribb hazai osztályozása a klinikai és laboratóriumi szindrómákon alapul.

• A krónikus glomerulonephritis egyik formája.
  • Nefrózisos.
  • Vegyes.
  • Hematuriás.
• A vesefolyamat aktivitása.
  • A súlyosbodás időszaka.
  • A részleges remisszió időszaka.
  • A teljes klinikai és laboratóriumi remisszió időszaka.
• A vesefunkció állapota.
  • Nincs szabálysértés.
  • Megsértéssel.
  • Krónikus veseelégtelenség.

Jelenleg széles körben alkalmazzák a krónikus glomerulonephritis morfológiai osztályozását, amely 7 fő morfológiai változatot különböztet meg:

• • minimális változások;
  • membrános glomerulonefritisz;
  • membranoproliferatív glomerulonephritis (MPGN);
  • mezangioproliferatív glomerulonefritisz (MPGN);
  • fokális szegmentális glomeruloszklerózis (FSGS);
  • fibroplasztikus glomerulonephritis;
  • gyorsan progresszív glomerulonephritis (extrakapilláris, félhold alakú) (RPGN).

Az IgA nephropathiát külön vizsgáljuk - az MsPGN egy változatát, amelyet tartós mikro- és/vagy makrohematuria jellemez, az IgA domináns rögzítésével a mesangiumban.

A fejlődés patogenetikai mechanizmusaitól függően a következő glomerulonefritiszeket különböztetjük meg:

• Nem immun eredetű glomerulopátiák:
  • minimális változások;
  • Élelmiszer- és Gépjármű-szolgáltatások (FSGS);
  • membrán nephropathia;
• immun-gyulladásos proliferatív glomerulonephritis:
  • MzPGN;
  • MPGN;
  • diffúz extrakapilláris glomerulonephritis (sarlókkal);
  • fokális glomerulonephritis.

A krónikus glomerulonephritis lefolyása szerint a következő formák különböztethetők meg:

• visszatérő (spontán vagy gyógyszer okozta remissziók periodikusan jelentkeznek);
• tartós (a glomerulonefritisz állandó aktivitása a normális vesefunkció hosszú távú megőrzésével figyelhető meg);
• progresszív (a glomerulonefritisz aktivitása állandó, de az SCF fokozatos csökkenésével és krónikus veseelégtelenség kialakulásával);
• gyorsan progresszív (a krónikus veseelégtelenség kialakulása több hónap alatt következik be).

A perzisztáló lefolyás egyik változataként megkülönböztethető a látens (torpid) lefolyás - alacsony aktivitással és enyhe tünetekkel járó krónikus glomerulonephritis megnyilvánulásokkal. A glükokortikoidokkal szembeni érzékenységtől függően a nephrotikus szindróma következő változatai különböztethetők meg.

• A szteroidérzékeny nephrotikus szindrómát (SSNS) a betegség teljes klinikai és laboratóriumi remissziójának kialakulása jellemzi, napi 2 mg/kg (60 mg/nap) dózisban 6-8 héten át orálisan alkalmazott prednizolon hátterében.
• SRNS – a proteinuria 6-8 hétig tartó, napi 2 mg/kg-os (<60 mg/nap) dózisú, orális prednizolon-kúra, majd ezt követően 3 intravénás, 20-30 mg/kg-os metilprednizolon-adag, de adagonként legfeljebb 1 g, utána is fennáll.
• A gyakran relapszáló nephrotikus szindrómát (FRNS) a betegség relapszusainak előfordulása jellemzi, amelyek évente több mint 4 alkalommal, vagy 6 hónapon belül több mint 2 alkalommal jelentkeznek (glukokortikoid terápia esetén, az ajánlott adagok és kezelési időszakok alkalmazásával).
• A szteroidfüggő nephrotikus szindrómát (SDNS) a betegség relapszusainak kialakulása jellemzi, amikor a prednizolon adagját csökkentik, vagy a kezelés abbahagyását követő 2 héten belül (feltéve, hogy a javasolt glükokortikoid terápiát alkalmazzák).

Az ICD-10 szerint a krónikus glomerulonephritis a klinikai tünetek és a betegség morfológiai lefolyása alapján a következő szakaszokba sorolható.

A krónikus glomerulonephritis különböző klinikai és morfológiai változatainak osztályozása az ICD-10 szerint

Szindróma	Kóros jel	ICD-10 kód
Ismétlődő és tartós hematuria	Ismétlődő és tartós hematuria	N02
	Enyhe glomeruláris rendellenességek	N02.0
	Fókuszos és szegmentális glomeruláris elváltozások	N02.1
	Diffúz membrános glomerulonephritis	N02.2
	Diffúz mesangiális proliferatív glomerulonephritis	N02.3
	Diffúz endokapilláris proliferatív glomerulonephritis	N02.4
	Diffúz mesangiocapillaris glomerulonephritis	N02.5
Krónikus nefritikus szindróma	Krónikus nefritikus szindróma	N03
	Enyhe glomeruláris rendellenességek	N03.0
	Fókuszos és szegmentális glomeruláris elváltozások	N03.1
	Diffúz membrános glomerulonephritis	N03.2
	Diffúz mesangiális proliferatív glomerulonephritis	N03.3
	Diffúz endokapilláris proliferatív glomerulonephritis	N03.4
	Diffúz mesangiohepatikus glomerulonephritis	N03.5
	Egyéb változások	N03.8
	Meghatározatlan változás	N03.9
Nefrózis szindróma	Nefrózis szindróma	N04
	Enyhe glomeruláris rendellenességek	N04.0
	Fókuszos és szegmentális glomeruláris elváltozások	N04.1
	Diffúz membrános glomerulonephritis	N04.2
	Diffúz mesangiális proliferatív glomerulonephritis	N04.3
	Diffúz endokapilláris proliferatív glomerulonephritis	N04.4
	Diffúz mesangiocapillaris glomerulonephritis	N04.5
Izolált proteinuria meghatározott morfológiai elváltozással	Izolált proteinuria meghatározott morfológiai elváltozással	N06
	Enyhe glomeruláris rendellenességek	N06.0
	Fókuszos és szegmentális glomeruláris elváltozások	N06.1
	Diffúz membrános glomerulonephritis	N06.2
	Diffúz mesangiális proliferatív glomerulonephritis	N06.3
	Diffúz endokapilláris proliferatív glomerulonephritis	N06.4
	Diffúz mesangiocapillaris glomerulonephritis	N06.5

[ 13 ]

Diagnostics krónikus glomerulonefritisz

A klinikai diagnózis a tipikus klinikai képen (nefrózis szindróma, proteinuria, hematuria, artériás hipertónia), a glomerulonephritis aktivitásának megállapítását és a vesék funkcionális állapotának felmérését lehetővé tevő laboratóriumi vizsgálati adatokon alapul. Csak a vese szövettani vizsgálata teszi lehetővé a glomerulonephritis morfológiai változatának megállapítását. Ebben az esetben fel kell mérni a vese biopszia indikációinak meglétét, amelynek eredményei meghatározhatják a további kezelési módszer megválasztását és a betegség prognózisát.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kezelés krónikus glomerulonefritisz

A krónikus glomerulonephritis terápiás taktikája gyermekeknél magában foglalja a glükokortikoszteroidok és, ha szükséges, immunszuppresszánsok alkalmazásával végzett patogenetikai kezelést, valamint a diuretikumok, vérnyomáscsökkentők alkalmazásával végzett tüneti terápiát és a betegség szövődményeinek korrekcióját.

Megelőzés

A krónikus glomerulonephritis megelőzésének alapja gyermekeknél a szervezetben lévő fertőzési gócok időben történő felismerése és megszüntetése, a vizeletüledék rendszeres vizsgálata interkurrens betegségek után, ami lehetővé teszi a krónikus glomerulonephritis rejtett, látensen előforduló formáinak időben történő felismerését és kezelését.

A gyermek testének erősítése: a keményedés, a testnevelés és a higiéniai intézkedések betartása szintén fontos megelőző intézkedések.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Előrejelzés

Krónikus glomerulonefritiszben szenvedő gyermekeknél a prognózis a betegség klinikai formájától, a patológia morfológiai változatától, a vesék funkcionális állapotától és a patogenetikai terápia hatékonyságától függ. Izolált hematuriával, MsPGN formájában jelentkező krónikus glomerulonefritiszben szenvedő gyermekeknél, vagy veseelégtelenség és artériás hipertónia nélküli szisztémás glomerulonefritisz esetén a prognózis kedvező. A szisztémás glomerulonefritiszben szenvedő krónikus glomerulonefritiszre a betegség progresszív lefolyása jellemző, a betegek több mint felénél 5-10 év alatt krónikus elégtelenség alakul ki.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]