Ultrahang Doppler vese ultrahangvizsgálat

Az ultrahangos Doppler fontos kiegészítője a vese ultrahangnak. Az ultrahangos Doppler segítségével kimutatható a veseartéria-szűkület, aminek következtében az orvosoknak már nem kell a „vese érsorvadásának” homályos diagnózisához folyamodniuk. A Doppler még azelőtt képes kimutatni a kóros állapotokat, mielőtt azok strukturális szöveti elváltozásokhoz vezetnének.

A vese allograftok ultrahanggal jól láthatók, ha a csípőárokban helyezkednek el. A transzplantátum kilökődése korai stádiumban kimutatható. Ezenkívül pontosan azonosíthatók a transzplantátum artériái és vénái. Az ultrahangos dopplerográfia szinte minden radionuklid és angiográfiai vizsgálatot helyettesíthet az átültetett vese vizsgálatában.

Az ultrahangos dopplerográfia fontos szerepet játszik az urológiai és andrológiai vizsgálatokban is. Sebessége miatt a herezacskó akut betegségeinek differenciáldiagnózisában végzik, és megkönnyíti a sebészeti vagy konzervatív kezelés helyes döntését. Az ultrahangos dopplerográfia fontos etiológiai információkat szolgáltat az erekciós zavarok felmérésében is. Ez a módszer egyre inkább felváltja az invazív diagnosztikai eljárásokat.

Az ultrahangos dopplervizsgálat indikált esetei:

• Hipertónia 30 év alatti embereknél
• A jobb és bal vese mérete közötti különbség több mint 1,5 cm
• 105 Hgmm feletti diasztolés vérnyomás, három gyógyszerrel végzett vérnyomáscsökkentő terápia ellenére, különösen súlyos generalizált ateroszklerózis esetén
• |Emelkedett kreatininszint ACE-gátlókkal vagy AT-1 receptor antagonistákkal végzett kezelés során

A veseartériák ultrahangos dopplerográfiájának indikációi

Ultrahangos dopplerográfiát csak akkor végeznek, ha a klinikai adatok alapján felmerül a renovascularis hipertónia gyanúja. Nincs értelme minden artériás hipertóniában szenvedő beteget megvizsgálni, mivel ez indokolatlanul sok álpozitív eredményhez vezet.

Vesevizsgálat: technika és normál ultrahangos anatómia

A beteget üres gyomorban vizsgálják. Mivel a veseartériák általában nagy mélységben haladnak át, alacsony frekvenciájú, 2,0-3,5 MHz frekvenciájú szondát használnak.

Az érzékelő anatómiája és elhelyezkedése

A jobb veseartéria az aortából 10 órakor indul ki (keresztmetszetben), kissé a felső mesenterialis artéria eredése alatt kezdődik. Hátul fut, és a vena cava inferior mögött áthalad a jobb vese hilumáig. A bal veseartéria az aortából körülbelül 4 órakor indul ki, általában a jobbal azonos szinten. Az aortától a hilum felé körülbelül 3 cm-en keresztül követhető. A bal veseartéria vizualizálása általában nehezebb, mint a jobbé, mivel gyakrabban eltakarja a vékonybél egymásra rakódó kacsaiban lévő gáz.

A fő veseartériák mentén 5 ponton szögkorrigált sebességméréseket végeznek. A normál csúcssebesség 50 és 160 cm/s között mozog.

A betegek 20%-ánál további veseartériák is jelen vannak. Ezek hiányának elkerülése érdekében az aortát a fő veseartériák eredésétől kiindulva kraniális és caudális irányban kell szkennelni.

A veseartériák ferde koronális hosszmetszetben vizualizálhatók, a jelátalakítót a jobb középső kulcscsont vonala mentén helyezve, vagy haránt helyzetben a hasüreg szkennelésekor.

A legjobb képeket úgy kapjuk, hogy a vizsgálófejet a folyamat xiphoideusa és a köldök közé, a középpontba helyezzük. Ha az aorta vizualizálását a bélben lévő gáz akadályozza, akkor a vizsgálófejet magasabbra, a folyamat subxiphoideusa szintjére kell helyezni, és lefelé kell dönteni, vagy kaudálisabb szinten kell vizsgálni, és felfelé kell dönteni a vizsgálófejet. A legjobb akusztikus ablakot a gáz vizsgálat közbeni helye alapján választjuk ki.

A vesék normál ultrahangképe

A jobb veseartéria eredetének színes módban történő vizsgálatakor gyakran látható egy színinverziós zóna a kanyargós erekben. A viszonylag sötét árnyalatok segítenek megkülönböztetni ezt a normális jelenséget a proximális veseartéria szűkülete miatti elmosódás okozta élénk színváltozástól.

A beteg bal oldalán fekvő betegnél ferde koronális longitudinális képeket készítenek. A vizsgálófejet hosszirányban a kulcscsont középső vonala mentén helyezik el. Szögben döntik, amíg a vena cava meg nem jelenik a hosszmetszeten. Ha a bélben lévő gáz jelenléte megnehezíti a vizualizációt, a vizsgálófejet addig kell mozgatni és dönteni, amíg megfelelő akusztikus ablakot nem választanak. Az aortát a vena cava "mögött" vizualizálják. A jobb veseartéria az aortából közvetlenül a vizsgálófej felé halad. A vizsgálófej felé áramló vér jelentős Doppler-frekvenciák eltolódását és tiszta Doppler-spektrumot okoz. A bal veseartéria, amely az aortából indul ki, a vizsgálófejtől ellentétes irányba mutat. Ez a sík a legalkalmasabb több veseartéria azonosítására.

Doppler-spektrumok intrarenális interlobáris artériákból

A vesék B-módban vizualizálhatók a legjobban, ha a beteg jobb és bal oldalfekvő helyzetben van. A legtöbb betegnél standard hanyatt fekvő helyzetben is vizualizálhatók. Miután optimális B-módú képet kaptunk, aktiváljuk a színes módot és a duplex szkennelést, és mérjük meg a rezisztenciaindex értékeit egymás után a három interlobáris artéria proximális, középső és disztális harmadában. Egészséges egyéneknél a rezisztenciaindex értékei kismértékben eltérnek az egyik és mindkét vese között. Az átlagértéket az egyes vesék rezisztenciaindexeiből számítjuk ki.

Az egészséges egyének ellenállási indexének értékei az életkortól és a mért területtől függenek. A fő artériában a hilum területén magasabbak (0,65+0,17), mint a disztálisabb kis artériákban, és a legalacsonyabbak az interlobáris artériákban (0,54±0,20). Összehasonlítható adatokat csak azonos rendű artériák vizsgálatával lehet nyerni. A legjobb a szegmentális és interlobáris artériákat választani, mivel ezek az erek könnyen láthatók a vesemedence és a parenchyma találkozásánál. Általában az érzékelő alatt helyezkednek el, és jelentős Doppler-frekvenciák eltolódását okozzák, ami jó minőségű színes és spektrális képek előállításához vezet.

A veseartériák ellenállási indexének életkorral összefüggő változásai

Az ellenállási index értékei az életkortól függenek: minél idősebb a személy, annál magasabbak. Idősebb betegeknél a véráramlás "lüktetőbb". Az intersticiális fibrózis miatt a vese véráramlásának ellenállása nő, a koncentrációs függvény csökken.

A vese perfúzióját befolyásoló tényezők

Az életkor nem az egyetlen tényező, amely befolyásolja a vese vaszkuláris ellenállási indexét. A táblázat felsorolja azokat az intrarenális és extrarenális tényezőket, amelyeket figyelembe kell venni a rezisztencia index értékeinek értelmezésekor. Ezek a tényezők sokkal gyakoribbak az átültetett vesékben, mint a natív vesékben. Ha mindkét oldalon jelen vannak, nem befolyásolják a jobb és bal vese ellenállási indexének összehasonlítását a veseartéria-szűkület (RAS) diagnózisában.

A növekedés oka	A véráramlással szembeni ellenállás patofiziológiája
Akut veseelégtelenség	A vesék duzzanata intersticiális ödéma miatt, tubulo-juxtaglomeruláris visszafordulás a mesangium összehúzódásával és az afferens erek szűkületével
Vesemedence-elzáródás	Intersticiális ödéma, amelyet a folyadék tubulusokon belüli visszaszivárgása okoz az intersticiumba
Extrarenális kompresszió	Megnövekedett intersticiális nyomás szubkapszuláris hematóma vagy más tömeg miatt
Alacsony diasztolés vérnyomás	A diasztolés hajtóerő hiánya (pl. súlyos aortabillentyű-elégtelenség miatt)
Bradycaria	Elégtelen véráramlás a hosszan tartó diasztolé végén
Intersticiális hegesedés	Kis artériák intersticiális fibrózisa vagy szklerózisa, ami a terminális artériás ágak elvékonyodásához vezet, fokozott véráramlási ellenállással
Akut kilökődés	Intersticiális kilökődés: graftnagyobbodás limfocitás intersticiális infiltrátum miatt Érkilökődés: fokozott ellenállás a kis intrarenális artériák szűkülete miatt
A ciklosporin A toxikus hatásai	A ciklosporin A érösszehúzó hatást fejt ki az afferens erekre.

Az artériás lumen szűkülete általában a véráramlás felgyorsulását eredményezi. Az 50%-nál kisebb szűkület csak enyhe gyorsulást okoz, a sebesség csak a mértékének növekedésével nő meredeken, majd meredeken csökken, amikor a szűkület megközelíti a 100%-ot. A véráramlás ezen gyorsulása miatt a szűkületek élénk színekkel vannak kódolva a Doppler ultrahangon. A nagy felbontású szkennelés lehetővé teszi a turbulencia kimutatását a szűkülettől disztálisan húzódó sárgászöld mozaik formájában. A szűkületet azonban nem lehet csak színmóddal diagnosztizálni. Gyanús területeken spektrális képet kell készíteni, amelyből a véráramlási sebesség meghatározható.

Egy tapasztalt szakember (aki több mint 500 ultrahangos Doppler-szonográfiát végzett a veseartériákról) modern eszközökkel a veseartériák 70-90%-át képes megjeleníteni. A további veseartériák vizualizálása nehezebb feladat, és csak az esetek 20-50%-ában sikeres. Egy tapasztalt orvos 30-45 perc alatt elvégezheti a teljes vizsgálatot.

A súlyos veseartéria-szűkület tipikus ultrahangjelei a 20 cm/s-nál nagyobb véráramlási gyorsulás (ezen az ábrán 438 cm/s), valamint az érintett veseartéria lumenében fellépő posztsztenózisos turbulencia.

A veseartéria-szűkület diagnosztikai kritériumai:

• A véráramlás csúcssebessége > 200 cm/s (közvetlen jel).
• A jobb és bal pontok ellenállási indexe közötti különbség > 0,05 (közvetett jel) - a veseartéria szűkülete alacsony ellenállási indexű vesében.
• Az ellenállási index mindkét oldalon alacsonyabb, mint az életkornak megfelelő érték - kétoldali veseartéria-szűkület (közvetett jel).
• Növelje az időt > 70 ms-mal (10 szegmentális artériában mérve).

A veseartéria-szűkület diagnosztikai kritériumai

A veseartéria-szűkület közvetlen jele a fő veseartériában a véráramlási sebesség 200 cm/s-nál nagyobb növekedése. A közvetett jelek azon a tényen alapulnak, hogy minden 70%-nál nagyobb szűkület véráramlási zavarokat okoz az ér posztsztenózisos szakaszában (a posztsztenózisos csúcsok lekerekítettek), a véráramlási sebesség csúcsértéke ebben az esetben mindössze 8 cm/s. Ez a posztsztenózisos szakasz ellenállási index értékeinek csökkenéséhez vezet. Az ellenkező vesével való összehasonlítás normális hullámot mutat az egyik jobb interlobáris artériában.

A szűkülettől disztálisan megnövekedett gyorsulási idő mérhető. Ez az az idő, amely a szisztolés gyorsulás kezdetétől a görbe ellaposodásáig telik el. A szűkület ezen közvetett jeleinek keresése a veseartéria-szűkület jobb kimutatásához vezet, még azokban az esetekben is, amikor a veseartériák a bélben lévő nagy mennyiségű gáz jelenléte miatt nem láthatók.

Pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél a véráramlás csúcssebessége jelentősen változhat egyik szívciklusról a másikra a lökettérfogat ütésről ütésre történő változásai miatt. Bár a mindkét oldali áramlás színes képeinek minősége gyenge volt a beteg elhízása miatt ebben az esetben, egyértelműen látszik, hogy a véráramlás csúcssebessége a jobb veseartériában körülbelül 395 cm/s-ra, a bal veseartériában pedig körülbelül 410 cm/s-ra emelkedett.

Átültetett vese - kutatási módszer

Az átültetett vese vizsgálatának technikájánál figyelembe kell venni azt a tényt, hogy a graft artériája és vénája bizarrabb alakú lehet, mint az eredeti vese artériája és vénája, ami a graft elhelyezkedésének és a sebészeti anasztomózisok konfigurációjának köszönhető. A vizsgálat általában könnyebb, mint az eredeti vese esetében, mivel a graft közelebb van a bőrhöz. A modern berendezések lehetővé teszik az összes graft artéria több mint 95%-ának teljes vizualizálását.

Graft artéria szűkület

A graft egy működőképes szoliter vese, amely kompenzációs hipertrófián mehet keresztül. Mivel a vese véráramlása nagymértékben függ a vesefunkciótól, a veseartéria-szűkület diagnosztizálásához elegendő véráramlási sebesség küszöbértéke nem határozható meg, mint a natív vesék esetében. Hipertrófiás működőképes graft esetén a nem szűkült artériában a véráramlási sebesség meghaladhatja a 250 cm/s-ot. Az átültetett vese krónikus diszfunkciója és méretének csökkenése esetén a véráramlási sebesség akár 250 cm/s-ra történő regionális növekedése jelentős veseartéria-szűkületre utalhat, ha a véráramlási sebesség az alapi artéria fennmaradó szakaszaiban csak 50 cm/s.

Így a véráramlás lokális gyorsulása a prestenózisos vagy távoli posztstenózisos állapothoz képest 2,5-szeresére (például 260 cm/s a 100 cm/s-szal szemben) az átültetett vese artériájában a szűkület első jele. Az ultrahangos dopplerográfia érzékenysége és specificitása a szűkületek kimutatásában meghaladja a 90%-ot. Az eredeti vesékkel ellentétben az átültetett veséknél nincsenek közvetett szűkületi jelek, mivel a jobb és a bal vese nem hasonlítható össze egymással, és a véráramlási ellenállás számos más tényezőtől is függ.

Vénaátültetés trombózisa

A graftvéna teljes trombózisát a hilum területén lévő vénák kimutatásának képtelensége, valamint az intrarenális artériákban a patognómonikus kétirányú véráramlás ismeri fel.

Ez a mintázat a teljes vesevéna-trombózis okozta véráramlási ellenállás maximális növekedésének eredménye. A szisztolés időszakban a veseartériákon átáramló vér iránya diasztolés időszakban megfordul. A veseartériákon átáramló vér nullára csökken, és az egy szívciklus alatti átlagos véráramlási sebesség is nulla. Ez azt jelenti, hogy a Doppler-spektrumon a szisztolés véráramlás időszakaiban az alap feletti területek megegyeznek az alap alatti diasztolés fordított véráramlás területeivel. Ez a mintázat annyira specifikus a graftvéna-trombózisra, hogy vizualizációja azonnali sebészeti beavatkozást igényel további vizsgálatok nélkül.

Arteriovenózus sipolyok átültetett vesékben

Leggyakrabban biopsziák okozzák őket. A színes Doppler-szonográfián a sipoly nem specifikus vörös és kék mozaikos mintázatnak tűnik. A diagnózist akkor erősítik meg, ha a tápláló artériákban megnövekedett diasztolés véráramlással járó ellenálláscsökkenést, a kivezető vénákban pedig pulzáló, megnövekedett véráramlási mintázatot észlelnek. Nagy sipollyal rendelkező betegeknél nagy a vérzéses szövődmények kockázata ismételt biopszia elvégzése esetén.

Transzplantátum kilökődése

A Doppler ultrahang különösen fontos a veseátültetés kilökődésének korai jeleinek kimutatásában. A megnövekedett véráramlási ellenállás a kilökődés korai jele, amely majdnem két nappal megelőzi a vesefunkció-károsodást (kreatininszint). A megnövekedett ellenállás nem specifikus jel, mivel a különböző intrarenális és extrarenális tényezők növelhetik a rezisztencia indexet és a pulzatilitási indexet az átültetett vesében.

Egyszeri emelkedett rezisztenciaindex kimutatása nem jelzi, hogy az akut posztiszkémiás veseelégtelenségnek vagy transzplantátum kilökődésének köszönhető-e. A megemelkedett rezisztenciaindex meghatározása több vizsgálat során (3-4 naponta) megbízhatóbb mutatója a kilökődésnek, mint az értékének egyszeri változása. Mivel szinte minden vizsgálat megközelítőleg azonos diagnosztikai értéket mutatott a rezisztenciaindex és a pulzatilitási index esetében, a pulzatilitási index napi növekedése jobb kritérium a kilökődéshez, mint a rezisztenciaindex, mivel a pulzatilitási index az állandó nulla diasztolés véráramlású betegeknél jobban tükrözi a szisztolés beáramlás kis változásait, mint a rezisztenciaindex.

Ha a pulzációs index megnő, célszerű transzplantációs biopsziát végezni. A biopszia lehetővé teszi a transzplantátum kilökődésének korábbi megerősítését és kezelését.

Ha a megemelkedett pulzatilitási index a kezelésre nem csökken, a terápia elégtelen lehet. Ilyen esetekben ismételt biopszia ajánlott a további immunszuppresszió szükségességének felmérésére.