HIV demencia

A HIV-fertőzés okozta demencia a kognitív képességek krónikus elvesztése, amelyet az agy HIV-vel és opportunista mikroorganizmusokkal való fertőzése okoz.

A HIV-fertőzéshez társuló demencia (AIDS demencia komplex) a HIV-fertőzés késői szakaszában jelentkezhet. Más demenciákkal ellentétben, főként fiataloknál fordul elő. A demencia kialakulhat HIV-fertőzésből vagy a JC vírussal való másodlagos fertőzésből, amely progresszív multifokális leukoencephalopathiát okoz. Más opportunista fertőzések (beleértve a gombás, bakteriális, vírusos és protozoonos fertőzéseket) is hozzájárulhatnak.

Izolált HIV-vel összefüggő demenciában patomorfológiai változások alakulnak ki a kéreg alatti struktúrákban az agy mély részeinek (beleértve a bazális ganglionokat, a talamuszt) szürkeállományába és a fehérállományba makrofágok vagy mikroglia sejtek általi beszűrődés következtében.

A HIV-fertőzés késői stádiumában a HIV-demencia prevalenciája 7 és 27% között mozog, de a betegek 30-40%-ánál mérsékelt kognitív károsodás is előfordulhat. A demencia előfordulása fordítottan arányos a perifériás vérben lévő CD4 ⁺ sejtek számával.

A HIV okozta AIDS-et a központi idegrendszeri károsodás jellemzi, amely a központi idegrendszerben zajló lassú fertőző folyamatoknak is tulajdonítható. A neuroAIDS-ben a központi idegrendszeri károsodás patogenezise a vírus közvetlen neurotoxikus hatásával, valamint a citotoxikus T-sejtek és az agy elleni antitestek kóros hatásával függ össze. Patomorfológiailag az agyállomány sorvadása figyelhető meg jellegzetes szivacsos elváltozásokkal (szivacsos agyállomány) és különböző struktúrák demielinizációjával. Az ilyen változások különösen gyakran megfigyelhetők a féltekék félállományában, fehérállományában, ritkábban a szürkeállományban és a kéreg alatti képződményekben. A kifejezett neuronális pusztulás mellett asztrogliális csomók is megfigyelhetők. A HIV-fertőzésben a közvetlen agykárosodást a szubakut encephalitis kialakulása jellemzi demielinizációs területekkel.

Klinikailag az úgynevezett HIV-vel összefüggő kognitív-motoros komplexumot figyelik meg, amely három betegséget foglal magában:

• HIV-vel összefüggő demencia:
• HIV-vel összefüggő myelopathia:
• HIV-vel összefüggő minimális kognitív motoros károsodás.

ICD-10 kód

B22.0. HIV-betegség encephalopathia manifesztációival.

Az AIDS-hez kapcsolódó demencia okai

Az AIDS-hez társuló demenciát feltehetően specifikus neurovirulens HIV-törzsek, toxikus gpl20 fehérje, kinolonsav, a nitrogén-monoxid és az NMDA-receptorok termelésének stimulációja, oxidatív stressz, apoptózis, citokineket és arachidonsav-metabolitokat termelő immunválaszok, valamint a vér-agy gát károsodása és permeabilitásának megváltozása okozza. Az idegsejt-károsodás egyik legnépszerűbb modellje azon a hipotézisen alapul, hogy a perifériáról származó gyulladásos reakciók melléktermékei áthatolnak a vér-agy gáton, és túlzott stimuláló hatást fejtenek ki az NMDA-receptorokra. Ez a sejten belüli kalciumszint növekedéséhez vezet, ami glutamát felszabadulását és az NMDA-receptorok hiperstimulációját okozza a szomszédos neuronokban. E hipotézis szerint az NMDA-receptor antagonisták és a kalciumcsatorna-blokkolók hatékonyak lehetnek ebben a betegségben.

[ 1 ], [ 2 ]

A HIV-fertőzés okozta demencia tünetei

A HIV-demenciát (beleértve az AIDS-komplex demenciát - HIV-encephalopathiát vagy szubakut encephalitis) a pszichomotoros folyamatok lassulása, figyelmetlenség, memóriavesztés, feledékenységi panaszok, lassúság, koncentrációs nehézségek, valamint problémamegoldási és olvasási nehézségek jellemzik. Gyakran megfigyelhető apátia, csökkent spontán aktivitás és társadalmi visszahúzódás. Bizonyos esetekben a betegség atipikus affektív zavarokban, pszichózisokban vagy görcsrohamokban jelentkezhet. Szomatikus vizsgálat során tremor, gyors, ismétlődő mozgások és koordináció zavara, ataxia, izomhipertónia, generalizált hiperreflexia és károsodott szemmozgások mutathatók ki. A demencia későbbi progressziójával fokális neurológiai tünetek, mozgászavarok - extrapiramidális, hiperkinézis, statikus zavarok, mozgáskoordinációs zavarok és általában a pszichomotoros készségek - is hozzáadódhatnak. A demencia kialakulása során súlyos affektív zavarok, hajtóerő-zavarok és általános viselkedési regresszió is lehetséges. A folyamat domináns lokalizációjával a frontális kéregben a moria-szerű (bolond) viselkedésű demencia egy változata alakul ki.

Az AIDS-hez társuló demenciát kognitív, motoros és viselkedési zavarok jellemzik. A kognitív károsodást a kéreg alatti demencia szindróma képviseli, amely a rövid és hosszú távú memória károsodásával, a gondolkodási folyamatok lelassulásával és a koncentráció gyengülésével jár. A motoros tünetek közé tartoznak a járás megváltozása, a testtartás stabilitásának romlása, a végtagok gyengesége, az apraxia és a kézírás megváltozása. A leggyakoribb viselkedési zavarok az érzelmi labilitás, az elszigetelődésre való hajlam és az apátia. Gyermekeknél az AIDS az agy alulfejlettségét, részleges fejlődési késéseket, neurológiai tüneteket és kognitív károsodást okozhat. Ez a rész főként a felnőttek AIDS-hez társuló demenciájával foglalkozik.

A betegség biológiai markereinek hiánya miatt az AIDS-demencia diagnózisát kizárásos módszerrel állítják fel. Az immunrendszer aktiválódásának jelei, pleocitózis, emelkedett fehérjeszint és a HIV-1 vírus kimutatható az agy-gerincvelői folyadékban. A neuroképalkotó adatok kiegészítő jelentőséggel bírnak az AIDS-demencia diagnózisában. Az európai epidemiológiai vizsgálatok szerint az AIDS-demencia kockázati tényezői közé tartozik az előrehaladott életkor, az intravénás szerhasználat, a homoszexualitás vagy biszexualitás férfiaknál, valamint a csökkent CD4-limfocitaszint. Az AIDS-demencia az AIDS-betegek 15-20%-ánál alakul ki valamilyen stádiumban, az AIDS-szel diagnosztizált emberek 7%-ánál évente regisztrálnak új eseteket. Egyes adatok szerint az AIDS-demencia betegek túlélési aránya alacsonyabb, mint a demencia nélküli AIDS-betegeké. Az AIDS-demencia progressziójának üteme és klinikai tünetei változóak. Az AIDS-demencia betegeknél gyakran alakulnak ki társbetegségek pszichiátriai rendellenességekben, és érzékenyebbek az ilyen állapotokra gyakran felírt gyógyszerek mellékhatásaira.

HIV-demencia diagnózisa

A HIV-demencia diagnózisa jellemzően hasonló más típusú demencia diagnózisához, azzal a kivétellel, hogy a betegség okát kiderítik (keresik).

A kezeletlen demenciában szenvedő HIV-fertőzött betegek prognózisa rosszabb (átlagos túlélés 6 hónap) a demenciában nem szenvedőkhöz képest. Terápiával a kognitív károsodás stabilizálódik, sőt, az egészségi állapotuk javulása is megfigyelhető.

Ha a betegnél HIV-fertőzést diagnosztizálnak, vagy a kognitív funkciókban akut változás áll be, lumbálpunkció, CT vagy MRI szükséges a központi idegrendszeri fertőzés kimutatásához. Az MRI informatívabb, mint a CT, mivel lehetővé teszi a központi idegrendszeri károsodással összefüggő egyéb okok kizárását (beleértve a toxoplazmózist, a progresszív multifokális leukoencephalopathiát, az agyi limfómát). A betegség késői stádiumában olyan változások észlelhetők, amelyeket a fehérállomány diffúz hiperintenzitása, az agysorvadás és a kamrai rendszer tágulása jelent.

[ 3 ], [ 4 ]

Idegrendszeri képalkotás

A strukturális és funkcionális neuroképalkotó technikák hasznosak lehetnek az AIDS-szel összefüggő demencia diagnosztizálásában, prognosztizálásában és a kezelés irányításában. Összefüggést találtak az AIDS súlyossága és a bazális ganglionok sorvadása, a fehérállományi léziók és a diffúz sorvadás között CT-n és MRI-n. Azonban nincs összefüggés a neuroképalkotó vizsgálatok és a kóros elváltozások között. A PET, a SPECT és a mágneses rezonancia spektroszkópia (MPQ) érzékenyebbek a bazális ganglionok változásaira, és kimutatják az agyi véráramlás csökkenését és az anyagcsere-változásokat a fertőzött betegeknél, akiknél nem jelentkeznek a fertőzés klinikai tünetei. Az MRS fontos szerepet játszhat bizonyos gyógyszerekre adott jövőbeli válasz előrejelzésében.

Mint más demencia formáknál, AIDS-hez társuló demencia gyanúja esetén fontos kizárni azokat a betegségeket, amelyek súlyosbíthatják az állapotot, például a pajzsmirigy-diszfunkciót, az elektrolit-egyensúlyhiányt, a vérképzavarokat és egyéb fertőzéseket. A beteg gyógyszereit felül kell vizsgálni, mivel az AIDS kezelésére felírt egyes gyógyszerek káros hatással vannak a kognitív funkciókra. AIDS esetén gyakran nem lehet elhagyni a „nem létfontosságú” gyógyszereket, mivel a betegnek állandó dózisban kell szednie vírusellenes gyógyszereket és proteázgátlókat az élet meghosszabbítása érdekében. Az AIDS-betegeknél gyakran alacsony a B12-vitamin szintje. Fontos felismerni ezt a szövődményt, mivel a vitamin adagolása csökkentheti a kognitív deficit súlyosságát.

AIDS-es demencia kezelése

A HIV-vel összefüggő demencia kezelése nagy hatékonyságú vírusellenes gyógyszerek adagolását foglalja magában, amelyek növelik a CD4 ⁺ sejtek számát és javítják a betegek kognitív funkcióit. A HIV-vel összefüggő demencia fenntartó kezelése hasonló a más típusú demenciák esetén alkalmazotthoz.

A szakirodalom szerint a zidovudin nevű vírusellenes gyógyszer hatékony az AIDS-hez kapcsolódó demenciában. Egy multicentrikus, kettős vak, placebo-kontrollos, 16 hetes, AIDS-hez kapcsolódó demenciában szenvedő betegeken végzett vizsgálat kimutatta a zidovudin napi 2000 mg-os dózisban történő alkalmazásának előnyét a placebóval szemben, és a gyógyszer hatása a gyógyszer további 16 hétig tartó alkalmazásával is fennmaradt. A zidovudin jelenleg az AIDS-betegek (demenciával vagy anélkül) körében a választott gyógyszernek számít, mivel nagy dózisokban 6-12 hónappal késleltetheti az AIDS-hez kapcsolódó demencia kialakulását. A zidovudin nagy dózisainak alkalmazása azonban egyes betegeknél nem lehetséges a rosszul tolerálható mellékhatások miatt.

AIDS-hez társuló demencia esetén a zidovudin és a didanozin kombinációjának hatékonyságát bizonyították, mind szekvenciális, mind egyidejű alkalmazás esetén. Egy randomizált, de nyílt vizsgálatban a memória és a figyelem javulását figyelték meg mindkét gyógyszeres kezelési rend mellett 12 héten keresztül. A javulás kifejezettebb volt azoknál a betegeknél, akiknél a kognitív károsodás már fennállt. A zidovudin és a didanozin mellett jelenleg más reverz transzkriptáz inhibitorok is léteznek: lamivudin, sztavudin, zalcitabin. Az elmúlt években kimutatták, hogy a zidovudin és a proteáz inhibitorok (elsősorban a nevirapin) kombinációja képes csökkenteni az AIDS-hez társuló demencia kialakulásának kockázatát és javítani a kognitív funkciókat.

Kísérleti kezelések AIDS-es demenciára

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ateverdin

Egy nem-nukleozid reverz transzkriptáz inhibitor, amelyet egy nyílt vizsgálatban teszteltek 10 olyan betegnél, akik rezisztensek voltak a didanozinra és a zidovudinra, vagy rosszul tolerálták azokat. A gyógyszert 1800 mg/nap dózisban, két részre osztott dózisban adták be 12 héten keresztül. Az öt beteg közül, akik befejezték a vizsgálatot, négynél javulást mutattak a neuropszichológiai tesztek vagy a SPECT eredményei. A gyógyszert jól tolerálták. A gyógyszer további vizsgálatai folyamatban vannak.

[ 9 ]

Pentoxifillin

Csökkenti a tumor nekrózis faktor alfa (TNF-α) aktivitását, és hasznos lehet AIDS vagy AIDS okozta demencia esetén, de kontrollált vizsgálatokat nem végeztek.

NMDA receptor antagonisták

A memantin egy amantadinhoz hasonló szerkezetű gyógyszer, és hozzá hasonlóan NMDA receptor antagonista. Kimutatták, hogy a memantin citoprotektív hatást fejt ki a HIV-1 gp 120 burokfehérjével fertőzött kérgi neuronkultúrára. A gyógyszer laboratóriumi állatokon és embereken történő tesztelése szükséges. A nitroglicerin is képes megvédeni a neuronokat az NMDA receptor hiperstimulációjától, de a gyógyszerrel erre a hatásra vonatkozóan kontrollált vizsgálatokat nem végeztek.

Peptid T

A Peptide T egy oktapeptid, amelyet AIDS-hez kapcsolódó demenciában tesztelnek. Egy, 12 hétig Peptide T-vel kezelt beteg pozitív változásokat mutatott a fluorodeoxiglükóz PET-en, ami arra is rámutat, hogy a funkcionális neuroképalkotás fontos szerepet játszhat a gyógyszerek AIDS-hez kapcsolódó demenciában betöltött szerepének felmérésében. A Peptide T klinikai vizsgálatai folyamatban vannak.

Nimodipin

Egy kalciumcsatorna-blokkoló, amely áthatol a vér-agy gáton. Úgy gondolják, hogy a nimodipin csökkenti az idegsejtek károsodását azáltal, hogy csökkenti az NMDA receptorok glutamát stimulációjára adott választ, de a gyógyszer AIDS-hez kapcsolódó demenciában való alkalmazásának klinikai vizsgálatait még nem végezték.

Szelegilin

Egy MAO-B inhibitor, amely egyes tanulmányok szerint antioxidáns aktivitása miatt neuroprotektív hatással lehet az AIDS-hez kapcsolódó demenciában.

ORS14117

Egy lipofil antioxidáns, amely megköti a szuperoxid aniongyököket. Egy kettős vak, randomizált, kontrollált vizsgálat kimutatta, hogy napi 240 mg-os dózisban az AIDS-hez társuló demenciában szenvedő betegek ugyanolyan jól tolerálták a gyógyszert, mint a placebót (The Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997).

Viselkedési zavarok kezelése

Az AIDS-hez társuló demenciát gyakran kísérik affektív zavarok (depresszió, mánia vagy ezek kombinációja), valamint szorongás, apátia, anergia, demoralizáció, pszichózis, álmatlanság és egyéb alvás- és ébrenléti zavarok, vándorlás. Ezen rendellenességek kezelésének megközelítése magában foglalja gyógyszeres és nem gyógyszeres intézkedések alkalmazását alapos kivizsgálás és az azokat kiváltó egyidejű állapotok kizárása után. Az AIDS-hez társuló demencia nem kognitív megnyilvánulásainak kezelésének elvei megegyeznek az Alzheimer-kór esetében alkalmazottakkal.