Spinális érzéstelenítés

A spinális érzéstelenítés számos módszerrel választható ki a köldök szintje alatt, például a herniák javítása, a nőgyógyászati és urológiai beavatkozások, a perineum vagy a nemi szervek beavatkozása. Gerincvelő érzéstelenítés esetén az alsó végtagokon végzett műveletek elvégezhetők. Kivételt jelenthet csak amputáció, mivel a beteg jelenlétét ilyen műtétben komoly pszichológiai traumának tekintik. Hasonló helyzetben a spinális érzéstelenítés felszíni anesztézia kombinációja lehetséges. A spinális érzéstelenítés különösen előnyös a krónikus bronchiális obstruktív betegségekben, diabetes mellitusban, máj-, vese- és endokrin rendellenességekben szenvedő idősebb betegeknél. Az érzéstelenítést kísérő vasodilatatio számos mérsékelt szívelégtelenségben szenvedő beteg számára kedvező hatást fejthet ki, kivéve azokat a betegeket, akiknél a szívszondák domináns stenosisát vagy a súlyos artériás magas vérnyomásban szenvedőket szenvednek. A spalliális érzéstelenítés traumatológiai profillal rendelkező betegeknél alkalmazható, feltéve, hogy a keringő vér térfogatának megfelelő feltöltését biztosítják. A szülésznõkben ideális eszköz a placenta maradványainak kézi eltávolításának anesztetikájának fenntartásához, feltéve, hogy nem áll fenn a hypovolemia. Bizonyos előnyei vannak a császármetszés anesztéziájához, mind az anya, mind a baba számára.

[1], [2], [3], [4]

Spinális érzéstelenítés: jelzések

A gerinc érzéstelenítést a köldök szintje alatt (például a sérvkorrekció), a nőgyógyászati és urológiai beavatkozásoknál, a perineumon, a nemi szerveken és az alsó végtagokon végzett beavatkozások jelzik.

Szúrási szint

A spinális érzéstelenítés során kis adag helyi érzéstelenítőt adunk közvetlenül a cerebrospinális folyadékba. A lyukasztás az ágyéki gerinc szintjén történik, az L2 gerincvelő végének szintje alatt.

Referencia pontok:

A csont csontjának csúcsait összekötő vonal megfelel az L3-L4 határának. A spinális altatás szintje függ a dózistól, a megoldás fajsúlyától és a beteg helyzetétől.

Anatómia

A gerincvelő általában L2 szintben fejeződik fel felnőttek és L3 gyermekeknél. A dura mater ezen szint fölötti behatása a gerincvelő sérülésének enyhe veszélyével jár. Fontos referenciapont - a csípőcsúcs tetejének összekötő vonal az L4 - L5 szintjén fut. Anatómiai struktúrák, amelyen keresztül a tű áthalad fogadása előtt gerincvelői folyadék - a bőr, a bőr alatti szövet, szupraspinális ínszalag, interspinosus ínszalag, sárga ínszalag, dura mater, pókhálószerű. A szubarachnoid térbe befecskendezett helyi érzéstelenítő anyag a cerebrospinalis folyadékkal keveredik, és gyorsan megakadályozza az ideg gyökereinek elzáródását. Megoszlása helyi érzéstelenítő belül spinális térben befolyásolja számos tényező - az aránya a helyi érzéstelenítő, vagy baricity, helyzete a beteg, a koncentráció és a térfogatát injekciózott oldat, szúrás ráta és a besajtolás sebessége.

Preoperatív előkészítés. A magas spinális anesztézia jelentős fiziológiai változásokat okoz, elsősorban a keringési rendszer részeként, ami szükségessé teszi a megfelelő megfigyelést és a preoperatív előkészítést. A beteget előzetesen meg kell ismerni a közelgő gerincvelő érzéstelenítésének technikájával. Fontos megmagyarázni, hogy a spinális érzéstelenítés gátolja a fájdalmat, miközben fenntartja a tapintási érzékenység bizonyos szintjét az érintett területen, ami nem okoz kellemetlenséget. Fájdalmasan fel kell készülni az alsó végtagok motoros és szenzoros blokádjának megnyilvánulására. Ha fájdalom érez, az általános érzéstelenítésre való átállás lehetséges. Egy adott premedikáció alkalmazása általában nem szükséges.

Ha a beteg szorongó, elegendő lehet a benzodiazepin-sorozat (diazepám 5-10 mg / os dózisban) előírására a műtét előestéjén. Az antikolinerg szerek (atropin, szkopolamin) kinevezésére általában más gyógyszertani csoportok, különösen kábítószerek alkalmazása nem szükséges.

Minden olyan betegnél, akiknél spinális érzéstelenítésre van szükség, jó intravénás hozzáférést kell biztosítani. Nagy átmérőjű intravénás katétereket alkalmaznak annak biztosítására, hogy az érzéstelenítés előtt megfelelő mennyiségű folyadék kerüljön bevezetésre. A felhasznált folyadék mennyisége a blokád életkorától és magasságától függ. Legfeljebb 1000 ml-es infúzió alkalmazható minden olyan betegben, akiknek magas spinális érzéstelenítésük van. A császármetszés körülbelül 1500 ml-t igényel.

[5], [6], [7], [8], [9]

Hogyan történik a spinális anesztézia?

A lumbális szúrás egyszerűbbé tétele az ágyéki gerinc maximális rugalmasságával, a páciensnek a műtőasztalra való beállítása, és a lába alatt a szükséges magasság székletének helyettesítése. A csípőn lévő alkarok használatával a beteg hosszan tartó feszültség nélkül képes fenntartani ezt a helyzetet. További kényelmet biztosítva a térdére, akkor megfelelő méretű görgőt vagy párnát helyezhet el. Lumbálpunkció lehet végezni, és olyan helyzetbe oldalán fekvő maximum összecsukható lábakkal a térd és a csípő ízületek ( „fej kanyarban”), amely a legnagyobb különbség a tüskenyúlványhoz és megkönnyíti a hozzáférést a webhely defekt. A páciens és az aneszteziológus kényelme érdekében egy asszisztens segítségére lehet szükség. Az ültetett helyzet előnyös az elhízott betegekben, fekvő - mentális zavarok vagy mély szedáció esetén. Ezenkívül fontolóra kell venni a hipotenzió vagy a cardiodepresszív vagális reflexek gyors fejlődésének következményeit egy ülő helyzetben lévő betegben. Az aneszteziológus, aki elvégzi a blokádot, ülő helyzetben van, hogy stabil helyzetet biztosítson a blokád alatt.

Milyen felszerelést használ a spinális érzéstelenítés?

• egy sor steril pelenka és gézszalvéta;
• 24-29 mm átmérőjű gerincdugó tűje;
• 5 ml-es fecskendőt a gerincvelőbe injektált érzéstelenítő számára;
• 2 ml-es fecskendő a bőr bejuttatásához a tű beinjektálási pontján;
• egy tűkészlet az érzéstelenítéshez és a bőrszűréshez;
• egy sor fertőtlenítő oldat a bőr kezelésére (klórhexidin, alkohol);
• Steril gézgolyók bőrkezeléshez;
• tapadó vakolat a kötés rögzítéséhez a tű injektálásának pontján;
• intrathecális beadásra szolgáló helyi érzéstelenítő megoldás.

A szükséges állapot - az intrathecális beadásra alkalmas helyi érzéstelenítő oldat egyszeri csomagolásban van csomagolva. Több dózist tartalmazó palackokban tartósítószereket adnak hozzá, amelyek károsíthatják a gerincvelőt, amikor a cerebrospinális folyadékba befecskendezik.

• az általános érzéstelenítésre szolgáló eszközök és gyógyszerek biztonsági készletét;
• a kardiopulmonalis újraélesztés eszközei és gyógyszerei.

Lumbális szúrás technika

A páciens hátsó részének bőrét antiszeptikus (etanollal) kezeljük. Ismételje meg az eljárást többször, változtassa meg a gézgömböt, és csavarja fel a megfelelő felületet.

Miután a fertőtlenítőszer megszáradt, megfelelő intersticiális tér lokalizálódik. Jelentős zsírszövet-rétegű betegnek jelentős erőfeszítésre lehet szüksége ahhoz, hogy feltárja. A beadott injekció helyén egy kis mennyiségű helyi érzéstelenítőt szubkután injektálunk egy 2 ml-es fecskendővel és egy vékony, fájdalomcsillapító tűvel. Ezután, a vezetőszonda tűvel, érzéstelenítés szúrás bőrt és súlyosan beszivárgott középvonalban tűt előretoljuk között tövisnyúlványát enyhe lejtőn lefelé (5-10 °), a középső mellkasi régió tű dőlésszöge lehet 50-60 °. A tűt a fejlett, hogy a ligamentum flavum, amelynek során van egy átjáró ellenállás növekedés után elérte az epidurális tér van egy érzés a kudarc, amelyet meg lehetne ismételni a menetidő a dura mater. Ha a tű hegye a megfelelő helyzetben van, akkor a lándzsás eltávolítása után gerincfolyadékot kell megjelennie. Ha a tű a csontra támaszkodik, akkor húzza meg 1 cm-re, ügyelve arra, hogy középen legyen, és próbálja tartani a függőleges sík dőlésszögének növelésével. Vékony tű használata esetén (24-25 gage) 20-30 másodpercig várnia kell a gerincfolyadék megjelenése előtt. Ha nem kap a cerebrospinális folyadékot, tegye vissza a tüskét eredeti helyzetébe, és tartsa kissé mélyebbre a tűt.

Miután megkapta a cerebrospinális folyadékot, és nem helyezte el a tűt, csatlakoztassa a fecskendőt a helyi érzéstelenítőhöz. A legjobb megoldás, ha a tűt a szabad kéz hüvelykujja és mutatóujja között tartja, és a pálcát hátul fekszik a páciens hátán. A tűs pavilon biztonságosan kapcsolódik a fecskendőhöz, a hiperbarikus oldat magas viszkozitást és magas nyomást igényel a vékony tűn keresztül történő befecskendezéshez. Vegyünk kis mennyiségű cerebrospinális folyadékot, hogy biztosítsuk a tű megfelelő helyzetét, majd lassan injektáljuk a helyi érzéstelenítő oldatát. Az injekció befejezése után vegye le a tűt, a vezetéket és a fecskendőt, és szerelje be a steril öltözködést az injekció beadásának helyén.

Lehetőség van lumbál punkció elvégzésére két megközelítésből: medián és paramedicinális.

A fentiekben ismertetett medián hozzáférés a választás technikája, mivel csak két anatómiai síkban feltételezi a tű vetülete értékelését. Ugyanakkor az útja viszonylag anatómiailag gyenge hajók. Abban az esetben, ha a tű középső vonal mentén történő mozgatása nehéz, lehetséges alternatívája a paramedikális hozzáférés. Nem igényel ugyanolyan szintű együttműködést a pácienssel, és a gerinc mély hajlottsága az ágyéki gerincben.

A paramedicinális hozzáférés magában foglalja egy tű behelyezését egy körülbelül 1 cm-es ponttól a középvonalig, és 1 cm-rel a felsõ csigolya spinosi folyamatának csúcspontja tapintható alsó széle alatt. A tű vagy a karmester bevezetése előtt a bőr infiltrációs anesztézise és a mélyebb fekvő szövet végződik. A tűt szögben körülbelül 10-15 ° kapcsolatban a szagittális és horizontális síkban a 17. ábrán bemutatott A leggyakoribb hibák a bevezetése a tű túl messze a középvonaltól és a túlzott eltérése a kraniális felé. Mindazonáltal, amikor találkozik a csonttal, ajánlott kissé meghúzni a tűt, és kissé növelni a szöget a koponya irányában. Ha ezután ismét bekövetkezik a csontokkal való érintkezés, de mélyebb szinten a tű kinyílása kissé megnő, hogy megkerülje az alatta lévő csigolya íve felső szélét.

Mint például a mediális hozzáférés esetében, akkor is jellemző érzés alakulhat ki, amikor a tű átmegy a sárga szalagon és a dura materon. Azonban a tű ferde helyzetének köszönhetően nagyobb mélységben találkoznak. A cerebrospinális folyadék megszerzése után a spinalis elzáródást hasonlóan végezzük, mint a medián hozzáféréssel.

Helyi érzéstelenítő kiválasztása

Elméletileg bármely helyi érzéstelenítő használható olyan eljárásban, mint a spinális érzéstelenítés. A hatástartam a beadás után a gerinccsatorna összes anesztetikumok lehet két csoportra oszthatók: azok rövid 1-1,5 óra (lidokain, mepivakain, klórprokain) és az átlagos 1,5 -3 órán át, a hatás időtartama (bupivakain, ropivakain). A hatás időtartama függ a teljes dózistól. Ezenkívül a spinális érzéstelenítést alkalmazó gyógyszerek a cerebrospinális folyadékhoz viszonyított specifikus sűrűségük szerint vannak osztva. Lehetnek túlnyomásos, t. E. Magasabb, mint a fajlagos sűrűsége a cerebrospinális folyadék, izobár vagy hipobár. Mivel a cerebrospinális folyadék fajlagos sűrűsége nem magas - körülbelül 1,003, 37 ° C-on, lehetetlen olyan megoldást készíteni, amely sokkal könnyebb lenne, mint az. Ezért az izo- és hiperbár megoldásokat gyakran használják a gyakorlatban. A hiperbarikus oldatokat úgy állítjuk elő, hogy 5-9% glükózt adunk hozzá, és a fajlagos sűrűséget 1,020-1,030-ra állítjuk be. A gravitáció hatása alá kerülnek, és rosszabbul keverik a cerebrospinális folyadékkal. Az izobár és a hiperbár megoldások megbízható reprodukálható blokádot okozhatnak. Hiperbár megoldás, majd a páciens helyzetének megváltoztatása a leginkább kezelhetővé teszi a spinális érzéstelenítést. A gyakorlatban a leggyakrabban a következő készítményeket alkalmazzák:

A Lidocaine 5% -os oldatként kapható, a hyperbaric oldatot 7,5% glükózzal készítik, 1-3 ml-es adagja. Ismét 2/4 izobár oldatot használnak a térfogat -3-6 ml. A 0,2 ml adrenalin 1: 1000 adagolása a lidokainhoz növelheti a hatását. Nemrégiben aggodalomra ad okot az 5% -os lidokain-oldat biztonságossága, különösen a neurotoxicitás miatt. A bupivakain 0,5% -os hyperbaric oldatként 8% glükóz (2-4 ml dózis) és 0,5% izobár oldat, valamint 0,75% hyperbaric oldat 8,25% glükózban (1-3 adag) ml).

Mivel a bevezetése a érzéstelenítő spinális érzéstelenítés csak a lumbális szinten, blokád eloszlása mennyisége határozza meg az injektált oldat, annak koncentrációja, fajsúly és a helyzet a beteg az injekció beadása után, hogy nagyobb mértékben, mint a szint a csigolyaközi térben, ahol a szúrás készül. Nagy mennyiségű koncentrált érzéstelenítő nagymértékben mély blokkot okoz. Bevezetése után egy kis mennyiségű hiperbar oldatban, feltéve, hogy a betegnél továbbra egy ideig ülő helyzetben, akkor lehetséges a klasszikus „ülőideg blokk” kifejezés csak a keresztcsonti gerincvelői szegmensek.

Az oldat bevezetésének mértéke kevés hatással van a blokád végső eloszlására. A lassú adagolás kombinálható az érzéstelenítés kiszámíthatóbb elterjedésével, míg a gyors adagolás további áramokat hoz létre a cerebrospinális folyadékban, ami kiszámíthatatlan eredménnyel járhat. Ezen túlmenően, a fokozott intraabdominális nyomás miatt bármilyen okból (terhesség, ascites, stb) okoz duzzanat epidurális vénák, tömörítés a durális sac és csökkentése obema agy-gerincvelői folyadékban, az azonos mennyiségű helyi érzéstelenítő hatására magasabb szintű spinális érzéstelenítés. Függetlenül attól, hogy a helyzet a beteg során a szúrás és a belépő szintű elosztó egység blokád megváltoztathatja a helyzetét a beteg testének az elkövetkező 20 perccel a beadás után hiperbar oldatban.

[10]

A blokád dinamikája

Sok esetben a betegek nem tudják pontosan leírni az érzéseiket, ezért indokolt objektív tünetekre támaszkodni. Tehát, ha a beteg nem tudja levágni a lábát az ágy felszínéről, akkor a blokád legalább a középső ágyéki szegmensekre terjed ki. Nem szükséges az érzékenységet kivizsgálni egy akut tű segítségével, számos vérzési pont sebzést hagyva. A hőmérséklet-érzékenység elvesztését célszerűbb egy alkohollal vagy éterrel nedvesített tamponokkal meghatározni. Értékelje a hideg érzését a karon, a mellkas felszínén, ahol az érzékenység nem zavart. Ezután vizsgálja meg a láb, a hasrész bőrfelszínét. Hagyja, hogy a páciens jelezze azt a szintet, amelyen a hideget megérintette. Ha a beteg nehezen tud határozott választ adni, akkor a fájdalom érzékenységét ellenőrizni lehet, finoman a bőr húzásával. Ezzel a módszerrel könnyű felmérni a blokád mértékét. Ne értékelje a tapintható érzékenységet. A betegeket és a sebészeket figyelmeztetni kell arra, hogy a sikeres blokáddal érintésérzék fennmaradhat, de fájdalomérzékenységet nem okoz.

Ha 10 perc után a helyi érzéstelenítő injekciót megoldás a beteg teljes mértékben megmarad erőssége az alsó végtagok és a normális érzékenységi szintet, a blokád nem sikerült, valószínűleg annak a ténynek köszönhető, hogy az érzéstelenítő oldat nem vezették be it. Próbálja újra.

Egyoldalú blokád vagy egy blokk elégtelen magassága az egyik oldalon, ha a hiperbárikus oldatot használják, tegye félre a pácienst néhány percig, és csökkenti az asztal fejét. Ha izobár oldatot használtunk, tegyük a pácienst az elzárandó oldalra (a páciens minden fordulója a helyi érzéstelenítő injekció beadása utáni 10-20 percben segít a blokádszint növelésében).

Ha a blokkszint nem elég magas (hipertóniás megoldás esetén), helyezze a pácienst a hátára, és csökkentse a tábla fejét úgy, hogy az érzéstelenítő oldat megkerülje a gerinc ágyékcsontját. Annak érdekében, hogy laposabb lumbális lordózis alakuljon ki, megkérdezheti a betegtől, hogy hajlítsa a lábát az ölében. Isobar oldatot használva fordítsa el a pácienst 360 fokban (az oldalán, majd a gyomrában, a másik oldalon és ismét a hátán).

Ha a blokk túl magas, a beteg panaszkodhat, hogy nehéz neki lélegezni és / vagy bizsergést a kezében. Nem kell emelni az asztal fejét.

Ha émelygés vagy hányás fordul elő, ami egy magas blokk vagy artériás hipotónia egy megnyilvánulása lehet, mérje meg a vérnyomást és az eredménynek megfelelően járjon el.

Óvatosan kell kezelni a légzést, a pulzusszámot és a vérnyomást. A blokád kialakulása után a vérnyomás kritikus szintre süllyedhet, különösen a hypovolemia idős korú betegeknél.

A hipotenzió klinikai tünetei: gyengeség, hideg verejtékezés, émelygés, hányás, szorongás és általános gyengeség. A mérsékelt hipotenzió nagyon elfogadható, ha fiataloknál a szisztolés vérnyomás 80-90 mmHg-ra csökken, az időseknél - 100 Hgmm. és ha a beteg jól néz ki és jól érzi magát, és megfelelően lélegzik. Bradycardia is kialakulhat, különösen akkor, ha a sebész a bélben vagy a méhben dolgozik. Ha a beteg jól érzi magát - az artériás nyomást elfogadható határokon belül tartják, nincs szükség atropin alkalmazására. Ha a pulzusszám 50 per perc alá csökken, vagy hipotenzió alakul ki, intravénásán 300-600 mikrogramm atropint kell beadnia. Ha ez nem elég, használhatja az efedrint.

Számos esetben előfordulhat rázódás, ilyen helyzetben megnyugtatja a pácienst és oxigént ad a maszk át. Az arcmasszán keresztül 2-4 l / perc sebességgel történő oxigén belégzése általános gyakorlat a spinális érzéstelenítésben, különösen ha a szedációt alkalmazzák.

A sebészeti beavatkozás mindig stresszes reakciót okoz a páciensnek, még akkor is, ha a fájdalom teljesen gátolja a sikeres spinális érzéstelenítést. A legtöbb betegnek további szedációra van szüksége. Az optimális szint, amely nem olyan könnyű meghatározni, mert túl mély szedáció lehet a hipoventiláció, a hypoxia vagy a gyomor-tartalom észrevétlen regurgitása. Rendszerint a nyugtató betegnek könnyen fel kell ébrednie, és meg kell őriznie a verbális kapcsolat fenntartását. Abban az esetben, ha a spinális érzéstelenítés nem megfelelő, sokkal jobb szelektív módon alkalmazni az általános érzéstelenítésre szánt gyógyszereket, és figyelni kell a légúti átjárhatóságot, mint a nagy dózisú benzodiazepinek és opiátok.

A korai posztoperatív időszakban, mint az általános érzéstelenítés esetében, a betegnek folyamatosan gondos megfigyelést igényel az életfunkciók. Át kell adni egy olyan irodába, ahol felügyelt megfigyelés áll rendelkezésre, és mindig van egy képzett egészségügyi személyzet, aki komplikációk esetén képes segítséget nyújtani. Ez lehet egy ébredés vagy egy intenzív osztály. Hipotenzió esetén a nővérnek fel kell emelnie az ágy lábfejét, oxigént kell adnia, növelnie kell az intravénás infúzió sebességét és fel kell hívnia a felelős orvost. Szükséges lehet további vasérzékelők bevezetése, az injektált folyadék térfogatának növelése. A páciensnek tisztában kell lennie a blokád időtartamával, tisztában kell lennie azzal, hogy nem kell megállnia, amíg az izmok ereje teljesen vissza nem áll.

A császármetszéshez spinalis érzéstelenítés

Jelenleg a spinalis anesztézia az egész világon ismertté válik a császármetszés választásának. A spinális érzéstelenítés jelentős előnnyel jár a császármetszés általános eljárásánál, és kombinálja az egyszerűséget, a sebességet és a megbízhatóságot. Ez híján az ilyen súlyos komplikációk, amelyek a fő halálokok a szülészeti anesztézia, mint a törekvés a gyomortartalom a Mendelson szindróma és a fejlesztés intubálnak nehézség kíséretében hipoxia. A regionális érzéstelenítés ilyen széles körű használatát magyarázza az a tény, hogy a halálos szövődmények számított kockázati tényezője az általános és a regionális érzéstelenítéssel 17: 1. Az Egyesült Királyságban a halálozások gyakoriságának növekedése az 1979-1984. Évi 1 millió császármetszésből 20 esetben történt. 1985-től 1985-ig 32-ig. A spinalis anesztézia alatt mûködõk közül 8,6-ról 1,9-re csökkent. Ezenkívül a spinális anesztézia kedvezőbb hatást gyakorol az újszülöttek állapotára az általános érzéstelenítéshez képest. A spinális érzéstelenítés hátterében született gyermekek nem kapnak nyugtatókat a placentán keresztül, és kevésbé hajlamosak a légzésdepresszióra. Az Apgar-skálán az újszülöttek állapotának értékelése a császármetszés után regionális érzéstelenítés esetén jelentősen magasabb, mint az általános érzéstelenítés alatt. Ugyanakkor számos objektív nehézség van. A terhes nő technikailag nehezebb elvégezni a spinális érzéstelenítést, mert a megnagyobbított méh megakadályozza az ágyéki gerinc rugalmasságát. Ha a születési tevékenység már megkezdődött, egy nő nem tud egyenlően ülni a munka során. Amíg a spinális anesztézia elkezdett eléggé vékony (25 geydzh) tűvel kezdeni, a poszt-puncture fejfájás gyakorisága nem elfogadhatóan magas volt. A gerinc anesztézia császármetszéssel nem végezhető el, ha az aneszteziológusnak nincs elég munkatapasztalata.

A vérzés következtében fellépő hypovolemia hiányában a spinális anesztézia lehet egy egyszerű és biztonságos anesztézia módszer, amely kézi eltávolítja a placenta maradékokat a méh üregéből, pihentetés nélkül.

Helyi érzéstelenítő kiválasztása

Míg az országban, és továbbra is aktívan használt helyi érzéstelenítő lidokaint, de fokozatosan átadja helyét a bupivacain és ropivacaine kapcsolatban nagyfokú differenciálódása a blokk, vagyis a csökkenés a koncentráció az utolsó motor egység csökkentett miközben magas szintű fájdalomcsillapítás.

[11], [12], [13], [14]

A blokád technikája

Technikai szempontból a terhes nőknél a spinális érzéstelenítés nem különbözik az általános sebészi gyakorlattól, de számos tényező figyelembevételét igényli. Általában terhes nőknél az anesztézia elkezdése előtt ajánlott infúziós előtöltést végezni kristalloid oldatokkal legalább 1500 ml vagy 500-1000 ml hidroxietil-keményítő készítmények térfogatában. Az utóbbi infúziója után a keringő vér és a szív kimenet térfogata nagyobb, az arteriális hipotenzió gyakorisága alacsonyabb, és az előfeszítés létrehozásának ideje jóval rövidebb, ami fontos a vészhelyzetben.

Bár a spinális érzéstelenítés nem ellenjavallt a közepes súlyosságú preeklampsiában, ne feledje, hogy a preeklampsziát gyakran koaguláció és relatív hypovolemia hiánya társítja. Ezenkívül mindig fennáll a görcsös szindróma hirtelen kialakulásának veszélye, ami szükségessé teszi az antikonvulzívumok (diazepam, thiopental) előkészítését.

Legelőnyösebb a lyukasztáshoz az L2-L3 intervallumok. A császármetszés biztosítása érdekében a blokk magassága elérje a Thb szintjét (a szegycsont szintje). A legtöbb esetben elegendő a beadását helyi érzéstelenítők a következő mennyiségben, előnyös használata hiperbar oldatok: 2,0-2,5 ml 0,5% túlnyomásos bupivakain, vagy 2,0-2,5 ml 0,5% bupivacain izobár , vagy 1,4-1,6 ml 5% -os hyperbaric lidocaine-oldatot vagy 2,0-2,5 ml izobárláncú lidokain-oldatot adunk hozzá epinefrinnel (0,2 ml hígító oldat 1: 1000 arányban).

Az alábbi paraméterek kötelező figyelése: ADSI, ADDIAS, HR, BH, Sa02, szívbetegségek és méhösszehúzódás.

A terhes páciens helyzete

A terhes beteg soha nem lehet hanyatt fekvő helyzetben, mert egy nagy méh alatt a gravitáció hatására képes szorítani a vena cava inferior, kisebb mértékben kapcsolódik az aorta, ami azt eredményezi, fenyegető alacsony vérnyomás. Biztosítani kell az oldal megfelelő dőlésszögét, amit az operációs asztal döntésével vagy a görgő jobb oldalának elhelyezése révén lehet elérni. Ebben az esetben a méh balra esik, és az alsó üreges véna nem lép fel.

Mint minden más esetben, a spinális érzéstelenítés alatt végzett kezelés során a páciensnek arcmasszával kell inhalálni az oxigént. Ha az infúziós előterhelés ellenére hipotenzió alakul ki, akkor vazopresszort használhat, amelyek közül az efedrin a választás, mivel ez nem okoz a méhterjedés görcsét. A távollétében más vasopresszorok is használhatók, mivel a hypotensio súlyosan károsíthatja a magzatot. Szülés után, az oxitocin-sorozat előkészítése között előnyös a szinocinon alkalmazása, mivel kisebb mértékben okoz hányást az ergometrinhez képest.

A gerincvelő érzéstelenítés után jelentkező szövődmények

[15], [16], [17]

Fertőzés

Ez rendkívül ritkán fordul elő szigorúan az aszpszis szabályokkal összhangban.

Alacsony vérnyomás

Ez az értágítás eredménye és a keringő vér hatékony mennyiségének funkcionális csökkenése. Az anyai hipotenzió a myometrium vérellátásának romlásához, a munkaerő gyengüléséhez és a magzat intrauterin hypoxia kialakulásához vezethet, ami számos intézkedés azonnali végrehajtását teszi szükségessé:

1. Ellenőrizze a méh megfelelőségét balra (az operációs asztal bal oldalán lévő oldalsó lejtése vagy a jobb oldali fenék alatt a görgő, a minimális oldalirányú lejtésnek legalább 12-15 ° -nak kell lennie).
2. A hipotenzió kialakulásával járó betegeknek az oxigén belégzést az arcmasszával kell beállítani, amíg vissza nem áll a vérnyomás. Növelje a lábát, ezáltal növelve a vénás visszatérést a kezelőasztal alsó részének felemelésével. Az egész kezelési táblázat megdöntésével növelheti a vénás visszatérést, de ez a helyi érzéstelenítő hiperbárikus oldat terjedését eredményezi a gerincvelőn keresztül, növeli a blokkszintet és súlyosbítja a hypotonia kialakulását. Ha izobár oldatot használunk, a táblázat lejtése nem befolyásolja jelentősen a blokk magasságát.
3. Az intravénás folyadék injektálásának a maximális értékre történő emelése addig, amíg az artériás nyomás helyre nem állítható.
4. Ha van egy éles vérnyomáscsökkenés, és nem reagál a folyadék rakodási - adja intravénásán efedrin, ami a perifériás erek és megnövekszik a szív teljesítménye miatt frekvencia és a miokardiális kontraktilis erőt anélkül, hogy csökkentené a placenta vér. Az ampullák tartalmát (25 mg) fiziológiás oldattal 10 ml-re hígítottuk és 1-2 ml (2,5-5 mg) frakcionált fecskendezésnek vetettük alá, amit a vérnyomás hatása vezetett. Felveheti az injekciós üveget a leves, ugyanakkor a hatás szabályozza az infúzió sebességét vagy izomba, de lassítja a hatása a fejlesztési i. Talán az adrenalin (50 μg) vagy a noradrenalin-infúzió részleges adagolása megfelelő dózisokban. Ha fennáll a hipotenzió, a vazopresszort azonnal alkalmazni kell, bradycardia esetén atropint kell adni.

Fejfájás a spinális érzéstelenítés után

A spinális érzéstelenítés egyik jellemző szövődménye a poszt-puncture fejfájás. A műtétet követő néhány órán belül kifejlődnek, és több mint egy hétig tarthatnak, általában az occipital régióban lokalizálódnak, a nyaki izmok merevségét kíséri. Gyakran összefüggésbe hozható hányinger, hányás, szédülés, fotofóbia. Vegyük úgy, hogy az oka a cerebrospinális folyadék kiáramlásához kapcsolódik a dura mater injekciós lyukán keresztül, amelynek eredménye a meningés és fájdalom feszültsége. Úgy tartják, hogy a tű egy kis átmérőjű (25 vagy több G) és az alakja egy pont, kihegyezett, mint egy ceruza, hogy a dura kisebb átmérőjű lyukat, és gyakoriságának csökkentése fejfájás, mint a hagyományos tűvel egy vágóéllel.

A fejfájásban szenvedő betegek, mint például a spinális érzéstelenítés, inkább kedvező helyzetben vannak. Korábban azt hitték, hogy a fejfájás megelőzése érdekében a pácienst le kell tartani az ágyban 24 órával a spinális érzéstelenítés után. A közelmúltban úgy gondolják, hogy ez nem szükséges, a beteg felállhat, ha nincsenek akadályok a műtéti tervben.

Ne korlátozza őket folyadékokra, ha szükséges, adjon hozzá intravénásan a megfelelő hidratálási szint fenntartásához. Az egyszerű fájdalomcsillapítók, mint például a paracetamol, az aszpirin vagy a kodein ugyanúgy hasznosak lehetnek, mint minden olyan intézkedés, amely növeli az intraabdominális és epidurális nyomást (a gyomorra fordul). A migrén hatásos lehet, valamint a koffein tartalmú italok (kávé, koka-cola stb.).

A vizelés késleltetése megtörténhet, mivel a sacral vegetatív idegrostok helyreállítják funkciójukat a spinális érzéstelenítés után. A hólyag túlcsordulása és fájdalmas túlnövekedése szükségessé teheti a katéterezést.

A teljes blokk gyorsan fejlődik és halálhoz vezethet, ha időben nem ismerjük fel, és az újraélesztési intézkedések nem kezdődnek meg. A spinális érzéstelenítést bonyolítja ez a feltétel viszonylag ritkán, gyakrabban az érzéstelenítés hibás intratekális injekciójának eredménye. A teljes blokk klinikai megnyilvánulása: a kéz érzékenységének vagy gyengeségének csökkenése, légszomj és eszméletvesztés. A sürgősségi ellátás biztosításának algoritmusa a következőket tartalmazza:

1. A kardiopulmonalis újraélesztés.
2. A légcső és a mechanikai lélegeztetés intubálása 100% oxigénnel.
3. A hypotonia és a bradycardia intravénás infúziós terhelés, atropin és vazopresszorok kezelésére. Ha a kezelés nem időszerű, a hipoxia, a bradycardia és a hipotenzió kombinációja gyorsan kialakulhat szívmegálláshoz.
4. Mesterséges szellőztetés, amely addig folytatódik, amíg a blokk engedélyezett, amikor a beteg a szükséges térfogat-perc szellőztetést segíti. Az ehhez szükséges idő függ attól, hogy melyik helyi érzéstelenítőt adták be és annak dózisát.

Spinális érzéstelenítés: következmények

Úgy tűnik, hogy a tű megfelelő helyzetben van, de a cerebrospinális folyadék nem jelenik meg. Várjon legalább 30 másodpercet, majd próbálja meg elfordítani a tűt 90 fokkal és helyezze újra. Ha nem jelenik meg a gerincfolyadék, tegyen be egy üres 2 ml-es fecskendőt, és 0,5-1 ml levegőt adjon be, hogy megakadályozza a tűt, majd lassan felhúzza a tűt, folyamatosan szívja be a tartályt egy fecskendővel. Állj le, amint a gerincfolyadék megjelenik a fecskendőben.

Vért vettünk a tűből. Várni egy kicsit, ha a vér hígítódik, és spinalis folyadék van - minden rendben van. Ha tiszta vér van elosztva, valószínűleg a tű hegye az epidurális vénában van, és tovább kell mozgatni egy kicsit ahhoz, hogy elérje a dura mater anyagot.

A beteg panaszkodik az éles varrás a lábát. A tű hegye az ideggyökértől függ, mert a tű oldalirányban mozog.

Húzza meg a tűt és változtassa irányát mediálisan a sérült oldalon.

Bárhová is megy a tű, a csontra támaszkodik. Győződjön meg róla, hogy a páciens a megfelelő helyzetben van, a gerinc maximálisan meghajlott az ágyéki régióban, és a tű beillesztésének helye a középvonal mentén helyezkedik el. Ha nem biztos abban, hogy a tű megfelelő helyzetben van, kérdezze meg a pácienst, hogy melyik oldalról érzi a szúró. Ha olyan korú beteggel kell megbirkóznia, aki nem tudja eléggé lehajtani a hátát, vagy ha az interkostális ligamentje erősen meszesedett, akkor a paramediális hozzáférést alternatívaként lehet használni. Ehhez helyezze be a 0,5-1 cm-es oldalt a középvonalba az alatta fekvő spinális folyamat felső határán és közvetlenül a koponyán és a középen. Ha a tű áthelyezésekor a csontra támaszkodik, akkor valószínűleg a csigolya ívje. Próbálj meg lépésről lépésre mozogni a csonton, hogy elérje az epidurális tér és áttörje a dura mater. Ha ezt a technikát alkalmazza, először érzésteleníteni kell az izmokat, amelyeken keresztül a tűt hordják.

A beteg fájdalmat panaszkodik a gerincvelő érzéstelenítés után és a tű alatt. Valószínűleg a tű átjut az izmokon az intersticiális szalag egyik oldalán. Húzza meg a tűt, és változtassa meg az irányát mediálisan az oldalra, ahol a fájdalom érezhető volt, úgyhogy a tű középen állt, vagy kis mennyiségű helyi érzéstelenítőt vezetett be az érzéstelenítéshez.