Az arthroplasztikában a fertőző komplikációk kialakulásának néhány aspektusa

A csípőízület endoprotetikája vezető szerepet játszott a csípőgyulladás súlyos formáinak műtéti kezelésében. Ez a művelet megszünteti, vagy jelentősen csökkenti a fájdalmat, helyreállítja mozgás a közös rendelkezik oporosposobnosti végtagok, javítja a járás, és ennek következtében jelentősen javítja a beteg életminőségét. De nem titok, hogy bármilyen sebészeti beavatkozás számos komplikációt hordozhat, amelyek közül az egyik fertőzés. A szakirodalom szerint, ortopédiai központ foglalkozó endoprotézis nagy ízületek és végrehajtja legalább 100 művelet per év során az első évben kaphat száma fertőzéses szövődmények - 17%, a második évben a szám 5% -kal csökken, a harmadik 3%, és az átlagos 4% lehet.

A nagy ízületek endoprotetikájában a fertőző komplikációk problémája napról napra egyre fontosabbá válik, az antibiotikum profilaxisának és a műtéti antiszeptikumok modern módszereinek aktív alkalmazása ellenére. Ennek oka az arthroplasztikát gyakorló növekvő számú intézmény, a fertőzés kórokozójának azonosítása, a kezelés bonyolultsága és a következmények súlyossága. Mindez végül az intervenció eredményeinek romlásához, a betegek postoperatív rehabilitációjának költségéhez és időzítéséhez vezet.

A problémát az általános állapot, különösen az idős betegek okozzák, amelyekben a szervezetet rendkívül nehéz megfertőzni a fertőzéssel. Az immunszuppresszív állapot okozta indukált másodlagos immunhiány vysokotravmatichnogo hosszas sebészeti beavatkozás és bekerülni a vérben szöveti destrukció termékek, valamint a kor jellemzőit az immunrendszer idős betegeknél.

Megnövekedett számú arthroplastica mellett nagy rehabilitációs potenciális növekedése kísérte az esetben a fertőzés mélyen műtéti hely, alkotó szerint a hazai és külföldi szerzők 0,3% és 1% az elsődleges beavatkozás és ellenőrzés - akár 40% vagy több. Az ilyen fertőző komplikációk kezelése hosszú folyamat, amely drága gyógyszereket és anyagokat igényel. Miután teljesen elfogadhatatlan volt az endoprotézis beültetése a fertőzés által érintett területen. Ugyanakkor a fejlődő megértéséhez kórélettanáért összefüggő fertőzések implantátumok, valamint az előlegek sebészeti technikák lehetővé tették sikeres arthroplastica ilyen körülmények között.

A legtöbb sebész egyetért abban, hogy az endoprotézis komponenseinek eltávolítása és a seb gondos sebészeti beavatkozása fontos kezdeti lépés a beteg kezelésében. Azonban még mindig nincs egyetértés azokkal a módszerekkel kapcsolatban, amelyek visszaadhatják a fájdalom nélküli fájdalom funkcionális állapotát, és minimális a fertőzés megismétlődésének kockázata.

[1], [2], [3]

A biofilm képződésének lépései

1. Szakasz. Megfordítható rögzítés a felületre. Leggyakrabban a mikroorganizmusok szabadon lebegő tömegek vagy egyetlen (pl. Planktonikus) kolóniák formájában léteznek. Normális körülmények között azonban a legtöbb mikroorganizmus hajlamos arra, hogy a felszínhez kapcsolódjon, és végső soron biofilmeket képez.

2. Lépés: Tartós tapadás a felületre. Amint a baktériumok szaporodnak, azok jobban tapadnak a felszínhez, megkülönböztetik, cserélik a géneket, ami biztosítja azok túlélését.

3. Lépés: A nyálkahártya védő mátrix / biofilm kialakulása. Miután szilárdan rögzítették, a baktériumok elkezdenek exopoliszacharidot kialakítani a mátrix körül, amely extracelluláris polimer anyagként ismert. Ez egy védő mátrix vagy "mocsok" (EPS mátrix). A kisméretű bakteriális telepek alkotják az eredeti biofilmet. A mátrix nyálkahártya összetétele attól függ, hogy milyen mikroorganizmusok vannak benne, de főleg poliszacharidokat, fehérjéket, glikolipideket és bakteriális DNS-t tartalmaz. A fehérjék és enzimek sokfélesége hozzájárul a biofilmek tartósabb tapadásához a sebágyhoz. Teljesen kialakult (érett) biofilm folyamatosan elvesztik planktonikus baktériumokat mikrotelepek és fragmentumok, melyek diszpergálni képesek, és tartsák be más részein a seb ágy vagy a felületek más sebek, alkotó új biofilm kolónia.

Milyen gyorsan alakul a biofilm?

Kísérleti laboratóriumi vizsgálatok kimutatták, hogy a plankton baktériumok, például a staphylococcusok, a streptococcusok, a pseudomonas, az E. Coli általában:

1. néhány perc múlva csatlakoznak egymáshoz;
2. szilárdan összekapcsolt mikrokolonyt képez 2-4 órán keresztül;
3. extracelluláris poliszacharidokat termelnek, és sokkal toleránsabban tolerálják a biocideket, például antibiotikumokat, fertőtlenítőszereket és fertőtlenítőszereket 6-12 órán keresztül;
4. részt vesznek a biofilmek teljes telepeiben, amelyek nagyon ellenállnak a biocideknek, és 2-4 napon belül elveszítik a plankton baktériumokat a baktériumok és a növekedési feltételek függvényében;
5. gyorsan visszanyerik a mechanikai meghibásodás után, és 24 órás érett biofilmet képeznek. Ezek a tények azt sugallják, hogy a gazdaság több, egymást követő tisztítási művelet sebek adhat rövid idő alatt, például kevesebb, mint 24 órán át, amelynek során a mikrobaellenes kezelés a leghatékonyabb ellen, mint planktonikus mikroorganizmusok és kórokozó vnutribioplenochnyh sejtek a sebet.

Látom a mikrobiális biofilmet?

A biofilmek mikroszkopikus szerkezetek. Azonban bizonyos helyzetekben, amikor lehetőséget kapnak arra, hogy hosszabb ideig akadálytalanul növekedjenek, olyan sűrűvé válnak, hogy szabad szemmel láthatók. Például a plakk felhalmozódhat és világosan láthatóvá válhat a nap folyamán. Egyes fenotípusú baktériumok pigmenteket hoznak létre, amelyek elősegíthetik az egész biofilm vizuális kimutatását. Például a P. Aeruginosa, amely a biofilm-fenotípusban van, a "quorum sensing" rendszerben zöld színű molekuláris piocianint termel. De még ebben az esetben a seb zöldfestése nem feltétlenül jelenti a Pseudomonas sp. Által létrehozott biofilm jelenlétét.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Lehet-e biofilmeket találni a kutyán?

A sebágyat sűrű sárga, viszonylag sötét rétegként írják le, míg a sebekben talált biofilmek sokkal gélszerűbbek és könnyebbek. Mindazonáltal lehet, hogy kapcsolat áll fenn a biofilmek és a szegfű között. A biofilmek serkentik a gyulladást, ami növeli az érpermeabilitást, a sebváladék képződését és a fibrinszúrás képződését. Így a rágás jelenléte jelezheti a biofilm jelenlétét a sebben. Azonban a krónikus sebeknél a rágó és a biofilm közötti ilyen kapcsolatot alaposabban meg kell vizsgálni.

Jelenleg a mikrobiális biofilm jelenlétének megerősítésének legmegbízhatóbb módja egy speciális mikroszkópia, például konfokális lézeres szkennelési mikroszkópos vizsgálat.

[11], [12], [13], [14]

Besorolás

A hatékony osztályozás alkalmazása fontos a racionális kezelési módszer kiválasztásához és az eredmények összehasonlításához. A javasolt osztályozási rendszerek sokasága miatt nincs egyetlen nemzetközi elfogadott rendszer a para-endoprotetikus fertőzés diagnózisára és kezelésére, azaz az endoprotetikumokat követő fertőző komplikációk kezelése nem szabványosított.

A leggyakoribb az a mély fertőzés besorolása, amely MB Coventry (1975) - RH Fitzgerald (1977) teljes csípő-artroplasztikája után volt. A fő besorolási kritérium a fertőzés manifesztációjának ideje (a műtét és a fertőző folyamat első megnyilvánulása közötti időintervallum). E kritérium alapján a szerzők három fő klinikai fajtát javasolták a mély fertőzésnek. 1996-ban a DT Tsukayama és a szerzők kiegészítették ezt a besorolást a IV. Típusú, pozitív intraoperatív kultúrával. Az ilyen típusú fertőzés értjük paraendoproteznoy tünetmentes bakteriális kolonizációja az implantátum felületének, amely megmutatkozó formájában pozitív intraoperatív termények két vagy több minta izolálása A patogén organizmus. Pozitív kultúrák 2-5 intraoperatív minták. A fertőzés típusától függően a szerzők egy bizonyos terápiás taktikát javasoltak.

A mély fertőzés osztályozása a teljes csípőgyógyászati műtét után (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

1. Akut posztoperatív fertőzés - az első hónapban
2. Későbbi krónikus fertőzés - egy hónap alatt
3. Akut hematogén fertőzés - akár egy évig
4. Pozitív intraoperatív kultúra - egy évvel később

Így, I-es típusú fertőzés tekintették, hogy necrectomy felülvizsgálata, cseréje a polietilén bélés és megtartása a fennmaradó komponenseket a belső protézis. A II-es típusú fertőzés az ellenőrzés a kötelező eltávolítását edoproteza necrectomy szükséges, és a betegek, III típusú fertőzés paraendoproteznoy lehetséges kísérletet, hogy megőrizzék a belső protézis. A pozitív intraoperatív tenyészet diagnosztizálásakor viszont a kezelés konzervatív-szuppresszív parenterális antibiotikum-kezelés hat hétig.
A paraendoprotézis fertőzés patogenezisének jellemzői.

Paraendoproteznaya fertőzés egy konkrét esetben az implantátum okozta fertőzés, és függetlenül attól, hogy ügynök utak, időt és fejlesztése a klinikai tünetek specifikus arthroplasticán. A fertőző folyamat kialakulásának vezető szerepe a mikroorganizmusok, a biogén és abiogén felületek kolonizációjára való képességük.

Mikroorganizmusok létezhetnek több fenotípusos állapotok: A adherens - formában biofilm baktériumok (biofilm), szabadon élő - planktonikus formában (oldatban szuszpenzióban), látens - vita. Az alapot a patogenitás baktériumok fertőzést okozó paraendoproteznye azon képességük, hogy implantátumok különösen biofilm felületek (biofilm). Ennek a ténynek a megértése rendkívül fontos a racionális terápiás taktika meghatározásához.

Az implantátum bakteriális kolonizációját két alternatív mechanizmussal lehet elvégezni. A közvetlen nem-specifikus kölcsönhatások között a baktérium és a nem érintett fehérjék „mester” mesterséges felületén elektrosztatikus mező erők, felületi feszültség erők, kényszeríti Vaander-Vilsa, hidrofób és a hidrogén kötések (első mechanizmus). Kimutatták, hogy a mikrobák szelektív tapadása az implantátumhoz, attól függően, hogy milyen anyagból készült. A St. Az epidermidis jobbá válik az endoprotézis polimer részeihez és a St. Aureus - fémre.

A második mechanizmusban az implantátum anyaga olyan gazdasejtekkel van bevonva, amelyek receptorként és ligandumokként működnek, amelyek összekapcsolják az idegen testet és a mikroorganizmust. Meg kell jegyezni, hogy az implantátumok úgynevezett élettani változásokon mennek keresztül, aminek következtében az implantátum szinte azonnali bevonása plazmafehérjékkel, főleg albuminnal történik.

[15], [16]

Hogyan befolyásolják a biofilmek a gyógyulási folyamatot?

A sebfelszín felszabadulása során a biofilmből az utóbbi stimulálja a krónikus gyulladásos választ. Ez a reakció nagyszámú neutrofil és makrofág megjelenéséhez vezet, amely körülveszi a biofilmet. Ezek a gyulladásos sejtek számos reaktív oxidálószert és proteázot (mátrix metalloproteinázok és elasztázok) képeznek. A proteázok hozzájárulnak a szövetekhez való biofilmhez való kötődés megzavarásához, eltávolítva a sebet. Azonban ezek a reaktív oxidánsok és proteázok is tönkreteszik az egészséges és gyógyító szöveteket, fehérjéket és immunsejteket, ami rontja a kezelés minőségét.

A krónikus gyulladásos válasz nem mindig vezet a biofilm sikeres eltávolításához, és hipotézis áll elő, hogy egy ilyen válasz "előnyös" a biofilmre. Kiváltása nem hatékony gyulladásos válasz megakadályozzák biofilm-képző mikroorganizmusok és ez megnöveli a termelés a folyadék, amely viszont, egy energiaforrás, és egy eszközt, hogy megőrizzék a biofilm.

Vannak-e olyan körülmények, amelyek elősegítik a biofilm képződését a sebben?

Nem ismert, hogy léteznek-e olyan körülmények, amelyek elősegítik a biofilmek kialakulását a sebben. Azonban az alapvető körülmények, amelyek gyengítik az immunrendszert vagy csökkentik az antibiotikumok hatását, hozzájárulhatnak a biofilmek kialakulásához a sebekben (pl. Szöveti iszkémia vagy nekrózis, rossz táplálkozás).

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Mik a biofilm menedzsment elvei?

Még ha nagy a valószínűsége annak, hogy a seb biofilm, nincs egylépéses kezelés. Az optimális lehet egy kombinált stratégia alkalmazása a sebágy elkészítésének elemein alapulva, és a biofilmek tömegének eltávolítására szolgál, megakadályozva a biofilmek rekonstrukcióját. Ezt a megközelítést néha "biofilmes alapú sebkezelésnek" nevezik (biofilmes sebek kezelése).

Honnan tudhatom, hogy eltávolították-e a biofilmet?

A súlyos tünetek hiánya és a mikrobiális közösségek meghatározására szolgáló jól bevált laboratóriumi módszerek nem teszik lehetővé, hogy meghatározzuk a biofilm felszabadulásának pillanatát. A leginkább felfedezhető a seb progresszív gyógyulása, melyet az ivarérzékenyedés csökkenése és a nyelőcső elutasítása jellemez. Mindaddig, amíg pontos útmutatást nem fejlesztenek, a klinikusokat arra kérik, hogy saját maguk döntsék el, hogyan kezeljék a biofilmes sebeket. Például, ha a kezelés sikeres, szükség lehet a sebkezelés módjának vagy gyakoriságának megváltoztatására vagy annak eldöntésére, hogy szükség van-e helyi antimikrobiális hatóanyagok alkalmazására. A sebgyógyulást elősegítő további szükséges intézkedések kérdését a beteg egészségi állapotának figyelembevételével kell kezelni, és az immunrendszerének támogatására kell irányítani. Így a hatása a biofilm a krónikus gyulladásos betegségek és újabb eredmények alapjául szolgálnak a feltételezés, hogy ők is fontos szerepet játszanak a folyamatban áramlási kezeljék a krónikus sebek gyógyítására. A biofilmek magas szintű toleranciát mutatnak az antitestekkel, antibiotikumokkal, antiszeptikumokkal, fertőtlenítő szerekkel és fagocitákkal szemben. Jelenleg használt módszerek kezelésére sebek biofilmek tartalmazzák a kötelező gyakori tisztítása a seb együtt kötszerek és antimikrobiális szerek megakadályozása és leküzdése újrafertőződés sebet biofilmek reformáló.

Ha figyelembe vesszük a etiopatogenezisében sebfertőzés figyelembe kell venni, hogy minden helyi fertőző hangsúly a mikrobiológiai termékeket úgy kell tekinteni, mint egy kóros biocönózissal. Ez azt jelenti, hogy minden microbiotas található a kandalló, aktívan részt vesz a fertőzés folyamata csak annyiban találni az optimális állapot létezésére és megnyilvánulása az autonóm funkciók, többek között a maximális megvalósítása patogenicitásukat a gazdaszervezet. E rendelkezés elismerése viszont a későbbi következtetések alapjául szolgál. Ha az eredeti kórokozók igen magas, és a természetes mechanizmusai antiinfektív host defense nem megfelelő vagy károsodott bármilyen háttérben patológiás folyamat, a formáció a patológiás biotóp lehet a következménye, a fokozatos fejlődés a fertőző folyamat.

Orvosi tudomány kandidátusa Garilullov Hamil Gakilievich. Az infekciós szövődmények fejlesztésének néhány aspektusa az artroplasztikában // Gyakorlati orvoslás. 8 (64) 2012. December / 1. Kötet