Szülészeti vérzés

Szülészeti vérzés - vérzés a terhesség második felében, a szülés alatt és után. Korai szülés utáni vérzés - vérzés, amely az első 2 órában történt, későn - több mint 2 órával a szülés után.

ICD-10 kód

• O44.1 Placenta previa a vérzéssel
• O45.0 Korai placenta zsibbadás vérzési zavarokkal
  • O45.8 Egyéb korai placenta elzáródása
  • O45.9 Nincs meghatározva korai placenta törés
• O46.0 Prenatális vérzés csökkent koagulációval
  • О46.8 Egyéb prenatális vérzés
  • О46.9 Születés nélküli vérzés, nem meghatározott
• O67.0 Vérzés a munka során a véralvadási rendellenességgel
  • Egyéb vérzés a munka során
  • O67.9 Vérzés a szállítás során, nem meghatározott
• O69.4 A hajó bemutatásával bonyolult születések (vasa praevia)
  • О71.0 A méh törése a munka kezdete előtt
  • O71.1 A méh törése munka közben
  • O71.2 Szülés utáni méh evakuálás
  • A méhnyak utáni szülészeti ruptura.
  • Csak a hüvely felső részének szülészeti ruptúrája.
  • A71.7 Szülészeti medencei hematóma
• O72.0 Vérzés a munka harmadik szakaszában
  • O72.1 Egyéb vérzés a korai szülés utáni időszakban
  • O72.2 késő vagy másodlagos szülés utáni vérzés
• O75.1 Shock a szülés és a szülés alatt vagy után

Okoz Szülészeti vérzés

A szülészeti vérzés okai

Az okok a vérzés a terhesség alatt és a szülés tekinthető korai leválása rendszerint és alacsonyan fekvő méhlepény, a placenta previa, méhrepedés, a héj mellékletet a köldökzsinór. Az okok a vérzés a III szakaszban a munkaerő és a közvetlenül a szülést követő időszakban - hipotenzió, és atónia a méh, méhlepény hibák feszes rögzítését és forgását a méhlepény, szülőcsatorna sérülés, inverzió a méh, vérzési rendellenesség. Javasolták a szülés utáni vérzés okainak meghatározását 4 "T" -ként:

• tónus
• szövet
• kár
• trombin.

Évente mintegy 125 000 nő hal meg a szüléssel összefüggő vérzés miatt. Az Orosz Föderációban 2001 és 2005 között az anyaországi halálozás az anyaországi halálozás szerkezetében 63-107 volt, vagy 15,8-23,1% volt.

A szülés során fellépő fiziológiai vérveszteséget 300-500 ml-en vagy 0,5% testtömeg alatt kell figyelembe venni. A császármetszés alatt a vérveszteség 750-1000 ml, a tervezett császármetszéssel - 1500 ml-es hernektériával, vészhelyzeti hererektomyával - 3500 ml-ig.

A masszív szülészeti vérzés a több mint 1000 ml vérveszteség, vagy a BCC több mint 15% -a, vagy több mint 1,5% testtömeg vesztése. Súlyos, életveszélyes vérzést vesz figyelembe:

• 100% BCC veszteség 24 órán át, vagy 50% BCC 3 órán át,
• vérveszteség 150 ml / perc sebességgel, vagy 1,5 ml / (kghmin) (20 percnél hosszabb ideig),
• egylépéses vérveszteség több mint 1500-2000 ml, vagy 25-35% BCC.

[1], [2]

Pathogenezis

A késői terhesség élettani változásai

A hemodinamikában, a légzőrendszerben, a gázcserében és a terhesség végén bekövetkező kompenzációs változások hatalmas vérzéssel befolyásolják a diagnózist és intenzív kezelést.

A terhesség alatt a BCC 30-50% -kal nő. A kötet a plazma és az eritrociták számát aránytalanul nagy mértékben fokozódik, ami fiziológiás hemodilúció NE növekszik 30-50%, előnyösen az I. és II trimeszterében stroke következtében fellépő térfogat és kisebb mértékben - a III trimeszterében növekedése miatt a szívfrekvencia 15-20% HPC és PCWP nem lényegesen változik, az intravaszkuláris térfogat jelentős növekedése ellenére. Ez a teljes perifériás és tüdőér-ellenállás csökkenésének következménye. A legnagyobb csökkenés a vaszkuláris rezisztencia és a véráramlás növekedése a méh és a vesében.

Az onkotikus nyomás átlagosan 18 Hgmm-re csökken (14% -kal). Az infúziós terápia során az OL kockázata megnövekszik az onkotikus nyomás / DZLK gradiens csökkenése miatt.

A terhesség alatt a szív mindhárom kamrája megnövekedett, a bal kamra falának megvastagodása. Hajlamos a kamrai és supraventrikuláris ritmus rendellenességek kialakulására. Az egészséges terhes nők több mint 90% -a tricuspid regurgitáció jele, egyharmada csekély méhrikus regurgitáció. A bal pitvari és kamrai kamrák méretei fokozatosan visszatérnek a normálértékekbe 2 héttel a kiszállítás után, és a bal kamra falvastagsága 24 héttel később.

A légzőrendszer rendszere is változik. Az oxigénfogyasztás 20% -kal való növelése az anya és a magzat megnövekedett anyagcsere-szükségleteinek eredménye. A perc szellőztetés és a légzési térfogat 40% -kal történő emelkedése kompenzált légúti alkalózissal jár, a pCOO2 27-32 mm-es csökkenésével. Hg. Art. A pH-érték jelentős változása nem következik be, mivel a bikarbonát vese koncentrációja a plazmában 18-21 mmol / l-re csökken. A plazma-bikarbonát koncentrációk csökkentése korlátozhatja a pufferkapacitást a terhesség alatt. Ezeket a változásokat szem előtt kell tartani, amikor a vér COC-adatokat értelmezik a sokkos betegből. Javasolt, hogy a terhesség alatt a fiziológiás hiperventilációt a vérben lévő progeszteron tartalmának növekedése okozza, amelynek koncentrációja gyorsan csökken a szülés után.

Patogenézisében

Blood veszteség több mint 15% a BCC vezet számos kompenzációs reakciókban stimulálása a szimpatikus idegrendszer miatt tükröződés a carotis sinus baroreceptorok zónában nagyobb mellkasi artériák, aktiválása a hypothalamus-hipofizis-adrenális rendszer, hogy kiadja a katekolamin, angiotenzin, a vazopresszin, ADH. Ez vezet görcsök az arteriolák, növelve a hang a vénás erekben (a vénás visszaáramlás és a megnövekedett preload), növeli a gyakorisága és erőssége a szív összehúzódási, a kiválasztás csökkentése nátrium és a víz a vesék által. Mivel a hidrosztatikus nyomást a kapilláris csökken nagyobb mértékben, mint az interstitiumban, kezdve az első órában, és 40 óra után vérveszteség, van egy lassú mozgás a intersticiális folyadék a véráramban (transzkapilláris feltöltését). Csökkent véráramlás szervekben és szövetekben változásaihoz vezet CBS artériás - megnövekedett koncentrációit laktát és megnövekedett bázishiány (BE). Annak érdekében, hogy fenntartsák a normális pH hatására acidózist kemoreceptorok a légzőközpontot az agytörzsben megnövekedett perctérfogat, csökkenéséhez vezet a PaCO2.

A vérveszteség több mint 30% -ánál a vérnyomáscsökkenésnél az artériás hipotónia, azaz a szisztolés vérnyomás csökkenése kisebb, mint 90 mm. Hg. Art. Ugyanakkor a korábbi magas vérnyomással ez a szint 100 mm Hg és súlyos gestosis - akár normál szisztolés BP is lehet. A stressz hormonok további kibocsátása glikogenolízist, mérsékelt hiperglikémiát és hipokalémiát okoz. A hiperventiláció már nem biztosítja az artériás vér normál pH-értékét, ennek eredményeképpen kialakul az acidózis. A szövetek véráramlásának további csökkenése az anaerob metabolizmus növekedéséhez vezet a tejsavtermelés növekedésével. A progresszív metabolikus tejsavas acidózis következtében a szövet pH-ja csökken, és az érszűkület blokkolódik. Az artériák tágulnak, és a vér kitölti a mikrocirkulációs ágyat. A CB károsodása, az endoteliális sejtek károsodása későbbi DVS-szindrómával kialakulhat.

Amikor a vér veszteség több mint 40% BCC és csökkenti a szisztolés vérnyomás 50 mm alatti Hg miatt CNS isémia akkor lép fel további stimulálása a szimpatikus idegrendszer alkotnak egy ideig úgynevezett második plató AD. Anélkül, erőteljes intenzív terápia sokk visszafordíthatatlanná válik a szakaszban jellemzi károkat sejtek OPA, romló szívizom összehúzódó amíg szívmegállás. Úgy gondolják, hogy a vérnyomás emelkedése és a véráramlás helyreállítása után súlyosabb szervi károsodást figyeltek meg, mint a hipotenzió idején. Mivel a neutrofilok aktiválása, felszabaduló oxigén gyökök és a gyulladási mediátorok felszabadulása a ischaemiás szövetek történik, károsodás a sejt membránok, megnövekedett pulmonális endoteliális permeabilitást lehetséges fejlődését ARDS, mozaik intralobularis májkárosodás azonnali növekedését a plazmában a transzamináz. Az arteriolárisan termelő vese glomerulusok görcsössége akut tubuláris nekrózis és ízületi gyulladás kialakulásával. Ez lehet zavart áramlási energia szubsztrátok a szív és az agy miatt csökkent glükóz felszabadulást a májban, zavar a máj ketonok előállítására gátlása és a perifériás lipolízis.

Tünetek Szülészeti vérzés

A szülészeti vérzés tünetei

A terhesség alatti hypovolemiás sokk jelei akkor jelentkeznek, amikor a vérveszteség 15-20% BCC. Gyakorlati alkalmazás súlyosságát áramkör hipovolemiás sokk a terhesség alatt és a korai szülést követő időszakban nehéz lehet, mert a beteg növekedése miatt a BCC és a CB, fiatal korban, és jó fizikai állapotban képesek ellenállni jelentős vérveszteség minimális hemodinamikai változások, amíg egy nagyon késői szakaszában. Ezért az elvesztett vér elszámolása mellett a hypovolemia közvetett jelei is különleges szerepet játszanak.

A perifériás véráramlás csökkenésének fő jele a kapilláris töltésvizsgálat vagy "fehér spot" tünet. Hajtsa végre a szögágyat, majd 3 másodpercig felhúzza a hüvelykujját vagy a test másik részét 3 napig fehér festés megjelenése előtt, jelezve a kapilláris véráram megszűnését. A nyomás befejezése után a rózsaszín színt 2 másodpercen belül vissza kell állítani. A körömágy rózsaszínének visszanyerési idejének növekedését több mint 2 másodpercig észlelték, ha a mikrocirkuláció zavart okoz.

Az impulzusnyomás csökkenése a hypovolemia korábbi jele, mint a szisztolés és a diasztolés vérnyomás, külön-külön értékelve.

Shock index - a szívverés aránya a szisztolés vérnyomás értékéhez. A normál értékek 0,5-0,7.

A hemoglobin koncentráció és a hematokrit értékeit gyakran használják a vérveszteség nagyságának meghatározására. A hemoglobin és a hematokrit koncentrációjának jelentős csökkenése nagy mennyiségű vérvesztést jelent, és azonnali hatást igényel a forrás megtalálásához és a vérzés megállításához. Miután a vérzés mennyisége 1000 ml, illetve 15% a BCC, illetve 1,5% a testsúly, nincs jelentős azok oszcilláció, legalább 4 órán át. Ehhez az után bekövetkező változást a hemoglobin-koncentráció és a hematokrit akár 48 óra szükséges. Intravénás infúzió a hemoglobin és hematokrit koncentrációjának korábbi csökkenéséhez vezethet.

A csökkent folyadékhiány a hypovolemiában gyakran megelőzi a keringési rendellenességek egyéb jeleit. Megfelelő diurézis olyan beteg esetében, aki nem kap diuretikumokat, a belső szervek elégséges véráramlására utal. A tempó diuresis méréséhez 30 perc elegendő.

• Nem elegendő diurézis (oliguria) - kevesebb, mint 0,5 ml / (kghh).
• Csökkent diurezis - 0,5-1 ml / (kghh).
• Normál diurézis - több mint 1 ml / (kghh).

A szülészeti vérzés 4 osztályra oszlik, a vérveszteség nagyságától függően. Szükséges a klinikai tünetek irányába orientálódni, ami megfelel a vérveszteségnek, a hozzávetőleges értékeléshez és a szükséges infúzió térfogatának meghatározásához.

Az 1. Vérzési osztályú betegek ritkán találkoznak a BCC hiányával. A 2. Osztály vérzése során gyakran panaszkodnak a megmagyarázhatatlan szorongásról, a hidegérzetről, a levegő hiányáról vagy a rossz egészségi állapotról. A legkorábbi tünetek enyhe tachycardia és / vagy tachypnea.

A légzésszám növelése - a BCC csökkenésének és a könnyű deficit viszonylag korai jeleinek nem specifikus válasza - gyakran észrevétlenül megy. A 2. Osztályba tartozó vérzéses betegeknél a vérnyomás ortosztatikus változásai, perifériás keringési rendellenességek pozitív kapilláris töltési teszt formájában. A második osztályú vérzés egyik másik jele az impulzus BP 30 mm-es csökkenése. Hg. Art. és kevesebb.

A 3. Osztályba tartozó vérzést hipovolémiás sokk jótékony hatása, a hypotonia, a tachycardia és a tachypnea jellemzi. A perifériás keringés megsértése sokkal hangsúlyosabb. A bőr hideg és nedves lehet.

A 4. évfolyamos vérzéssel a betegek nagy sokkban vannak, a perifériás artériákon nem lehet pulzálódni, a vérnyomás, az oliguria vagy az anuria hiányában. Megfelelő mennyiségű, helyettesítő infúziós terápia hiányában a keringési összeomlás és a szívleállás alakulhat ki.

Diagnostics Szülészeti vérzés

A vérveszteség mennyiségének meghatározása

Számos módszer alkalmazható a vérveszteség nagyságának becsléséhez. A széles körben alkalmazott vizuális értékelés szubjektív, és az átlagos, gyakran előforduló vérveszteség alulbecsléséhez vezet 30-50% -kal. Ugyanakkor az átlagot meg nem haladó összeg túlbecsült, és nagy mennyiségű vérveszteséget jelentősen alulbecsült. A mennyiségi módszerek tökéletesebbek, de nem mentesek a hiányosságoktól. A mérőedény használatával lehetővé válik a kiömlött vér számítása, de nem teszi lehetővé a maradék placentában történő mérését (kb. 153 ml). A pontatlanság akkor lehetséges, ha a vér amniotikus folyadékkal és vizelettel keveredik.

Gravimetriás módszer - az anyag súlyának különbségeinek meghatározása a használat előtt és után. A szalvéta, golyó és pelenka szabványos méretű legyen. A módszer nem mentes hibától a magzatvíz jelenlétében.

A legpontosabb eljárás a savas hematinic - meghatározása plazma térfogat használatával a radioaktív izotópok, a jelzett vörösvértestek, de ez bonyolultabb, és nem igényel további berendezések.

[3], [4], [5], [6]

Kezelés Szülészeti vérzés

Intenzív masszív szülészeti vérzés

A masszív szülészeti vérzés olyan összetett probléma, amely összehangolt akciókat igényel, amelyeknek gyorsnak, és lehetőség szerint egyidejűnek kell lenniük. Az intenzív terápiát (reanimációs segédeszközt) az ABC rendszer légúti (légúti), légzés (légzés) és vérkeringés (Circulation) szerint végezzük.

Felmérése után a beteg légzését és kezdett termelni oxigénterápia éber és mozgósítani a következő együttműködést szülész-nőgyógyász, szülésznő, működő ápolónők, altatóorvos, nővérek, anestezistok, sürgősségi laboratórium, a vérellátó szolgálat. Szükség esetén érrendszeri és angiográfiai szakembereket okozhat.

A legfontosabb lépés a megbízható vénás hozzáférés biztosítása. Előnyösen két perifériás katétert használunk - 14G (315 ml / perc) vagy 16G (210 ml / perc). Mindazonáltal még egy működőképes 20G katéter (65 ml / perc) további segítséget nyújt. Az alvó perifériás vénáknál a venezuelai látás vagy a központi vénás katéterezés látható.

Szerelési vénás katéter szükséges, hogy egy megfelelő mennyiségű vért a meghatározására a kezdeti koagulációs paramétereket, hemoglobin-koncentráció, hematokrit, trombocitaszám, a minták kompatibilitás lehetséges transzfúziós.

Szükség van a hólyag katéterezésére és az EKG hemodinamikai paramétereinek minimális megfigyelésére, az impulzus-oximetriára, a nem invazív vérnyomásmérésre. Minden változást dokumentálni kell. Fontos megfontolni a vérveszteséget.

A szülészeti szülészeti módszerek

Amikor a terhesség alatt a vérzés megáll, a sürgősségi ellátás és a myometrium tónusát fokozó gyógyszerek használata jelenik meg. Ha a hatékonyság a következő intézkedésekre vezet:

• a méh artériák szelektív embolizációja (ha lehetséges),
• a B-Lynch hemostatikus varratja vagy a Cho szerinti hemostatikus "négyzetes" varrás és / vagy a méh artériák lekötése,
• a fő hajók összekapcsolása (hypogastnca),
• méheltávolítás.

A szülést követő vérzést a következő sorrendben kell alkalmazni:

• a méh külső masszírozása,
• uterotonics,
• a méh kézi vizsgálata,
• a szülõcsatorna szakadásának varrása.

Kézi vizsgálat után lehetőség van intrauterin léggömb tamponád (tamponad teszt) alkalmazására. Effektus hiányában a fent említett operatív (beleértve az angiográfiai) vérzés leállítására szolgáló módszereket alkalmazzák.

Mesterséges szellőzés

A szellőztetés bizonyítékaként az általános érzéstelenítés általában akkor kezdődik, amikor a vérzés működésképtelenné válik. Egy kritikus helyzetben - amikor ODN jelenségek fordulnak elő, a tudatot zavart okozza a szellőzés.

• A szellőzés alkalmazása:
• megakadályozza a tudatosság megszüntetését,
• javítja az oxigénellátást,
• az ODN gyógyító intézkedése,
• hozzájárul a metabolikus acidózis korrekciójához,
• csökkenti a légzést, 50-100% -kal növeli az oxigénfogyasztást és 50% -kal csökkenti az agyi véráramlást.

Altatás antacid vonatkozik a profilaxisra (20 mg omeprazol és metoklopramid 10 mg intravénásán), preoxygenation, gyors indukciója összhangban nyomást a cricoid porc és a légcső intubálás. Ketamin anesztézia biztosít csökkentett dózis 0,5-1 mg / kg-os vagy etomidát 0,3 mg / kg, relaxáció - szuxametonium-klorid 1-1,5 mg / kg, majd alkalmazása a nem-depolarizáló izomrelaxánsok. Súlyos sokkban szenvedő betegeknél a szimpatikus idegrendszer maximális stimulálásával a ketamin depresszió hatással lehet a szívizomra. Ebben a helyzetben a választott gyógyszer etimidát, amely biztosítja a hemodinamika stabilitását. Mindaddig, amíg elegendő kompenzáció nem születik a BCC-nél, kerülni kell a perifériás értágulást okozó gyógyszereket. Az érzéstelenítés folyamatát általában a kis adag ketamin és narkotikus analgetikumok frakcionált adagolása támogatja.

A szellőztetés során az alveoláris összeomlás megelőzésére sokknak szenvedő páciensnek szellőző-perfúziós rendellenességeket és hypoxémiát kell beállítania.

Ha a regionális anesztézia a masszív vérzés előtt megkezdődik, addig folytatható, amíg sikeres vérzés leáll, hemodinamikus stabilitást. Instabil helyzetben az általános érzéstelenítésre való korai átmenet jelzi.

[7], [8], [9], [10], [11]

Az infúziós terápia jellemzői

Az infúziós terápiával az elsőbbség a helyreállítás és fenntartás:

• OCK,
• elegendő oxigénszállítás és a szövetek oxigénellátása,
• hemostasis rendszer,
• testhőmérséklet, sav-bázis és elektrolit egyensúly.

A BCC feltöltése során a kolloidok vagy kristályok előnyeit nem határozzák meg. Krisztalloidokat képest kolloidok hatékonyabban kompenzálja az extracelluláris víz, így a mozgó 80% közbeeső térben. Kolloid oldatokat fenntartása intravaszkuláris térfogat és mikrocirkuláció hatékonyabban növeli NE, az oxigénellátást és a vérnyomás körülbelül 3-szor kisebb mennyiségű infúziós mint krisztalloid. Minden szintetikus kolloidok az in vitro vizsgálatok megerősítették, klinikailag hatnak hemosztázis, ami a tendencia, hogy hypocoagulation csökkenő sorrendjében dextránok, hidroxi-etil-keményítő 200 / 0,5, HES 130 / 0,42, 4% módosított zselatint. A Dextrans jelenleg nem ajánlott. Utántöltéshez BCC háttérben a vérzési előnyös HES 130 / 0.42 és 4% módosított zselatint.

A vérzéses sokkú albuminnak korlátozott alkalmazása van:

• mint kiegészítő eszköz a szintetikus kolloidok maximális dózisának elérésében,
• 20-25 g / l-nél kisebb hypoalbuminémia esetén.

A racionális megközelítés kiegyensúlyozott terápia a kristalloidokkal és kolloidokkal. Legfeljebb 30% BCC vérveszteséggel (az 1. Vagy 2. Osztály vérzése) és a vérzés megállítása esetén elegendő a kristályok háromlábú cseréje a vérveszteség tekintetében. Ha továbbra is vérzés vagy vérveszteség 30% vagy több, a BCC (vérzés a 3. Vagy 4. Fokozatú), kombinációja krisztalloid és kolloidok, hogy minimális hatása van a hemosztázis. Egy lehetséges kompenzációt erre a kezdeti BCC a vérzés 3-4 fokozatú 30-40% a vérzés lehet egy BCC infúziós 2L krisztalloid és kolloidok 1-2 liter. Az infúzió felgyorsításához speciális eszközökre lehet szükség.

Először kompenzáció bcc sebességgel végezzük 3 l 5-15 percig ellenőrzése alatt EKG, vérnyomás, oxigén szaturáció, kapilláris töltet vizsgálat, vér és vizelet kimeneti CBS ezért törekedni kell a szisztolés vérnyomás nagyobb, mint 90 Hgmm, vagy a korábbi magas vérnyomás több, mint 100 mm. Hg. Art. A feltételek csökkentik a perifériás véráramlás és az alacsony vérnyomás nem-invazív vérnyomásmérés pontatlan lehet, vagy rossz (akár 25% -ában). A legpontosabb módszer - invazív vérnyomás mérésére, azt is lehetővé teszi, hogy készítsen tanulmányt a gázok és a CBS a pulzusszámot és az artériás vérnyomás nem tükrözik az állam a szöveti véráramlás, amely a helyreállítás - a végső cél a folyadék terápia. Normál értékek pulzoximéter, kapilláris utántöltő teszt diuresis bizonyítják megfelelőségének infúziós terápia. Bázishiány kevesebb mint 5 mmol / l laktát koncentráció kisebb, mint 4 mmol / l - jelei sokk, a normalizásuk javasolja helyreállítása szöveti perfúzió. Jelentése óránkénti vizeletmennyiség kisebb, mint 0,5 ml / (kghch), vagy kisebb, mint 30 ml / óra, miután a kezdeti javítás BCC jelezheti elegendő szövet véráramba. A nátrium koncentrációját a vizeletben kevesebb, mint 20 mmol / L arány ozmolaritás vizelet / vérplazma nagyobb, mint 2, még a vizelet ozmolalitása 500 mOsm / kg-csökkenést mutatott a vese véráramlás és vese prerenális meghibásodása. De a hasznosítási arány diuretikus képest késleltetve van a helyreállítása vérnyomás és a szöveti perfúzió súlyos preeclampsia, akut veseelégtelenség fejlődését. Diurézis - reflexió relatív szöveti véráramlás, megállapítás, amelynek meg kell erősíteni más jelek (kapilláris töltet vizsgálat, pulzoximetria, vér CBS).

Hemorrhagiás sokk vagy vérveszteség esetén a bcc több mint 40% -ánál a központi vénás katéterezés látható, amely a következőket biztosítja:

• további intravénás infúzió,
• a központi hemodinamika kontrollja az infúziós terápia során A katéter (jobb multi-lumen) beilleszthető az egyik központi vénába

A választás módja a belső jugularis vénák katéterezése, de a hypovolemia miatt nehéz azonosítani. A véralvadás megszakadásának körülményei között előnyös a lyukas vénába jutás.

A CVP negatív értékei a hypovolemiáról beszélnek. Ez utóbbi lehetséges és a CVP pozitív értékei miatt ezért a 10-20 ml / perc sebességgel 10-15 percig terjedő térfogatterhelésre adott válasz sokkal informatívabb. Fokozott CVP több mint 5 cm-es vízoszlop vagy PCWP nagyobb, mint 7 mm Hg jelezve szívelégtelenség vagy hipervolémia jelentéktelen emelkedést CVP értékek, PCWP vagy annak hiánya jelzi hipovolémiához.

A vérzéses sokk megnövekedett vénás tónus és a kapacitás a vénás ágy csökken, így a csere a BCC veszteség lehet egy nehéz feladat. Az első 2-3 l (5-10 percen belül) gyors intravénás infúzió biztonságosnak tekinthető. További kezelés végezhető szakaszosan 250-500 ml 10-20 percig értékelésével hemodinamikai paraméterek vagy állandó ellenőrzése CVP. Ahhoz, hogy elegendő ahhoz, hogy visszaállítsa a szöveti perfúziós nyomás töltés bal szívfél megkövetelheti meglehetősen magas értékeket CVP (10 cm-es vízoszlop és a fenti). Ritka esetekben szükséges, hogy értékelje a kontraktilitás a bal kamra, miközben alacsony szöveti véráramlás a pozitív értékek a CVP. Más területeken az orvostudomány az erre a célra használt szabványos eljárás a pulmonális artériás katéterezés, ritkán használják a szülészet és számos súlyos szövődmények. Alternatívák - pulzuskontúr analízis a radiális artéria katéterezés, értékelési paraméterek a központi hemodinamika és intrathoracalis volemic mutatók transzpulmonáris termodilúciós (eljárás RІSSO), transzözofágeális echo kardiográfiához.

A szövet perfúziójának meghatározásához a laktát clearance-et és a kevert vénás vér telítettségét alkalmazzák. A laktát clearance-e megköveteli a CBS-vér két vagy több alkalommal történő meghatározását. Ha az intenzív kezelés első órájában 50% -kal nem csökken a laktátkoncentráció, további erőfeszítéseket kell tenni a szisztémás véráramlás javítására. Az intenzív terápiát addig kell folytatni, amíg a laktát kevesebb mint 2 mmol / l-re csökken. A laktátkoncentráció 24 órán belüli normalizálódásának hiányában az előrejelzés kétséges.

A kevert vénás vér telítettsége tükrözi az oxigénszállítás és a fogyasztás közötti egyensúlyt, és korrelál a szívindexhez. Szükséges a vegyes vénás vér telítettségének (a központi vénából származó vér telítettségének) értékeinek elérése, ami 70% vagy annál nagyobb.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

A súlyos gestosisban a repedt veszteség kezelésének sajátosságai

Súlyos gestosisban szenvedő betegeknél a terhesség alatt gyakran nincs védett növekedés a BCC-ben. A kezelésre alkalmazott vérnyomáscsökkentő gyógyszerek vérzéses állapotban befolyásolhatják a kompenzáló érrendszeri görcsöket. Továbbá, az infúziós terápia alatt az AL kifejlődésének valószínűsége nagyobb a kapilláris permeabilitás, a hypoalbuminémia és a bal kamrai diszfunkció miatt.

A vér oxigénszállítási funkciójának helyreállítása

Az oxigénszállítás a CB és az oxigéntartalom terméke az artériás vérben. Normális esetben az oxigénszállítás 3-4 alkalommal pihentetik a VO2-t, az oxigénszállítás kritikus szintje alatt van, amelynél a VO2 nincs feltüntetve, és szöveti hipoxia lép fel. Az artériás vér oxigéntartalma a hemoglobinhoz kötött és a plazmában feloldott oxigénből áll. Ezért az artériás vér oxigéntartalmának növelése és szállítása lehet:

• a CB növekedése,
• a hemoglobin oxigénteljesítésének növekedése,
• a hemoglobin koncentrációjának növelésével.

A vörösvértestek átömlesztése jelentősen megnöveli az artériás vér oxigéntartalmát, és általában 60-70 g / l-nél alacsonyabb hemoglobinkoncentrációban végezhető. Transzfúziós csomagolt vörösvérsejtek is látható, ha több, mint 40% vérveszteség vagy bcc fenntartása hemodinamikai instabilitás miatt a folyamatban lévő vérzés és 2 liter krisztalloid infúzió és 1-2 l kolloidok. Ezekben a helyzetekben várható, hogy a hemoglobin koncentrációja kisebb, mint 60 g / l vagy kisebb.

Egy 70 kg-os betegben az eritrocitaszám egyetlen dózisa körülbelül 10 g / l hemoglobin koncentrációt, a hematokritet 3% -kal növeli. A 60-70 g / l-nél kisebb vérnyomásesés és hemoglobin-koncentráció (n) szükséges dózisának meghatározása érdekében a formulával megközelítő számítások megfelelőek:

N = (100- [Hb]) / 15,

Ahol n az előírt számú eritromaszont, [Hb] a hemoglobin koncentrációja.

A transzfúzióhoz kívánatos egy leukocita szűrővel ellátott rendszer alkalmazása, amely segít csökkenteni a leukociták transzfúziójával járó immunreakciók valószínűségét.

Az eritrociták tömegátömlesztés alternatívái. A vörösvérsejt-tömeg transzfúziójának alternatívájaként a következő módszereket javasolják: autodonoráció, akut normo- és hipervolémiás hemodilúció.

Egy másik lehetőség az intraoperatív hardvervér-reinfúzió, amely egy vért gyűjt össze egy műtét során, vörösvérsejteket mossa le, majd átterjeszti az autológ vörösvértest-szuszpenziót. Relatív ellenjavallat a használatához a magzatvíz jelenléte. Az eltávolításukhoz külön működtető szívást használnak a víz eltávolítására, a vörösvérsejtek mosására kétszeres térfogatú oldattal, a leukocita szűrő használata a vörösvérsejtek visszatérésére. A magzati vörösvérsejtek autológ szuszpenziójának összetételét a magzatvíz-folyadékkal ellentétben lehetséges. Ezért az újszülöttben az Rh-pozitív vérfaktor meghatározásakor az Rh-negatív puerperium megköveteli a humán immunglobulin, a Rhre [D] antiresus fokozott dózisának bevezetését.

A vér véralvadási rendszere fenntartása

A vérzéses betegek kezelése során a hemostatikus rendszer funkcióit leggyakrabban az alábbiak okozzák:

• az infúzióra ható gyógyszerek hatásai,
• a hígítás koagulopátiája,
• DIC.

A hígítás koagulopátiája klinikai jelentőséggel bír, amikor a BCC több mint 100% -át váltja fel, és elsősorban a véralvadási faktorok koncentrációjának csökkentésével nyilvánul meg. A gyakorlatban nehéz megkülönböztetni a DVS-szindrómától, amelynek fejlesztése lehetséges:

• placentánál, különösen a méhen belüli magzati halálozással összefüggésben,
• embolizmus amniotikus folyadékkal,
• hemorrhagiás sokk az acidózissal, hipotermiával.

Fázis hypocoagulation DIC nyilvánul gyors csökkenés a koncentráció alvadási faktorok és véralvadási faktorok a vérlemezkeszám kevesebb mint 30% -át a normál, a protrombin idő, APTT emelkedett több mint a fele a kiindulási szintet. Klinikailag a diagnózist megerősíti, hogy vérrögképződés hiányzik a vérben, folyamatos vérzéssel.

Kezdetben a hemostasis állapota Lee-White koagulációs idő segítségével becsülhető meg, amelyben 1 ml vénás vért helyezünk egy 8-10 mm átmérőjű csőbe. Minden 30 másodpercben a vizsgálati csövet 50 ° -kal kell dönteni.

Határozza meg azt a pillanatot, amikor a vérszint vízszintes helyzetbe kerül. Legfeljebb 37 ° C-on kell mintavételezni. A norma 4-10 perc. A vérrög képződését követően visszatekintést vagy lízist észlelhetünk. Az ezt követő diagnózis és a kezelés a DIC kell elvégezni laboratóriumi ellenőrzése koagulációs paraméterek és aktivitásának meghatározására véralvadási faktorok, beleértve antitrombin III, Thromboelastogram, koncentráció és a vérlemezke-aggregációt.

Frissen fagyasztott plazma (FFP)

A transzfúzióra utaló jel FFP - véralvadási plazmaszintek helyettesítése a következő esetekben:

• a protrombin idő és az APTT több mint másfélszeresére emelkedett a kiindulási szinttől, folyamatos vérzéssel,
• a 3. Fokozat vérzése esetén szükséges lehet az FFP transzfúziójának megkezdése mindaddig, amíg a koagulográfiai értékek meg nem születnek.

Figyelembe kell venni, hogy a leolvasztás körülbelül 20 percet vesz igénybe. A kezdeti dózis 12-15 ml / kg, vagy 4 db FFP (kb. 1000 ml), ismételt adagok - 5-10 ml / kg. Bizonyíték van arra, hogy a DIC-szindróma hypocoagulációs fázisában az FFP 30 ml / kg-os dózisai hatásosak. Az FFP transzfúzió sebességének legalább 1000-1500 ml / h-nak kell lennie, a koagulációs mutatók stabilizálása mellett, a sebesség 300-500 ml / h-ra csökken. Az FFP alkalmazása a protrombin idő és az APTTV normalizálása, kívánatos a leukoremedián átesett FFP használata.

A fibrinogént és a VIII. Véralvadási faktort tartalmazó krioprecipitátum további kezelést mutat a hemostasis rendellenességeknél, amelyek fibrinogén szintje több mint 1 g / l. A szokásos adag 1-1,5 egység / 10 kg testtömeg (8-10 csomag). A cél a fibrinogén koncentrációjának növelése 1 g / l-nél.

Thrombose koncentrátum

A vérlemezkék transzfúziójának lehetőségét figyelembe kell venni, ha a trombocitopénia / thrombocytopathia (petechiális kiütés) klinikai tünetei, valamint a vérlemezkék száma:

• kevesebb, mint 50х10 ⁹ / l a vérzés hátterében,
• kevesebb, mint 20-30х10 ⁹ / l vérzés nélkül.

Egy adag thromboconcentrát a vérlemezkék mennyiségét körülbelül 5x10 ⁹ / l- rel növeli . Általában 10 kg testtömegre számítva 1 egységet (5-8 csomag) alkalmazzunk.

Antifibrinolitikumok

A tranexámsav és az aprotinin gátolja a plazminogén aktivációt és a plazminaktivitást. Az antifibrinolitikumok alkalmazásának jelzése a fibrinolízis kóros primer aktiválása. Ennek a betegségnek a diagnosztizálására az euglobulin rágó lízisének tesztelését sztreptokináz aktiválásával vagy 30 perces lízissel tromboelasztográfiával végezzük.

[19], [20], [21], [22], [23]

Antitrombin III koncentrátum

Az antitrombin III aktivitásának 70% -nál alacsonyabb csökkenésével az antikoaguláns rendszer helyreállítása FFP transzfúzióval vagy antitrombin III koncentrátummal történik. Tevékenységét 80-100% -on kell tartani.

Rekombináns faktor vila fejlesztették kezelésére vérzés hemofíliás betegek számára az A és B Mindazonáltal, mint empirikus hemosztatikus hatóanyag kezdett, hogy hatékonyan használja a különböző kapcsolatos állapotok a súlyos, ellenőrizhetetlen vérzés. A megfigyelések elégtelen számának köszönhetően a VIa rekombináns faktor szerepe a szülészeti vérzés kezelésében még nem végződött. A gyógyszer a szokásos sebészeti és gyógyszeres vérzéscsökkentő eszközökkel használható. Felhasználási feltételek:

• a hemoglobin koncentrációja több mint 70 g / l, a fibrinogén több, mint 1 g / l, a vérlemezkék száma meghaladja a 50/10 ⁹ /
• pH - több mint 7,2 (acidózis korrekciója),
• A beteg felmelegítése (lehetőleg, de nem feltétlenül).

Lehetséges alkalmazási protokoll:

• a kezdeti dózis 40-60 μg / kg intravénásán,
• a vérzés folytatásával ismétlődő 40-60 μg / kg dózisokat 3-4 alkalommal 15-30 percen át,
• ha az adag eléri a 200 mcg / kg-ot, és nincs hatása, ellenőrizze a felhasználási feltételeket, és ha szükséges,
• csak a korrekció után, a következő adagot (100 μg / kg) adhatjuk be.

[24], [25], [26]

Hőmérséklet, savas-bázis és elektrolit egyensúly fenntartása

Minden vérnyomáscsökkentő betegnek meg kell mérnie a központi hőmérsékletet egy nyelőcső vagy garat érzékelővel. 34 ° C-os központi hőmérsékleten a pitvari ritmus zavara, beleértve a pitvari fibrillációt is, lehetséges, 32 ° C-on pedig az FH valószínűsége. A hipotermia megdönti a vérlemezke működését, és 10% -kal csökkenti a véralvadási kaszkád válaszreakcióját minden 1 ° C-os testhőmérséklet-csökkenésnél. Ezenkívül romlik a szív- és érrendszer rendellenessége, az oxigénszállítás (az oxihemoglobin disszociációja görbe elmozdulása balra), a gyógyszerek eltávolítása a májban. Ezért rendkívül fontos mind az intravénás megoldások, mind a páciens felmelegedése. A központi hőmérsékletet 35 ° C-nál magasabb szinten kell tartani.

Az eritromasz transzfúziójával az extracelluláris kálium adagolása társulhat. A konzerv vörösvérsejtek alacsony pH-ja is súlyosbíthatja az anyagcsere-acidózist. A savasodás következményei közé tartozik az oxihemoglobin jobboldali disszociációjának görbülete, az adrenoreceptorok érzékenységének csökkenése, a véralvadás további megsértése. Általában az acidózis korrekciója a szervek és a szövetek perfúziójának javulásával jön létre. Mindazonáltal súlyos acidózis, pH-értéke 7,2-nél kisebb, javítható nátrium-hidrogén-karbonáttal.

A plazmával és az eritromaszpás masszív transzfúzióval jelentős mennyiségű citrátot kapnak, amely elnyeli az ionizált kalciumot. A tranziens hypocalcaemia megelőzését 5 ml kalcium-glükonát intravénás injekcióval kell végezni minden FFP vagy eritrocita tömeg után.

Kerülni kell az intenzív ellátás, a hypercapnia, a hypokalaemia, a folyadék túlterhelését és a nátrium-hidrokarbonát acidózisának túlzott korrekcióját.

Az operációs asztal helyzete

Hemorrhagiás sokk esetén a táblázat vízszintes pozíciója optimális. Fordított Trendelenburg helyzetben azért veszélyes, mert attól a lehetőségtől, ortosztatikus reakciók és csökkenti az MC és a Trendelenburg pozíció és rövid életű növekedése HR utat ad csökken a megnövekedett utóterhelése.

Adrenomimetic

Receptor agonisták használják sokk egy vérzés ideje alatt a regionális érzéstelenítés és szimpatikus blokád, amikor ez időt vesz igénybe, hogy telepíteni további intravénás vonalak hipodinámiás hypovolemiás sokk.

A szöveti iszkémia során felszabaduló humorális tényezők súlyos sokkban negatív inotrop hatással járhatnak. Az adrenomimetikumok hipodinámiás sokkban történő alkalmazására vonatkozó feltétel megfelelő helyettesítője a kórokozónak.

A BCC feltöltésével párhuzamosan az efedrin 5-50 mg intravénás adagolását szükség esetén ismét megismételjük. Használható továbbá 50-200 μg fenilefrin, 10-100 μg adrenalin. Titráljuk agonisták jobb hatást intravénás infúzióval a dopamin - 2-10 mcg / (kghmin) vagy több, dobutamin - 2-10 mcg / (kghmin) fenilefrin - 5,1 g / (kghmin), adrenalin - 1-8 g / ( kghmin). A kábítószer-használat kockázatát hordozza rosszabbodásának agyérgörcs és ischaemia szervek, de megfelelő lehet egy vészhelyzetben.

[27],

Vizelethajtó

A hurok vagy az ozmotikus diuretikumok nem alkalmazhatók intenzív kezelés alatt. A használatuk által okozott fokozott vizeletürítés csökkenti a megfigyelési diurézis értékét a BCC feltöltése során. Ezen túlmenően a diurézis stimulálása fokozza az arteriális hipertónia kialakulásának valószínűségét. Ugyanezen okból a glükóztartalmú oldatok használata nem kívánatos, mivel az észrevehető hiperglikémia később ozmotikus diurézist okozhat. A furoszemid (5-10 mg intravénásan) csak felgyorsítja a sejtmozgás kialakulását az intercelluláris térből, amely a vérzés és a műtét után körülbelül 24 órával fordulhat elő.

A szülészeti vérzés utókezelő terápiája

A vérzés leállítása után az intenzív terápiát addig folytatjuk, amíg a megfelelő szöveti perfúzió vissza nem áll. A terápia célja:

• a szisztolés vérnyomás nagyobb, mint 100 mm Hg-os (az előző magas vérnyomás több, mint 110 Hgmm),
• a hemoglobin és hematokrit koncentrációjának fenntartása olyan szinten, amely elegendő az oxigén szállításához,
• a hemosztázis normalizálása, az elektrolit egyensúlya, a testhőmérséklet (több mint 36 ° C),
• a diurézis több mint 1 ml / (kghh),
• növekedés CB,
• megfordítja az acidózis kialakulását, csökkenti a laktát koncentrációját a normális szintre.

A PNS lehetséges megnyilvánulásait megelőzik, diagnosztizálják és kezelik.

A szellőzés megszüntetésének és a beteg önálló légzésre való átállításának kritériumai:

• megoldotta a szellőzést okozó problémát (a vérzés leállt és visszaállította a szövetek és szervek véráramlását),
• oxigenizáció megfelelő (p O2 nagyobb, mint 300 PEEP 5 cm H2O és FiO2 0,3-0,4),
• a hemodinamika stabil, nincs artériás hipotónia, az adrenomimetikumok infúziója megszűnik,
• beteg a tudatban, parancsokat hajt végre, megszünteti a nyugtatást,
• visszaállított izomtónus,
• van egy inspirációs kísérlet.

A légcső extubálása a páciens önálló légzésének megfelelő 30-120 percig történő megfigyelése után történik.

A mérsékelt állapot további javítása érdekében a BCC-kiegészítés megfelelőségét ortosztatikus vizsgálattal lehet ellenőrizni. A beteg nyugodtan fekszik 2-3 percig, majd a vérnyomás és a pulzusszám mutatói meg vannak jegyezve. A páciens felajánlja, hogy felkeljen (a felszállás lehetősége sokkal pontosabb, mint az ágyon ülve). Ha az agyi hypoperfúzió tünetei, a szédülés vagy az elzáródás előtti állapot jelenik meg, állítsa le a vizsgálatot és tegye be a beteget. Ha ezek a tünetek nem jelentkeznek, egy perccel később, a vérnyomás és a pulzusszám mutatói. A vizsgálat pozitívnak tekinthető, ha a szívfrekvencia emelkedése meghaladja a 30-at vagy az agyi hypoperfúzió tüneteinek jelenlétét. Jelentős változékonyság miatt a vérnyomás változásait nem veszik figyelembe. Az ortosztatikus teszt lehetővé teszi a BCC hiányának 15-20% -os kimutatását. Szükségtelen és veszélyes a hipotenzió vízszintes helyzetében vagy a sokk jelei között.