A bőr és a lágyrészek fertőzései

A szerkezet a sebészeti betegségek felelősek 35-45% sebészeti fertőzések - poszttraumatikus és posztoperatív sebek, akut és krónikus szeptikus megbetegedések, fejleszteni nosocomialis (kórházban szerzett) fertőzések a bőr és a lágy szövetek.

[1], [2]

A bőr és a lágyrészek fertőzésének okai

Aláthassa el a következő okokat:

• sebészeti fertőzés (aerob, anaerob) lágyrészek,
• a lágy szövetek traumája, melyet gúnyos fertőzés bonyolít,
• lágy szövetek hosszan tartó zúzásának szindrómája,
• lágy szövetek kórházi fertőzése.

Az intenzív ellátás kiterjedt lágyrészfertőzés esetén jelentkezik, amely jellemző az elhúzódó zúzás szindrómájára és a lágyrészek anaerob nemclosztridiai fertőzésének kifejlődésére.

A hosszú távú intenzív ellátás a kórházi fertőzés nagy valószínűségével jár együtt.

Hospital (nozokomiális) fertőzések - bőr- után fejlesztése diagnosztikai és terápiás intézkedéseket. Kórházi fertőzések társítható laparoszkópiás, bronchoszkópia, a meghosszabbított mechanikai szellőztetés és tracheostomia, gennyes műtét utáni szövődmények, köztük kapcsolatban használatával alloplasztikus anyagok (endoprotézis) elvezetését a hasi vagy mellkasi üreg vagy egyéb okok miatt. Fertőzés bőr- és lágyrész is kapcsolódik, sérti a szabályokat asepsis amikor végző orvosi tevékenységek (az injektálás után tályog és cellulitis, lágyrész tályog centrális vénás katéterezés).

[3], [4], [5]

Központi vénák katéterezésével járó fertőzés

A központi vénás katéterezéssel járó fertőzés az egyik intenzív kezeléssel összefüggő szövődmény (kórházi fertőzés). Az alagút fertőzés a lágyszöveti fertőzés kialakulása 2 cm-re vagy annál nagyobb mértékben a lyukasztási helytől és egy katéter beillesztése a központi vénába.

Klinikai tünetek terén a katéter beültetése - vérbőség, beszűrődés, és tályog vagy nekrózis, a lágy szövetek gyengédség Katéter okozta kapcsolatos komplikációk megsértését a szabályok aszeptikus és fertőzött biofilm kialakulását. A biofilm a vérplazma katéter felületén lerakódásokból képződik. A legtöbb mikroorganizmusokból, különösen a S. Aureus és Candida albicans, rendelkeznek egy nem specifikus mechanizmus adhézió, így a képződését mikrobiális biofilm.

A bőr és a lágyrész fertőzés klinikai jellemzői

[6], [7], [8], [9], [10]

A lágy szövetek állapota (gyulladás, infiltráció, életképesség)

Kiterjedt (több mint 200 cm ² ) gennyes lágy szövet sebek - az egyik leggyakoribb lehetőségeket fejlesztésére irányuló sebészeti utáni fertőzés extenzív traumából és posztoperatív komplikációk.

A sebfelület meghatározása. Mérési képlet:

S = (L-4) x K-C,

Ahol S - a seb területén, L - seb kerülete (cm), mértük kilométer-számláló, K - együtthatója regresszió (a sebek közelítő alakúak, mint a négyzet = 1,013, seb szabálytalan körvonalait = 0,62), C - állandó (az sebek alakulnak ki a téren, = 1,29, szabálytalan kontúrok esetén = 1,016). Az emberi bőr mintegy 17 ezer cm ².

Anatómiai struktúrák veresége

Az anatómiai struktúrák bevonása a folyamatba a fertőzés okaitól (trauma, posztoperatív szövődmények, hosszan tartó zúzódás stb.) És a kórokozó mikroflóra típusától függ. Az aerob mikroflóra hatással van a bőrre és a bőr alatti zsírokra (ICD 10 - L 08 8 kód).

Az anaerob nonclostridialis fertőzés kialakulását a mély anatómiai struktúrák - a bőr alatti szövetek, a feszítőkagy és az inak, az izomszövet - veresége kísérte. A fertőző folyamatban lévő bőrborítások nem jelentős mértékben érintettek.

összetörni szöveti szindróma - a leggyakoribb oka az akut ischaemia és károsodott mikrocirkuláció, ami súlyos károkat a lágy szövetek, általában anaerob nem Clostridium fertőzés.

Neclostridium flegmon

Optimális körülmények között a fejlesztés nem Clostridium cellulitis - zárt fascia rekesz izmok való kapcsolat hiánya a külső környezet, és az oxigénellátás levegőztetés hiány jellemzően a bőr alatt az érintett területen nem sokat változott.

A fertőző lágyrészek károsodásának klinikai jellemzői a fertőzés lokalizációjától függenek:

• Cellulit (ICD 10 - L08 8 kódja) - a szubkután zsír anaerob nemclosztridiai fertőzésével való szeretet.
• Fasciitis (kód az ICD 10 - M72 5 esetében) - fertőző elváltozás (nekrózis).
• Myositis (ICD 10 - M63 0 kód) - az izomszövet fertőző károsodása.

A lágyszövetek mikroflórájának kombinált sérülései uralkodnak, és túlmutatnak az elsődleges hangsúlyon ("csúszó" fertőzés). A bőr viszonylag kis mértékű változásai nem tükrözik a fertőzések terjedelmét és mértékét a lágyrészek fertőző folyamatában.

Klinikai tünetek - bőrduzzanat, hipertermia (38-39 ° C), leukocytosis, vérszegénység, súlyos mérgezés, MON, tudatzavar.

A mikroflóra összetétele (fő patogének)

A mikroflóra azonosításának és gyakoriságának jellege a fertőzés okaitól függ.

• Angiogén, beleértve a katéterrel kapcsolatos koaguláz-negatív staphylococcusok fertőzéseit is - 38,7%
  • S. Aureus - 11,5%
  • Enterocococcus spp -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1%, stb.
• Postoperatív gócos szövődmények
  • koaguláz-negatív staphylococcusok - 11,7%,
  • Enterocococcus spp -17,1%
  • P. Aeruginosa - 9,6%
  • S. Aureus - 8,8%,
  • E. Coli - 8,5%,
  • Enterobacter spp. - 8,4%, stb.

[11], [12], [13], [14]

Anaerob nemclosztridiai lágyrészfertőzés

A nemrostoxid anaerobok a normál humán mikroflóra képviselői, feltételesen patogén mikroorganizmusok. Azonban, a megfelelő klinikai körülmények között (súlyos sérülés, ischaemia a szövetek, a fejlesztés a lágyszöveti fertőzések posztoperatív és mtsai.), Anaerob fertőzések Nekla-stridialnaya okoz súlyos és kiterjedt fertőzéses lézió szövetekben.

A mikrobiális profil nem klostridialis anaerobok, aerob és fakultatív anaerob mikroorganizmusok társulását tartalmazza.

Az anaerob nonclostridialis fertőzés fő kórokozói Az alábbi klinikai típusok a legnagyobb klinikai jelentőségűek:

• gram-negatív rudak - B. Fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• Gram-pozitív coccusok - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• Gram-pozitív bacillus asporogének - Actinomyces spp, Eubactenum spp, Propionibacterium fajok, Arachnia spp Bifidobacterium fajok, .....
• Gram-negatív cocci - Veillonella spp.

Anaerob nem Clostridium fertőzés patogének lehetnek Gram-pozitív coccusok - 72%, és a nemzetségbe tartozó baktériumok Bacteroides - 53%, kisebb, asporogén Gram pozitív pálcák - 19%.

Aerob mikroflórát az anaerob nemclosztridiai fertőzéssel összefüggésben az E. Coli Enterobactenaceae családba tartozó Gram-negatív baktériumok képviselik - 71% Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

A sebfertőzés szakaszai

• Az első fázis gőztelen seb. A szövetek gyulladásos reakciója a károsító tényezőkre (hiperémia, ödéma, fájdalom) uralkodik, amelyet a seb lágy szövetében a megfelelő mikroflóra kialakulásával összefüggő purulens kisülés jellemez.
• 2. Fázis - regenerációs fázis. Mikrobiális fertőzöttség csökken (kevesebb, mint 10 ³ baktérium per 1 g szövet), számának növelése fiatal sejtek kötőszöveti a sebgyógyulási folyamatok gyorsulnak.

Postoperatív szövődmények

A műtét utáni fertőző komplikációk gyakorisága az operatív beavatkozás területétől és körülményeitől függ:

• A szív, aorta, artériák és vénák tervezett működése (gyulladás jelei nélkül), plasztikai műtét a lágyrészekben, ízületi protézis (fertőző szövődmények) - 5%.
• Az emésztőrendszer, a húgyutak, a tüdő, a nőgyógyászati műtéti beavatkozások (aszeptikus állapotok) - a fertőző komplikációk 7-10% -a.
• Az emésztőrendszer, a húgyutak és a nőgyógyászati műtétek működése (gyulladásos-fertőző betegségek) - a purulens szövődmények 12-20% -a.
• A szív- és érrendszer, a nyálkahártya-rendszer, az izomrendszer, a lágyrészek aktuális fertőző folyamatának körülményei - a szövődmények több mint 20% -a.

A bőr és a lágyrészek fertőzésének diagnosztizálása

Ultrahang - a lágy szövetek (infiltráció) állapota és a fertőző folyamat terjedése (fuzziness).

CT és MRI - a patológiásan módosított, fertőzött szövetek meghatározása. A sebfelszíni szövetek citológiai és szövettani vizsgálata. Lehetővé teszi a sebkezelési folyamat és jelzések fázisának meghatározását a sebfelületek műanyag lezárásához.

Bakteriológiai vizsgálat - bakterioszkópia, sebek mikroflórájának vetése. A vizsgálatokat a dinamikában végzik, amely lehetővé teszi a kórokozó mikroflóra típusának meghatározását, az antibakteriális gyógyszerekre való érzékenységet, az ismételt sebészeti beavatkozásokra és műanyag műveletekre vonatkozó jelzéseket.

[21], [22], [23]

A bőr és a lágyrészek fertőzése

A kiterjedt fertőző lágyszöveti elváltozásokban szenvedő betegek intenzív terápiáját a radikális sebészeti kezelés hátterében végezzük.

A lágyrészfertőzés sebészi taktikája az összes nem életképes szövet radikális kivágása, a szomszédos lágyszövetek vizsgálatával. Az anaerob fertőzés során a lágy szöveteket serdülő felhőszakadással impregnálják. A műtéti beavatkozás kiterjedt műtét utáni sebfelület kialakulását és a napi traumás kötszer kialakulását eredményezi anesztézia alatt, a lágy szövetek állapotának szabályozásával.

Fertőzés egy nagy tömb lágyrész (több anatómiai struktúrák) kísérő közös megnyilvánulások uraim, mint az eredmény a vérbe sérült szövet bioaktív anyagokat és a fejlesztés a szepszis. Klinikai tünetek - bőr-ödéma, hipertermia (38-39 ° C), leukocytosis, vérszegénység, a klinikai tünetek súlyos szepszis (diszfunkció vagy károsodhat a belső szervek, súlyos fokú mérgezés, tudatzavar).

Antibiotikus kezelés

Az anaerob nonclostridium lágyszöveti fertőzés klinikai diagnózisa az aerob és anaerob mikroflóra társulását igényli, és széles spektrumú szereket igényel. Az empirikus antibakteriális kezelés korai iniciálása célszerű a karbapenémek (imipenem, meropenem 3 g / nap) vagy a 2-3 g / nap szulfperon csoportból származó gyógyszereket használni.

[24], [25], [26],

Antibakteriális terápia korrekciója

Az érzékenység elleni gyógyszerek kijelölése - a mikroflóra bakteriológiai kultúrájának eredményeit 3-5 napig töltse. A megismételt bakteriológiai kultúrák ellenőrzése alatt (aerob mikroflóra) előírt:

• amoxicillin / klavulánsav 1,2 g naponta háromszor, intravénásán,
•   efalosporiny III-IV generáció - cefepim 1-2 g naponta kétszer, intravénásán,
• napi kétszer 2 g cefoperazont, intravénásán,
• az amikacin 500 mg naponta 2-3 alkalommal

Figyelembe véve a sebfolyamat dinamikáját, lehetséges fluoroquinolonokat váltani 1,5 g metronidazollal vagy napi 900-1200 mg klindamicinnel kombinálva.

Az antibakteriális terápiát gombaellenes szerekkel (ketokonazol vagy flukonazol) kombinálva végezzük. Vetés gombát a köpetből, vér - a fluconazol vagy az amfotericin B. Intravénás infúziójának jelzése

A megfelelőség ellenőrzése - ismételt bakteriológiai növények, a mikroflóra minőségi és mennyiségi meghatározása a fertőzött lágyrészekben.

Az infúziós terápia [50-70 ml / (kghsut)] szükséges a víz elektrolit veszteségének korrekciójához lágyrészfertőzés esetén terjedő kiterjedt fertőzés esetén is, a sebfelület területtől is függ. Kolloid, kristályos, elektrolit oldatok hozzárendelése.

Megfelelőség ellenőrzése - a perifériás hemodinamika indexei, a CVP szintje, az órás és napi diurézis.

Anémia korrigálása, hypoproteinaemia és véralvadási rendszer (jelzés) - becsomagolt vörösvértesteket, albumin, friss fagyasztott plazma, és a felülúszót.

Kontroll - klinikai és biokémiai vérvizsgálatok, koagulogram. A detoxikációs terápiát GF, UV, plazmaferezis módszerekkel (a jelzések szerint) végezzük.

Megfelelőség - a toxikus metabolitok minőségi és mennyiségi meghatározása gáz-folyadékkromatográfiával és tömegspektrometriával, a neurológiai állapot értékelése (Glasgow-skála).

Immunhidratáció (másodlagos immunhiány) - immunglobulinok pótlása.

Ellenőrzés - meghatározás a sejtek és a humorális immunitás indikátorainak dinamikájában.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33],

Enterális és parenterális táplálkozás

A fehérje-energia veszteségek korrekciója feltétlenül szükséges összetevője az intenzív terápiának a lágyrészfertőzés okozta kiterjedt fertőzésekkel szemben. A táplálkozási támogatás korai kezdete látható.

A szint fehérje-energia és a folyadék és elektrolit-veszteség nem csak attól függ a katabolikus fázisok az anyagcsere, hipertermia, fokozott nitrogén veszteséget keresztül a vese, hanem a jelenlegi fertőzés időtartamától és gennyes seb felülete.

Kiterjedt seb felületén, az 1. Fázisban a seb eljárás eredményeként további veszteségek nitrogén - 0,3 gramm, azaz körülbelül 2 g fehérje 100 cm ².

A protein-energia veszteségek hosszadalmas alulbecslése a táplálkozási hiányosságok és a sebek kimerüléséhez vezet.

A táplálkozási hiány fejlődése műtéti fertőzésben szenvedő betegeknél

A fertőzés időtartama, napok	Átlagos táplálkozási hiány (15% testtömeg-hiány)	Súlyos táplálkozási hiány (testtömeg-hiány több mint 20%)
Kevesebb mint 30 nap (a betegek% -a)	31%	6%
30-60 nap (a betegek% -a)	67%	17%
Több mint 60 nap (a betegek százalékában)	30%	58%

A terápiás táplálkozás hatékonyságának monitorozása - a nitrogén egyensúlyának szintje, a teljes fehérje és az albumin koncentrációja a plazmában, a testtömeg dinamikája.

Így, kiterjedt bőr és lágyszöveti fertőzések, különösen a fejlesztési anaerob vagy nem Clostridium fertőzés nosocomialis (kórházban) fertőzés, igényelnek többkomponensű és hosszan tartó intenzív.

[34], [35], [36], [37],