Hogyan kezelik az akut myeloblastic leukaemiát?

Az akut myelogenous leukémia kezelésének általános stratégiája

A modern hematológiában a leukémia terápiát, beleértve az akut myeloblast terápiát is, szakosodott kórházakban szigorú programok szerint kell elvégezni. A program (protokoll) tartalmaz egy listát a diagnosztikai vizsgálatokhoz szükséges és a magatartásuk merev ütemtervéhez. Befejezése után a diagnosztikai fázisban a kezelésben részesülő betegek, amennyiben ez a protokoll, egy merev betartása szempontjából, és eljárás a terápia elemek. Jelenleg számos vezető kutatócsoport van a világon, amely elemzi a gyermekek akut myelogenous leukémia diagnózisát és kezelését multicentrikus vizsgálatokban. Ez az amerikai kutatócsoport CCG (Gyermek Cancer Group) és POG (Gyermekonkológiai Group), egy angol zenekar MRC (Medical Research Council), a német csoport BFM (Berlin-Frankfurt-Münster), japán CCLG (Gyermek Daganatos és Leukémiás Study Group), francia LAME (Leucamie Aique Mycloi'de Enfant), olasz AIEOP (Associazione Italiana Ematologia ed Oncologia gyermekgyógyászati), stb a kutatásaik eredményeit -. A fő forrásai a jelenlegi ismeretek diagnózisában, prognózisában és akut mieloid leukémia gyermekeknél.

A kezelés fő célja a leukémiás klón felszámolása, majd a normál hematopoiesis helyreállítása.

Az első szakasz az elengedés indukciója. A becsléshez fontos az indukciós tere után a terápiára való érzékenység értékelése. A végső értékelést a legtöbb protokoll szerint két kezelés után végezzük.

Az utókezelés utáni terápia legalább három blokkból állhat. Csak kemoterápia vagy kemoterápia lehet, amelyet a hematopoietikus őssejtek autológ vagy allogén transzplantációja követ. Egyes terápiás kezelések közé tartozik a fenntartó terápia. Fontos elem a központi idegrendszeri elváltozások megelőzése és kezelése a citotoxikus gyógyszerek intratekális adagolásával, a szisztémás nagy dózisú terápiával és néha a koponya besugárzásával. Az akut myeloblastikus leukémia intratekális terápiájának legfontosabb gyógyszere a citozin arabinozid, néhány protokollban prednizolont és metotrexátot is alkalmaznak.

Az akut myelogenous leukémia korszerű terápiáját meg kell különböztetni, azaz különböző intenzitással (és ezáltal toxicitással is), a kockázati csoporttól függően. Ezenkívül a kezelésnek a lehető legpontosabbnak kell lennie.

Indukciós terápia

Az akut myeloblastic leukémia citotoxikus terápiája tranziens, de súlyos myelosuppressio, ami nagy fertőzésveszély és hemorrhagiás szövődmények kockázatát hordozza magában. Az akut myeloblast leukémiával szemben hatékony citotoxikus hatóanyagok spektruma meglehetősen kicsi. Az alapellenes szerek a citozin-arabinozid, antraciklinek (daunorubicin, mitoxantron, idarubicin), etopozid, tioguanin.

Klasszikus esetben az akut myeloblast leukémia remissziójának indukálását hétnapos tanfolyamon végezzük. Során mind a 7 nap, a beteg megkapja a citozin-arabinozid, a dózis 100-200 mg / (m ² hsut), amely három napig kombinálva daunorubicin dózisban 45-60 mg / (m ² hsut). A legtöbb protokoll a klasszikus "7 + 3" rendszeren alapul, amelyhez thioguanin, etopozid vagy más gyógyszerek adhatók. Az ilyen terápiás kezelések alkalmazásakor a remisszió a betegek 90% -ánál jelentkezik.

1989 és 1993 között a CCG csoport 589 akut myeloblastic leukémiás vizsgálatot végzett. A tanulmány bemutatta az indukció előnyeit az intenzív időzítési módban. Ennek a rendszernek a lényege, hogy a betegek indukciós terápiát kapnak, amely két azonos, 4 napos, 6 napos intervallumú képzésből áll. A kezelés minden egyes kezelési sorrendje citozin-arabinozid, daunorubicin, etopozid és tioguanin. Szükség van a szigorú ismétlés kezelés egy fix intervallumban, függetlenül hemopoesis paraméterek annak a ténynek köszönhető, hogy a leikemicheskie sejteket, amelyek az első természetesen a mitotikus fázisban lépnek az időben a második fogás, és részt citotoxikus hatását a kemoterápiás szerek. Az intenzív időzítés előnye az EFSc jelentős növekedésében 27% volt azoknál a betegeknél, akik ugyanolyan terápiát kaptak a standard kezelésben, 42% -ig. Jelenleg a CCG csoport közzétett adatokat az intenzív időzítés indukálására vonatkozó kísérleti vizsgálatról az idarubicinnel, bemutatva a gyógyszer előnyeit gyermekek indukciójában.

Csoport MRC AML-9 vizsgálatban (1986) kimutatta, az előnyöket az elhúzódó indukciós kezelés (5-napos indukciós daunorubicin és a citozin-arabinozid tioguanin képest 10-nap). Annak ellenére, hogy a magasabb szintű toxicitás mortalitás (21 versus 16%), a szint a remisszió magasabb volt a hosszabb kezelés. A következő tanulmány - AML-10 - 341 gyerek volt. Indukciós terápia AML-10 alapult, egy standard dózisú citozin-arabinozid és a daunorubicin készítményt azzal a kiegészítéssel, Treg - etopozid vagy tioguanin, attól függően, randomizálás csoport. Indukciós AML-12 (a vizsgálatban 529 gyermek) állt ADE áramkör (citozin-arabinozid, daunorubicin + + etopozid) a másik csoport randomizálás - rendszere AME (+ citozin-arabinozid, mitoxantron, etopozid +). Remisszió mindkét vizsgálatban 92% volt, és indukciós halál ellenálló akut mielogén leukémia - 4%. Remissziós arány mindkét ágában AML-12 protokoll (ADE és AME) gyakorlatilag azonos volt - 90 és 92%. A korai 1990-es, amikor DFS akut mieloid leukémia emelkedett 30-50%; 1995 óta (AML-12 protokoll) e mutató értéke 66%.

Indukciós munkamenet kutatócsoport áll LAME standard dózisú citozin-arabinozid és a mitoxantrone (teljes dózis 60 mg / m ² ), A remisszió a betegek 90%.

Oroszországban a legismertebb protokollok a BFM csoport. 1993 előtt, az indukciós terápia állt egy természetesen ADE (citozin-arabinozid + daunorubicin és etopozid). A jegyzőkönyv szerint AML-BFM-93 (Tanulmány 471 tartalmazza a gyermek), indukciós terápia egy csoport ugyanazt a randomizálás - ADE, egy másik csoportja - amely citozin-arabinozid, idarubicin és etopozid. A remisszió elérésének mértéke valamennyi beteg esetében 82,2% volt. Bebizonyosodott, hogy az adminisztráció idarubicin jelentősen növelte a csökkentés blast a beteget a 15. Napon a kezdetektől az indukciós terápia, de ez nem befolyásolja a gyakorisága elengedés dosgizheniya és a DFS, ezekben a csoportokban hasonló volt.

Indukciós terápia

A kezelés utáni terápia minőségének legtöbb protokollja két vagy több citosztatikumot tartalmaz. Rendszerint a polikemoterápia legalább egy szakasza a citozin-arabinozid nagy dózisán alapul (1-3 g / m ² egyszeri beadás esetén). További gyógyszerek az etopozid és / vagy antraciklinek (idarubicin vagy mitoxantron).

A legsikeresebb protokollok három posztreuzív kemoterápiás blokk, melyek közül néhány intenzív időzítéssel és / vagy nagy dózisú citozin-arabinozid alkalmazásával történik.

Hematopoietikus őssejt-transzplantáció

Az akut myeloblastic leukémia modern terápiája a hematopoietikus őssejtek (TSCC) átültetését biztosítja bizonyos betegcsoportok esetében. Két, alapvetően különböző típusú transzplantáció létezik - allogén és autológ.

A hematopoietikus őssejtek allogén transzplantációja hatékony, de nagyon mérgező antileukémiás kezelés. Antileikemichesky hatása allo-kondicionáló TTSK ellátva ablatív kemoterápia és immunológiai hatása „graft-versus-leukémia” - a másik oldala az „graft-versus-host betegség” szindróma. 1990 óta azt is megjegyezte javítása a terápia eredményeinek gyermekek adott a standard remisszió indukciójában, alkalmazásán alapulnak a citozin-arabinozid és antraciklinek, és megszilárdítása kezelés jelenlétében egy kapcsolódó HLA-azonos donor allogén HSCT. Allogén hematopoetikus őssejt-transzplantáció - a leghatékonyabb módszer a visszaesés megelőzésére, de első remisszió akut mieloid leukémia, akkor az csak a nagy kockázatú betegek.

Az allogénekkel összehasonlítva az autológ transzplantáció szerepe a relapszus megelőzésében nem annyira nyilvánvaló.

Akut promyelocytás leukémia terápiája

Az M opció szerint az EAB szerint - az akut myelogenous leukémia különleges típusa. A világ minden régiójában regisztrált, ám egyesek jelentősen uralkodóak. Között minden esetben akut mieloid leukémia, az Egyesült Államokban és Európában az akut promielocitás leukémiában számlák 10-15% -os, míg Kína - mintegy egyharmada, és többek között a latin népesség - akár 46%. A fő kapcsolat patogenezise és diagnosztikai jellemzője az akut promielocitás leukémia - transzlokáció t (15; 17) (q22; QL2) alkotnak egy kiméra gént PML-RARa. A klinikai kép vezet koagulopátia (egyformán valószínű és hyperfibrinolysis ICE), amelyek súlyosbíthatják a kemoterápia során, ami egy magas szintű halálozás vérzéses szindróma elején kezelés (20%). Mellékhatások prognosztikai faktorok képest - egy kezdeti leukocitózis (leukocita száma nagyobb, mint 10x10 ⁹ / l), és CD56-expresszió a leukémiás promielociták.

Az elmúlt 20 évben a betegek prognózisát akut leukémiában promielotsitar NYM változott, a „végzetes nagy valószínűséggel” a „fellendülés nagy a valószínűsége.” Ezeknek a változásoknak a legnagyobb hozzájárulása az all-transz retinsav (ATRA) terápiájának bevezetésével jött létre. ATRA - patognomikus differenciáló szer, amely gátolja a transzkripciót a PML-RARa, útvonal terminátor leikemogeneza és kezdeményező érési kóros promielociták granulociták in vivo és in vitro. Az ATRA indukció alkalmazása lehetővé teszi a de novo akut, akut promyelocytás leukémiában szenvedő betegek 80-90% -ában történő remisszió elérését. ATRA megszünteti a tüneteket és okait Coagulopathia aplasia vérképzés, ami csökkenti annak az esélyét, vérzés és a szepszis korai kezelés időtartama alatt. Az ATRA standard dózisa 45 mg / (m ² xut). Megmutatjuk annak lehetőségét, hogy a hatóanyag dózisát csökkentjük a hatásosság megváltoztatása nélkül.

A legtöbb beteg számára az remisszió eléréséhez elégséges az ATRA monoterápiában történő felhasználása, de további terápia nélkül a betegség az év első felében szinte mindig visszatér. A legjobb stratégia az ATRA és az indukciós kemoterápia kombinálása. Az eredmények azt mutatják, hogy az indukció segítségével all-transz retinsav kombinálva antraciklinekkel több szak alapuló konszolidációja egy antraciklin és egy alacsony dózisú fenntartó kezelés, vagy anélkül ATRA biztosít 75-85% EFS 5 éves felnőtteknél. Az ATRA indukció és a kemoterápia együttes alkalmazása magasabb betegségmentes túlélési arányt biztosít, mint a gyógyszerek következetes alkalmazása. Használata fenntartó kezelés is csökkenti annak valószínűségét, hogy a visszaesést és növelni az adagot antraciklin terápia indukció és összevonást ATRA javíthatja eredményeit a veszélyeztetett betegeknél.

Az akut promyelocytás leukémia gyermekek kezelésére vonatkozó vizsgálatok eredményeit eddig nem publikálták, de a betegség jellege és a terápia alapelvei azonosak minden korcsoportban.

Milyen prognózisú az akut myeloblastic leukémia?

Modern nézeteit a prognózis az akut mieloid leukémia a következők: egy csoport „jó prognózisú” valószínűsége 5 éves túlélési ráta 70% vagy annál több, a valószínűsége kiújulás kevesebb, mint 25%; a "köztes prognózis" csoportban a túlélési arány 40-50%, a betegek 50% -ában fordul elő relapszus; a "rossz prognózis" kategóriát a relapszus nagy valószínűsége (több mint 70%) és az 5 éves túlélési arány alacsony valószínűsége - kevesebb, mint 25%.