Mélyvénás trombózis az alsó végtagoknál: Kezelés

A trombózis kezelésében, az alsó végtagok mély vénák elsődleges célja a megelőzésére tüdőembólia, és másrészt - a csökkentése, a tünetek, a megelőzés a krónikus vénás elégtelenség és postflebiticheskogo szindróma. Az alsó és felső végtagok mélyvénás trombózisának kezelése általában ugyanaz.

Minden beteg kapott antikoagulánsok, első injektálható heparint (nem frakcionált vagy kis molekulatömegű), majd warfarin (az első 24-48 órában). A nem megfelelő antikoaguláns terápia az első 24 órában is növeli a tüdőembólia. Akut mélyvénás trombózis lehet kezelni az ambuláns, ha nem gyanús tüdőembólia, súlyos tünet (ebben az esetben a látható parenterális fájdalomcsillapítók), más árnyalatok akadályozzák biztonságos betegek kezelését, valamint néhány specifikus tényezők (például, diszfunkció, társadalmi gazdasági szempont). Általános intézkedések közé tartozik a fájdalom enyhülésének fájdalomcsillapító szerek (más, mint az aszpirin és az NSAID miatt thrombocytagátló tulajdonságok) és a megemelt helyzetben a lábak során nyugalmi időszakok (a felemelt láb szükséges mellékelni egy párnát, vagy más puha felületre, hogy kiküszöböljük az összenyomást a vénák). Korlátozása a fizikai aktivitás nem látható, mivel nincs bizonyíték arra, hogy a korai aktivitás növeli az elmozdulás a vérrögképződés és a tüdőembólia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Antifogging szerek

Alacsony molekulatömegű heparinok (például enoxaparin-nátrium, dalteparin-nátrium, reviparin, tinzaparin) a választás kezdeti terápiája, mivel járóbeteg-stádiumban írhatók fel. Az LMWH ugyanolyan hatékony, mint a nem frakcionált heparin (UFH), hogy csökkentse a mélyvénás trombózis, a trombus terjedését és a tüdőembólia miatt bekövetkező haláleset kockázatát. Az UFH-hoz hasonlóan az LMWH fokozza az antitrombin III aktivitását (amely gátolja a koagulációs faktor proteázt), ami az Xa koagulációs faktor és (kisebb mértékben) Ha inaktiválódásához vezet. Az LMWH-nak van némi antithrombin III-mediált gyulladáscsökkentő tulajdonsága, amely elősegíti a trombózis-szervezést és a tünetek és gyulladás feloldását.

LMWH szubkután a standard dózisú, attól függően, hogy a testtömeget (például nátrium, enoxaparin 1,5 mg / kg s.c. 1 alkalommal naponta, vagy 1 mg / kg szubkután 2 óránként maximum dózis 200 mg naponta, vagy 200 NE dalteparin-nátrium / kg szubkután naponta egyszer). Az elhízott betegeknél magasabb dózisok és cachexia esetén alacsonyabb dózisok szükségesek. Veseelégtelenségben szenvedő betegeknél az UFH hatékonyabb. Ellenőrzése a véralvadási rendszer nem szükséges, mert LMWH nem jelentősen meghosszabbíthatja az aktivált parciális tromboplasztin idő (APTI), kiszámítható válasz, és nincs szignifikáns korreláció LMWH túladagolás és vérzés. A kezelést addig folytatjuk, amíg a warfarin teljes antikoaguláns hatását el nem érjük. Ugyanakkor az eddigi tapasztalatok azt mutatják, hogy az LMWH hatékony hosszú távú kezelés a mélyvénás trombózis szempontjából nagy kockázatú betegek, így egyes esetekben, LMWH életképes alternatívája a warfarin, bár warfarin, valószínűleg a választandó szer, mert az alacsony ár és a könnyű használat .

UFH LMWH lehet rendelni helyett kórházi betegek és a veseelégtelenségben szenvedő betegeknél (kreatinin-clearance 10-50 ml / perc), mert UFH nem választódik ki a vesén keresztül. UFH, beadott bolus és infúziós (lásd. Táblázat. 50-3, p. 419), hogy elérjék megfelelő antikoagulációs, növekedéseként határozzuk meg az aPTT 1,5-2,5-szer képest a referencia értékekkel (vagy minimális mennyiségű heparin szerológiai 0 , 2-0,4 U / ml, a protamin titrálási próbával titrálva). Az UFH 3,5-5 ezer ED szubkután 8-12 óránként képes helyettesíteni az UFH parenterális adagolását és ezáltal növelni a páciens motoros aktivitását. Az adagot az APTTV alapján lehet kiválasztani, amelyet a gyógyszer beadása előtt határoznak meg. A kezelést addig folytatják, amíg a warfarinnal való megfelelő hipo-koaguláció nem érhető el.

A heparin terápia szövődményei közé tartozik a vérzés, trombocitopénia (néha LMWH), csalánkiütés, ritkábban trombózis és anafilaxia. Az UFH hosszú távú alkalmazása hypokalaemiát, májenzim aktivitást és osteoporozist eredményez. Néha az UFH subcutan beadva bőrdegálást okoz. A fekvőbetegeket, esetleg járóbetegeket is át kell szűrni az esetleges vérzésre (szekvenciális vérvizsgálatok és tesztek a rejtett vér számára a székletben). A túlzott heparinizáció miatt a vérzés leállítható protamin-szulfáttal. Az adag 1 mg protamin-szulfát LMWH milligrammjára vonatkoztatva 1 mg protamin-szulfát 20 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban 10-20 percen keresztül vagy hosszabb ideig lassan adagolva. Ha szüksége van egy második adagra, akkor az elsőnek kell lennie. A pontos dózist azonban nem határozták meg, mivel a protamin-szulfát csak kis molekulatömegű heparinok esetén csak részlegesen neutralizálja az Xa faktor inaktiválódását. Az összes infúzió elvégzése során a betegnek figyelnie kell az esetleges artériás hipotónia és az anafilaxiás reakciók kialakulására.

Warfarin - a választás a hosszú távú antikoaguláns terápiában minden betegnél, kivéve a terhes nők (ez azt mutatja, heparin), és a betegek, akik az új epizódokat vagy súlyosbodó a rendelkezésre álló vénás tromboembólia kezelés során warfarin (ilyen betegek lehetnek alkalmasak készítmény cava szűrő). Warfarin 5-10 mg beadható egyidejűleg gyógyszerek heparin, mint betegekben protein C-hiányban, akik elérték a megfelelő hypocoagulation heparin (APTT 1,5-2,5-szer magasabb, mint a referencia érték) a kezelés megkezdése előtt a warfarin. Az idősek és májkárosodásban szenvedő betegek általában alacsonyabb warfarin-dózist igényelnek. A terápiás cél az MHO 2.0-3.0 elérése. A MHO-t hetente monitorozzuk az első 1-2 hónapban a warfarinnal végzett kezelés után, majd havonta. Az adagot 0,5-3 mg-mal növelni vagy csökkenteni kell az MHO ezen tartományon belüli fenntartásához. A warfarint szedő betegeket tájékoztatni kell a gyógyszer kölcsönhatásairól, beleértve a gyógyszeres gyógynövényekkel való kölcsönhatásokat is.

A mélyvénás trombózisban (pl. Immobilizáció vagy műtét) átmeneti kockázati tényezőkkel rendelkező betegek 3-6 hónap után abbahagyják a warfarin szedését. Betegeket, akiknél az kockázati tényezők (pl hypercoagulopathia), spontán mélyvénás trombózis ismert kockázati tényezői az ismételt mélyvénás trombózis és a betegek tüdőembólia történelemben kell venni warfarin legalább 6 hónapig, és valószínűleg az élet, ha nincsenek komplikációk terápiát. Azoknál a betegeknél alacsony kockázatú warfarin alacsony dózisban (hogy támogassa MHO belül 1,5-2,0) lehet biztonságos és hatékony, legalább 2-4 év, de ez a kezelés igényel további bizonyítéka biztonsági mielőtt széles körben ajánlott.

A vérzés a leggyakoribb szövődmény. A súlyos vérzés kockázati tényezői (az életveszélyes vérzés vagy veszteség> 2 egység vérmennyiség <7 napig) a következők:

• 65 éves vagy idősebb;
• korábbi gyomor-bélrendszeri vérzés vagy stroke;
• a legújabb akut szívinfarktus;
• együttes vérszegénység (Ht <30%), veseelégtelenség (szérum kreatinin koncentráció> 132,5 μmol / L (1,5 mg / dl)] vagy diabetes mellitus.

Az antikoaguláns hatást teljesen nátrium-menadion-biszulfit (K-vitamin) szintre állíthatjuk be. Dózisa 1-4 mg naponta, ha MHO 5-9; Napi 5 mg, ha MHO> 9; 10 mg intravénásan (lassan adva az anafilaxia elkerülése érdekében), ha vérzés következik be. Súlyos vérzés, véralvadási tényezők, frissen fagyasztott plazma vagy a prothrombin komplex koncentrátuma transzfundálódik. Túlzott hypocoagulation (MN> 3-4) csökken a vérzés lehet küszöbölni kihagyás több antikoaguláns, míg a gyakoribb ellenőrzést MHO, majd adjon warfarin alacsonyabb dózisban. Néha a warfarin a bőr necrosisát okozza azoknál a betegeknél, akiknél a C vagy S fehérje hiányzik.

Egyéb antikoagulánsok, mint a közvetlen trombin inhibitorok (pl, hirudin szubkután, lepirudin, bivalirudin, dezirudin, argatroban, ximelagatran) és szelektív Xa faktor inhibitorok (pl, fondaparinoks), amelyek a folyamat a tanuló felhasználásuk az akut DVT . A Ximelagatran egy orális prodrug, amely metabolizálja a meletránt (közvetlen trombin inhibitor, amely nehezen használható); A ximelagatrán nem igényel páciensek monitorozását, és az LMWH és a warfarin hatásossága hasonlónak tűnik.

Az alsó vena cava szűrője (cava szűrő)

Szűrjük a vena cava inferior (FNPV) segíthet megelőzni tüdőembólia betegeknél mélyvénás trombózis az alsó végtagok és ellenjavallatok befogadására véralvadásgátlók vagy visszatérő mélyvénás trombózis (vagy embólia), alakult ki annak ellenére, hogy a megfelelő antikoaguláns kezelés. Az FNPV-t a vena cava alsó vena cava alá helyezzük a belső jugularis vagy femorális vénás katéterezéssel. FNPV kockázatának csökkentése az akut és szubakut trombózisos komplikációk, de a hosszú távú komplikációk (pl, vénás fedezetek kialakulhat, amelyen keresztül lehetővé megkerülve FNPV embólia). Ezenkívül az FNPV eltolható. Így a mélyvénás trombózisban visszatérő betegek vagy a mély vénás trombózis nem befolyásolt rizikófaktorainak szüksége lehet antikoaguláns terápiára. Az FNPV biztosít némi védelmet, amíg az antikoaguláns kezelés ellenjavallt vagy csökken. Az FNPV széles körű alkalmazásának ellenére a LE megelőzésének hatékonysága nem tanulmányozható, és nem bizonyított.

[8], [9],

Trombolitikus készítmények

A sztreptokináz, az urokináz és az altepláz oldja a thrombokat, és valószínűleg hatékonyabban megakadályozza a phlebitis szindrómát, mint egy nátrium-heparin, de a vérzés kockázata magasabb. Ezeknek a gyógyszereknek a használata a vizsgálat szakaszában van. A trombolitikus szereket nagy proximális trombusz jelenlétében lehet előírni, különösen a csípő- és combcsont-vénákban, valamint keringési fehér vénás vagy kék gangrénnel. Az állandó katétert alkalmazó helyi hatóság előnyös az intravénás katéternél.

Az alsó végtagok mélyvénás trombózisának sebészeti kezelése

A sebészeti kezelés ritka. Mindazonáltal a thromboembolia, fasciotomia vagy mindkét beavatkozás kötelező a fehér vagy kék flegmázzal szemben, amely ellenálló a trombolitikus terápiával, hogy megakadályozza a végtag gangréna kialakulását.