Morton neuroma

Az alsó végtag intertarsalis és metatarsophalangealis régiójában előforduló idegmegvastagodás gyakori jelenségének sok neve van, ezek egyike a láb Morton-féle neuroma. Többek között lehetséges kifejezések: Morton-kór vagy neuralgia, perineurális talpfibrózis, intertarsalis neuroma, Morton-féle metatarsalgia szindróma stb. Minden típusú patológiát súlyos járási fájdalom és a lábterület mozgáskorlátozása kísér. A kezelés az indikációktól függően konzervatív és műtéti is lehet.[1]

Járványtan

A Morton-féle neuroma a talp lábujjidegejének elváltozásával jár a lábközépcsont fejének területén. Az idegköteg nyomás alatt lehet a haránt tarsalis szalagtól.

A legtöbb esetben az egyik végtag harmadik lábujjterében lévő közös lábujj idege érintett. Ritkábban diagnosztizálják a láb többi lábujjjában lévő ideget.

A Morton-féle neuroma túlnyomórészt „női” betegség. A szakemberek ezt a tényt annak tulajdonítják, hogy a nők rendszeresen használják a magas sarkú cipőket. A patológiát neurológusok és ortopéd traumatológusok kezelik. A Morton-féle neuromával kapcsolatban orvoshoz forduló betegek átlagéletkora 45-55 év.

A "Morton-féle neuroma" kifejezés annak az orvosnak a vezetéknevének köszönhetően alakult ki, aki először írta le az ujjközi idegek fájdalmas patológiáját, és ezt a láb neuromájának nevezte. By the way, a „neuroma” ebben az esetben - nem egészen a helyes név, mivel a szindrómának semmi köze egy jóindulatú daganathoz. A szakemberek rámutatnak, hogy helyesebb lenne ezt a szindrómát metatarsalgiának nevezni. A Betegségek Nemzetközi Osztályozásában (ICD 10) a Morton-féle neuroma a G57.6 alatt szerepel, mint talpi ideg elváltozás.[2]

Okoz Morton neuroma.

A Morton-féle neuroma legvalószínűbb oka az elülső túlzott és rendszeres terhelése, amelyet viszont túlnyomórészt a magas sarkú cipők mindennapos használata okoz. A kevésbé gyakori "bűnösök" a következők:

• kényelmetlen, szűk, rosszul illeszkedő cipők;
• járászavar (más kóros okok miatt is);
• túlsúly (további terhelés a lábon);
• olyan foglalkozási tevékenységek, amelyek során hosszú ideig kell állni a lábán.

A Morton-féle neuroma gyakran olyan betegeknél alakul ki, akiknek lábgörbületük van, lapos lábfejben, lapos-valgus deformitásban szenvednek.[3]

Provokatív szerepet játszik:

• az alsó végtag disztális részének mindenféle traumás elváltozása, beleértve a zúzódásokat, diszlokációkat, töréseket, valamint egyéb sérüléseket, amelyeket az ideg károsodása, összenyomódása kísér;
• fertőző folyamatok, mint például a lábízületek tendovaginitise vagy bursitise, az endarteritis vagy az érelmeszesedés, a láb területén bármilyen daganatos folyamat.

Kockázati tényezők

A Morton-féle neuroma kialakulása bizonyos belső és külső tényezők hatására következik be. Ilyen tényezők lehetnek:

• Túlsúly, ami túlzottan megterheli az alsó végtagokat, és hozzájárul az idegrostok állandó összenyomódásához a láb területén.
• A distalis láb lágyrészeinek és csontjainak és ízületi mechanizmusainak sérülései.
• A mozgásszervi rendszert érintő fertőzések (különösen krónikus jellegűek).
• Láb görbülete, lapos lábak.
• Kényelmetlen cipők gyakori használata (szoros, ívelt, magas sarkú).
• Az alsó végtagok disztális részének daganatos folyamatai.
• Túlzott terhelés a lábakon (sport, foglalkozási túlterhelés, rendszeres hosszan tartó állás vagy séta).

Pathogenezis

A Morton-féle neuroma kialakulásának patogenetikai mechanizmusait csak részben tanulmányozták, de a szakértők több, a legvalószínűbb feltételezést is megfogalmaztak ebben a kérdésben. Így a morfológiai vizsgálat során kiderült, hogy a tibialis ideg intertarsalis ágán egy bizonyos ponton megvastagodás képződik, ami valójában nem neuroma, hanem hamis neuroma, hasonlóan a törzsben előfordulóhoz. Carpalis tunnel szindrómában a kompressziós terület feletti középső ideg. A kóros folyamat nagy valószínűséggel ischaemiás eredetű.

Egy másik kiindulási tényező lehet az ismételt vagy többszörös mikrotrauma vagy az ideg összenyomása a harmadik és a negyedik lábközépcsont között. E kóros folyamatok következtében a láb haránt intertarsalis szalagja állandó nyomást tapasztal, delaminál, ödéma képződik. A medián talpideg és a közeli erek elmozdulnak, és ischaemia lép fel.

A tanulmányok szerint a Morton-féle neuroma átlagos mérete 0,95-1,45 cm hosszú és 0,15-0,65 cm széles. A kóros elem konfigurációja hosszúkás, orsó alakú.[4]

Tünetek Morton neuroma.

A Morton-féle neuroma tünetmentes lehet, de csak akkor, ha mérete nem haladja meg az 5 mm-t. A patológia előrehaladtával "lövés", húzó fájdalmak jelennek meg a láb harmadik és negyedik lábujja területén. A fájdalom fizikai hatáshoz kapcsolódik, általában zsibbadással, allodyniával kombinálva. Pihenési időszakban (pl. éjszakai pihenés) a tünetek leggyakrabban hiányoznak.

Kezelés hiányában a Morton-neuroma ezen szakaszában a klinikai kép fokozatosan romlik. A fájdalom gyakoribb, intenzívebb, a fájótól az élesig, égő, nem csak a fizikai aktivitással, hanem nyugalomban is zavarja. Gyakran a betegek olyan érzésről is beszélnek, mint egy idegen részecske jelenlétének érzése a cipőben. Külsőleg a lábfej nem változik.

Éles fájdalom jelentkezik, amikor megpróbálják megtapintani a fájó helyet. Idővel az érzékszervi rendellenességek súlyosbodnak, egészen az érzékelés elvesztéséig a kóros fókusz területén.

A Morton-féle neuroma kezdeti fájdalmas jelei általában a háttérben vagy közvetlenül a fizikai aktivitás (séta, futás, hosszan tartó állás) után jelentkeznek:

• viszkető érzés, a láb harmadik és negyedik lábujja területén pontosan kiélezett, utána és kiömlő fájdalom;
• bizsergő kellemetlen érzés a láb területén, amely terhelés hatására fokozódik;
• részleges vagy teljes érzésvesztés a lábujjakban;
• zsibbadás, a disztális alsó végtag duzzanata;
• éles fájdalom a lábban erőkifejtés után, esetleges besugárzással más lábujjakra, sarokba, bokába.

Az első tünetek gyakran gyorsan enyhülnek, és csak néhány hónap múlva jelentkeznek újra. A probléma gyakran kiküszöbölhető, ha magas sarkúról lapos talpú cipőre váltunk.

Komplikációk és következmények

Ha figyelmen kívül hagyja a Morton-féle neuroma kezelését, nem fordul orvoshoz, vagy nem teljesíti az ortopédiai előírásokat, a betegség folyamata folyamatosan romlik. A kedvezőtlen következmények kockázata megnő:

• súlyosbodó fájdalom szindróma, éjszakai fájdalom;
• sántítás, járászavarok;
• csak speciális cipő (ortopéd cipő) viselésének szükségessége;
• a gerincoszlop görbülete;
• Más ízületek bevonása a kóros folyamatba, ami az ízületi biomechanika megsértése miatt következik be;
• neurózisok kialakulása, depresszió, amely állandó fájdalommal és a szokásos napi tevékenységek végzésének képtelenségével jár.

Idővel a fájdalom szindróma intenzívebbé válik, a támadások hosszabbak és gyakoribbak. Elhanyagolt helyzetekben a konzervatív terápia módszerei veszítenek hatékonyságukból, és műtéti beavatkozást kell alkalmazni, amelyet meglehetősen hosszú rehabilitációs időszak követ.[5]

Diagnostics Morton neuroma.

A Morton-féle neuroma gyanúja esetén a diagnosztikai intézkedések viszonylag egyszerűek, és elsősorban a fájdalmas fókusz (harmadik-negyedik lábujj) tipikus helyén alapulnak. A harmadik intertarsalis tér tapintással történő szorítása során körülbelül fél perc elteltével a beteg égő érzést és zsibbadást érez. Az ízületek működése normális. Az érzékszervi zavarok az idegtörzs károsodásának jelenlétét jelzik.

A Morton-féle neuroma tesztjei nem specifikusak, de az általános klinikai vizsgálatok részeként elrendelhetők.

Az instrumentális diagnosztikát főként radiográfia képviseli, amely bizonyos esetekben lehetővé teszi a csontos mintázat kimutatását a neuroma kompressziós területén.

Annak ellenére, hogy az ultrahangot - ultrahang vizsgálati módszert - általánosan és aktívan használják a lágyrészek állapotának felmérésére, ritkán használják a perifériás idegek patológiájának diagnosztizálásában.

Az MRI szintén nem mindig képes megerősíteni a Morton-féle neuroma diagnózisát, és bizonyos esetekben torz információkat szolgáltat. A számítógépes tomográfia sem elég informatív, mivel a lágyszöveti neuromában nincsenek ásványi lerakódások.

A Morton-féle neuroma terápiás és diagnosztikai blokádja a megbízható diagnózis leggyakoribb módszere. A tarsalis ideg területén történő végrehajtás után a fájdalom szindróma visszafejlődik, ami a neuroma jelenlétét bizonyítja.[6]

Megkülönböztető diagnózis

A Morton neuroma differenciáldiagnózisát a következő patológiákkal végzik:

• metatarsophalangealis synovitis;
• lábközépcsont stressztörés;
• metatarsophalangealis ízületi gyulladás;
• csontdaganatok;
• Az ágyéki gerincoszlop patológiái (a fájdalom visszahúzódhat a tarsalis terek lokalizációjának területén);
• a lábközépcsont fejének oszteonekrózisa.

A differenciálás részeként a műszeres diagnosztikai módszerek mellett más alspecialisták is részt vesznek konzultációra: neurológus, ortopéd, traumatológus, podológus. A Morton-féle neuroma végső diagnózisa az összes szükséges vizsgálat elvégzése után történik, és csak ezután választják ki a megfelelő terápiás taktikát.

Kezelés Morton neuroma.

A legtöbb Morton neuromában szenvedő beteget sikeresen kezelik konzervatív módon, amely elsősorban a következőket tartalmazza:

• a láb kirakodása;
• lábközépcsont párnák, betétek, supinátorok, ortopéd talpbetétek használata;
• retrocapital stop használata (csökkenti az idegre nehezedő nyomást járás közben).

A különféle ortopédiai eszközök normalizálják a láb terhelését, kiegyensúlyozzák a keresztívet, csökkentik a csont és az ínszalag nyomását az érintett idegtörzsre, ami segít lelassítani a kóros folyamat előrehaladását. Ezzel egyidejűleg a gyulladásos reakció lecseng, a fájdalom megszűnik, a lábműködés helyreáll, a járás javul.

Ezenkívül lehetőség van komplex tömörítések alkalmazására helyi érzéstelenítőkkel és nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel, Dimexiddel, myorelaxánsokkal. Ezen kívül a manuális terápia, a kortikoszteroid injekciók a tarsalis térbe a láb külső részéből szintén ide tartoznak. Ez a megközelítés már minden harmadik beteg gyógyulásához vezetett, másoknál pedig tartós egészségjavulást okoz.

Ha ezek a módszerek nem hatékonyak, sebészt kell keresni.[7]

Gyógyszerek

A lábfájdalmak kezelésére a Morton-féle neuromában szenvedő betegek nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket, izomlazítókat, fájdalomcsillapítókat, kortikoszteroid injekciókat, [8], [9]szklerotizáló etanol injekciókat írnak fel. [10]Ezek a gyógyszerek sikeresek a fájdalom enyhítésében, az izomgörcsök enyhítésében és a gyulladásos válasz lefolyásának enyhítésében. A gyógyszerek tabletták, injekciók, külső készítmények (kenőcsök, gélek), kúpok formájában használhatók.

A legnépszerűbb tabletta szerek a következők:

• Ketorolac (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - egyszeri 10 mg-os adagban, és ismételt használat esetén - 10 mg naponta legfeljebb négyszer, a fájdalom intenzitásától függően. A maximális napi adag 40 mg. A legvalószínűbb mellékhatások: emésztőszervi problémák, hematológiai szövődmények, veseműködési zavarok.
• Zaldiar (tramadol acetaminofénnel) - orvos írja fel a javallatok szerint. A maximális napi adag 8 tabletta. Az adagok közötti intervallum legalább hat óra. Mellékhatások: fejfájás, álmatlanság, allergia, hányinger, hipoglikémiás állapot.
• Ibuprofen - szükség szerint 200-400 mg-ot 5 óránként. Ne vegyen be hatnál több tablettát a nap folyamán. A kezelést öt napon belül be kell fejezni. Hosszan tartó használat esetén a gyomor-bél traktus problémái lehetnek.
• Diclofenac - napi 75-150 mg-ot ír fel, 2-3 adagra osztva. Hosszan tartó használata szédülést, fülzúgást, hányingert, hasi puffadást okozhat.

Intramuszkuláris beadás esetén főként:

• Meloxicam - intramuszkulárisan beadva 15 mg naponta egyszer, egyszer vagy 2-3 napig. Hosszan tartó használat esetén dyspepsia, vastagbélgyulladás, gyomorhurut súlyosbodhat.
• Flexen - intramuszkulárisan adják be a liofilizátum oldószerrel történő előzetes hígítása után. A napi adag 100-200 mg. Az akut fájdalmas folyamat megszüntetése után javasolt az injekciókról kapszulákra vagy kúpokra váltani. A maximális napi adag 300 mg.

A Spazgan, Baralgin, Trigan egyszeri beadásra alkalmas fájdalomcsillapításra.

A külső szereket kenőcsök, gélek, krémek formájában csak más szisztémás hatású gyógyszerekkel együtt írják fel. A kenőcsök független használata nem megfelelő és nem hatékony. A külső készítmények listája körülbelül a következő:

• Az indometacin kenőcsöt helyileg alkalmazzák az érintett területre naponta legfeljebb négyszer, óvatosan dörzsölve. A kenőcsöt optimális hat óránként alkalmazni.
• Ketoprofen - napi 2-3 alkalommal, vékony réteg felvitelével, további óvatos dörzsöléssel. Használható fonoforézishez. Ne alkalmazza ketoprofénnel vagy más nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel szembeni túlérzékenység esetén.
• Finalgon - az érzékenység meghatározása után és allergiás reakció hiányában alkalmazza az érintett területet naponta 2-3 alkalommal, speciális applikátor segítségével. Az alkalmazás után a kezet alaposan meg kell mosni.

Ha a beteg ágynyugalomban van, akkor például a fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő hatású végbélkúpok kiválóak számára:

• A Voltaren-t lefekvés előtt, valamint napközben (szükség szerint) egy kúpként használják. Az optimális kúra legfeljebb 4 nap.
• Az Oki-t (ketoprofent) orvos írja fel, és fájdalomcsillapítóként használják. Általában naponta egy kúpot (160 mg) helyeznek el lefekvés előtt.

A masszázs segít?

A masszázskezelések sok esetben segíthetnek enyhíteni a fájdalmat és ellazítani a görcsös izmokat – különösen, ha profi masszázsterapeuta végzi.

A Morton-féle neuromában szenvedő betegek lábát két héten keresztül naponta masszírozzák. Ez lehetővé teszi:

• a feszült izmok ellazítására;
• enyhíti a fájdalmat az érintett idegre nehezedő nyomás csökkentésével;
• a gyulladásos válasz kialakulásának megállítása;
• javítja az ízületek működését.

Fontos, hogy a masszázs során ne gyakoroljunk túl nagy nyomást a lábfej csontjaira. A durva és helytelen (konzisztens) nyomás gyakran a probléma súlyosbodásához és fokozott fájdalomhoz vezet.

A „hideg” masszírozás jó hatást fejt ki. Az eljáráshoz vegyünk egy kis műanyag palackot, öntsünk bele jégkockát és masszírozzuk (gördítsük) a fájdalmas lábfejet a padlón.

Sebészeti kezelés

A Morton-féle neuroma sebészi kezelésére számos lehetőség kínálkozik. A helyi érzéstelenítéssel végzett leggyakoribb beavatkozás a kóros fókusz tényleges eltávolítása. Mivel a neuroma az idegzsinór hipertrófiás része, izolálják és kivágják. Általában ez a művelet a fájdalom szindróma megszüntetéséhez vezet, de a láb területén marad egy kis érzésvesztési terület. Az alsó végtag és a láb minden funkciója megmarad, a gyógyulási folyamat körülbelül egy hónapig tart.

Sok szakember úgy véli, hogy ez a beavatkozás sok esetben túl radikális, és gyakran elegendő lehet a lábközépcsontok közötti harántszalag feldarabolása (felszabadítása), amely felszabadítja az ideget. Ennek a technikának egy további "plusza" az, hogy hiányoznak a maradó érzékszervi zavarok a lábfejben. Radikálisabb módszerek csak akkor megfelelőek, ha a felszabadulás nem hatékony.

Viszonylag ritkán alkalmazzák a negyedik lábközépcsont osteotómiáját, vagy idegdekompressziós műtétet Morton-féle neuroma miatt. Az idegek dekompressziója a negyedik lábközépcsont fejének elmozdulásával történik osteotómia után. A beavatkozás apró bemetszéssel vagy szövetszúrással történik radiológus felügyelete mellett.[11]

Megelőzés

A Morton neuroma kialakulásának megelőzésére irányuló megelőző intézkedések meglehetősen egyszerűek, és a következő pontokat tartalmazzák:

• kényelmes cipő viselése, nem túl keskeny, megfelelő méretű, magassarkú nélkül;
• Bármilyen lábpatológia átfogó és időben történő kezelése gyógyszeres terápia, fizioterápia, fizikoterápia, fizikoterápia, ortopédiai eszközök alkalmazásával az indikáció szerint;
• az alsó végtagok túlterhelésének és hipotermiájának elkerülése;
• Súlykontroll;
• a lábfejek és lábujjak görbületének megelőzése;
• sérülések megelőzése.

Ha nem sikerült elkerülni a láb fokozott igénybevételét, javasolt azonnal elvégezni a lábujjak és a teljes láb relaxáló masszázsát, kontrasztos lábfürdőt. A lapos lábfejben vagy a láb egyéb görbületében szenvedőknek konzultálniuk kell szakemberrel az ortopéd cipők vagy speciális eszközök (talpbetétek, korrekciós betétek, supinátorok) kiválasztásáról.

Előrejelzés

A prognózis kedvező lehet, ha a beteg időben fordul orvoshoz - az első fájdalmas jelekre, amikor még van lehetőség a kóros folyamat megállítására és a szövetekben visszafordíthatatlan elváltozások kialakulásának megelőzésére.

A későbbi kezelés általában bonyolultabb. Gyakran szükséges a sebészek segítségét kérni, hogy megakadályozzák a neurológiai funkciók széles körű súlyosbodását és a személy motoros képességeinek kifejezett korlátainak megjelenését.

Előrehaladott esetekben ez súlyos fájdalom következtében tartós motoros károsodáshoz vezethet. A beteg valójában fogyatékossá válik, és sürgős sebészeti beavatkozást igényel.

Csak egy következtetés van: a Morton-féle láb neuromáját a kezdeti szakaszban sikeresen kezelik konzervatív módon, ezért ha az első jelek megjelennek, haladéktalanul forduljon orvoshoz. Egy elhanyagolt betegség is kezelhető, de bonyolultabb és összetettebb: műtétre lehet szükség.