Hemodialízis

A hemodialízis olyan eljárás és kezelés, amelyet súlyos vesebetegségben szenvedő betegek vérének salakanyagoktól és felesleges folyadéktól való megtisztítására használnak. A hemodialízis során a vér egy speciális gépen (dializátoron) halad át, ahol kiszűrik és megtisztítják a salakanyagoktól és méreganyagoktól, amelyeket a vesék általában eltávolítanak a szervezetből.

Hemodialízis javasolt krónikus veseelégtelenségben, akut mérgezésben vagy más olyan állapotokban, amelyek befolyásolhatják a veseműködést. A hemodialízisnek két fő típusa van:

1. Hemodialízis mesterséges vesével (Hemodialízis mesterséges vesén, Hemodialízis mesterséges vese géppel) : Ez a módszer magában foglalja a vér pumpálását egy speciális gépen, amely megszűri a vért és visszajuttatja a szervezetbe. Ez a folyamat hetente többször is elvégezhető, és több órát vesz igénybe.
2. Peritoneális dialízis : Ebben az esetben speciális oldatot (dializátumot) fecskendeznek be a páciens hasába egy általában a hasüregbe helyezett katéteren keresztül. A vért megtisztítják és átszűrik a hason, majd a dializátummal együtt eltávolítják. Ez a fajta dialízis egész nap elvégezhető, beleértve az éjszakai órákat is, és otthon is elvégezhető, nem csak egészségügyi intézményben.

A hemodialízis fontos szerepet játszik a veseelégtelenségben szenvedő betegek életének fenntartásában és életminőségének javításában. Ez azonban egy olyan orvosi eljárás, amely állandó megfigyelést és orvosi ellátást igényel.

A hemodialízis gyakorisága és a hemodialízis időtartama az orvosi javallatoktól és az orvos ajánlásaitól, valamint a beteg állapotától függően változhat. Íme néhány általános megfontolás:

1. A szegély-dialízis gyakorisága : Általában a hemodialízist rendszeresen, leggyakrabban heti 3 alkalommal végezzük. Bizonyos esetekben azonban, mint például a peritoneális dialízis vagy a sürgősségi vértisztítás, a hemodialízis gyakoribb lehet.
2. Hemodialízis időtartama : Az egyes hemodialízis időtartama változhat, de általában 3-4 óra. De vannak rövidebb, például 2-2,5 órás foglalkozások is, valamint a különösen súlyos állapotú betegek hosszabb ülései is.
3. Személyre szabott megközelítés : A hemodialízis időtartama és gyakorisága az egyes betegek igényeihez igazítható, a beteg állapotától, a veseelégtelenség mértékétől és egyéb tényezőktől függően. Az orvosok orvosi értékelés alapján határozzák meg az optimális ütemtervet.

Fontos megérteni, hogy a hemodialízis hosszú távú eljárás, és a rászoruló betegeknek azt tanácsolják, hogy tartsák be orvosaik ütemtervét és ajánlásait a normál testműködés fenntartása és az életminőség javítása érdekében.

A hemodialízis típusai

A hemodialízisnek többféle típusa létezik, attól függően, hogy milyen módszereket és technológiákat alkalmaznak a veseelégtelenségben szenvedő betegek vérének tisztítására. Íme a hemodialízis fő típusai:

1. Hemodialízis állandó vérellátással (PBA) (Hemodialízis arteriovénás fisztulával vagy grafttal): Ez a hemodialízis leggyakoribb típusa. A betegek speciális hozzáférést kapnak a vérhez arteriovenosus fistula (AVF) sebészi létrehozásával vagy vaszkuláris sönt (graft) beültetésével. Ez a hozzáférés folyamatos hemodialízis eljárást tesz lehetővé, és a páciens dializátorhoz és dializáló géphez való csatlakoztatására szolgál.
2. Peritoneális dialízis (PD): A peritoneális dialízis során egy speciális, dializátum nevű oldatot fecskendeznek be a hasba egy vékony, rugalmas csövön keresztül, amelyet a beteg belsejébe helyeznek. A dializátum kölcsönhatásba lép a hasi peritoneális membránokkal, lehetővé téve a méreganyagok és a felesleges anyagcseretermékek kiürülését a vérből. Ez a hemodialízis módszer otthon is elvégezhető, és folyamatos ciklikus peritoneális dialízisre (CCPD) és intermittáló peritoneális dialízisre (IPD) oszlik.
3. Hemofiltráció: Ezt a hemodialízis-módszert akkor alkalmazzák, amikor a folyadék intenzívebb eltávolítására van szükség a páciens testéből, például súlyos állapotok esetén, vagy ha a folyadékegyensúly sérül. A hemofiltráció egy speciális gép segítségével történik, amely megszűri a vért, eltávolítja a felesleges folyadékot és a méreganyagokat.
4. Hibrid dialízis: Ez a megközelítés a hemodialízis és a peritoneális dialízis elemeit ötvözi. A betegek szükségleteiktől és egészségi állapotuktól függően mindkét kezelést megkaphatják.
5. Otthoni hemodialízis: Egyes betegek a hemodialízist saját otthonuk kényelmében végzik. Ez magában foglalhatja az otthoni hemodialízis nappali vagy éjszakai szakaszait, feltéve, hogy a betegek speciális képzésben részesültek, és megfelelően tudják végrehajtani az eljárást.

Az, hogy egy adott beteg számára milyen típusú hemodialízis megfelelő, a beteg állapotától, szükségleteitől és képességeitől függ. A hemodialízis módszerének megválasztásáról általában az orvos dönt, az egyes betegek egyéni klinikai helyzete alapján.

A hemodialízis szakaszai

A szakaszok általában az eljárás gyakoriságától és időtartamától, valamint a hemodialízis választott módszerétől függenek. A hemodialízis fő szakaszai a következők:

1. Felkészülési fázis: Ebben a fázisban a pácienst fizikális vizsgálattal, vérvizsgálattal és vesefunkciós tesztekkel értékelik. Az orvos megállapítja a hemodialízis szükségességét és kiválasztja a megfelelő módszert (pl. Folyamatos hemodialízis vagy peritoneális dialízis).
2. Hozzáférés elhelyezése: Ha hemodialízist választanak állandó vérellátással, arteriovenosus fistula (AVF) vagy vaszkuláris shunt (graft) helyezhető el ebben a szakaszban. Ezek az intézkedések lehetővé teszik a vérhez való hozzáférést a hemodialízis eljáráshoz.
3. Berendezés beállítása: Az egészségügyi személyzet előkészíti a dializátort, a dializáló gépet és az egyéb szükséges eszközöket és felszereléseket.
4. Hemodialízis-eljárás: Ebben a szakaszban magát a hemodialízis-eljárást kell végrehajtani, beleértve a páciensnek a dializáló géphez való csatlakoztatását, a vér szűrését és a megtisztított vér visszajuttatását a szervezetbe.
5. Monitoring: A hemodialízis során az egészségügyi személyzet szorosan figyelemmel kíséri a páciens állapotát és olyan paramétereit, mint a vérnyomás, a pulzusszám, valamint a folyadék- és elektrolitszint.
6. Az eljárás befejezése: Amikor a hemodialízis eljárás befejeződött, az egészségügyi személyzet leválasztja a pácienst a dialízisgépről, felméri a beteg általános állapotát, és ellenőrzi a vérellátást.
7. Dialízis utáni gondozás: A hemodialízis után a beteg további ellátást és megfigyelést igényelhet, beleértve a gyógyszerek szedését és az étrend betartását.

A hemodialízist általában rendszeresen, leggyakrabban hetente többször végezzük. A betegek hemodialízis-napokat és pihenőnapokat váltogathatnak. A hemodialízis szakaszai a választott módszertől és a páciens egyéni szükségleteitől függően változhatnak.

Az eljárás indikációi

A hemodialízis indikációi a következők:

1. Krónikus veseelégtelenség: Hemodialízis írható elő krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek számára, ha veseműködésük olyan mértékben leromlott, hogy nem tudják hatékonyan megtisztítani a vért a méreganyagoktól és az anyagcsere salakanyagoktól.
2. Akut vesekárosodás: Hemodialízisre lehet szükség akut vesekárosodásban, például mérgezésben, fertőzésben, traumában vagy műtétben szenvedő betegeknél, amikor a vesék átmenetileg nem képesek kiüríteni a vért.
3. Hiperkalémia: A vér magas káliumszintje (hiperkalémia) veszélyes lehet a szív- és érrendszerre. A hemodialízis alkalmazható a vér káliumszintjének csökkentésére.
4. Duzzanat és felesleges folyadék: A hemodialízis segíthet megszüntetni a duzzanatot és a felesleges folyadékot olyan betegeknél, akik nem tudják önállóan szabályozni a folyadékegyensúlyt.
5. Húgyúti problémák: A húgyúti rendellenességekben szenvedő betegeknél hemodialízisre lehet szükség, hogy eltávolítsák a felesleges folyadékot és a méreganyagokat a szervezetből.
6. Urémiás szindróma: Ez egy olyan állapot, amelyben a toxinok és az anyagcsere-hulladékok felhalmozódnak az elégtelen veseműködés következtében. A hemodialízist ezen anyagok vérszintjének csökkentésére használják.
7. Cukorbetegség : A diabetes mellitusban szenvedő betegeknél, különösen, ha cukorszint-csökkentő gyógyszereket és inzulint szednek, krónikus veseelégtelenség (diabetikus nefropátia) alakulhat ki. Súlyos vesekárosodás esetén hemodialízis írható elő.
8. Akut veseelégtelenség : Akut vesekárosodás esetén átmeneti hemodialízisre lehet szükség az élet fenntartásához és a vesefunkció helyreállításához.
9. Hepatitis : Hemodialízis megfontolandó a hepatitishez kapcsolódó súlyos szövődmények, például a hepatitisszel összefüggő encephalopathia és azotémiás szindróma esetén, amikor a vesék nem tudják megfelelően feldolgozni a májhulladékot.
10. Onkológia : A rákos betegek akut vagy krónikus veseelégtelenségben szenvedhetnek magának a ráknak, a kemoterápiás kezelésnek vagy más tényezőknek köszönhetően. Ilyen esetekben hemodialízis írható elő az élet fenntartása és a beteg életminőségének javítása érdekében.

A hemodialízis ideiglenes eljárásként vészhelyzetekben, illetve krónikus veseelégtelenség esetén rendszeresen végezhető. A hemodialízis szükségességét és időtartamát, valamint a hemodialízis gyakoriságát a kezelőorvos határozza meg a klinikai kép és a beteg állapota alapján.

Milyen kreatinin mellett írják elő a hemodialízist?

A hemodialízis alkalmazása nemcsak a vér kreatininszintjétől, hanem a beteg általános klinikai állapotától, a veseelégtelenség tüneteitől és egyéb tényezőktől is függ. A kreatininszint fontos mutató, de nem ez az egyetlen kritérium a hemodialízis szükségességének megállapításához.

A hemodialízis általában a következő esetekben jöhet szóba:

1. Veseelégtelenség tünetei : Ha a betegnél súlyos veseelégtelenség tünetei vannak, mint például duzzanat, magas vérnyomás, hányinger, hányás, étvágycsökkenés, alvászavarok stb., magas kreatininszinttel kombinálva, ez hemodialízis jelzése lehet.
2. Vér kreatininszint : Hemodialízist általában akkor fontolgatnak, ha a vér kreatininszintje jelentősen megemelkedett, és nem reagál a gyógyszeres kezelésre. A hemodialízis általában súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegek számára javasolt, amikor a vesefunkció olyan mértékben csökkent, hogy nem tudják hatékonyan eltávolítani a salakanyagokat és a méreganyagokat a vérből. Az a kreatininszint, amelynél hemodialízist fontolgatnak, a klinikai helyzettől függően változhat, de általában meghaladja az 5-10 mg/dl-t (vagy 442-885 µmol/L-t).
3. A beteg állapota : A hemodialízisre vonatkozó döntés függhet a beteg általános állapotától, a szövődmények jelenlététől, életkorától és a társbetegségek jelenlététől is.

Az orvosok általában betegenként határozzák meg a hemodialízis szükségességét. Ha veseelégtelenségre gyanakszik, vagy a vér kreatininszintje jelentősen megemelkedett, fontos, hogy felkeresse kezelőorvosát, hogy értékelje állapotát és megfelelő orvosi döntést hozzon.

Készítmény

A hemodialízisre való felkészülés fontos lépés az eljárás biztonságos és hatékony elvégzésében. A hemodialízist krónikus veseelégtelenségben szenvedők vérének tisztítására használják. Íme a hemodialízisre való felkészülés alapvető lépései:

1. Hely és idő megválasztása: A hemodialízis elvégezhető dialízisközpontokban vagy otthon (megfelelő felszereléssel és képzéssel). A beteg és az orvos választja ki az eljárás legmegfelelőbb helyét és időpontját.
2. A hemodialízis típusának kiválasztása: A hemodialízisnek két fő típusa van, a fordított ozmózisos hemodialízis (ROH) és a közvetlen ozmózisos hemodialízis (DOH). Orvosa segít kiválasztani a legmegfelelőbb típust egészségi állapota és preferenciái alapján.
3. Éreljárás előkészítése: A hemodialízis elvégzéséhez érhez való hozzáférés szükséges. Ez műtéti úton artérián és vénán keresztül (sönt) vagy katéterrel hozható létre. Kezelőorvosa eldönti, hogy melyik hozzáférési mód a legmegfelelőbb az Ön számára.
4. Képzés és felügyelet: Ha otthoni hemodialízisre készül, akkor képzésre lesz szüksége, hogyan kell helyesen elvégezni az eljárást, és hogyan vigyázzon magára. Orvosa és nővérei figyelemmel kísérik Önt, és megadják a szükséges támogatást.
5. Rendszeres vérvizsgálatok: Rendszeres vérvizsgálatot kell végezni a kreatinin-, karbamid- és egyéb szintek ellenőrzésére. Ez segít orvosának ellenőrizni az eljárás hatékonyságát.
6. Diéta és folyadékkontroll: Orvosa és dietetikusa speciális diétát és folyadékkorlátozást javasolhat a veseterhelés csökkentése és a hemodialízis eredményeinek javítása érdekében.
7. Gyógyszerek: Ha szükséges, kezelőorvosa gyógyszereket írhat fel a vérnyomás, a vér kalcium- és foszforszintjének szabályozására és másokra.
8. Mentális felkészülés: A hemodialízis hosszú távú eljárás, és fontos a lelki felkészülés. Beszélje meg elvárásait és aggályait orvosával, és kérjen segítséget egy pszichológustól vagy támogató csoporttól.

A hemodialízisre való felkészülés a részletekre való odafigyelést és az orvosi csapattal való együttműködést igényel. Kövesse orvosa ajánlásait, és győződjön meg arról, hogy jól tudja, hogyan őrizheti meg egészségét a hemodialízis során.

Hemodialízis katéterek

Ezek speciális orvosi eszközök, amelyeket arra használnak, hogy hozzáférést biztosítsanak a páciens keringési rendszeréhez hemodialízis-eljárások elvégzéséhez. Ezeket nagy vénákba helyezik, és arra használják, hogy vért szállítsanak a páciens testéből a hemodializáló gépbe, illetve onnan vissza.

A hemodialízishez többféle katéter használható:

1. Közvetlen hozzáférésű katéter (CVC – centrális vénás katéter): Ez egyfajta katéter, amelyet általában a szubklavia vénába helyeznek be, egy nagy vénához csatlakozik, és két vagy három lyukkal rendelkezik a vér összegyűjtésére és visszajuttatására. Ideiglenes használatra kényelmes, és meglehetősen gyorsan felhelyezhető, de gyakran nem ajánlott hosszú távú használatra, mert fennáll a fertőzés és a vérrögképződés veszélye.
2. Arteriovenosus katéter (AV katéter): Ez a típusú katéter az artériát és a vénát köti össze, hogy arteriovénás nyílást hozzon létre. Hosszú távú használatra tervezték, és jobb hozzáférést biztosíthat a vérhez.
3. Peritoneális katéter: Peritoneális dialízisre, nem hemodialízisre használják. A hasüregbe helyezik, és dialízisoldat és vízelvezető infúzió beadására használják a hasba.

A hemodialízis katétereket használat előtt szigorúan sterilizálják és orvosilag kezelik a fertőzés kockázatának minimalizálása érdekében. Ezenkívül rendszeresen karban kell tartani és ellenőrizni kell őket a biztonság és a hatékonyság érdekében.

Fontos megjegyezni, hogy a katéter típusának és használatának megválasztása a páciens egyéni szükségleteitől és állapotától, valamint az orvosi csapat ajánlásaitól függ. A hemodialízis katétereket e területen képzett egészségügyi szakembereknek kell behelyezniük és karbantartniuk a kockázatok minimalizálása és az eljárás biztonsága érdekében.

Technika Hemodialízis

Az eljárást speciális orvosi berendezéssel végzik, amely megszűri a vért és visszajuttatja a szervezetbe.

Íme a hemodialízis elvégzésének alapvető lépései és technikai szempontjai:

1. A beteg felkészítése: A beavatkozás megkezdése előtt a beteget orvos és ápolónő látja el. Ellenőrzik a beteg állapotát, mérik a vérnyomást és egyéb fontos paramétereket.
2. Katéter behelyezése: Ha a betegnek nincs állandó hozzáférése a vérhez (általában sebészi úton, pl. Arteriovenosus sipoly létrehozásával jön létre), az orvos speciális katétert helyez az egyik nagy vénába (leggyakrabban a subclavia vagy subclavia vénába). A katétert a hemodializáló géphez való csatlakozásra használják.
3. Csatlakozás a géphez: A páciens a dializáló géphez csatlakozik, melynek két fő része van: a dializátor és a gép vezérlő és pumpáló eszközökkel. A páciens vére egy katéteren keresztül jut be a dializátorba, ahol áthalad egy membránon, lehetővé téve a toxinok és salakanyagok átjutását.
4. Vérszűrés : A dializátor szűri a vért, hogy eltávolítsa a vérből a felesleges anyagokat, például a karbamidot, a kreatinint és a felesleges elektrolitokat. A megtisztított vér ezután egy másik vezetéken keresztül visszakerül a páciens testébe.
5. Ellenőrzés: A hemodialízis eljárást az egészségügyi személyzet folyamatosan ellenőrzi. Figyelemmel kísérik a vérnyomást, a pulzusszámot és más fontos paramétereket a betegek biztonsága érdekében.
6. Folyadék- és elektrolit monitorozás: Az orvosok és a nővérek a folyadék- és elektrolitszintet is figyelemmel kísérik a páciens szervezetében, hogy megelőzzék a víz-elektrolit egyensúly zavarait.
7. Az ülés vége: A hemodialízis eljárás végén az egészségügyi személyzet leválasztja a pácienst a gépről, eltávolítja a katétert (ha ideiglenes volt), és felméri a beteg általános állapotát.

A hemodialízist általában rendszeresen végzik, az ülés időtartama a beteg állapotától és az orvos ajánlásaitól függően változhat. A folyamatot speciálisan képzett egészségügyi szakemberek végzik a klinikákon és kórházakban.

Hemodializáló gép (vagy hemodialízis gép)

Ez egy speciális orvosi berendezés, amelyet hemodialízis-eljárások elvégzésére használnak. A hemodialízis olyan módszer, amellyel mesterségesen megtisztítják a vért a méreganyagoktól, a felesleges folyadéktól és az anyagcsere-hulladékoktól károsodott veseműködésű betegeknél.

A hemodialízis gépek általában a következő alkatrészeket és funkciókat tartalmazzák:

1. Vérkör: Ez a csövek és szűrők rendszere, amelyen keresztül a beteg vére áthalad. A vér egy katéteren vagy más módon a véráramba jutva hagyja el a testet, áthalad a szűrőrendszeren, és visszatér a testbe.
2. Szűrő (dializátor): A szűrő a méreganyagok és a felesleges folyadék eltávolítására szolgál a vérből. Membránt tartalmaz, amely lehetővé teszi bizonyos méretű molekulák és a szervezet kémiai egyensúlyának fenntartásához szükséges kémiai vegyületek átjutását.
3. Szivattyúk: A hemodializáló gép szivattyúkkal van felszerelve, amelyek lehetővé teszik a vér áthaladását a vérkörön és a szűrőn.
4. Felügyelet és ellenőrzés: A gép fel van szerelve egy ellenőrző rendszerrel, amely figyeli a vérparamétereket, mint például a vérnyomást, a véráramlást, az elektrolitkoncentrációt és egyebeket. Az egészségügyi személyzet figyelemmel kísérheti és beállíthatja ezeket a paramétereket a biztonságos és hatékony eljárás érdekében.
5. Gyógyszeradagolók: Egyes hemodializáló gépek beépített gyógyszeradagolókkal rendelkezhetnek, amelyek a szükséges gyógyszereket vagy oldatokat adják a véráramhoz a kémia beállításához.

A hemodialízis gépek különféle modellekkel és funkciókkal rendelkeznek, beleértve a különböző típusú hemodialízisek elvégzésének képességét, mint például a hemodiafiltráció (hemodiafiltráció), a peritoneális dialízis (peritoneális dialízis) vagy a folyamatos vesepótló terápia (CRRT), a páciens igényeitől függően.

Ezeket a gépeket speciális egészségügyi létesítményekben, például dialízisközpontokban és kórházakban használják, képzett egészségügyi személyzet felügyelete mellett. A hemodialízis fontos eljárás a krónikus veseelégtelenségben vagy akut veseelégtelenségben szenvedő betegek életének fenntartásához és életminőségének javításához.

Hogyan működik a hemodialízis?

A hemodialízis működése a szűrés és diffúzió elvén alapul.

Így működik a hemodialízis:

1. Felkészülés az eljárásra : A hemodialízis megkezdése előtt a páciens speciális előkészítésen esik át. Ez azt jelenti, hogy katétert kell behelyezni egy artériába és vénába (általában az alkar vagy a comb körül), hogy lehetővé tegye a vérhez való hozzáférést. A páciens vérét a katéteren keresztül egy dializátorba (hemodializáló gépbe) pumpálják.
2. Dializátor (mesterséges vese) : A dializátor egy speciális eszköz, amely sok membránt tartalmaz, amelyeken a vér áthalad. A membránok másik oldalán dializátum található, egy folyadék, amely utánozza a veseműködést. A dializátor és a dializátum kölcsönhatásba lép a vérrel, lehetővé téve a felesleges anyagok és folyadékok kiszűrését.
3. Szűrés : Az eljárás akkor kezdődik, amikor a páciens vére belép a dializátorba. A dializátor belsejében a szűrés megindul a vér és a dializátum közötti anyagkoncentráció különbsége miatt. Az olyan salakanyagok, mint a karbamid, a kreatinin és az elektrolitok a vérből a membránokon keresztül a dializátumba jutnak, míg a hasznos anyagok a vérben maradnak.
4. Vénás vér visszatérése : A megtisztított vér a vénában lévő másik katéteren keresztül visszakerül a páciens testébe. Ez a folyamat több órát is igénybe vehet, és általában hetente többször is elvégzik, a veseelégtelenség mértékétől függően.

A hemodialízis helyettesítheti a veseműködést súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, biztosítva a méreganyagok és a felesleges folyadék eltávolítását a vérből. Ez segít életben tartani ezeket a betegeket, és javítja életminőségüket.

Arteriovenosus fistula hemodialízishez

Az arteriovenosus fistula (AV fistula) egy sebészeti úton létrehozott kapcsolat az artéria és a véna között, általában a beteg alkarjában vagy felkarjában, amelyet a hemodialízis során a keringési rendszerhez való hozzáférés biztosítására használnak. Így működik:

1. Fistula létrehozása : A sebészeti eljárás egy kis arteriovenosus kapcsolat létrehozását jelenti. Ez általában az alkar vagy a kéz területén történik.
2. A sipoly kialakulása : A sipoly kialakulása után időbe telik, amíg meggyógyul és kifejlődik. Néhány hét vagy hónap leforgása alatt az artériás vér elkezd a vénákba áramolni, növelve a véráramlást a területen.
3. Hemodialízis alkalmazása : Ha a sipoly megfelelően kifejlődött, készen áll a hemodialízis során történő használatra. Az egészségügyi személyzet tűket szúrhat a sipolyba, hogy a vért az artériából a dializátorba vezesse, és a megtisztított vért visszajuttassa a vénába.

Az arteriovenosus fistula hemodialízis előnyei közé tartozik a megbízható hozzáférés a vérhez, az alacsonyabb fertőzésveszély más hozzáférési módszerekhez (pl. Katéter) képest és a hosszú távú hatékonyság. Az AV fistulák évekig használhatók, biztosítva a hemodialízishez szükséges véráramlást. A sipoly létrehozása és gondozása bizonyos készségeket és orvosi felügyeletet igényel a működőképesség megőrzéséhez és a szövődmények megelőzéséhez.

Otthoni hemodialízis (otthoni hemodialízis)

Ez egy hemodialízis eljárás, amelyet otthon végeznek a páciens vagy szerettei felügyelete mellett. Ezt a kezelési módszert olyan krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél alkalmazzák, akik képzettek és képesek önállóan vagy minimális segítséggel elvégezni a beavatkozást. Íme néhány kulcsfontosságú szempont az otthoni hemodialízishez:

1. Képzés: Az otthoni hemodialízist választó betegek képzésben részesülnek az eljárás helyes végrehajtásáról. Ez magában foglalja a dializáló berendezések használatára, az aszeptikus technikára (tisztaságra), a biztonsági óvintézkedésekre és a saját egészségük ellenőrzésére vonatkozó képzést.
2. Eszközválasztás: A betegek otthoni használatra alkalmas dializáló berendezést kapnak. Ez magában foglalhat egy hemodialízis gépet és a szükséges kellékeket.
3. Rendszeres kezelések: Az otthoni hemodialízist végző betegek általában hetente többször tartanak dialízist. Az ülések hossza és gyakorisága az orvos ajánlásaitól és a páciens szükségleteitől függ.
4. Diéta és gyógyszeres betartás: A betegeknek be kell tartaniuk a diétát, figyelemmel kell kísérniük a folyadékbevitelt, és az orvosuk által javasolt gyógyszereket kell szedniük az elektrolit-egyensúly fenntartása és a vesék terhelésének minimalizálása érdekében.
5. Orvosi monitorozás: Az orvos és az orvosi csapat rendszeresen figyelemmel kíséri a beteg állapotát, vérvizsgálatot végez és értékeli az eljárás hatékonyságát.
6. Támogató szolgáltatások: Az otthoni hemodialízist végző betegek hozzáférhetnek az orvosi támogatáshoz, és szükség esetén segítséget kérhetnek.

Az otthoni hemodialízis rugalmasabbá teheti a betegeket és javíthatja életminőségüket, mivel önállóbban tudják kezelni a dialízis kezeléseket, és ütemezésük szerint ütemezhetik azokat. Ez azonban felelősséget és fegyelmet igényel a páciens részéről, valamint az orvosi csapat jó támogatását. Mielőtt az otthoni hemodialízis mellett döntene, fontos, hogy az eljárás minden vonatkozását megbeszélje orvosával, és megfelelő képzésben részesüljön.

Program hemodialízis

Ezt a kifejezést általában a modern számítógépes hemodialízis rendszerek leírására használják. Ezek a rendszerek szoftvert használnak a hemodialízis folyamatának automatizálására és vezérlésére, ezáltal pontosabbá és biztonságosabbá téve azt a betegek számára. Íme a szoftveres hemodialízis főbb szempontjai:

1. Paramétervezérlés : A szoftver több paramétert figyel és állít be, mint például a véráramlás sebessége, a dializátum sebessége, az antikoaguláns szint és egyebek, hogy biztosítsa az eljárás optimális hatékonyságát és biztonságát.
2. Egyénre szabott dózisszámítás : A program hemodialízis-rendszerek a páciens fiziológiai jellemzői és a vesekárosodás mértéke alapján személyre szabhatják az eljárási paramétereket az egyes betegek igényeihez.
3. Betegfigyelés : A szoftver folyamatosan figyeli a páciens állapotát és az eljárás paramétereit, figyelmezteti az egészségügyi személyzetet az esetleges rendellenességekre vagy problémákra.
4. Biztonságkezelés : Ezek a rendszerek automatikusan monitorozhatják a véralvadásgátló szintjét a páciens vérében, hogy megakadályozzák a vérrögképződést a hemodialízis során.
5. Adatok archiválása : A szoftveres hemodializáló berendezések jellemzően az egyes kezelések adatait tárolják, amelyek hasznosak lehetnek a kezelés hatékonyságának nyomon követéséhez és elemzéséhez.
6. Jobb betegkomfort : A precízebb paramétervezérléssel és csendesebb működéssel a programozott hemodialízis kényelmesebb környezetet teremthet a betegek számára.

A program hemodialízis javítja az eljárás minőségét és biztonságát, valamint megkönnyíti az egészségügyi személyzet munkáját. Fontos előrelépés a veseelégtelenségben szenvedő betegek kezelésében.

Hordozható hemodialízis

Ez egy innovatív technológia, amelyet a hemodialízis eljárás megkönnyítésére és a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek mobilitásának növelésére fejlesztettek ki. A hordozható hemodializáló rendszer alapötlete, hogy a betegek ne csak egy klinikán vagy dialízisközpontban végezhessenek hemodialízist, hanem otthon, úton vagy otthonuktól távol is, javítva ezzel életminőségüket és függetlenségüket.

Íme a hordozható hemodialízis-rendszerek néhány fő jellemzője:

1. Kis méret és könnyű súly: A hordozható hemodialízis egységek kompaktak és könnyűek, így könnyen szállíthatók és használhatók a klinikán kívül.
2. Elemről működik: gyakran akkumulátorral vagy akkumulátorral működnek, így a betegek állandó áramforrás hiányában is elvégezhetik a beavatkozást.
3. Felhasználóbarát kezelés: A hordozható hemodialízis-rendszerek jellemzően intuitív interfésszel rendelkeznek, amely lehetővé teszi a betegek számára, hogy könnyen nyomon kövessék és beállítsák az eljárási paramétereket.
4. Különböző típusú hemodialízisek elvégzésének képessége: Egyes hordozható rendszerek különböző hemodialízis technikákat támogatnak, beleértve a peritoneális dialízist és az intenzív dialízist (CRRT).
5. Mobilitás: A betegek hemodialízist végezhetnek otthon, munka vagy utazás közben, ami növeli önállóságukat és javítja életminőségüket.
6. Az eljárás folytonossága: Egyes hordozható rendszerek lehetővé teszik a hemodialízis folyamatos elvégzését, ami különösen hasznos lehet súlyosabb állapotú betegeknél.

A hordozható hemodialízis rendszerek aktív kutatás-fejlesztés alatt állnak. Jelentősen javíthatják a veseelégtelenségben szenvedő betegek ellátását, csökkenthetik a gyakori klinikai látogatások szükségességét és javíthatják életminőségüket. Mindazonáltal technikai és klinikai kihívásokat is jelentenek, és használat előtt szigorú orvosi felügyeletet és a betegek oktatását igénylik.

Ellenjavallatok az eljáráshoz

A hemodialízis sok veseelégtelenségben szenvedő beteg számára fontos eljárás, de néhány embernek ellenjavallatai vagy korlátai lehetnek ennek az eljárásnak. A hemodialízis ellenjavallatai a következők lehetnek:

1. Az erekhez való hozzáférés hiánya : A hemodialízishez hozzá kell férni az erekhez, általában artérián és vénán keresztül. Ha a beteg nem rendelkezik megfelelő erekkel, vagy nem lehet hozzáférni, ez ellenjavallat lehet.
2. Súlyos szívelégtelenség : Súlyos szívelégtelenségben és instabil keringésben szenvedő betegeknél a hemodialízis veszélyes lehet.
3. Szisztémás fertőzések : Ha a beteg szisztémás fertőzésben, például szepszisben szenved, a hemodialízis elhalasztható, amíg a fertőzés megszűnik.
4. Rossz általános állapot : Bizonyos esetekben, amikor a betegnek súlyos szövődményei vannak, vagy általános állapota tartósan romlik, előfordulhat, hogy a hemodialízis nem adható.
5. Allergiás reakció az antikoagulánsokra : A hemodialízis során antikoagulánsokat (vérhígítókat) használnak, és ha a beteg allergiás ezekre a gyógyszerekre, ez ellenjavallat lehet.
6. Túlzott testfolyadék : A hemodialízist a felesleges folyadék eltávolítására használják a szervezetből, de ha a felesleges folyadék szintje túl magas, a hemodialízis nehezebb és veszélyesebb lehet.

Ezek csak általános ellenjavallatok, és minden esetet az orvos egyedileg értékel. A hemodialízisre szoruló betegeknek meg kell beszélniük egészségi állapotukat és ellenjavallataikat nefrológusukkal vagy dialízis-szakorvosukkal, hogy eldöntsék, a hemodialízis megfelelő módszer-e számukra, és milyen alternatívák állnak rendelkezésre, ha vannak ellenjavallatok.

Az eljárás utáni következmények

A hemodialízis eljárást követően a páciens különféle fizikai és pszichológiai hatásokat tapasztalhat. Fontos megjegyezni, hogy a hatások a hemodialízis időtartamától és gyakoriságától, valamint a beteg egyéni jellemzőitől függően változhatnak. Íme néhány lehetséges hatás a hemodialízis után:

1. Hipotenzió: A hemodialízis után egyes betegek vérnyomásesést tapasztalhatnak, ami szédülést, gyengeséget vagy ájulást okozhat. Ennek oka lehet, hogy az eljárás során megváltozik a szervezetben a vér mennyisége.
2. Fáradtság és gyengeség: A hemodialízis fizikai és szellemi fáradtságot okozhat. Ennek oka lehet maga az eljárás, valamint a hemodialízist igénylő fájdalmas állapotok.
3. Poszthemodialízis szindróma: Egyes betegeknél olyan tünetek jelentkezhetnek, mint a fejfájás, hányinger, hányás és izomfájdalom a hemodialízis eljárás után. Ezt poszthemodialízis szindrómának nevezik, és a vérkép és az elektrolit egyensúly változása okozhatja.
4. Fertőzések: Mivel a hemodialízis katéteren keresztül történik, vagy vérhez jut, fennáll a fertőzések kialakulásának veszélye, különösen azoknál a betegeknél, akik hosszú időt töltenek hemodialízissel. Fontos a szigorú higiéniai óvintézkedések betartása.
5. Pszichológiai szempontok: A hemodialízis alatt álló betegek pszichés terheket tapasztalhatnak, mint például depresszió, stressz, szorongás és az eljárástól való függőség érzése.
6. Étrendi változtatások: A hemodializált betegeknek gyakran figyelniük kell étrendjüket, és korlátozniuk kell bizonyos élelmiszerek bevitelét, hogy szabályozzák az elektrolit- és salakanyagok szintjét a vérben.
7. Orvosi szövődmények: Fennáll a kockázata a hemodialízissel kapcsolatos egészségügyi szövődmények kialakulásának, például vérzések, fertőzések vagy vérellátási problémák.

Fontos, hogy nyílt kommunikációt tartsunk fenn az egészségügyi személyzettel és az orvosokkal, hogy kezeljük az aggodalmakat, és megvitassuk a hemodialízis után felmerülő gondokat. A hatékony kezelés és gondozás segíthet csökkenteni a káros hatásokat és javítani a beteg életminőségét.

Komplikációk az eljárás után

A hemodialízis hatékony eljárás a salakanyagok vérből történő eltávolítására veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, de mint minden orvosi eljárás, ez is szövődményekkel járhat. A hemodialízis után fellépő szövődmények közül néhány:

1. Hipotenzió (alacsony vérnyomás) : A hemodialízis vérnyomáscsökkenést okozhat, ami szédüléshez, gyengeséghez vagy akár eszméletvesztéshez vezethet.
2. Fertőzések : A hemodialízis alatt álló betegeknél fennáll a fertőzések kockázata, különösen, ha katétert használnak a vérhez való hozzáféréshez.
3. Vérzés : A hemodialízishez hozzá kell férni az erekhez, és ez növelheti a vérzés vagy a vérrögök kockázatát.
4. Izomráncok : A vér elektrolitszintje megváltozhat a hemodialízis során, ami izomráncokhoz és fájdalomhoz vezethet.
5. Dializátum intolerancia : Egyes betegek allergiás reakciókat vagy nem fertőző sokkot tapasztalhatnak az eljárás során használt dializátum miatt.
6. Kiszáradás : A hemodialízis nem csak a méreganyagokat, hanem a hasznos elemeket is eltávolíthatja a vérből. Emiatt fennállhat a kiszáradás veszélye.
7. Elektrolit-rendellenességek : Az eljárás zavarokat okozhat a vér elektrolitjaiban, mint például a kálium, a nátrium és a kalcium.
8. Csontszerkezeti rendellenességek : A hemodialízis befolyásolhatja a kalcium és a foszfor metabolizmusát a szervezetben, ami csontszerkezeti problémákhoz vezethet.

Ezek a szövődmények gondos megfigyeléssel és orvosi ellátással kontrollálhatók és minimalizálhatók. Fontos, hogy a hemodializált betegek rendszeres ellenőrzéseket tartsanak fenn, tartsák be a kezelési javaslatokat, és kövessék az orvos tanácsát.

Az eljárás után gondoskodni

Kényelme és biztonsága érdekében fontos a hemodialízis utáni gondoskodás. Íme néhány ajánlás a hemodialízis utáni ellátáshoz:

1. Pihenés: Fontos, hogy az eljárás után hagyjon időt magának a pihenésre. Gyengének vagy fáradtnak érezheti magát, ezért pihenjen néhány órát.
2. Tartsa tisztán a hozzáférést: Ha hemodialízis katéter vagy sönt van a helyén, győződjön meg arról, hogy a behelyezés helye tiszta és száraz. Ezenkívül figyelje meg a behelyezési helyet a fertőzés jelei miatt, mint például a bőrpír, duzzanat vagy fájdalom. Ha ezen tünetek bármelyikét észleli, azonnal forduljon orvosához.
3. Figyelje folyadékbevitelét : Orvosa folyadékkorlátozást írhat elő. Kövesse ezeket az ajánlásokat, hogy elkerülje a folyadék felhalmozódását a szervezetben.
4. Kövesse diétáját : Étkezzék orvosa és dietetikusa ajánlásai szerint. Ez segít fenntartani az elektrolit-egyensúlyt és minimalizálni a vesékre nehezedő stresszt.
5. Használjon gyógyszert: Ha gyógyszert írnak fel Önnek, szigorúan az orvos által előírt módon vegye be.
6. Vérnyomásának ellenőrzése: Ha problémái vannak a vérnyomásával, fontos, hogy rendszeresen mérje, és kövesse orvosa ajánlásait.
7. Tartsa be a higiéniát: Rendszeresen mosson kezet szappannal és vízzel. Ez segít megelőzni a fertőzéseket.
8. Kövesse az aktivitási ajánlásokat: Kezelőorvosa javaslatokat tud adni a hemodialízis utáni fizikai aktivitásra. Kövesse ezeket az ajánlásokat általános egészségi állapotának megőrzéséhez.
9. Figyelje a tüneteit: Legyen tudatában annak, hogy érzi magát, és minden szokatlan tünetet vagy érzést azonnal jelentsen orvosának.
10. Kövesse orvosa tanácsát: Fontos, hogy kövesse az egészségügyi szakember által adott összes ajánlást és előírást. Ez segít az optimális egészség megőrzésében.

Ezenkívül rendszeresen kommunikáljon egészségügyi csapatával, és kövesse az ajánlásaikat. A hemodialízis egy hosszú távú eljárás, és fontos, hogy ezt követően is megőrizze egészségét és életminőségét.

Táplálkozás hemodialízisben, heti menü

A hemodialízis során fontos odafigyelni az étrendre, mivel a megfelelő táplálkozás segít fenntartani az elektrolit-egyensúlyt és minimalizálni a veseterhelést. Íme egy példa a heti hemodialízis menüre:

1. Nap:

• Reggeli: Fehérje omlett zöldségekkel, grapefruittal.
• Délutáni uzsonna: Hajdina olívaolajjal és zöldekkel.
• Ebéd: Párolt kurcha zöldségekkel (brokkoli, karfiol, sárgarépa), hajdina.
• Délutáni uzsonna: Túró mézzel.
• Vacsora: Halpörkölt citrommal és zöldekkel, párolt zöldbabbal.

2. Nap:

• Reggeli: Müzli zsírmentes joghurttal és bogyós gyümölcsökkel.
• Délutáni snack: Zöld turmix (banán, spenót, tej alternatíva).
• Ebéd: Halpörkölt citrommal és fűszernövényekkel, édesburgonyapürével, párolt zöldbabbal.
• Délutáni uzsonna: Uborka-paradicsom saláta olívaolajjal.
• Vacsora: Grillezett borjúhús, quinoa, friss zöldség saláta.

3. Nap:

• Reggeli: Hajdina tejalternatívákkal és diófélékkel.
• Délutáni uzsonna: Túró mézzel.
• Ebéd: Grillezett csirkemell, quinoa, friss zöldség saláta.
• Délutáni uzsonna: Hajdina túróval.
• Vacsora: Párolt kurcha zöldségekkel (brokkoli, karfiol, sárgarépa).

4. Nap:

• Reggeli: Fehérje omlett zöldségekkel, naranccsal.
• Délutáni uzsonna: Uborka-paradicsom saláta olívaolajjal.
• Ebéd: sült csirke, édesburgonyapüré, párolt zöldbab.
• Délutáni uzsonna: Hajdina olívaolajjal és zöldekkel.
• Vacsora: Párolt kurcha zöldségekkel (brokkoli, karfiol, sárgarépa).

5. Nap:

• Reggeli: Müzli zsírmentes joghurttal és bogyós gyümölcsökkel.
• Délutáni snack: Zöld turmix (banán, spenót, tej alternatíva).
• Ebéd: Grillezett borjúhús, quinoa, friss zöldség saláta.
• Délutáni uzsonna: Túró mézzel.
• Vacsora: Halpörkölt citrommal és zöldekkel, brokkolival.

6. Nap:

• Reggeli: Hajdina tejalternatívákkal és diófélékkel.
• Délutáni uzsonna: Hajdina túróval.
• Ebéd: Grillezett csirkemell, quinoa, friss zöldség saláta.
• Délutáni uzsonna: Túró mézzel.
• Vacsora: Párolt kurcha zöldségekkel (brokkoli, karfiol, sárgarépa).

7. Nap:

• Reggeli: Fehérje omlett zöldségekkel, naranccsal.
• Délutáni uzsonna: Uborka-paradicsom saláta olívaolajjal.
• Ebéd: sült csirke, édesburgonyapüré, párolt zöldbab.
• Délutáni uzsonna: Hajdina olívaolajjal és zöldekkel.
• Vacsora: Halpörkölt citrommal és zöldekkel, brokkolival.

Ez csak egy minta menü, és testreszabható az orvos vagy dietetikus speciális igényeinek és ajánlásainak megfelelően. Fontos, hogy kövesse az egészségügyi szakember ajánlásait, és kövesse nyomon folyadék-, fehérje-, foszfor-, kálium- és nátriumbevitelét egészségi állapotának és vérvizsgálati eredményeinek megfelelően.

Fogyatékosság

A hemodialízis önmagában nem alapja a fogyatékosságnak. A rokkantság megállapítása a személy általános egészségi állapota és munkaképessége alapján történik, nem csak a hemodialízis szükségessége miatt.

A hemodialízis indikációi azonban a krónikus veseelégtelenség és más súlyos vesebetegségek, amelyek jelentősen befolyásolhatják a beteg általános egészségi állapotát. Ha egy személy egészségi állapota olyan mértékben megromlik, hogy vesebetegség miatt nem tud dolgozni és nem tud normális napi tevékenységet végezni, akkor általános egészségi állapota alapján rokkantsági minősítést kérhet.

A fogyatékosság hozzárendelésének folyamata országonként és joghatóságonként eltérő. Általában fel kell venni a kapcsolatot az orvosi bizottsággal vagy a szociális szolgálattal, át kell adni az orvosi dokumentumokat és az orvosi jelentéseket, és szakemberrel fel kell mérni a beteg egészségi állapotát és funkcionális korlátait. A fogyatékosság megállapítására vonatkozó döntés ezen adatokon alapul.

Klinikai irányelvek

A hemodialízisre vonatkozó klinikai irányelveket orvosi szervezetek és a nefrológia (a vesebetegség akadémiai tudományága) szakértői dolgozzák ki, és országonként és orvosi gyakorlatonként változhatnak. Fontos azonban az általános elvek és irányelvek betartása a hemodialízis biztonságának és hatékonyságának biztosítása érdekében. A hemodialízis általános klinikai irányelvei a következők:

1. Hemodialízis javallatai: A hemodialízis krónikus veseelégtelenségben vagy akut veseelégtelenségben szenvedő betegek számára javasolt, ha a vesék nem képesek hatékonyan eltávolítani a méreganyagokat és a felesleges folyadékot a vérből.
2. Értékelés: A hemodialízis megkezdése előtt részletesen felmérik a beteg állapotát, beleértve a fizikális vizsgálatot, a laboratóriumi vizsgálatokat és a kórtörténet áttekintését.
3. A hemodialízis módszerének kiválasztása: Különféle hemodialízis módszerek léteznek, beleértve a klinikán végzett hemodialízist, az otthoni peritoneális dialízist és a hordozható rendszereket. A módszert a klinikai helyzettől és a páciens preferenciáitól függően választják ki.
4. Gyakorisága és időtartama: A hemodialízis kezelések gyakorisága és időtartama a vesekárosodás mértékétől és a beteg egészségi állapotától függően változhat.
5. Orvosi felügyelet: A hemodialízist szigorú orvosi felügyelet mellett kell végezni, és a betegeknek rendszeresen meg kell látogatniuk a dialízisközpontokat vagy más egészségügyi intézményeket.
6. Monitoring paraméterek: A hemodialízis során ellenőrizni kell a vérparamétereket, például a vérnyomást, a véráramlást, az elektrolitszintet és a hemoglobint.
7. Étrendszabályozás: A hemodializált betegeknek gyakran speciális diétát tanácsolnak, korlátozva bizonyos élelmiszerek és elektrolitok bevitelét.
8. A szövődmények megelőzése: Az egészségügyi személyzetnek figyelnie kell a lehetséges szövődményeket, például fertőzéseket, vérzést és vérbe jutási problémákat, és lépéseket kell tennie ezek megelőzésére és kezelésére.
9. Betegtámogatás: A hemodializált betegek fizikai és pszichológiai stressznek lehetnek kitéve, ezért fontos az önellátásra vonatkozó támogatás és oktatás.
10. A jövő tervezése: A hemodializált betegeknek kérdéseik lehetnek a veseátültetéssel vagy más kezelésekkel kapcsolatban. Fontos, hogy megvitassák a jövőre vonatkozó terveket az orvosi csapatukkal.

A hemodialízisre vonatkozó klinikai irányelveket rendszeresen frissítik, és a betegeknek fel kell venniük a kapcsolatot kezelőorvosukkal és egészségügyi szakembereikkel az egyéni szükségleteiken és egészségi állapotukon alapuló naprakész információkért és tanácsokért.

Előrejelzések

A hemodializált betegek prognózisa számos tényezőtől függ, beleértve az életkort, az általános egészségi állapotot, a veseelégtelenség okait és az ellátás minőségét. Fontos tisztában lenni azzal, hogy a hemodialízis életmentő eljárás a súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegek számára, és lehetővé teszi számukra, hogy tovább éljenek és megőrizzék általános egészségi állapotukat.

Íme néhány kulcsfontosságú szempont, amelyek befolyásolhatják a hemodializált betegek prognózisát:

1. Általános egészségi állapot: Minél jobb a beteg általános egészségi állapota, annál jobb a prognózis. Sok beteg azonban olyan krónikus betegséggel kezdi a hemodialízist, amely szintén befolyásolhatja a prognózisát.
2. Az ajánlások betartása: A prognózisban fontos szerepet játszik az orvos ajánlásainak betartása, beleértve a hemodialízis kezelési rendjét, az étrendet, a gyógyszerbevitelt és az önellátást. Azok a betegek, akik aktívan részt vesznek egészségük gondozásában, kedvezőbb prognózissal rendelkeznek.
3. Az ellátás minősége: Az ellátás minősége és a korszerű kezelési módszerekhez való hozzáférés is befolyásolja a prognózist. Fontos szerepet játszik a szövődmények időben történő kezelése és a beteg állapotának ellenőrzése.
4. Veseelégtelenség okai: A veseelégtelenség okai eltérőek lehetnek. Például a cukorbetegség vagy a magas vérnyomás által okozott veseelégtelenség prognózisa eltérő lehet, mint a más okok által okozott veseelégtelenség.
5. Életkor : Az életkor is befolyásolja a prognózist. A fiatalabb betegeknél gyakran jobb a prognózis, mint az idősebb betegeknél.

Összességében a modern kezelések és a gondos gondozás jelentősen meghosszabbíthatja a hemodializált betegek életét. Sok beteg sikeresen él hemodialízisben sok éven át. Fontos az aktív életmód fenntartása, az orvosi ajánlások betartása és a pozitív hozzáállás fenntartása. Minden helyzet egyedi, és a prognózis eltérő lehet, ezért fontos, hogy az egyéni helyzetet beszélje meg kezelőorvosával.