A gasztrointesztinális traktus tumorainak endoszkópos sebészeti beavatkozása

Endoszkópos polisztiomia. Az első endoszkópos polaritmia 1969-ben történt Suneko és Ashida - mechanikus nyírással. Később elkezdődött az elektroexpresszió. Eleinte a polipektómiát csak egyetlen polipszel végeztük a lábakon.

A polisztiomia diagnosztikai és terápiás. A diagnózis polipektómia a polip teljes eltávolítását követően a diagnózis felállítása a szövettani vizsgálat módszerével.

A diagnosztikai polityzómiára utaló jelek.

1. Minden egyes polipszel, ha technikailag lehetséges.
2. Polipozissal - 2-3 polip eltávolítása a legnagyobb méretű és megváltozott felületen.

Terápiás polpectomia indikációi.

Minden egyes vagy többszörös polip esetében kimutatható, ha a daganat mérete több mint 5 mm (kevesebb, mint 5 mm-es formáló polip), és ha egy polipektómia elvégezhető anélkül, hogy súlyos komplikációkat okozna

Ellenjavallatok a polypectomia ellen.

Az endoszkópia teljesítményére vonatkozó általános ellenjavallatokon kívül a polikvóta ellenjavallása a vér koagulációs rendszerének megsértését jelenti.

Polisztómiás módszerek.

1. Kivágás (kivágás). Ritkán használják, mert fennáll a vérzés veszélye. A kis formációk eltávolítására használják, ha tudniuk kell szövettani szerkezetükről.
2. Az elektroexcision a polip eltávolítás fő módja. A polip alapja egy hurok, és húzza meg, amíg a polip színe megváltozik - a hurokkal rögzített edények trombóztak. 2-3 perc elteltével a hurok meghúzásával koagulátort is tartalmaz. A radikálisság szempontjából szükséges, hogy a neoplazma alapja a szomszédos nyálkahártyával a hurokba kerüljön. Ezzel az elrendezéssel, a hurok miatt terjedésének koagulációs nekrózis zóna felé nyálkahártya bekövetkezik a teljes megsemmisítése a bázis egy polip és a környező nyálkahártya és a nyálkahártya alá is. Ez a technika azonban nem biztonságos, mert egy valós perforáció veszélye a szervfalnak. A polip lábát keresztezzük rövid impulzusokkal (2-3 másodperc) egy kis diatermikus árammal, hogy koaguláló hatást érjünk el. Minél hosszabb a polip koagulációja és szélesebb lábszáma, annál mélyebb és nagyobb a nyálkahártya területének területe. Távolítsa el a polipot lassúnak. A polipot tápláló edények koagulációja megváltoztatja a színét - vörös, cianotikus és végül fekete színűvé válik. Ha a hurok hirtelen meghúzódik, a polipot elutasítják, mielőtt az edények teljes mértékben koagulálódnak és vérzés következik be.
3. Elektrokoaguláció. Először kis daganatok jelenlétében, legfeljebb 5 mm-es alapszélességgel és 2-3 mm magassággal mutatják be, amelyek leggyakrabban nem távolíthatók el hurokkal. Másodszor, az elektrokoagulációs módszer alkalmazható incomplete loop electroexcision esetén. Harmadszor, ez a módszer széles körben alkalmazható a neoplazmák elektroexpressziója során fellépő vérzés megszüntetésére. A technika abban áll, hogy az elektrotermoszondond a neoplazma csúcsához jut, ami után az áram be van kapcsolva. Van egy nekrózis zóna, amely fokozatosan terjed a teljes daganatra, valamint a környező nyálkahártyára az alaptól 1-2 mm távolságra. Az elektrokoaguláció elvégzése előtt biopsziát kell végezni a daganat morfológiai szerkezetének ismeretében.
4. Fotocoaguláció.
5. Kábítószer által indukált polipektómia. A polip befecskendezett 96 fokos alkohol, 1-2% ecetsav, stb.

A polikvóta technikáját a polip típus határozza meg. A Yamada (Yamada) a polipok osztályozását javasolta, amely lehetővé teszi, hogy kiválassza a legmegfelelőbb technikát az adott faj polipjának eltávolítására. Ezen osztályozás szerint a polipok négy fő típusa létezik:

• Az I. Típusú Polyp - a gyomor nyálkahártyáján található plakk formájú.
• Polyp II típus - félgömb alakú. A konzisztencia puha. A láb távollétében van, de biopszia csipeszes préselés esetén a képződés mérsékelten eltolódik.
• Polyp III típus - kerek vagy ovális, széles alapon (széles lábszárral). Az ilyen polipok néha nagy méreteket érnek el.
• Polyp IV típus - hosszú lábával (néha több centiméterrel), könnyen átváltható különböző irányokban.

A Polyps III és IV típusok egy polipotómiát alkalmaznak hurok használatával. Az ilyen polipok koagulálódnak, függetlenül a láb vastagságától és a polip méretétől. Azokban az esetekben, amikor a lábfej átmérője nem haladja meg a 4-5 mm-t, a polipnak a hurokkal történő levágása electrocoagulálás nélkül végezhető el.

Az I és II típusú polipokat nem könnyű eltávolítani a hurok lógásának nehézsége és a bázis alatti szorítás miatt. A művelet ezen szakaszának végrehajtásához különböző technikákra van szükség: a hurok méretének, az eszköz kilépésének szöge, a dobás módjának megváltoztatása. Kétcsatornás endoszkóp használata esetén sokkal könnyebb megtalálni a hurok polipot. A biopsziás csipeszeket a nyitott hurokba viszik, felfogják a polip csúcsát és felemelik. Ezután húzza át a csipeszeket, ahogy a vezetőn, leengedve a polipra irányulva és meghúzva. Amikor sikertelen kísérlet, hogy megragadják egy kis hurok lábát polip lehet mesterségesen létrehozott injekciós tövénél a polip 5-20 ml hurok révén kettős 0,25% novocain oldatot.

Fontos megjegyezni, hogy a hurok és a koaguláció a vágási területre történő meghúzása esetén a mögöttük lévő és a környező szövetek felfelé húzódnak, ami egy középső hibát okozó magasságot (hamis láb) hoz létre. Ez az emelkedés helytelenül tekinthető a tumor hiányos eltávolításának, és mentségként szolgál egy második művelethez, amelyet a szerv perforációja bonyolíthat.

A nagyobb polipok (több mint 1,5 cm) részben eltávolíthatók: több hurokelektródával, a polip fő részének kivágásával, majd a bázissal. Ezzel a módszerrel olyan kúp alakulhat ki, amelynek területe nem haladja meg a polip bázisának területét. A polip részekkel történő eltávolítása biztosítja, hogy a teljes falvastagság, különösen a vastag, rögzüljön. Ezt a technikát alkalmazhatjuk villamos daganatok és polipok esetében, amelyeknek rövid (1 cm-nél kisebb) és vastag (több mint 1 cm-es) lábuk van, amelyben a nagyméretű hajók elhaladnak. Az elektroexcision részek lehetővé teszik a jó hemosztázis elérését.

Nagyméretű polipok esetén kétlépcsős polipektómia is alkalmazható. A polip bázisán húzza meg a hurkot, és bekapcsolja az aktuális áramkört, a demarkació kialakul és láb keletkezik, 3-4 nap elteltével a polip levágódik.

A kétpólusú polipektómiát szintén használják a többpólusú polipok számára. A sikeres működés és a betegek jó állapotának köszönhetően a polipok egylépéses vágása és eltávolítása (legfeljebb 7-10) lehet. De ha a betegek nem tolerálják az endoszkóp bevezetését, 3-5 polipot eltávolíthatunk, és 2-3 nap múlva ismételjük meg a műtétet.

A polip kivonása. Egyetlen polip kivonása kötelező. A polipózisban megbízhatóan kivonják az egyes vágott polipokat, de a nemkívánatos és nem közömbös betegek esetében az endoszkóp ismételt beillesztése és eltávolítása. A polipok kollekcióját a kosárban használhatod, de elegendő a polipot a morfológiai változásokkal kivonni. Eltávolítása polipok levágni lehet előállítani különböző módokon: az aspiráció (szívó polip a végén az endoszkóp), ezek megragadása biopsziás fogó, diathermiás hurok és speciális eszközök (háromágú chetyrohzubets kosár). Az extrahálás módja az endoszkóp típusától és a megfelelő eszközkészlettől függ. A gyomor és nyelőcső falainak perisztaltikus mozgásainak elnyomására, a gyógyszer eltávolításának megakadályozására, glukagont használhat.

Egy polipektómia után egy kontroll vizsgálatot végeztek 1 hét után, ha nincs epithelization egy hét múlva. Az epithelializáció 1-3 hét alatt következik be. 3 éven át a beteget 6 havonta megfigyeljük. Ezután évente 1 alkalommal élnek.

Komplikáció.

1. Vérzés - az esetek 5% -áig. Az okok a vérzési rendellenességek tumorok elektrosebészeti technikák (mechanikai feltárás vagy nyíró a polip, elégtelen koaguláció, darabolás pontok és prevalenciája gyors vágás), a formáció a mély és kiterjedt nyálkahártya hibák. A vérzés valószínűségének csökkentése érdekében a polipektómia után az 1: 10000 hígítású adrenalin-oldatot injekciózzák a reszekció előtt a nagy polipok lábába.
2. A perforáció ritka, de szörnyű szövődmény, amelynek megszüntetéséhez sebészeti beavatkozás szükséges. Okai perforációk meghosszabbítható véralvadási, alkalmazása egy nagy jelenlegi kapacitás és az erő, egy széles láb neopláziák, csökkent működése technikák (a nyomás a falon test, neoplazmák rés). A perforáció valószínűsége nő a falra gyakorolt növekvő nyomással, és csökken, ha 1-2 ml 0,9% -os nátrium-klorid-oldatot vagy más oldatokat adagolunk a polipalap alatt.
3. A nyálkahártya égése és nekrózisa a polipzónán kívül - az esetek 0,3-1,3% -ában. Előfordul, amikor a szervfal érintkezik a polip csúcsával, az endoszkóp hurkával és csupasz fémrészével, vagy folyadék van a polip alján. Ebben az esetben az elektromos áram nemcsak a polip alapjaira terjedhet, hanem a szerv falaira is. Ennek a szövõdménynek a megelõzéséhez vizuális kontrollt kell végezni a mûvelet során, és biztosítani kell, hogy a szerv lumenében ne legyen semmilyen tartalom.
4. A nyálkahártya hosszantartó, nem gyógyulási rendellenességei. A koagulációs rendellenességek 95-99% -os epithelizációja 4 héten belül megtörténik.
5. A betegség relapszái. A betegség újbóli előfordulási gyakorisága és az új polipok megjelenése a gyomorban 1,5-9,4%. Ha a polip nem teljesen eltávolításra kerül, a maradékokat a műtét utáni endoszkópos vizsgálat során kivághatják az azonnali műtét utáni időszakban. Az eltávolított polipok helyén fellépő relapszusok az elvégzett technika rendellenességekhez kötődnek, és az új polipok megjelenése a távoli időszakban a polipozis egy betegség jellegzetessége.

A submucosalis neoplazmák endoszkópos eltávolítása. A submucosalis tumorok endoszkópos eltávolítását diagnosztikai és terápiás célokból végzik. A művelet indikációit a technikai megvalósítás és a biztonság lehetősége, valamint a kivonás lehetősége határozza meg.

Komoly komplikációk veszélye nélkül a műtét műszakilag kivitelezhető az exofitikus, veszélyes - intramurális és lehetetlen - endofitikus tumor növekedéssel.

Az endoszkópos kezelésre irányuló ellenjavallatok:

1. nagy méretű (8-10 cm) daganatok, amelyek veszélyt jelentenek a szövődmények kialakulása miatt, és nehéz eltávolítani az extrakciós részeket;
2. bármilyen méretű endofitikus növekedési tumor;
3. rosszindulatú daganatok a környező szövetek beszűrődésével.

A submucosalis daganatok eltávolítására kétféle endoszkópos művelet létezik, amelyek alapvetően különböznek a sebészeti technikák technikájában és összetettségében.

Az első típus - endoszkópos elektroexpressziós diathermikus hurok, mint a szokásos endoszkópos polaritás. Ez a művelet kis (legfeljebb 2 cm-es) daganatokkal történik, amelyek a vizuális adatok alapján polipok. Csak a szövettani vizsgálat lehetővé teszi az eltávolított daganat nem epitéliális jellegét.

Endoszkópos elektrosztatikus kivetítéssel a hurok nem csak a daganat, hanem a környező szövetek által is befogott. Amikor a hurok meghúzva van, a daganat kiürül az ágyából, és felmegy a hurokba.

A második típusú művelet a környező szövetekből származó daganatos endoszkópos kivágás (kimetszés), az elfedő nyálkahártya előretekintésével. Több lépésből áll:

• a tumor hidraulikus izolálása a környező szövetekből;
• a daganatot lefedő nyálkahártya boncolása;
• a kizsákmányoló daganat a környező szövetekből;
• Tumor kivonás.

1. A daganat tetején a Novocaine 0,25% -os oldatának legfeljebb 5 ml-ével és 1 ml 0,1% -os epinefrin-oldattal injektálható a submucosalis rétegbe tűvel. Így keletkezik a daganat hidraulikus készítménye, amely megkönnyíti a kivágását és megakadályozza a vérzést az ágyból.
2. A daganat egyik csúcsát diatermikus elektron-késsel boncolják. A metszés hossza megegyezik a daganat átmérőjével. A disszekció során a daganat a bevágott levegőbe behatol a bemetszésbe a szervfalak dilatációjával összefüggésben.
3. További lépések a daganat mélységétől, a növekedés formájától, a környező szövetekkel való kapcsolat jellegétől függenek. A mûvelet sikertényét meghatározó legfontosabb feltétel a tumor mobilitása. Mobilitásának meghatározásához a daganatot csipesszel kell felvinni és erőteljesen keverni. Ha nincs tapadás, és a daganat elhelyezkedése felületes, akkor a nyálkahártya bemetszése után jelentősen kiolvad a gyomor lumenébe, és csak az alapon kell elkülöníteni.

Egycsatornás fibroendoszkóp használata esetén könnyebb ezt diatermikus hurokkal megtenni, amely a tumor alján helyezkedik el és fokozatosan meghúzva. Ha a daganat könnyen eltávolítható, akkor a művelet diatermikus áram nélkül is elvégezhető. Ha a feszítés során akadályt észlelnek, a daganat periódikus elektroforézisét periodikus rövidítéssel (legfeljebb 1 s), áramimpulzusokkal végzik. Ugyanakkor fel kell húzni felfelé az endoszkóp vége felé.

Ha egy kétcsatornás fibroendoszkopot használnak a csipeszekkel, akkor a daganat tetejét a csipesz rögzíti és felfelé húzza. A daganat és az ágya közötti szalagkábeleket a második csatorna mentén hordozó diatermikus késsel vagy ollóval bonthatjuk le. A fúzió jelenlétében egy mélyen elhelyezkedő daganat csak kétcsatornás endoszkóppal távolítható el, és a műtétet távollétében jobb lehagyni.

Ha a daganat nem szabadul fel a bemetszés során, és a tapadás nem kerül ki, akkor az elektroexcision folytatódik egy hurokkal. A hurok fokozatosan meghúzható váltakozva váltakozva a "koaguláló" és "vágóáramokkal", és felemeli a csipeszeket és a tartókat a csipesszel oldalra úgy, hogy a vágás mélysége vizuálisan ellenőrizhető legyen. Nem szabad elfelejtenünk, hogy a csíkok nem könnyen elektrokutánok, és a hagyományos polisztiométtól eltérően nagy erősségű áramot kell használni, de rövid időközönként és széles körben használják a daganatok mechanikai kitermelését.

4. A daganatokat az egyik ismert módszerrel (speciális csipeszek, kosár) extrahálják. Ebben az esetben fontos a daganat mérete. A 3 cm-nél nagyobb átmérőjű daganatok veszélyesen eltávolíthatók, mivel lehetséges a nyelőcső károsodása, ezért azokat részekre kell boncolni és kivonni. A posztoperatív periódus kezelése megegyezik az endoszkópos polisztómiával.

Komplikáció.

A submucosalis daganatok endoszkópos kivágásában komplikációk (perforáció és vérzés) kockázata szignifikánsan magasabb, mint a normál polypectomia esetében. E tekintetben különleges intézkedéseket kell hozni a megelőzésére: a betegek helyes megválasztása a műtétre, a daganat mélysége, a speciális eszközök rendelkezésre állása, a műtéti eljárás gondos betartása.

[1], [2], [3]