Arteriovénus rendellenesség

Az arteriovénus malformáció egy veleszületett rendellenesség az érrendszeri fejlődésben, amelyet az arteriovenosus anastomosisok rendellenes hálózatának jelenléte jellemez. A leggyakoribb arteriovenosus malformáció a posterior koponya-fossa régiójában található, és viszonylag tipikus szerkezettel rendelkezik - egy vagy két valódi artériát, egy AVM tekercset és egy vénás vizet.

[1], [2], [3]

Pathogenezis

A legveszélyesebb a fejlődési rendellenességek résfalak, amely kíséri spontán agyvérzés. Ennek az az oka, hogy a malformáció edényeiben a kevert vér az artériás vér közelében nyomás alatt kering. Természetes, hogy a magas nyomás a degenerált, megváltozott edények megnyúlását, a térfogat növekedését és a fal vékonyodását eredményezi. Végül a legvékonyabb helyen van egy rés. A statikus adatok szerint ez az AVM-ben szenvedő betegek 42-60% -ánál fordul elő. Az AVM első szünetében a halálozás 12-15%. Más esetekben a vérzés megismétlődhet, bármilyen periodicitás nélkül. Megfigyeltük azt a beteget, aki tizenegy év alatt spontán intracranialis vérzések voltak. Egy ilyen viszonylag „jóindulatú” AVM törés képest egy rés az artériás aneurizma sajátosságokkal magyarázható hemodinamikai zavarok előforduló a szünet után. Ismeretes, hogy a szakítás a artériás aneurizma gyakran vezet subarachnoidalis vérzés (SAH) és fejlesztési érszűkület, amely az első perc védő jellegű, megkönnyítve a gyors megakadályozza a vérzést, de a következő az elsődleges veszély, hogy a beteg életét.

Ez az angiospazmus, amely agyi ischaemiához és ödémájához vezet, és meghatározza a beteg állapotának és prognózisának súlyosságát. Ezzel ellentétben a vezető AVM artériák angiospazmája ezzel szemben javítja az agy vérellátását az arteriovenosus kisülés csökkentése miatt. Amikor az AVM felbomlik, gyakran keletkeznek intrakraniális és szubdurális hematómák. A subarachnoid tartályokban a vér áttörése másodlagos. Az AVM törött falától való vérzés gyorsabban megáll, mert a vérnyomás alacsonyabb, mint a fő artériákban, és a fal könnyebben tömöríthető a vérzéssel. Természetesen ez nem mindig ér véget biztonságosan a beteg számára. A legveszélyesebb az AVM törése az agy kamrái közelében, a szubkortikális ganglionokban és az agytörzsben. A vezető artériák angiospazma ebben a helyzetben segít a vérzés megállításában.

Az AVM törés patogenezisében meghatározó tényező a véráram térfogata és a hematóma lokalizációja. Félgömb alakú intracerebrális vérömleny akár 60 cm ³  fordul elő viszonylag kedvező. Gyakran fokális neurológiai rendellenességeket okozhatnak, de ritkán súlyos rendellenességekhez vezetnek. A hematóma megszakadása az agy kamrájába nagyban rontja a prognózist. Egyrészt, a vér, provokáló kamrai ependimoma, felerősíti likvoroproduktsiyu, másrészt, hatva az alján a kamra vezet bruttó zavarai életfunkciók központok a hipotalamuszban. A vér átterjedése a kamrai rendszerben tamponádéhoz vezet, ami önmagában nem kompatibilis az életével.

A vér átjutott a szubarachnoid tartályokba, ezáltal is sértette a folyadék keringését, ami megnehezíti az agyi eredetű folyadék blokkolását a pachyon granulátumokkal. Ennek következtében a CSF reszorpciója lelassul és akut cerebrospinális folyadék hipertenzió alakul ki, amelyet belső és külső hydrocephalus követ. A kiáramló vér alakult elemeinek szétesése következtében nagyszámú toxikus anyag alakul ki, amelyek többsége vazoaktív hatást fejt ki. Ez egyrészről kis pialartériák érösszehúzódásához vezet, másrészt - növeli a kapillárisok áteresztőképességét. A vérbontó termékek szintén befolyásolják az idegsejteket, megváltoztatják a biokémiai folyamatokat, és megakadályozzák a sejtmembránok permeabilitását. Először is, a kálium-nátrium-szivattyú funkciója megváltozik, és a kálium elkezdi elhagyni a sejtet, és helyén a nátrium-kation, amely négyszer annyi hidrofil, mint a kálium.

Ez először az intracelluláris ödémához vezet a vérzés körül zónában, majd a sejtek duzzanatához. Az ödéma kialakulását elősegíti a hipoxia is, amely elkerülhetetlenül összekapcsolódik az agyi edények hematomával történő összenyomásával és a megnövekedett folyadéknyomással, amint már említettük. Az agydiencephalis részek funkcióinak megsértése, és mindenekelőtt a víz-elektrolit egyensúly szabályozása a test folyadékának késleltetéséhez vezet, ami a kálium elvesztését okozza, ami szintén növeli az agy ödémás reakcióját. Az AVM törés patogenezise nem korlátozódik az agyi rendellenességekre. Ugyanolyan veszélyes az extracerebrális szövődmények. Először is ez egy cerebro-cardialis szindróma, amely az elektrokardiogramon akut koronária-elégtelenséget szimulálhat. 

Elég gyorsan betegeknél agyvérzés tüdőgyulladás és légzési elégtelenséget. Ezenkívül a bakteriális flóra másodlagos szerepet játszik. Egy központi elsődleges hatása a tüdőben, hogy elterjedt hörgőgörcs, köpet termelés és fokozó nyálka ischaemia miatt széles körben elterjedt a tüdő parenchyma görcse tüdő kis artériák, amely gyorsan vezet disztrófiás rendellenességek, alveoláris epiteliális hámlás, csökkentett gázcsere funkciója a tüdő.

Ha ez együtt jár a köhögés-reflex, a bulbar típusú légzési elégtelenség elnyomásával, akkor komoly veszélyt jelent a beteg életére. Az esetek többségében az ezt követő purulens trachyronchitis rosszul alkalmazható antibakteriális terápiára, és súlyosbítja a légzési elégtelenséget, ami azonnali hatást gyakorol az agyi hypoxia fokozódására. Így a külső légzés megsértése akár az agyi rendellenességek relatív kompenzációjával is halálhoz vezethet. Gyakran előfordul, hogy a kóma után a betegek visszanyerik az eszméletét, majd meghalnak a légzési elégtelenség és a hipoxiás agyödéma miatt.

A disztrofikus változások nemcsak a tüdőben, hanem a májban, a gyomor-bélrendszerben, a mellékvesékben és a vesékben is gyorsan fejlődnek. A páciens életét fenyegető vizeletfertőzés és nyomásérzékenység jelentkezik, amely gyorsan fejlődik a beteg gondozásának hiányában. De ezek a szövődmények el lehet kerülni, ha az orvosok rájuk emlékeznek és ismerik a harcok módját.

Összegezve venni patogenézisében AVM szakadás, hangsúlyozni kell, hogy a halálozási ezekben koponyaűri vérzés alacsonyabb nyúlás artériás aneurizma PND és vérzéses stroke, bár a számok eléri 12-15%. Az AVM-re jellemző az ismétlődő, néha különböző vérzésű, eltérő gyakoriságú vérzés, melyeket nem lehet előre jelezni. A posthemorrhagiás korszak kedvezőtlen folyamán a felsorolt patogenetikai mechanizmusok halálos kimenetelhez vezethetnek.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Tünetek arteriovenosus malformáció

Hemorrhagiás típusú betegség (az esetek 50-70% -a). Ezt a típust jellemzi az arteriális hipertónia, a malformáció csomójának kis mérete, a mélyvénákba történő elvezetése, a hátsó koponyafélék arteriovenosus rendellenessége gyakran.

Vérzéses típusú 50% -a az első tünet megnyilvánulása arteriovenosus fejlődési rendellenesség, az a következménye, és mélysége 10-15% és 20-30% -ánál a fogyatékosság (N. Martin et el.). Az arteriovenosus malformációval rendelkező betegek éves vérzési kockázata 1,5-3%. Az első év során ismételt vérzés kockázata eléri a 8% -ot, és az életkorral növekszik. Az arteriovenosus malformációból származó vérzés az összes anyai halandóság 5-12% -áért és a terhes nők összes intracranialis vérzésének 23% -áért felelős. A subarachnoidis vérzést a betegek 52% -ánál észlelték. A betegek 17% -ában, amelynek bonyolult formákat vérzés: képződésének intracerebrális (38%), a szubdurális (2%) I összekeverünk (13%) vérömlenyek, hemotamponade kamrák alakul 47%.

Torpid áramlás típus jellemző azoknál a betegeknél, akiknél nagyméretű arteriovenosus rendellenesség alakult ki, az agykéreg lokalizálódott. Az arteriovenosus malformáció vérellátását a középső agyi artéria ágai végzik.

A legtöbb renyhe típusú áramlási karakterisztika görcsös szindróma (a 26-27% -ánál arteriovenosus malformáció), cluster fejfájás, progresszív neurológiai deficit, mint amikor agydaganatok.

Az arteriovenosus malformációk klinikai manifesztációjának változatai

Mint már jeleztük, az AVM leggyakoribb első klinikai manifesztációja a spontán intracranialis vérzés (a betegek 40-60% -a). Gyakran előforduló prekurzorok nélkül, az általános egészségi állapotban. Provokáló pillanatok lehetnek fizikai aktivitás, stressz, stressz, bevitt nagy mennyiségű alkohollal, és mások. Abban a pillanatban, megrepedése AVM betegnél hirtelen éles fejfájás szerint az ütközés fajtájától vagy szakadás. A fájdalom gyorsan felépül, szédülést, émelygést és hányást okozva.

Néhány perc alatt eszméletvesztés fordulhat elő. Ritka esetekben fejfájás lehet nem intenzív betegek tudat nem vész el, hanem úgy, mint egy legyengült, és zsibbadt végtagokban (általában ellenkező gócok vérzés), károsodott beszéd. Az esetek 15% -ában a vérzés egy fejlett epiprip formájában jelentkezik, amely után a betegek kómában maradhatnak.

A vérzés súlyosságának meghatározása az AVM-ről, a fenti Hunt-Hess-skálát alapul véve néhány módosítással. Figyelembe véve azt a tényt, hogy az AVM vérzésének nagyon különböző tünetei vannak, a központi idegrendszeri tünetek túlsúlyba kerülhetnek az agyi bénulás ellen. Ezért a betegek, akik a tudati szint I. Vagy II szintek lehetnek durva fokális neurológiai tünetek (hemiparesis, gemigipestezii, afázia, hemianopsia). Ellentétben aneurismás vérzés, AVM törésnél eltökélte, hogy nem súlyosságát és gyakoriságát érszűkület és a hangerő és lokalizációja intracerebralis haematoma.

Néhány óra alatt kialakul a meningeal-szindróma, súlyossága eltérhet. Az artériás nyomás rendszerint növekszik, de nem annyira drámai, és nem olyan hosszú, mint az artériás aneurysmusok szakadása. Általában ez az emelkedés nem haladja meg a 30-40 mmHg értéket. Art. A második-harmadik napon a központi eredetű hipertermia van. A beteg állapota rendszeresen romlik az agyödéma növekedésével és a vér bomlásának fokozásával. Ez legfeljebb 4-5 napig tart. A stabilizálódás után a 6-8. Napon a betegek állapota javulni kezd. A fókusztünetek dinamikája a hematoma helyétől és méretétől függ.

Amikor az agy funkcionális szempontból fontos területeire vagy a motorvezetékek megsemmisítésére kerül sor, az előjelzés tünetei azonnal megjelennek, és hosszú időn keresztül fennmaradnak dinamika nélkül. Ha az előjelzés tünetei nem jelennek meg azonnal, de párhuzamosan emelkednek az agy ödémájával, 2-3 hét múlva számolni kell a hiány helyreállításával, amikor az ödéma teljesen visszaszorul.

A klinikai kép AVM törés nagyon változatos és számos tényezőtől függ, amelyek közül a legfontosabbak a következők: az összeg és helyét vérzés, agyi ödéma reakció súlyosságát, érintettségének szár szerkezetek.

Arteriovenózus rendellenességek epileptiformus rohamokkal (30-40%) nyilvánulhatnak meg. Fejlődésük oka a hemokirkulációs rendellenességek a szomszédos agyi területeken a lopás jelensége miatt. Ezenkívül maga a malformáció is irritálhatja az agykéreget, és epi-kibocsátást termelhet. És ahogy már beszéltünk az AVM egyes típusairól, amelyek körül fejlődik az agyszövet glioza, amit gyakran az epi-görcsök is manifesztálnak.

Egy epizód esetében az AVM jelenléte miatt a felnőttkori megjelenés okozhatósága, gyakran a provokatív faktor hiányában, jellemző. A görcsök általánosíthatók vagy fokálisak. Ha egy agyi tüneteket nem tartalmazó agyi gyulladáskomponens jelenik meg az epipripben, az esetleges AVM elképzeléséhez kell vezetnie. Még a generalizált görcsrohamok, amelyek elsősorban ugyanabban a végtagokban kezdődnek, amikor a fej és a szem erőszakos fordulata egy irányba vagy más, gyakran az AVM megnyilvánulása. Kevésbé betegeknél kis görcsök vannak, mint például a hiányzások vagy a szürkületi tudat. Az epipripletek gyakorisága és periodicitása különböző lehet: az egyszeri és az ismétlődő.

[15], [16], [17], [18], [19]

Forms

VV Lebedev és munkatársai. A cerebro-cardialis szindróma három változatát az EKG-adatok szerint azonosította:

• Én írtam - az automatizmus és az izgatottság (sinus tachy- vagy bradycardia, aritmia, pitvarfibrilláció) funkcióinak megsértése;
• II típusú - változó repolarizációt, átmeneti változása a végső fázisban a kamrai komplex típusú ischaemia, szívizom-károsodás a változás helyzetben, és a T-hullám az ST-szakasz;
• III típusú - a vezetőképesség megsértése (blokád, a jobb szívben lévő fokozott stressz jelei). Ezek az EKG-változások kombinálhatók, súlyosságuk korrelál a betegek általános állapotának súlyosságával.

[20], [21], [22], [23], [24]

Diagnostics arteriovenosus malformáció

A tünetekben említett, az AVM klinikai tüneteinek legalább egyike jelenlétét a páciens komoly oka egy részletes vizsgálatnak, amelyet egy bizonyos rendszer szerint végeznek el. Óvatos történelemmel kell kezdened. Ebben az esetben tisztázzák a szülők és közeli hozzátartozók betegségeit, mivel az AVM örökletes hajlamát nem zárja ki. Anamnézis a beteg életének fordul a születése pillanatában, a generációk telt el, amely így a gyermekkori betegségek és sérülések, amikor az első jelei a betegség, stb Neurológiai vizsgálat, kivéve, ha a beteg nem pseudotumor és a stroke-variáns kórlefolyás AVM, durva fokális tünetek nem lehet.

Azonban még egy enyhe anizoreflexia, a száj automatizmusának reflexei, az agyi idegek funkcióinak megsértése jelezheti az agy szerves elváltozását. Ha a beteg lüktető hangot érez a fejben, akkor a paranasalis sinusok és az időbeli területeken a hallássérülést kell végrehajtani. Az ilyen zaj csak ritkán lehet objektíve. Ez csak az extranitranialis és az óriás AVM esetében fordul elő. A beteg speciális vizsgálata nem invazív módszerekkel kezdődik.

Először is ez egy elektrofiziológiai vizsgálat. Rheoencephalography (REG) gyakran nem ad útmutatást a AVM, de az aszimmetria a vérellátás különböző artériás ágy, aszimmetria értónus közvetve megerősítik az előzetes diagnózis. Informatívabb electroencephalographia (EEG), akkor változások kimutatására bioelektromos tevékenység irritatív hangsúlyt az egyik agyterület. Pseudotumor vagy stroke-flow is előfordulhat az EEG hangsúly kóros biológiai aktivitás, gyakran formájában a regisztrációs lassú, magas hullámok. Azoknál a betegeknél, típus epileptirodnym persze lehet észlelni fokális epilepsziás aktivitás, különösen akkor, ha a funkcionális terhelés (hiperventilláció, hallási és látási ingerek).

Így az elektrofiziológiai módszerek agykutatás, annak ellenére, hogy nem egyedi, azonban a helyes értelmezése az eredmények megerősítik a diagnózist AVM, de a módosítás hiányában a REG és EEG nem zárja ki az AVM.

Az utóbbi években az ultrahangos módszereket széles körben használják a cerebrovascularis megbetegedések diagnózisában. Doppler ultrahang a kívüli artériák képes észlelni a vér gyorsulása áramlását egy adott artériás medencében 1,5-szerese vagy annál több, mint a közepes és nagy AVM - sebességét a véráramlás az artériákban, ami lényegesen magasabb a normál értéket. A kis méretű AVM-k azonban nem befolyásolják szignifikánsan a véráramlást az extracranialis artériákban, ezért nem észlelhetők extracranialis dopplerográfiával.

A transzkraniaalis Doppler módszere sokkal informatívabb. Nemcsak a véráramlás jelentős emelkedését észleli az artériákban, amelyek az AVM-hez véreket szolgáltatnak, hanem az ún. "Shunting" jelenséget is.

A jelenlévő szabad tolatási okozza a megjelenése számos hemodinamikai jelenségek, amelyek regisztrálva vannak a Doppler vizsgálat mintázó könnyű perfúziós vagy bypass műtét. 

Ezt jellemzi:

• Jelentős emelkedés (főleg a diasztolés következtében), a véráram lineáris sebessége arányos az arteriovenosus kibocsátással;
• a perifériás ellenállás szintjének szignifikáns csökkenése (az erek vaszkuláris rendszerének szerves károsodása következtében a rezisztív hajók szintje miatt, ami meghatározta a rendszer keringési ellenállásának alacsony szintjét);
• az áramlás kinematikai indexeinek viszonylagos biztonsága;
• hiánya jellegzetes elváltozásokat a Doppler-spektrum (spektrum elterjedése figyelhető meg, amikor AVM „nagy folyam” elfordítja a turbulens zónát bifurkációk agyi artériák, akár a kialakulását, nem pulzáló turbulens minták);
• a cerebrovascularis reaktivitás éles csökkenése miatt, mivel az AVM rendszerében hiányos a kontraktilis tulajdonságok.

Érzékenység TCD diagnózisában arteriovenosus rendellenességek leírt kritérium 89,5%, 93,3%, specificitása 90,8% hibátlanságára.

A következő nem invazív vizsgálati módszer a röntgen-tomográfia. Ez lehetővé teszi, hogy azonosítsa a AVM 2 cm átmérőjű vagy annál több, de jobb azonosítása és nagy óriás. A Computerogram AVM meglehetősen tipikus, nem hasonlítható össze más patológiával. Úgy néz ki, mint gócok heterogén sűrűségű (hiper- és gipodensivnye) szabálytalan alakú, néha összefonódnak féreg alakú nélkül jelenségek perifocal ödéma és nincs tömege hatást, azaz anélkül, elmozdulások és deformációk a agykamrák, szubarachnoidális tartályok.

Gyakran a rosszindulatú testben feltűnik az éles hiperhézag zárványok - ezek a meszesedés központjai. Szinte csontsűrűségük, szabálytalan alakjuk és különböző méretük van. Ha mindezek a jelek előfordulnak - patognomonikus az AVM esetében. A jódtartalmú kontrasztanyag intravénás alkalmazása lehetővé teszi az arteriovenosus rendellenességek jobb megjelenítését. Ebben az esetben a hiperhéj fókusza még sűrűbbé válik, és akár kiterjesztett vízelvezetőket is felfedezhet.

Amikor AVM törés és spontán intracranialis vérzésekkel X-ray komputertomográfia, mint egy rendkívül informatív. Hangsúly a lokalizáció agyvérzés, alakja és formája. Tehát, ha aneurizma vérzések találhatók elsősorban közel a bazális ciszternák és hipertóniás - közel a bazális ganglionok, a vérömleny miatt törés egy AVM lokalizálni lehet bárhol, konvex, predlezhit az agykéregben, és közel a középvonaltól struktúrák az agy.

Minden az AVM lokalizációjától függ. A megjelenés, az ilyen vérzések nem-egyenletes sűrűségű (szemben a normális vagy a zsebébe csökkentett sűrűség határozza giperdensivnogo vérzés), szabálytalan alakú, egyenetlen felületeket. A háttérben a test maga AVM vérzés nem lehet meghatározni, de ritka esetekben a test fejlődési tűnhet, mintha „töltelék hiba” vérömleny üreg vért. Régóta bebizonyosodik, hogy a spontán vérzés egy bizonyos térfogatot foglal el, rétegezve az agyat. Ezért határaik, mint általában, egyenletesek, tisztaek és az alakok ellipszishez vagy golyóhoz közelednek. Ha megtöri a AVM vér elválik a testtől medulla fejlődési rendellenességek és ezért a központban vagy a periférián a vérzés néha nyomon körvonalait AVM is.

Abban az esetben, ha az arteriovenosus malformáció az agy kamrái közelében vagy a bazális ciszternák közelében helyezkedik el, akkor a vér átjuthat közvetlenül beléjük. Ezekben az esetekben, a komputertomográfia pusztán megállapítja jelenlétében subarachnoidealis vérzés vagy intraventrikuláris, de hogy megkülönböztessék a aneurizma vagy hipertóniás lehetetlen.

Amikor az AVM megszakad, a számítógépes tomográfia (CT) nem csak diagnosztikai, hanem prognosztikus, és így lehetővé teszi a megfelelő terápiás taktika kiválasztását.

Értékelése kompyuterogrammu kell emellett figyelembe veszi a méretét vérzés súlyossága és előfordulási gyakorisága perifocal ödéma, feltétele a agykamrák és mértékét elmozdulás, változások a subarachnoidális ciszternák. Félgömb alakú vérzések általában okoznak homolateral oldalsó agykamra kompressziós amíg teljesen nevizualizatsii és ellenoldali kamra és III vannak tolva az ellenkező irányba. Az eltolódás mértéke függ a hematóma mennyiségétől és az agyi ödéma súlyosságától.

Elmozdulás a medián agyi struktúrák az ellenkező irányba a vérömleny több mint 10 mm közvetett bizonyíték a fenyegető a beteg életét, és ha ez annak köszönhető, hogy a nagy mennyiségű vérömleny (100 cm ³ ), meg kell oldani a problémát a sürgősségi műveletet. Azonban, ha a mennyiség haematoma kevesebb, mint 60 cm ³, és a váltás a középvonaltól struktúrák meghaladja a 10 mm-es, azt úgy kell kezelni, mint eredményeként agyi ödéma és ebben a helyzetben a művelet csak súlyosbítja az áramlás, és rontja a prognózist. Több szempontból kedvező a leolvasó a helyzet, amikor nagy haematoma méretű (80-120 cm ^H ) okoz enyhe eltolódása a középvonaltól struktúrák (kevesebb, mint 8 mm). Ebben az esetben általában kifejezett perifocal ödéma enyhe és ez lehetővé teszi, hogy az idő, hogy a műveletet.

Fontos prognosztikai megjelenítés, amely a tartály hídon. Mindaddig, amíg ez látható, akkor kibír várakozó. De ha az egyik fél nem átlátható (amputáció felét a burkolat a tartály oldalán vérömleny), sürgősen intézkedéseket kell hozniuk, hogy mentse a beteg életét, mivel ezt a képet mutatja a fejlesztés temporomandibular tentorial sérv (tengelyirányú elmozdulását agyi beékelődés gipokampovoy kanyarog közötti résbe az agytörzs és a nyílás széle tentorial), amely egy közvetlen veszélyt jelent a beteg életét. Ha a burkolat a híd tartály nem tettük - a helyzet kritikus, sőt sürgősségi műtétet nem lehet menteni a beteget.

Ennek megfelelően az X-ray komputertomográfia fontos módszer rutinszerű diagnosztikai és arteriovenosus rendellenességek diagnózisában és prognózisában eredményéről az intracranialis vérzésekkel miatt megrepedése arteriovenosus rendellenességek.

A leginkább informatív és eddig nélkülözhetetlen diagnosztikai eljárás az angiográfia arteriovenosus fejlődési. Agyi angiográfia - invazív módszerrel a kutatás, amely egy kialakulásának kockázata számos szövődmény (embólia az agyi artériák, érösszehúzódást az bevezetését a katéter egy artéria vagy egy kontrasztanyagot, trombózis artéria helyén punkció, allergiás reakció, hogy a kontraszt, stb ..). Ezért magatartásáért világos jelzéseknek kell lenniük.

Az angiográfiát minden spontán intracranialis vérzéses beteg esetében feltétlenül feltüntetik, mivel csak a vérzés valódi oka megállapítására alkalmas. Kivételt csak azok a betegek végeznek, akiknél az angiográfiás operatív beavatkozás eredményétől függetlenül nem célszerű. Ezek a betegek a terminális állapotban, a szenilis korú betegek és a bruttó, dekompenzált szomatikus patológiában.

Némileg nehezebb az angiográfiára utaló jeleket tervezni. Az AVM klinikai megnyilvánulásának egyik leírt változatának minden betegét, kivéve a tünetmenteseket, minden nem invazív vizsgálati módszert alkalmaznak.

Ha ez legalább egy, az arteriovenosus malformáció jelenlétét igazoló jelet tár fel, az angiográfiát az ábrán láthatónak kell tekinteni. Ha egyik módszer sem utal az AVM esetleges jelenlétére, akkor azonnal ne hagyja abba az angiográfiát. A klinikai képet ki kell értékelni. Tehát, ha a páciensnek csak egy epikopa és fókuszos komponense van, a teljes agyi angiográfiát el kell dobni.

Ugyanakkor, még ha epipripadok, de egyértelmű fokális összetevőként (gyengeség vagy zsibbadás egyik végtag vagy gemitipu, zsibbadás fele az arc, egy rövid szünetet, vagy roham típusú beszéd Jackson érkezik hemianopsia et al.), Alapot nyújt angiográfia. Ugyanez vonatkozik az AVM migrénszerű folyamatára is. Ha gemikranialgii támadások ritkák, és előfordulhat mérsékelt súlya, az angiográfia lehet kerülni. De gyakori és súlyos migrénes rohamok, gyakorlatilag letiltja a beteg igényel angiográfiás vizsgálat.

Tranziens ischaemiás attack (TIA) a vertebrobasilaris osztályon gyakran eredményez a keringési elégtelenség, az ott-átjárhatósági vagy vertebrális artériák vasospasmus. Ezért nem tanácsos ezeket a betegeket angiográfiai vizsgálattal vizsgálni az AVM esetében. Ugyanakkor még egy TIA egyik agyféltekét a fiatal felnőttek igényel angiográfia, mivel gyakran az az oka, hogy nem zárt szűkületet elváltozások artériák és arteriovenosus fejlődési.

Ami az arteriovenosus malformáció pszeudotumoros és stroke-szerű klinikai manifesztációit illeti, az angiográfiát is bemutatják.

Így az AVM jelenlétének minden gyanúja legtöbb esetben angiográfiai vizsgálatot igényel, kivéve azokat a helyzeteket, ahol a műtéti kezelés ellenjavallt.

Az AVM-ben szenvedő betegek angiográfiai vizsgálata számos jellemzővel bír. Vizsgálva a beteget, emlékeztetni kell arra, hogy az arány a vér áramlását az artériák vezető közepes és nagy AVM többszöröse lehet a normál érték, így az angiográfiás felvétel sebessége nagyobb legyen, mint a szokásos. Többszörös fistuláris rendellenességekkel 2 másodperc után a kontraszt áthaladhat a testén és az elvezető ereken. A modern angiográfiai eszközök lehetővé teszik a kontraszt áthaladását bármikor.

Ez nagyon fontos információt ad a különböző folyamatok irányáról a malformáció testében, a hajóinak töltésének sorrendjében. Az etetési artériák mindegyike csak az arteriovenosus malformáció egy részét hordozza fel, míg a malformáció többi része nem látható. Ezért az angiográfia második fontos jellemzője, hogy annak ellenére, hogy információt kap az AVM jelenlétéről az egyik artériás medencében, más medencékkel is szemben kell. A hemodinamikailag aktív AVM nemcsak egy carotis és vertebrobasilar medencéből, hanem az ellenoldali carotis artériából is tölthető.

Következésképpen, hogy teljes információt a méret a AVM és a források vérellátását szükséges szembeállítani a két nyaki és vertebrobasilaris medencék, akkor könnyebb megvalósítani a szelektív angiográfia. Ugyanezt lehet elérni végző jobb oldali és bal oldali hónalji közvetlen nyaki angiográfia. Amikor a jobb hónalji angiográfia kontraszt retrográd lép be nyomás alatt a brachiocephalic törzs, és ezzel egyidejűleg szembe és csigolya és a nyaki artériába. Így a kontraszt egy bevezetése lehetővé teszi, hogy azonnal két információval rendelkezzenek. A bal nyaki artériát kiterjeszti az aorta ív egyedül, így lehetséges, hogy egy éles ellentétben defekt angiográfia. Ilyen porazdelnoe angiográfia bár hosszabb, mint a szelektív, de súlyos atherosclerosis az aorta és az ágai, célszerűbb, mert tartja a katéter ilyen helyzetekben egyrészt bemutatja nagy technikai nehézségek, de a másik - veszélyt rejtenek magukban, vagy ateroszklerotikus plakk sérülés vagy elválasztási fali trombus ezt követő agyi artéria embólia.

Az angiográfia értékelésénél figyelni kell a következő pontokra:

1. Az arteriovenosus malformáció méretét két vetületben határoztuk meg úgy, hogy az AVM test külső határaitól a legnagyobb távolságot mérjük. Ugyanakkor az összes medence kontrasztadatait összehasonlítjuk és kiegészítjük. Így például, AVM, miután egy teljes mérete 8x8 cm, carotis angiográfia szembeállítható csak 2/3 mennyisége és 1/3 - az arteria cerebri posterior. Ezeknek a képeknek a összehasonlítása azzal, hogy lehetővé teszik, hogy információt szerezzenek a valódi méreteiről.
2. Határozza meg a forrás a vérellátás, akkor létre kell hozni nemcsak uszodák, amelyek közül az AVM tele van ellentétben, hanem közvetlenül okozó artériák: a szám, méret, hely vonatkozásában az agykéreg és a fő barázdák és tartályok, különösen azok telephelyekről és megközelítését az AVM szervezetben. Néhány esetben, két standard pilings nem elég, mert az artériák szuperponálódnak egymásra, és azt is, hogy fejlődési rendellenesség szervezetben, így megismételheti angiográfia fejjel fordult 45 fokkal bármelyik irányba. Modern angiográfiás eszközök lehetővé teszik egyszeri beadását kontrasztanyag képét kapjuk az agy artériák bármilyen szögben forgatható kijelző körül vízszintes és függőleges tengely körül. A vezető artériák közül meg kell határozni a fő artériákat (általában 1-3) és másodlagosakat. Az utóbbi több tucat lehet. És nem minden artériát észlelnek angiográfiásan. Néhány ezek közül, mivel kisebb átmérőjű és kisebb hemodinamikai jelentősége nem észlelt, de működés közben a sebész nekik elkerülhetetlenül találkozik, és képesnek kell lennie arra, hogy a koaguláció és a határon megrongálása nélkül. A vérzés, ha az ilyen artériák sérültek a spatulával vagy szívócsappal, sok bajt okoz a sebésznek.
3. Meghatározzák a lefolyó ereket, azok számát, méretét és a vénás szinuszokat, amelyekbe ezek az erek áramlanak.
4. A lefolyó vénák és a vezető artériák térbeli elrendezését összehasonlítjuk a helyes sebészeti taktika meghatározásával.
5. Meghatározzák az AVM hemodinamikai aktivitását. Minél aktívabb az arteriovenosus rendellenesség, az agy súlyosabb "lopása". A nagyméretű mnogofistulnyh AVM az angiográfia látható csak vezető és ürítési hajók és a test AVM és más agyi artéria nem szembeállítani, hogy cos illúzióját keltő hiányuk. Közepes és kis AVM nem okoznak nagy „lopni”, így inkább kimutatható a háttérben normális vascularis minta az agyban.
6. Szükséges emlékeztetni a hemodinamikailag inaktív AVM létezésére. Ezek általában vénás malformációk, telangiectasias, bizonyos fajta kavargó rendellenességek, az úgynevezett barlang. Angiográfiai felismerésük nagyon nehéz. Általános szabály, hogy a tipikus angiográfiás jelek formájában hipertrófiás vezető artériák kitágult elvezetését vénák, ellentétben az artériás fázisban, hiányoznak. Azonban, a közelebbi vizsgálat angiogramokat látható rendellenes vérerek emlékeztető finom háló, lánckerekek, medúzák vagy külön edényekben, atipikus elhelyezve, nem-egyenletes átmérőjű és csavart a leginkább sajátos módon. Ebben az esetben a leeresztő erek hiányozhatnak. Ugyancsak nehezen látható mikromalakulás (kevesebb, mint 5 mm); mivel gyakran fel vannak tüntetve a nagyobb fő hajókon, és a kép összegzése nem teszi lehetővé azok azonosítását.
7. A szakadt arteriovenosus malformációk thrombózisosak lehetnek. Részleges trombózis esetén a malformáció még mindig látható az angiogramon, de az igazi dimenziója többször is nagyobb lehet, mint az észlelt angiográfiai méretek. A sebésznek mindig emlékeznie kell erre a műtétre, és fel kell készülnie arra, hogy a malformáció jelentősen nagyobb lesz. Számos esetben (adataink szerint 12%) a megrepedt rendellenesség teljes trombózisnak van kitéve. Ez különösen igaz a kis és közepes AVM-ekre. Nem észlelhetőek angiográfiásán, vagy gyengén ellentétes vénás elváltozás látható az artériás fázisban. Ilyen nehéz körülmények között kell gondolni a lehetőséget a törés az ABM segíthet a kórtörténet, a beteg életkora, a természet és a helyét a komputertomográfia kimutatása mellett petrifikatov vérömleny. A hematoma eltávolításakor a sebésznek mindig meg kell vizsgálnia a falát az AVM kimutatása érdekében.
8. Az angiográfiát a műtét utáni időszakban végezzük, hogy megerősítsük az extirpáció radikális jellegét. Az artériás fázisban feltárt legalább egy elvezető vén jelenléte nem műtéti beavatkozást jelez.

Az arteriovenosus rendellenességek diagnosztizálása elsősorban az orvosnak, a klinika ismereteinek, az AVM morfológiájának és a meglévő módszerek lehetőségeinek megköveteléséhez szükséges. Az orvosi taktika és a sikeres sebészeti kezelés helyes megválasztásához az AVM-ről szóló információknak teljesnek és átfogónak kell lenniük.

[25], [26], [27], [28], [29]

Kezelés arteriovenosus malformáció

Nyitott (transzkranialis) beavatkozások:

• I. Fázis - afferensek koagulációja;
• II. Szakasz - az arteriovenosus malformáció magjának izolálása;
• III. Lépés - az efferens és az arteriovenosus malformáció eltávolítása,

Endovaszkuláris beavatkozások:

• a tápláló artériák helyhez kötött ballon-elzáródása - embolizáció az áramlásban (nem kontrollált);
• ideiglenes vagy állandó ballon-elzáródás kombinációja embolizációval az áramlásban;
• superselektivnaya embolizatsiya.

Az arteriovénus malformációt radiochirurgia (Gamma-knife, Cyber-knife, Li nas stb.) Is kezeli.