Alvászavar - kezelés

Álmatlanság kezelése

Az álmatlanság az alvászavar tünete, amely különféle betegségek megnyilvánulása lehet. Ezért az álmatlanság kezelésének első lépése az alvászavar okának kitartó keresése kell, hogy legyen. Csak az álmatlanság okának megállapításával lehet hatékony kezelési stratégiát kidolgozni. Mivel az okok eltérőek, a kezelés is jelentősen eltérhet. Bizonyos esetekben a betegeknek mindenekelőtt segítségre van szükségük a stresszel való megbirkózásban - ehhez pszichoterapeuta vagy pszichológus konzultációjára lehet szükség. Azokban az esetekben, amikor az alvászavart a betegek rossz szokásai vagy helytelen cselekedetei okozzák, fontos meggyőzni őket az alváshigiénia szabályainak betartásáról. Ha az alvászavarok szomatikus vagy neurológiai betegséggel, pszichoaktív szerek visszaélésével, drogfogyasztással járnak, akkor ezen állapotok korrekciója a leghatékonyabb módja az alvás normalizálásának.

Az álmatlanság gyakran mentális zavarok, elsősorban depresszió hátterében alakul ki. Ha egy betegnél súlyos depressziót diagnosztizálnak, mindig gondosan megvizsgálják álmatlanság szempontjából. Például a Hamilton Depresszió Értékelő Skálában, amelyet gyakran használnak a depresszió súlyosságának felmérésére, a 21 tételből 3 az alvászavarokkal foglalkozik. Ezek az elalvási nehézségeket, az éjszakai felébredést és a korai reggeli ébredést mérik fel. Másrészt az álmatlanságban szenvedő betegnél mindig ki kell zárni a depressziót. Széles körben elterjedt az a nézet, hogy a depresszió csökkenésével az alvás is javul. Bár ezt a mintázatot a klinikai tapasztalatok is alátámasztják, nagyon kevés olyan speciális vizsgálat létezik, amely a depresszió csökkenésének hátterében értékelné az alvás változásait. Egy nemrégiben készült tanulmány, amelyben depressziós betegeket interperszonális pszichoterápiával kezeltek (gyógyszerek használata nélkül), kimutatta, hogy a depresszió súlyosságának csökkenését egyes alvásmutatók romlása kísérte - például a fragmentáció mértéke és a delta aktivitás lassú alvásban. Ezenkívül azt találták, hogy a remissziót elért betegeknél a lassú hullámú alvásban az alacsony delta aktivitás a kiújulás nagyobb kockázatával járt. Ezek az adatok arra utalnak, hogy a betegek állapotának felmérésekor figyelembe kell venni az alvásfiziológia és a depresszió közötti kapcsolatot.

Az utóbbi években meglehetősen nagyszámú új antidepresszáns jelent meg. Bár hatékonyságuk összehasonlítható, számos farmakológiai tulajdonságukban jelentősen eltérnek egymástól. Hatásmechanizmusuk a központi idegrendszer különböző neurotranszmitter rendszereire, elsősorban a noradrenerg, szerotonerg és dopaminerg rendszerekre gyakorolt hatással jár. A legtöbb antidepresszáns megváltoztatja ezen rendszerek egy vagy több aktivitását, blokkolva a mediátor preszinaptikus végződések általi újrafelvételét.

Az antidepresszánsok egyik jelentős különbsége a szelektivitás. Egyes antidepresszánsok (például a triciklikusok) széles farmakológiai profillal rendelkeznek, különféle receptorokat blokkolnak az agyban - hisztamin (H1), muszkarin kolinerg receptorok, alfa-adrenerg receptorok. A triciklikus antidepresszánsok mellékhatásait gyakran a sokféle receptorra gyakorolt nem szelektív hatásukkal magyarázzák. Például az olyan gyógyszerek, mint az amitriptilin és a doxepin, kifejezett nyugtató hatásúak, amit legalább részben a hisztamin H1 receptorok blokkolására való képességük magyaráz. A nyugtató hatású triciklikus antidepresszánsokat gyakran ajánlják depresszióban és álmatlanságban szenvedő betegeknek. Egyes tanulmányok kimutatták, hogy ezek a gyógyszerek lerövidítik az alvás látens periódusát, és csökkentik annak fragmentációjának mértékét.

Más antidepresszánsok szelektívebbek, túlnyomórészt csak egy neurotranszmitter rendszerre hatnak. Erre példa a szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-k), mint például a fluoxetin. Az álmatlanság az SSRI-k egyik leggyakoribb mellékhatása, az esetek 20-25%-ában fordul elő. Számos, a PSG alkalmazásával kapcsolatos vizsgálat kimutatta az SSRI-k alvásra gyakorolt káros hatását: használatuk során az alvás hatékonyságának csökkenését és a teljes vagy részleges felébredések számának növekedését figyelték meg. Feltételezik, hogy az SSRI-k alvásra gyakorolt hatását a szerotonin 5-HT2 receptorok fokozott stimulációja közvetíti. Ezt a nézetet alátámasztja az a tény, hogy két antidepresszáns, a nefazodon és a mirtazapin, amelyek a preklinikai vizsgálatok szerint javítják az alvást, hatékonyan blokkolják az 5-HT2 receptorokat. A mirtazapin alvásra gyakorolt hatásáról viszonylag keveset tudunk. A nefazodon alvásra gyakorolt hatását azonban kellő részletességgel vizsgálták - mind egészséges emberekben, mind depresszióban szenvedő betegekben. Az egyik vizsgálatban összehasonlító vizsgálatot végeztek a nefazodon és a fluoxetin hatásairól depresszióban és alvászavarokban szenvedő betegeknél. A gyógyszerek alvásra gyakorolt hatását PSG segítségével értékelték. Mindkét gyógyszer a depressziós tünetek jelentős és összehasonlítható csökkenéséhez vezetett, de az alvásra gyakorolt hatásuk eltérő volt. A fluoxetint szedő betegeknél alacsonyabb alváshatékonyság és több ébredés volt megfigyelhető, mint a nefazodont szedő betegeknél.

Ezek az eredmények azt mutatják, hogy a különböző antidepresszánsok eltérően befolyásolják az alvás fiziológiáját, annak ellenére, hogy megközelítőleg azonos antidepresszáns hatásuk van. Depresszióval és álmatlansággal küzdő betegek kezelésére szolgáló gyógyszer kiválasztásakor figyelembe kell venni az alvás architektúrájára gyakorolt hatását. Sok klinikus szívesebben kombinál aktiváló hatású antidepresszánst (pl. fluoxetint) altatóval depresszióval és álmatlansággal küzdő betegeknél. Bár ez a gyakorlat széles körben elterjedt és számos szakértő támogatja, hatékonyságát és biztonságosságát még nem vizsgálták kontrollált vizsgálatokban objektív értékelési módszerekkel, például PSG-vel. A gyakorlatban gyakran alkalmazzák a trazodon, egy kifejezett nyugtató hatású antidepresszáns (általában nagyon alacsony dózisokban) és egy aktiváló gyógyszer, például a fluoxetin kombinációját. Annak ellenére, hogy ez a kombináció népszerű, és sok klinikus hisz a hatékonyságában, nincsenek adatok, amelyek bizonyítanák egy ilyen stratégia hatékonyságát.

Az álmatlanság gyógyszeres kezelése

Sok álmatlanságban szenvedő beteg számára a gyógyszerek a kezelés elengedhetetlen, ha nem kötelező részét képezik. Az elmúlt évtizedekben számos gyógyszert alkalmaztak az álmatlanság kezelésére. A múltban a barbiturátok (pl. szekobarbitál) vagy a barbiturátszerű altatók, például a klóralhidrát voltak különösen széles körben elterjedtek az álmatlanság kezelésében. Ma már ritkán alkalmazzák őket a gyakori mellékhatások, a gyógyszerfüggőség magas kockázata és a hosszú távú használattal járó elvonási tünetek miatt.

Jelenleg gyakran használnak nyugtató hatású antidepresszánsokat, például amitriptilint és trazodont álmatlanság kezelésére. Ezen gyógyszerek hatékonysága a depresszió és álmatlanság kombinációjának kezelésében kétségtelen. Sok orvos azonban viszonylag kis dózisban ír fel nyugtató hatású antidepresszánsokat olyan álmatlanságban szenvedő betegeknek, akik nem szenvednek depresszióban. Ezt a gyakorlatot legalább részben az magyarázza, hogy el akarják kerülni az altatók hosszú távú alkalmazását, ami a függőség és az elvonási szindróma kockázatával jár. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy az antidepresszánsok alacsony dózisai sok krónikus álmatlanságban szenvedő betegnél tüneti javulást okoznak. Ennek a kezelési módszernek a hatékonyságát és biztonságosságát klinikai vizsgálatokban nem bizonyították. Azt is figyelembe kell venni, hogy ez a gyógyszercsoport súlyos mellékhatásokat okozhat, bár alacsony dózisokban ritkábban fordulnak elő.

Benzodiazepinek

Jelenleg az álmatlanság kezelésére legszélesebb körben használt gyógyszerek a benzodiazepinek, beleértve a triazolámot, a temazepámot, a kvazepámot, az esztazolámot, a flurazepámot és az imidazopiridin származékát, a zolpidemet.

A benzodiazepin altatók elsősorban a hatáskezdet sebességében, a felezési időben és az aktív metabolitok számában különböznek. A benzodiazepin altatók közül a triazolám, az esztazolám és a flurazepám gyorsabb hatással bír. A temazepam lassan hat; a kvazepám egy köztes helyet foglal el. Bizonyos esetekben a gyógyszerek ezen tulajdonságának ismerete fontos a kezelés megválasztásához. Például, ha egy betegnek nehezen alszik el, a gyors hatású gyógyszer hatékonyabb lesz. A beteget tájékoztatni kell a gyógyszer hatásának sebességéről. A betegnek a gyors hatású gyógyszert röviddel lefekvés előtt kell bevennie; ha túl korán veszi be, elesés vagy más balesetek kockázatának teszi ki magát.

A gyógyszer hatásának időtartamát a felezési idő hossza és az aktív metabolitok jelenléte határozza meg. A gyógyszerek alvást fenntartó képessége és egyes mellékhatások valószínűsége ezektől a mutatóktól függ. A benzodiazepineket általában rövid hatástartamú (T1/2 legfeljebb 5 óra), közepes (T1/2 6-24 óra) és hosszú hatástartamú (T1/2 több mint 24 óra) gyógyszerekre osztják. E besorolás szerint a triazolámot rövid hatástartamú, az esztazolámot és a temazepámot közepes hatástartamú, a flurazepámot és a kvazepámot pedig hosszú hatástartamú gyógyszereknek minősítik. A hatás időtartama azonban az aktív metabolitoktól is függ. Például a kvazepámot és a flurazepámot hosszú hatástartamú gyógyszereknek minősítik, figyelembe véve az elsődleges anyagok felezési idejét, és aktív metabolitjaik még hosszabb felezési idővel rendelkeznek. Emiatt mindkét gyógyszer ismételt bevétel esetén felhalmozódhat a szervezetben.

A rövid és hosszú hatástartamú benzodiazepinek számos olyan tulajdonsággal rendelkeznek, amelyeket figyelembe kell venni az álmatlanság kezelésénél. Így a rövid hatástartamú benzodiazepinekre nem jellemző az utóhatás jelensége, amely nappali álmosságban, a pszichomotoros reakciók lassulásában, memóriazavarban és más kognitív funkciókban nyilvánulhat meg. Ezenkívül ismételt használat esetén gyakorlatilag nem hajlamosak a felhalmozódásra. A rövid hatástartamú gyógyszerek hátrányai közé tartozik az alacsony hatékonyság az alvásfenntartási zavarokban (gyakori éjszakai ébredések, korai reggeli ébredés), valamint a tolerancia és a rebound álmatlanság kialakulásának lehetősége. A hosszú hatástartamú gyógyszerek hatékonyak az alvásfenntartási zavarokban, nappali szorongásoldó hatásúak. Alkalmazásuk során kisebb a tolerancia és a rebound álmatlanság kialakulásának kockázata. A hosszú hatástartamú gyógyszerek hátrányai elsősorban a nappali álmosság, a memóriazavar, más kognitív és pszichomotoros funkciók kialakulásának lehetősége, valamint az ismételt használat esetén a kumuláció kockázata.

Az álmatlanság kezelésére engedélyezett benzodiazepinek hatékonyságát és biztonságosságát részletesen tanulmányozták prospektív, kontrollált klinikai vizsgálatokban PSG alkalmazásával. A klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a benzodiazepinek javítják az alvásminőséget, ami az alvás látens periódusának lerövidülésében és az éjszakai felébredések számának csökkenésében nyilvánul meg. Ennek eredményeként a beteg kipihentebbnek és éberebbnek érzi magát. A mellékhatások közé tartozik főként a nappali álmosság, a memóriazavar, egyéb kognitív és pszichomotoros funkciók javulása, szédülés és a rebound álmatlanság. A mellékhatások valószínűsége a gyógyszer farmakológiai tulajdonságaitól, elsősorban a felezési időtől és az aktív metabolitok képződésének képességétől függött.

A PSG szerint a benzodiazepinek lerövidítették az elalvási latenciát, csökkentették az alvás fragmentációjának mértékét, csökkentve a teljes vagy részleges felébredések számát és az elalvás utáni ébrenlét időtartamát, valamint növelték az alvás hatékonyságát. A benzodiazepinekkel történő kezelés hátterében számos változást figyeltek meg az alvás fiziológiájában és architektúrájában. Például a II. stádiumban az EEG az alvási orsók reprezentációjának jelentős növekedését mutatta ki, de ennek a hatásnak a klinikai jelentősége nem ismert. A benzodiazepinek hosszú távú alkalmazása során a lassú hullámú alvás és a REM alvás elnyomását figyelték meg, de nem ismert, hogy ennek vannak-e káros hatásai.

A krónikus benzodiazepin-használat hirtelen abbahagyása után változó gyakorisággal jelentkezik a rebound álmatlanság. Ezt a jelenséget jól tanulmányozták PSG segítségével. A rebound álmatlanság sokkal gyakrabban fordul elő rövid hatású benzodiazepinek, mint hosszú hatású szerek abbahagyása után. Ennek a szövődménynek fontos klinikai következményei vannak. Így a súlyos álmatlanságban szenvedő beteg valószínűleg javulást fog tapasztalni benzodiazepin szedése esetén. Hosszú távú használat esetén idővel kialakul némi tolerancia a gyógyszerrel szemben, de az alvásminőség összességében továbbra is jobb lesz, mint a kezelés előtt. Ha a beteg hirtelen abbahagyja a gyógyszer szedését, vagy figyelmetlenül kihagy egy adagot, rebound álmatlanság lép fel (különösen, ha a beteg rövid hatású benzodiazepint szedett). Bár ez egy farmakológiailag kiváltott reakció, a beteg úgy véli, hogy ez maga a betegség súlyosbodása, a kezelés hiánya miatt. Amikor a benzodiazepint újra bevezetik, a beteg szinte azonnali javulást tapasztal. Így, bár az álmatlanság kialakulása csupán a gyógyszerelvonásra adott reakció volt, a beteg arra a következtetésre jut, hogy folyamatosan kell szednie a gyógyszert a jó alvás fenntartása érdekében. Az események ilyen alakulása megerősíti a beteg azon meggyőződését, hogy az altatók hosszú távú szedése szükséges. E tekintetben a betegeket figyelmeztetni kell a rebound álmatlanság lehetőségére, ha egy adagot kihagynak, és azt kell tanácsolni nekik, hogy fokozatosan, 3-4 hét alatt hagyják el a gyógyszert, valamint bizonyos pszichológiai technikákat kell alkalmazni a kellemetlenségek csökkentésére, ha rebound álmatlanság alakul ki.

A betegeket figyelmeztetni kell a benzodiazepinek és az alkohol együttes alkalmazásának veszélyeire is, amelyek súlyos légzésdepresszióhoz vezethetnek, és akár halálos kimenetelűek is lehetnek. A benzodiazepineket kerülni kell, vagy rendkívül óvatosan kell alkalmazni obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegeknél, mivel ezek a gyógyszerek elnyomják a légzőközpontot, és fokozzák az izomtóniát alvás közben, növelve a légutak elzáródásának mértékét. A benzodiazepineket idős embereknél is óvatosan kell alkalmazni, akiknél gyakran megszakad az éjszakai alvás. Ha lefekvés előtt vesznek be egy benzodiazepint, eleshetnek, amikor éjszaka felébrednek a mosdóba menni, mivel a gyógyszer zavartságot, dezorientációt és szédülést okoz. Ezenkívül az idős emberek gyakran több gyógyszert is szednek, ami lehetővé teszi a benzodiazepinek és más gyógyszerek közötti kölcsönhatásokat. Először is figyelembe kell venni a benzodiazepinek kölcsönhatásának lehetőségét hisztamin H1- és H2-receptor blokkolókkal és más pszichotróp gyógyszerekkel. Például a nefazodon antidepresszáns, amelyet a máj mikroszomális CYPII D-4 enzimje metabolizál, kölcsönhatásba léphet a triazolobenzodiazepinekkel (beleértve a triazolámot is, amelyet ugyanaz az enzim metabolizál).

A benzodiazepinek számos helyen, úgynevezett benzodiazepin receptorokon hatnak. A benzodiazepin receptor a GABA receptor egyik alkotóeleme. A GABA egy makromolekuláris receptor komplex, amely olyan helyeket tartalmaz, amelyek más neuroaktív anyagokhoz kötődnek, beleértve az etanolt, a barbiturátokat és a görcsoldó pikrotoxint. A GABA receptor stimulálása növeli a kloridionok beáramlását a sejtbe, ami a sejtmembrán hiperpolarizációjához vezet - ez a mechanizmus közvetíti a GABA gátló hatását. A benzodiazepin kötőhely stimulálása növeli a GABA-ra adott választ, ami nagyobb hiperpolarizációhoz vezet fix mennyiségű GABA jelenlétében. GABA hiányában vagy a GABA receptor inaktivációja esetén a benzodiazepin receptor stimulálása nem okoz fiziológiai választ.

A GABA-A receptor öt különálló alegységből áll. Ezek különböző módon kombinálódhatnak, ami meghatározza a GABA-A receptor populáció és ennek megfelelően a benzodiazepin receptorok változékonyságát. Farmakológiai szempontból többféle benzodiazepin receptor létezik. Így az 1. típusú benzodiazepin receptorok főként az agyban lokalizálódnak, és látszólag a benzodiazepinek szorongásoldó és altató hatásait közvetítik. A 2. típusú benzodiazepin receptorok a gerincvelőben koncentrálódnak, és izomlazító hatást fejtenek ki. A 3. típusú (perifériás receptor típusú) benzodiazepin receptorok mind az agyban, mind a perifériás szövetekben megtalálhatók; hogy ezek a benzodiazepinek pszichotróp hatásának bármely aspektusát biztosítják-e vagy sem, továbbra sem tisztázott.

A benzodiazepinek számos viselkedési hatást képesek kiváltani különböző biológiai fajok képviselőinél, beleértve a dózisfüggő nyugtató hatást is, ami lehetővé tette altatóként való alkalmazásukat. A benzodiazepineket évek óta szorongásoldóként is használják - ezt a hatást egy laboratóriumi stresszmodellben jósolták meg, amely kimutatta ezen gyógyszerek konfliktusellenes hatását. Ezenkívül a benzodiazepinek görcsoldó és izomlazító hatásúak, amelyeket a klinikai gyakorlatban is alkalmaznak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nem benzodiazepin altatók

Bár néhány új altató szerkezetileg eltér a benzodiazepinektől, ezek is benzodiazepin receptorokon keresztül hatnak. Ugyanakkor vannak különbségek a benzodiazepin és a nem benzodiazepin altatók hatásmechanizmusában. Míg a benzodiazepinek gyakorlatilag minden típusú benzodiazepin receptorhoz kötődnek az agyban, a nem benzodiazepin altatók szelektíven csak az 1-es típusú receptorokkal lépnek kölcsönhatásba. Ennek fontos fiziológiai és klinikai jelentősége van. Míg a benzodiazepinek minimális izomrelaxáció mellett összehasonlítható nyugtató és izomlazító hatást fejtenek ki, addig a nem benzodiazepin receptorok (pl. zolpidem) olyan nyugtató hatásúak, amely jelentősen meghaladja az izomlazító hatást. Ezenkívül a nem benzodiazepin receptorok kevesebb mellékhatást okoznak, mint a benzodiazepinek. A zolpidem hatásának szelektivitása azonban, amint azt a kísérleti vizsgálatok is mutatják, csak alacsony dózisokban jelentkezik, és nagy dózisok alkalmazásakor eltűnik.

A zolpidem, zaleplon és zopiklon klinikai vizsgálatai kimutatták, hogy lerövidítik az alvás látens periódusát, és kisebb mértékben csökkentik annak fragmentációjának mértékét. Jellemzőjük a gyors hatáskezdet, a viszonylag rövid felezési idő (zolpidem esetében körülbelül 2,5 óra) és az aktív metabolitok hiánya. A benzodiazepinekkel ellentétben a zolpidem és a zaleplon minimálisan gátolja a lassú hullámú és a REM alvást, bár az ezzel kapcsolatos adatok némileg ellentmondásosak.

A zolpidem és a zaleplon elhagyása utáni rebound álmatlanság kockázata nagyon alacsony. Egy vizsgálatban álmatlanságban szenvedő betegeket 4 hétig triazolámmal vagy zolpidemmel kezeltek, majd placebóra váltottak. A triazolámot szedő betegeknél a placebóra való áttéréskor több rebound álmatlanság jelentkezett, mint a zolpidemet szedő betegeknél. További kontrollált vizsgálatokra van szükség a nem benzodiazepin altatók rebound álmatlanság csökkentésére való képességének értékeléséhez.

Bár a nem benzodiazepin altatók jelentősen javítják az elalvást, kevésbé hatékonyak, mint a benzodiazepinek az alvás fenntartásában és a kora reggeli ébredésben. Kevésbé valószínű, hogy utóhatásokat okoznak, mint a benzodiazepinek, részben rövidebb felezési idejük miatt. Kevésbé kölcsönhatásba lépnek az alkohollal, és obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegeknél légzésdepressziót okoznak. Azonban további vizsgálatokra van szükség ezen ígéretes előzetes eredmények megerősítéséhez.

A különböző altatók farmakológiai jellemzőinek ismerete segít kiválasztani a leghatékonyabb és legbiztonságosabb gyógyszert.

Barbiturátok

Néhány barbiturát, különösen a közepes és hosszú hatástartamúakat (pl. a szekobarbitált és az amobarbitált), ma is alkalmazzák álmatlanság kezelésére. Nyugtató hatásuk miatt lerövidítik az alvás latenciaidejét és csökkentik annak töredezettségét. A legtöbb szomnológus azonban rendkívül ritka esetekben javasolja felírásukat a mellékhatások magas kockázata miatt. A barbiturátok jelentős hátrányai: a tolerancia és a fizikai függőség kialakulásának nagy valószínűsége, a súlyos elvonási szindróma a gyógyszer hirtelen abbahagyásakor, a légzőközpont mély depressziójának lehetősége alkohollal kombinálva, valamint halál túladagolás esetén.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Antihisztaminok

A difenhidramint és más antihisztaminokat széles körben alkalmazzák álmatlanság esetén. Sok vény nélkül kapható altató fő hatóanyagként antihisztamint tartalmaz. A szedatív hatású antihisztaminok valóban segíthetnek álmatlanság esetén, de csak néhány klinikai vizsgálat mutatta ki, hogy mérsékelten hatékonyak ebben az állapotban. Az antihisztaminok altató hatásával szemben azonban gyakran tolerancia alakul ki, néha néhány napon belül. Ráadásul súlyos mellékhatásokat is okozhatnak, beleértve a paradox izgalmi állapotot és az antikolinerg hatásokat. Ez különösen problémát jelent az idősebb betegeknél, akik gyakran szednek más antikolinerg gyógyszereket.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Neuroleptikumok

Számos neuroleptikum (például a klórpromazin) rendelkezik kifejezett szedatív hatással. A szedatív hatású neuroleptikumok elsősorban aktív pszichózisban és súlyos agitációban szenvedő betegek alvászavarainak kezelésére javallottak. Azonban a súlyos mellékhatások, köztük a tardív diszkinézia kockázata miatt a mindennapi gyakorlatban történő alkalmazásuk nem ajánlott álmatlanság kezelésére.

Triptofán

A triptofán egy esszenciális aminosav, a szerotonin prekurzora. Mivel a szerotonin részt vesz az alvás szabályozásában, beleértve az elalvás szakaszát is, felmerült, hogy a triptofán hasznos lehet altatóként. A triptofán iránti érdeklődés különösen azután fokozódott, hogy kísérleti vizsgálatok kimutatták, hogy a triptofán nagy dózisainak adása növeli a szerotonin koncentrációját az agyban. Így a triptofán bevitele fokozhatja az agy szerotonerg rendszereinek aktivitását, és altató hatást válthat ki. Számos klinikai vizsgálat megerősítette a triptofán mérsékelt altató hatását, amely főként az elalvási idő lerövidülésében nyilvánul meg. Néhány évvel ezelőtt azonban az Egyesült Államokban a vizsgálatokat leállították, miután beszámoltak a triptofán bevitelének hátterében kialakuló súlyos mellékhatásokról, köztük eozinofil sejtek számának csökkenéséről és izomfájdalomról, és halálos kimenetelű esetek is előfordultak. Később kiderült, hogy ezeket a mellékhatásokat a gyógyszerben lévő szennyeződés okozta, és nem maga az aminosav. Azonban ezt a történetet követően a triptofánt gyakorlatilag nem használják az Egyesült Államokban, bár egyes európai országokban még mindig korlátozott mértékben alkalmazzák álmatlanság kezelésére.

Melatonin

A melatonin a médiahirdetéseknek köszönhetően népszerűvé vált, mint új és hatékony kezelés az álmatlanság ellen. A mai napig azonban csak kevés tanulmány értékelte hatékonyságát és biztonságosságát. Talán a legimpozánsabb eredményeket a melatoninnal érték el az idősek álmatlanságának kezelésében. Mivel a melatonin étrend-kiegészítő, gyakran olyan betegek használják, akik nem estek át megfelelő vizsgálatokon. A melatonin hatékonyságát és biztonságosságát még nem igazolták átfogóbb klinikai vizsgálatok. Meg kell jegyezni, hogy mivel a gyógyszer vény nélkül kapható, egyes betegek nagyobb adagokat szedhetnek, mint a kontrollált vizsgálatokban teszteltek.

Krónikus álmatlanság kezelése

Bár a szakértők általában korlátozott ideig, általában legfeljebb 3-4 hétig javasolják az altatók szedését, az álmatlanság gyakran krónikus. Ezért az altató abbahagyása után az álmatlanság tünetei sok betegnél elkerülhetetlenül visszatérnek, még akkor is, ha nem gyógyszeres kezeléseket is alkalmaznak.

Ha a beteg továbbra is szedi az altatót, a gyógyszer hatékonysága idővel csökken, megnyilvánul az alvás fiziológiai mechanizmusaira gyakorolt hatása, ami az alvás minőségének romlásához vezet. Ez a fajta aggodalom a benzodiazepinek vizsgálatának eredményeivel kapcsolatban merült fel: egyes betegeknél tolerancia vagy fizikai függőség alakult ki ezekkel a gyógyszerekkel szemben, rebound álmatlanság és egyéb megvonási szindróma megnyilvánulások jelentkeztek.

Természetesen az altatók hosszú távú szedése bizonyos kockázatokkal jár. Az orvos azonban valódi problémával szembesül: hogyan segítsen egy krónikus álmatlanságban szenvedő betegen, aki az alvászavarok miatt súlyos érzelmi zavarokat tapasztal, csökkenti a munkaképességet stb. Ráadásul a krónikus alvászavarok fokozott halálozási aránnyal járnak. E tekintetben mérlegelni kell az adott kezelési módszer előnyeit és hátrányait minden egyes beteg esetében, hogy a legoptimálisabb terápiás tervet kidolgozhassuk. A beteget részletesen tájékoztatni kell az altatók használatával járó veszélyekről és azok elkerülésének módjáról. Először is figyelmeztetni kell, hogy nem szabad hirtelen abbahagyni vagy kihagyni a gyógyszer szedését. Amennyire csak lehetséges, nem gyógyszeres kezelési módszereket kell alkalmazni.

Korlátozott adatok állnak rendelkezésre az altatók biztonságosságáról és hatékonyságáról hosszú távú alkalmazás esetén, de egyes adatok biztatóak.

Egy vizsgálatban álmatlanságban szenvedő betegek 360 napon keresztül zolpidemet kaptak. A gyógyszer hatékonysága a vizsgálat során nem csökkent, és a mellékhatások, ha voltak, általában enyhék voltak. További kutatásokra van szükség a hosszú távú terápia hatékonyságával és biztonságosságával kapcsolatban ahhoz, hogy optimális ajánlásokat dolgozzanak ki az altatószerek krónikus álmatlanságban szenvedő betegeknél történő alkalmazására vonatkozóan.

Egyéb alvászavarok kezelése

A túlzott nappali álmosság kezelése

A túlzott nappali álmosság lehet obstruktív alvási apnoe, narkolepszia, idiopátiás hipersomnia megnyilvánulása, vagy az éjszakai alvás zavarának vagy alváshiánynak a következménye (függetlenül az októl).

Obstruktív alvási apnoe

Az obstruktív alvási apnoe fontos közegészségügyi probléma, de a gyógyszeres kezelésnek csekély hatása volt. Az obstruktív alvási apnoe kezelésére különböző időpontokban javasolták az acetazolamidot, a nikotint, a sztrichnint, a medroxiprogeszteront és néhány antidepresszánst, különösen a protriptilint. A medroxiprogeszteronról azt feltételezik, hogy hasznos a légzőközpontra gyakorolt stimuláló hatása miatt. Az antidepresszánsok (például a protriptilin) hasznosak lehetnek a REM alvásra gyakorolt elnyomó hatásuk miatt, amely alatt a legtöbb apnoés epizód előfordul.

Sajnos ezen szerek obstruktív alvási apnoe kezelésében végzett klinikai vizsgálatainak eredményei csalódást keltőek voltak. A betegség kezelésére ma leggyakrabban alkalmazott módszerek a pozicionális terápia (a beteget megtanítják arra, hogyan kerülje a háton fekvést alvás közben), az intraorális eszközök (beleértve azokat is, amelyek megakadályozzák a nyelv hátraesését), sebészeti beavatkozások (pl. mandulaműtét, orrmandula-eltávolítás, tracheostomia, uveopalatopharyngoplasztika), valamint a felső légutakban folyamatos pozitív nyomást létrehozó eszközök. Ez utóbbi módszer különösen széles körben elterjedt, és gyakran az obstruktív alvási apnoe kezelésében választott módszernek tekintik.

Az alvászavarral járó légzés patofiziológiájával kapcsolatos alapkutatások a különböző neurotranszmitter rendszerek felső légúti izomaktivitás szabályozásában betöltött szerepére összpontosítottak. Kimutatták, hogy a kaudális raphe magban található szerotonerg neuronok a felső légúti izomaktivitást szabályozó motoros neuronokhoz vetítenek ki. Az ezeket a szerotonerg útvonalakat célzó farmakológiai szerek javíthatják az alvási apnoe kezelésének hatékonyságát.

Narkolepszia

A narkolepszia egy fokozott nappali álmosság által jellemzett betegség, amelyet kataplexia és más jellegzetes tünetek kísérnek. Kezelése főként pszichostimulánsok és az éjszakai alvást javító gyógyszerek kombinációján alapul, amelyeket a narkolepszia gyakran zavar. Bizonyos esetekben a betegeknek azt tanácsolják, hogy napközben rövid szüneteket tartsanak alvás céljából. Fontos megbeszélni a betegekkel a gépjárművezetéshez szükséges képességekkel kapcsolatos kérdéseket, valamint a betegséggel kapcsolatban a munkahelyen vagy az iskolában felmerülő problémákat.

Narkolepszia esetén különösen gyakran alkalmaznak pszichostimulánsokat, mint például a dextroamfetamin, metilfenidát, pemolin, vagy aktiváló hatású antidepresszánsokat, mint például a protriptilin és a fluoxetin. A pszichostimulánsok elsősorban a nappali álmosságot és az elalvási rohamokat korrigálják, de csekély hatással vannak a kataplexiára. Az antidepresszánsok csökkentik a kataplexia tüneteit, de sokkal kevésbé hatékonyak a nappali álmosság tekintetében.

Bár a pszichostimulánsok jelentős terápiás hatással rendelkeznek a narkolepsziában, sok esetben megkönnyítik a betegek életét és javítják életminőségüket, ezen gyógyszerek alkalmazása számos jelentős korlátozásba ütközik. Káros hatással lehetnek a szív- és érrendszerre, hozzájárulhatnak a pulzusszám felgyorsulásához és a vérnyomás emelkedéséhez, valamint álmatlanságot, szorongást, izgatottságot, nyugtalanságot és ritkábban egyéb mentális zavarokat okozhatnak. Ezenkívül hosszú távú használatuk esetén fennáll a tolerancia és a függőség kialakulásának veszélye, használatuk hirtelen abbahagyásával pedig kifejezett megvonási szindróma lehetséges. A tolerancia kialakulásának megelőzése érdekében ajánlott rendszeresen (például 2-3 havonta) csökkenteni a pszichostimuláns adagját, vagy teljesen lemondani a szedéséről, gyógyszerszünetet szervezve.

A pszichostimulánsok hosszú távú használatával kapcsolatos problémák arra kényszerítenek minket, hogy új eszközöket keressünk a narkolepszia kezelésére. Az utóbbi években a modafinilt egyre gyakrabban alkalmazzák narkolepszia esetén. Kontrollált vizsgálatok kimutatták, hogy a modafinil hatékonyan csökkenti a nappali álmosságot, de nincs jelentős hatása a kataplexiára. Ezért a modafinil lehet a választott gyógyszer a súlyos nappali álmossággal, de viszonylag enyhe kataplexiával küzdő betegeknél. Azokban az esetekben, amikor a betegeknél a kataplexia súlyos megnyilvánulásai is jelentkeznek, ígéretesnek tűnik a modafinil és a protriptilin kombinációja, amely hatékony a kataplexiában. Azonban klinikai vizsgálatokra van szükség az ilyen kombináció hatékonyságának és biztonságosságának felméréséhez.

A modafinilnek nyilvánvaló előnyei vannak más pszichostimulánsokkal szemben a kedvezőbb mellékhatásprofilja miatt. Használatakor leggyakrabban fejfájás és hányinger jelentkezik; ugyanakkor a szív- és érrendszeri mellékhatások és az izgatottság sokkal ritkábbak; továbbá alacsonyabb a tolerancia, a függőség és az elvonási szindróma kialakulásának kockázata.

Úgy vélik, hogy a pszichostimulánsok (például amfetamin és metilfenidát) hatását a noradrenalin és a dopamin fokozott felszabadulása magyarázza az agy azon területein, amelyek részt vesznek az ébrenlét fenntartásában, az úgynevezett „ébredési központokban”. A drogfüggőség kialakulásának kockázata összefüggésben állhat a fokozott dopaminerg aktivitással. Preklinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a modafinil aktiválja az „ébredési központokat” anélkül, hogy jelentősen befolyásolná a katekolaminerg neurotranszmitter rendszereket. Ez magyarázhatja a drogfüggőség kialakulásának alacsony kockázatát. A modafinil mögöttes hatásmechanizmusa továbbra sem ismert.

Periodikus végtagmozgások alvás közben. Az alvás közbeni periodikus végtagmozgások előfordulása jelentősen növekszik az életkorral, és az időseknél a legmagasabb. Ez az állapot gyakran összefüggésben áll a nyugtalan láb szindrómával.

A periodikus végtagmozgások alvásfragmentációhoz vezethetnek, ami általában álmatlanságban, nyugtalan alvásban és nappali álmosságban jelentkező betegpanaszokban nyilvánul meg.

Számos gyógyszert alkalmaztak már az alvás közbeni periodikus végtagmozgások csökkentésére, változó sikerrel. A leggyakrabban használt gyógyszer egy hosszú hatástartamú benzodiazepin, például a klonazepám. A benzodiazepinek alvás közbeni periodikus végtagmozgásokban való hatékonyságát vizsgáló klinikai vizsgálatok vegyes eredményeket hoztak. A klonazepámról azonban kimutatták, hogy csökkenti az ébredések számát, javítja az alvás minőségét (szubjektív érzések alapján), és csökkenti a nappali álmosságot. Mivel maguk a benzodiazepinek is okozhatnak nappali álmosságot, fontos biztosítani, hogy a mellékhatások ne haladják meg a kezelés lehetséges előnyeit.

A periodikus végtagmozgások farmakológiai kezelésének egy másik iránya a dopaminerg gyógyszerek, például az L-DOPA vagy a dopaminreceptor agonisták (bromokriptin, pramipexol, ropinirol) alkalmazása. Számos tanulmány kimutatta, hogy ezek a gyógyszerek csökkentik az alvás alatti periodikus végtagmozgásokat, és enyhítik a nyugtalan láb szindróma tüneteit. Alkalmazásuk során azonban a gyógyszer bevétele utáni napon rebound tünetek jelentkezhetnek szorongás, izgatottság és álmatlanság formájában. Ritkán a betegek pszichotikus tüneteket mutatnak az L-DOPA szedése alatt.

Az opioidokat az alvás közbeni periodikus végtagmozgások kezelésére is használják. A beszámolók szerint az opioidok csökkentik az alvás közbeni periodikus végtagmozgásokat és a nyugtalan láb szindrómát. Mivel azonban visszaélés és függőség kockázatát hordozzák magukban, óvatosan kell alkalmazni őket, és csak akkor, ha a benzodiazepinek, az L-DOPA vagy a dopaminreceptor agonisták kudarcot vallottak.

Alvási viselkedési zavarok

Számos autonóm vagy viselkedési változás jelentkezhet vagy erősödhet epizodikusan alvás közben. A "parasomniák" kifejezést a különböző alvási fázisokhoz kapcsolódó pszichomotoros jelenségek leírására használják. A lassú hullámú alvás fázisában előforduló parasomniák közé tartozik az alvajárás (somnambulizmus) és az éjszakai rémületek. A REM alvás viselkedési zavara, ahogy a neve is sugallja, bizonyos, néha erőszakos és agresszív cselekvéseket foglal magában, amelyek a REM alvás alatt történnek, és gyakran az álmok tartalmát tükrözik. Ezeket az állapotokat meg kell különböztetni az éjszakai epilepsziás rohamoktól. A differenciáldiagnózis gyakran lehetetlen PSG nélkül, amely epilepsziás aktivitást mutathat ki rohamokkal küzdő betegeknél.

Mint más alvászavaroknál, az alvási viselkedészavarok kezelése is hatékonyabb, ha az ok ismert. Éjszakai epilepsziás rohamokban szenvedő betegeknél olyan kezelési rendet kell választani, amely a leghatékonyabb az epilepszia kialakult formájára. A klonazepám hatékony a REM alvási viselkedészavarban. Ezeknél a betegeknél további vizsgálatokon kell átesniük a középagy vagy az agytörzs más részeinek gócos elváltozásainak kizárása érdekében. Ha az okot azonosítják, az alapjául szolgáló rendellenességet kell kezelni. Parasomniák esetén a gyógyszeres terápia hatékonysága korlátozott. Ezekben az esetekben a pszichológiai tanácsadás és a viselkedésmódosító technikák a leghatékonyabbak.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Cirkadián ritmus alvászavarok

Az alvászavarok ebbe a csoportjába tartoznak az endogén cirkadián ritmuszavarok, mint például az előrehaladott alvási fázis szindróma, a késleltetett alvási fázis szindróma, a szabálytalan alvás-ébrenlét ciklusok (amelyek időtartama eltér a 24 óránál), valamint a műszakos munka vagy a jetlag okozta alvászavarok.

Ezen rendellenességek kezelése elsősorban pszichológiai tanácsadást és a viselkedési minták korrekcióját foglalja magában, amelyek célja a megváltozott cirkadián ritmushoz való alkalmazkodás. A fototerápiát a cirkadián ritmuszavarokkal összefüggő alvászavarok esetén is alkalmazzák. A fénykezelést a 24 órás ciklus bizonyos időszakaiban végzik, hogy a kívánt irányba eltolják azt. Például az esti fénykezelés lehetővé teszi az endogén ritmus eltolódását, így később következik be az alvás, a kora reggeli fénykezelés pedig lehetővé teszi a ritmus eltolódását, így korábban következik be az alvás. Nyilvánvalóan a fénykezelés endogén cirkadián ritmusra gyakorolt hatását a melatonin-szekréció változásai közvetítik.

Farmakológiai szempontból a melatonin alkalmazása új, ígéretes irány a cirkadián ritmuszavarokkal összefüggő alvászavarok kezelésében, de további vizsgálatokra van szükség a hatékonyságának értékeléséhez. A melatonin alvás-ébrenlét ciklus fáziseltolódásának kiváltására való képességét mind kísérleti, mind klinikai vizsgálatokban igazolták. Számos előzetes jelentés jelent meg a melatonin jótékony hatásáról a műszakos munka vagy a jetlag okozta alvászavarokra. Kimutatták, hogy a melatonin fáziseltolódást okoz, és közvetlen altató hatású. A melatonin cirkadián ritmusra gyakorolt hatása és az altató hatás közötti egyensúly optimalizálása egy olyan kérdés, amellyel foglalkozni kell. Jelenleg a melatonin kémiai analógjai között folyik a keresés egy olyan vegyület után, amely szelektivitás, hatékonyság és biztonságosság tekintetében felülmúlja a melatonint.

Egyéb álmatlanságkezelések

Az álmatlanságban szenvedő betegek körülbelül felénél az ok alapos vizsgálat után sem állapítható meg. Az ilyen, idiopátiás álmatlanságnak tekintett esetekben a kezelés elsősorban tüneti, és célja az alvászavar további kialakulásának megakadályozása. A legtöbb szakértő úgy véli, hogy az altatókat a legtöbb álmatlanságban szenvedő betegnél rendkívül óvatosan kell alkalmazni. Az utóbbi időben számos olyan módszert javasoltak, amelyek alternatívát vagy kiegészítőt jelenthetnek az álmatlanság gyógyszeres kezeléséhez képest. Néhányat ezek közül az alábbiakban ismertetünk.

1. Alvási higiénia szabályai. Az alváshigiénia különböző aspektusainak megbeszélése a beteggel gyakran segít megváltoztatni a viselkedési mintáit, ami pozitív hatással van az alvás minőségére. A leghatékonyabb intézkedések kidolgozása érdekében a betegnek ajánlott egy ideig részletes "alvásnaplót" vezetni, elemezve, hogy mely fontos minták azonosíthatók.
2. Ingerkontroll. Ez egy viselkedésmódosító technika, amely csökkentheti az álmatlanság valószínűségét, és segíthet a betegnek jobban megbirkózni az álmatlanság okozta stresszel. Például az ingerkontroll azt javasolja, hogy a beteg csak akkor feküdjön le, ha nagyon álmosnak érzi magát. Ha nem tud elaludni ésszerű időn belül, azt tanácsolják neki, hogy ne várja meg, amíg elalszik, hanem keljen fel és menjen egy másik szobába. Az is fontos, hogy ne aludjon napközben.
3. Relaxációs módszerek. Különböző relaxációs módszerek, beleértve a biofeedbacket, a meditációt és a mélyizom-relaxációs technikákat, lehetővé teszik egy dolog elérését - a relaxációt, ami különösen fontos fokozott feszültség esetén. Fontos, hogy megtanítsuk a betegnek a relaxációs módszereket, amelyek segítségével gyorsabban el tud aludni.
4. Kognitív terápia. Bár eredetileg depresszió kezelésére fejlesztették ki, a kognitív terápia hasznos lehet alvászavarokkal küzdő betegek számára is. Sok alvászavarral küzdő beteg hajlamos katasztrofálisan érzékelni a tüneteket, ami hozzájárulhat az álmatlanság krónikussá válásához. A betegséggel kapcsolatos negatív gondolatok azonosítása és a racionálisabb hozzáállás kialakítása jelentősen javíthatja a betegek állapotát.
5. Alváskorlátozásos terápia. Egy nemrég kifejlesztett módszer, amely az éjszakai ágyban töltött idő korlátozását jelenti (pl. hajnali 1:00-tól reggel 6:00-ig). Miután reggel 6:00-kor felkelt az ágyból, a beteg mindenáron kerüli a nappali alvást, függetlenül attól, hogy mennyit sikerült aludnia az előző éjszaka, és legkorábban hajnali 1:00-kor fekszik le. Ily módon fokozatosan felhalmozódik az alvásdeficit, aminek következtében idővel a beteg gyorsabban elalszik, és alvása pihentetőbbé válik. A stabil javulás elérése után fokozatosan növelik az ágyban töltött időt. Ez a betegekkel szemben meglehetősen szigorú módszer gyakran jó eredményeket hoz.
6. Pszichoterápia. Sokan tapasztalnak álmatlanságot súlyos pszichoszociális vagy személyes problémák miatt. Ilyen esetekben a beteget pszichoterápiás szakemberhez kell utalni. Ha valaki nem képes azonosítani és hatékonyan megoldani pszichológiai problémáit, az alvászavarok kiújulására van ítélve.

Fontos, hogy az orvos ismerje az álmatlanság különféle nem gyógyszeres kezelési módjait. Számos népszerű könyv jelent meg, amelyek leírják ezeket a módszereket. Bizonyos esetekben tanácsos a betegeket pszichoterapeutákhoz vagy szomnológusokhoz irányítani, akik jártasak az alvászavarok nem gyógyszeres kezelésében.