Anaplasztikus meningeóma

Az arachnoidális endotelióma vagy anaplasztikus meningióma az arachnoidális endoteliális szövetből kiinduló daganatos patológia. A daganat a relatív rosszindulatú kategóriába tartozik, és a WHO osztályozása szerint a rosszindulatúság harmadik fokába tartozik.

Az anaplasztikus meningiómát a gyors növekedés és a környező egészséges szövetekbe való intenzív behatolás jellemzi, ami később pusztuláshoz vezet. A daganat agresszív lefolyásúnak tekinthető, már néhány hónap után is növekedhet, és nagy térfogatot érhet el. A rosszindulatú folyamat jól definiált szerkezeti sejtes atípiával rendelkezik. [ 1 ]

Járványtan

Az anaplasztikus meningióma az arachnoidális velő sejtjeiből származik. A központi idegrendszer leggyakoribb elsődleges daganata. Leggyakrabban a koponyaboltozat (konvexitális meningióma), a felső sagittalis sinus (parasagittalis meningióma) és a fő csont szárnyainak területén található.

Nem olyan gyakori, hogy a daganatot a koponyaalap más részein találják meg:

• Az elülső vagy hátsó koponyaüregben;
• A török nyereg gumójáról;
• A kisagy sátorából;
• Oldalsó kamrák;
• A látóideg hüvelyéről.

A meningiómák körülbelül 6%-a lokalizálódik a gerinccsatornában.

Az anaplasztikus meningióma főként idős és középkorú betegeket érint. Gyermekeknél a betegség csak elszigetelt esetekben fordul elő. A nőknél valamivel gyakrabban fordul elő, mint a férfiaknál, ami a gyakori hormonális változásoknak tudható be. [ 2 ]

Okoz anaplasztikus meningeóma

A tudósok nem tudnak egyértelmű okot adni az anaplasztikus meningiómának. Feltehetően néhány provokáló tényező kapcsolódik a betegség megjelenéséhez, például:

• Sugárterhelés (nukleáris, sugárterhelés).
• Örökletes hajlam.
• A mérgezések negatív hatásai, a légzőrendszeren, nyálkahártyákon, élelmiszereken keresztül a szervezetbe jutó vegyi anyagok.
• Traumás fejsérülések, kraniocerebrális sérülések (főleg távoli következmények formájában).

A lehetséges kockázatok közé tartozhat a dohányzás, a krónikus fertőző betegségek, az elektromos vezetékek közelében élés, a nem megfelelő táplálkozás, amelyben túlnyomórészt természetellenes ételek szerepelnek, a gyakori stressz és a negatív pszicho-emocionális hangulat.

Az egyik elmélkedésre okot adó téma az élelmiszerekben található rákkeltő anyagok. Margarinokról és hidrogénezett olajokról, kolbászokról és félkész termékekről, snackekről és chipsről, édes szénsavas italokról stb. beszélünk. Mindezek a termékek helyrehozhatatlan károkat okoznak, különösen a növényi alapú élelmiszerek alacsony fogyasztásának összefüggésében. Mindezek a termékek helyrehozhatatlan károkat okoznak, különösen a növényi alapú élelmiszerek alacsony fogyasztásának összefüggésében.

Az exogén tényezők közé mindig is tartozott a környezet, beleértve az ionizáló sugárzást, a páratartalmat és a légszennyezést. Az onkológiai megbetegedések előfordulásával való kapcsolat ebben az esetben közvetlen. Az atípusos sejtek növekedni kezdenek, kontrollálatlanul osztódnak, anaplasztikus meningiómát képezve. [ 3 ]

Kockázati tényezők

Fontos tisztában lenni azokkal a kockázati tényezőkkel, amelyek növelik az anaplasztikus meningióma kialakulásának valószínűségét:

• Előrehaladott kor;
• Onkológiai patológiák az anamnézisben (akár sikeresen kezelt is);
• Vérrokonok rákos megbetegedései;
• Dohányzás, alkoholfogyasztás;
• Anyagcserezavarok, fejsérülés;
• Bizonyos fertőző folyamatok - például humán papillomavírus;
• Kémiai és mérgező anyagoknak való kitettség;
• Ionizáló hatások (beleértve az ultraibolya sugarakat is).

A központi idegrendszeri daganatok, beleértve az anaplasztikus meningiómát is, kockázata ismételten megnő az immunszuppresszió hátterében, amelyet a szövet- és szervátültetés során alkalmazott gyógyszeres terápia, valamint az immunrendszer súlyos legyengülésének vagy stresszének egyéb esetei okoznak. [ 4 ]

Pathogenezis

Egyes betegeknél az anaplasztikus meningióma kialakulása örökletes patológiák egyikének, különösen az I. és II. típusú neurofibromatózisnak stb. a jelenléte miatt alakulhat ki. Az ilyen szindrómák többsége autoszomális domináns öröklődési módon terjed. Az örökletes betegségek aránya azonban nem haladja meg az 5-6%-ot. Az elsődleges anaplasztikus meningiómák eseteinek fennmaradó százaléka sporadikusan fordul elő - azaz egyértelműen meghatározott ok nélkül.

Erre a daganatos folyamatra jellemző a diffúz növekedés, amely behatol a közeli egészséges agyszövetbe (csírázik).

Az anaplasztikus meningióma kialakulásában provokáló tényezők kérdése továbbra is releváns. Nagy a valószínűsége a genetikailag meghatározott betegségeknek, de az öröklődés nem minden esetben érvényesül. A lehetséges mutációk a kromoszómák számának megsértésében, a DNS-károsodásban fejeződnek ki. Ezek a változások nem az egész szervezetet érintik, hanem csak egy bizonyos lokalizáció szöveteit. A szerzett vagy generatív mutációk a "rákfaktorok" fogalmán alapulnak, de nem mindig "öröklődés útján" öröklődnek.

Így a meningióma kialakulásának patogenetikai mechanizmusát egyedileg kell megvizsgálni. A kóros folyamat előfordulására hajlamosabbak azok az emberek, akiknek a legközelebbi rokonai között már előfordult a betegség. Ha a családban központi idegrendszeri daganatok voltak, az anaplasztikus meningióma kockázata valójában megduplázódik.

Tünetek anaplasztikus meningeóma

Az anaplasztikus meningióma tünetei változatosak, és főként a kóros folyamat lokalizációjától és prevalenciájától függenek. A klinikai kép meghatározásában a vezető helyet a neurológiai tünetek értékelése foglalja el.

• Általános agyi tünetek:
  • Fejfájás;
  • Megnövekedett vérnyomás, hidrocephalus.
• Fókuszos neurológiai tünetek:
  • Bizonyos funkciók károsodása vagy elvesztése – különösen motoros és érzékszervi károsodás, agyideg-diszfunkció, mentális és beszédzavarok, memóriazavar stb.;
  • Görcsrohamok.
• Endokrin rendellenességek (amikor az agyalapi mirigy érintett).

A lefolyástól függően az aplasztikus meningiómák lehetnek nyilvánvalóak és tünetmentesek. Az első tünetek gyakran hirtelen jelentkeznek – például epileptiform vagy hydrocephalus-okkluzív roham, illetve vérzés formájában.

A betegség leggyakoribb kezdeti tünetei:

• Fejfájás (unalmas, állandó, hajlamos a rosszabbodásra);
• Hányás, hányinger, amely nem függ az étkezéstől;
• Szédülés, vestibularis zavarok;
• Látáskárosodás, beszédkárosodás;
• Görcsrohamok;
• Csökkent érzékelés, végtagok gyengülése, parézis vagy bénulás (gyakrabban egyoldalú).

Szakaszai

A meningiómák fokozati osztályozása:

1. Jóindulatú daganatok, amelyek nem terjednek át a környező szövetekre.
2. Rosszindulatú gócok magas kiújulási aránnyal, viszonylag agresszív és gyors növekedéssel.
3. Rosszindulatú gócok, magas kiújulási aránnyal, gyors növekedéssel és a környező agyszövet érintettségével.

Chang-besorolás:

• T1 - legfeljebb 30 cm átmérőjű daganat, a kisagyféregben és a 4. kamra tetején lokalizálódik.
• T2 - 30 mm-nél nagyobb átmérőjű daganat, a szomszédos szövetekbe való befolyással, vagy a 4. kamra részleges kitöltésével.
• T3A - 30 mm-nél nagyobb átmérőjű nidus, amely az agyvezeték területébe vagy Luschka és Majandie lyukába nő, hidrocephalust okozva.
• T3B - 30 mm-nél nagyobb gócok, amelyek az agytörzsbe nőnek.
• T4 - 30 mm-nél nagyobb tömeg hydrocephalusszal, amelyet az agy-gerincvelői folyadék kiáramlási útjának elzáródása és az agytörzsbe való befolyás okoz.
• M0 - nincsenek áttétek.
• M1 - a mikroszkópia tumorsejteket tár fel az agy-gerincvelői folyadékban.
• M2 - áttét a 3. és 4. kamra szubpautin terében.
• M3 - áttét a gerincvelő szubpautin terébe.
• M4 - áttét a központi idegrendszeren túl.

Forms

A meningiómáknak különböző szövettani fajhovatartozásuk van. Ezen elv szerint a következő patológiai típusokat különböztetjük meg:

• A meningotheliomatózus meningióma mozaikos megjelenésű sejteket foglal magában, kerek vagy ovális maggal és mérsékelt kromatinszámmal. A tumor stromája kis érhálózattal és vékony kötőszöveti rostokkal rendelkezik, amelyek körülveszik a sejtmezőket. A szerkezet tipikus, laphámsejtek rétegződéséből áll, a góc középső része meszes.
• A rostos meningiómát fibroblasztszerű struktúrák képviselik, amelyek párhuzamosan elrendeződtek és összefonódtak kötőszöveti rostokat tartalmazó kötegek formájában. A magok alakja megnyúlt.
• Az átmeneti neoplazma rostos és meningotheliomatous meningióma elemeiből áll.
• A psammomatózus daganat számos psammomát foglal magában.
• Az angiomatózus meningiómát jól fejlett érhálózat jellemzi.
• A mikrocisztás meningiómát több mikroszkopikus ciszta képviseli, amelyeket csillagszerű konfigurációjú tumorsejtek vesznek körül.
• A szekréciós meningióma egy ritka daganat, amely hajlamos olyan komponensek kiválasztására, amelyek hialin zárványokat képeznek.
• A metaplasztikus meningiómát a meningoteliális struktúrák más típusú struktúrákká történő átalakulása kíséri.

Komplikációk és következmények

Az anaplasztikus meningióma kiújulásának valószínűsége a kezelés után 60-80%-ra becsülhető. A túlélési arány általában nem haladja meg a 2 évet.

A posztoperatív stádiumban fertőző-gyulladásos jellegű szövődmények alakulhatnak ki, beleértve a seb gennyesedését, agyhártyagyulladást, gennyes folyamatokat a koponyacsontokban stb. Az ilyen szövődmények intenzív antibiotikum-terápiát, néha ismételt sebészeti beavatkozást igényelnek. [ 5 ]

A műtét utáni kezdeti fázisban véralvadási zavarokban vagy magas vérnyomásra hajlamos betegeknél belső vérzés alakulhat ki a műtéti területen. [ 6 ]

Egyéb lehetséges szövődmények a következők:

• Anaplasztikus meningióma kiújulása (relapszus);
• A lánydaganat gócainak terjedése más szövetekbe és szervekbe (metasztázis).

Diagnostics anaplasztikus meningeóma

Az agy mágneses rezonancia képalkotása a központi idegrendszer feltételezett primer daganatának diagnosztikai standardjának tekinthető. Kontrasztanyag injekció, T1 módok kontrasztanyag-kiemelés nélkül, T2 módok, T2 FLAIR, T1 kontrasztanyag-kiemeléssel vagy három vetületben, illetve SPGR módban alkalmazhatók. Ezek a módszerek a legteljesebb információt nyújtják a daganat helyéről, méretéről, szerkezetéről, a szomszédos szövetekbe való behatolásáról, az erekbe való sarjadzásáról.

Az anaplasztikus meningióma végső diagnózisának alapvető kritériuma a szövettani vizsgálat eredménye. A rendkívül rosszindulatú daganatos folyamat főbb jellemzői a sejtatípia, a polimorfizmus, a kis citoplazmatérfogat, a magas mitotikus aktivitás, a sejtelemek sűrű lokalizációja, az érfal endotéliumának proliferációja, a tűszúrásszerű vérzések és szöveti nekrózis területei, valamint a megváltozott sejtközi mátrix.

Súlyos, jelentős halálozási kockázattal járó esetekben az anaplasztikus meningióma diagnózisa klinikai és radiológiai információk alapján állítható fel. [ 7 ]

A vérvizsgálatokat - általános és biokémiai - a standard diagnosztikai intézkedések részeként írják fel. Felmérik a véralvadás minőségét, a vérszegénység valószínűségét és a gyulladásos folyamatokat.

• Kiterjesztett klinikai vérvizsgálat.
• Vér biokémia (karbamid, kreatinin, összfehérje, albumin, összbilirubin, laktát-dehidrogenáz, alanin-aminotranszferáz, aszpartát-aminotranszferáz szintek).
• A véralvadási rendszer vizsgálata, a hemosztázis mutatói.
• Vérvizsgálatok tumor markerekre (plazma AFP, koriongonadotropin, laktát-dehidrogenáz aktivitás).

Javasolt az IDH1-IDH2 génmutációk molekuláris genetikai elemzése a bioanyagban, valamint az MGMT gén metilációjának felmérése.

A legtöbb esetben instrumentális diagnózist alkalmaznak:

• Kontrasztanyagos CT-vizsgálattal;
• MRI kontrasztanyaggal.

A korai diagnosztikai intézkedések előnyét nem szabad alábecsülni, mivel az anaplasztikus meningióma idővel gyorsabban növekszik, és agresszívebbé válik a szomszédos szövetekkel és struktúrákkal szemben, ami közvetlen veszélyt jelenthet a beteg életére. [ 8 ]

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózist nem onkológiai patológiákkal végzik - például artériás vagy arteriovenózus malformációkkal rendelkező betegek vérzésével, pszeudotumorosis típusú demyelinizációs folyamattal, az agy gyulladásos betegségeivel (tályogok, toxoplazmózis stb.).

Ezenkívül megkülönböztetik a központi idegrendszer primer tumorfolyamatait és az áttéteket. Erre a célra mágneses rezonancia képalkotást végeznek, amely meglehetősen nagy pontossággal azonosítja az anaplasztikus meningiómákat, és jelzi a megkülönböztető pontokat más hasonló patológiáktól.

Szükség esetén a kezelőorvos CT-vizsgálatot rendelhet kontrasztanyaggal vagy anélkül, CT-angiográfiát vagy MR-angiográfiát, mágneses rezonancia traktográfiát, funkcionális MRI-t a motoros területek és a beszédközpontok értékelésével, valamint CT-perfúziót vagy MR-perfúziót.

Kezelés anaplasztikus meningeóma

A meningióma nem mindig helyezkedik el olyan helyen, amely kényelmesen eltávolítható. A műtét csak akkor indokolt, ha nincs vagy minimális a fontos funkcionális agyterületek károsodásának kockázata.

Az anaplasztikus meningiómát rosszindulatú daganatnak tekintik, bár mind rosszindulatú, mind jóindulatú daganatok tulajdonságaival rendelkezik. A kóros folyamat elpusztíthatja az agyszövetet, összenyomhatja azt, áttéteket terjeszthet. A betegség megállítására főként sebészeti (optimális esetben) és radiosebészeti taktikákat alkalmaznak.

A műtét ellenjavallatának a következő eseteket tekintik:

• A beteg előrehaladott kora;
• A nidushoz való megfelelő hozzáférés hiánya (pl. a kavernózus sinusba való növekedése).

A klasszikus sugárterápiát gyakorlatilag nem alkalmazzák hatástalansága és az agy és a gerincvelő egészséges területeinek károsodásának nagy valószínűsége miatt. Bizonyos esetekben a sugárterápiát sebészeti reszekcióval kombinálva írják fel a nem operálható területeken lévő kóros góc elpusztítására, vagy a meningióma újraképződésének kockázatának csökkentésére.

A CyberKnife sugárterápiát az egyik legmodernebb és legkevésbé traumatikus módszernek tartják a 35-40 mm átmérőjű meningiómák eltávolítására. Az ionizáló sugárzás sugara a gócpontra irányul. Minimálisra csökken a környező struktúrák károsodásának kockázata.

A CyberKnife-nak köszönhetően az anaplasztikus meningiómák biztonságosan eltávolíthatók. Az eljárást járóbeteg-ellátás keretében végzik, kórházi kezelésre nincs szükség. [ 9 ]

Gyógyszerek

A kemoterápia egyénileg meghatározott kezelési rend szerint is alkalmazható, [ 10 ] például:

• Lomustin 100 mg/m², Vinkrisztin 1,5 mg/m², Prokarbazin 70 mg/m²;
• Temozolomid kemoterápiás és sugárterápiás kezelés részeként 75-100 mg/m²;
• Temozolomid 150-200 mg/m², ciszplatin vagy karboplatin 80 mg/m².

A következő kezelési módok javallottak a visszatérő anaplasztikus meningióma esetén:

• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1. és 15. nap) és irinotekán 125-200 mg/m² (1. és 15. nap) 28 naponta;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1., 15., 29. nap) és lomusztin 90 mg/m² (1. nap) 6 hetente;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1., 15. nap) és lomusztin 40 mg/m² (1., 8., 15., 22. nap) hathetente;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (1. és 15. napon) 28 naponta.

A kiegészítő terápiát is egyénileg írják fel:

• Kortikoszteroid gyógyszerek Dexametazon, Prednizolon a tünetek súlyosságától függő dózisokban (a minimálisan hatásos dózist írják elő). A tünetek enyhülése után az adagot fokozatosan csökkentik a teljes elvonásig. A kortikoszteroidokkal egyidejűleg gyomorvédő szerek (protonpumpa-blokkolók) szedése ajánlott. Súlyos ödéma esetén szaluretikumokat (furoszemid) vagy ozmotikus diuretikumokat (mannit) is felírnak.
• Görcsrohamok vagy epileptiform megnyilvánulások esetén görcsgátlókat alkalmaznak. Előnyösek a valproinsav, a levetiracetám és a lamotrigin. A karbamazepin, a fenobarbitál és a fenitoin kemoterápia hátterében történő alkalmazása rendkívül nemkívánatos. A rohamok megelőzése érdekében görcsgátlókat nem alkalmaznak. A terápiás rendeket egyénre szabják.
• Gerincvelő- vagy gerincoszlop-léziókkal küzdő betegeknek fájdalomcsillapítókat írnak fel. Ezek főként narkotikus fájdalomcsillapítók, például fentanil, trimeperidin, egyedi dózisokban.
• A hemosztázis korrekciója kis molekulatömegű heparinok, például kalcium-nadroparin, nátrium-dalteparin stb. perioperatív beadását foglalja magában a tüdőembólia megelőzése érdekében. Azoknál a betegeknél, akik folyamatosan vérhígító gyógyszereket (aszpirin, klopidogrel) szednek, legkésőbb egy héttel a beavatkozás előtt kis molekulatömegű heparinokra kell cserélni őket, a műtét előtti napon további leállítással és a műtét után 48 órával történő folytatással.

Sebészeti kezelés

A műtétet az anaplasztikus meningióma méretének lehető legnagyobb mértékű csökkentése, valamint az intrakraniális nyomás normalizálása, a neurológiai elégtelenség csökkentése és a szükséges morfológiai anyag eltávolítása érdekében végzik.

A reszekció és a biopszia elvégzéséhez a beteget speciális idegsebészeti osztályra vagy klinikára veszik fel, amelynek szakemberei tapasztalattal rendelkeznek neuroonkológiai beavatkozások elvégzésében. A műtét során mikrosebészeti technikákat és sebészeti mikroszkópot kell alkalmazni.

A műtéti hozzáférést csont-plasztikai trepanációval végzik a tervezett sebészeti manipulációk vetületében.

Ha a műtétet anatómiailag az agykéreg vagy a motoros pályák motoros területeihez, vagy az agyidegek magvaihoz közel tervezik elvégezni, akkor intraoperatív elektrofiziológiai monitorozást is végeznek.

Optimális esetben a diagnózis felállítását követő két héten belül be kell avatkozni. Ennek elmulasztása a neurológiai kép gyors romlásához és életveszélyes állapot kialakulásához vezethet.

Neuronavigaciós csomagokat és 5-aminolevulénsavval végzett intraoperatív fluoreszcens navigációt alkalmaznak a műtét lehető legteljesebb és legradikálisabb elvégzésére.

A posztoperatív stádiumban az anaplasztikus meningióma reszekcióján átesett betegek kontrasztanyagos komputertomográfiát vagy mágneses rezonancia képalkotást végeznek.

Megelőzés

A központi idegrendszeri rák kialakulásának provokáló tényezőit és a megelőzés módszereit a tudósok világszerte folyamatosan vizsgálják. Sajnos évente több ezer embernél diagnosztizálnak meningiómát, és ezeknek a betegeknek a többsége a késői felismerés miatt nem gyógyítható.

Fontos, hogy abszolút minden kockázati tényezőt az egyéni egészségfelelősség keretein belül érzékeljünk. A táplálkozással, a rossz szokások elhagyásával, az ultraibolya sugárzás elleni védelem szükségességével kapcsolatos ajánlásokat a legtöbb ember gyakran figyelmen kívül hagyja. Annak ellenére, hogy bizonyított és logikus kiváltó okok állnak fenn, az emberek továbbra is túlzottan alkoholt fogyasztanak, dohányoznak, és sok rákkeltő anyagot tartalmazó termékeket fogyasztanak.

A legegyszerűbb és legolcsóbb megelőzés elsősorban az egészséges életmód. Ez jelentősen csökkenti az anaplasztikus meningióma és más rosszindulatú daganatok kockázatát, és növeli a túlélési esélyeket sok olyan beteg számára, akik már küzdenek a betegséggel.

Előrejelzés

A patológia kimenetele az anaplasztikus meningióma helyétől és prevalenciájától függ. Sok esetben a daganatok kiújulnak, áttétet képeznek, ami jelentősen rontja a betegség prognózisát. Nem mindig lehetséges az ilyen daganatos folyamatok teljes eltávolítása - például nehézségekbe ütközik a falx tentorialis szögletének, a koponyaalapi és a kavernózus sinus meningiómáinak, a petroclivalis gócok és a többszörös tömegek reszekciója.

A változatos és nem egyértelmű tünetek miatt az időben történő diagnózis gyakran nehézkes. Idős betegeknél a daganatos folyamat képét néha összetévesztik az életkorral összefüggő agyi elváltozásokkal, ami tovább súlyosbítja a helyzetet. Nagyon fontos időben gyanakodni a problémára, és a beteget diagnosztikai intézkedésekre - mágneses rezonancia és komputertomográfia -, valamint onkológussal, idegsebésszel, radioterapeutával való konzultációra utalni.

Az anaplasztikus meningióma átlagosan az esetek 70%-ában kiújul. A túlélés 1-2 évre korlátozódik.