Antibiotikumok pyelonephritis esetén

A pyelonephritis antibiotikumainak magas baktericid tulajdonságokkal, széles spektrumú hatással, minimális nefrotoxicitással kell rendelkezniük, és nagy koncentrációban kell kiválasztódniuk a vizelettel.

A következő gyógyszereket használják:

• antibiotikumok;
• nitrofuránok;
• nem fluorozott kinolonok (nalidixsav és pipemidinsav származékai);
• 8-hidroxi-kinolin származékok;
• szulfonamidok;
• gyógynövényes uroantiszeptikumok.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A pyelonephritis kezelésében alkalmazott antibiotikumok

Az antibakteriális kezelés alapját az antibiotikumok, köztük a béta-laktám csoport képezi: az aminopenicillinek (ampicillin, amoxicillin) nagyon magas természetes aktivitást mutatnak az E. coli, a Proteus és az enterococcusok ellen. Fő hátrányuk az érzékenység a számos klinikailag jelentős kórokozó által termelt enzimek - béta-laktámázok - hatására. Jelenleg az aminopenicillinek nem ajánlottak a pyelonephritis kezelésére (kivéve a terhes nőknél előforduló pyelonephritist) a magas rezisztens E. coli törzsek (több mint 30%) miatt. Ezért az empirikus terápiára választott gyógyszerek a védett penicillinek (amoxicillin + klavulanát, ampicillin + szulbaktám), amelyek nagy hatékonysággal rendelkeznek mind a béta-laktámázokat termelő Gram-negatív baktériumok, mind a Gram-pozitív mikroorganizmusok, köztük a penicillin-rezisztens aureus és a koaguláz-negatív staphylococcusok ellen. Az E. coli törzsek rezisztenciája a védett penicillinekkel szemben nem magas. Az amoxicillint + klavulanátot orálisan, napi háromszor 625 mg-os adagban, vagy parenterálisan, napi háromszor 1,2 g-os adagban, 7-10 napig kell bevenni.

A "Flemoklav Solutab" egy innovatív amoxicillin és klavulánsav adagolási formája. A gyógyszer az inhibitorral védett aminopszinillinonok csoportjába tartozik, és bizonyítottan hatékony vese- és alsó húgyúti fertőzésekben. 3 hónapos kortól gyermekek és terhes nők számára engedélyezett.

A Solutab tabletta mikrogömbökből áll, amelyek védőhéja védi a tartalmat a gyomornedv hatásától, és csak lúgos pH-értéken oldódik, azaz a vékonybél felső szakaszában. Ez biztosítja a Flemoklav Solutab gyógyszer számára a hatóanyagok legteljesebb felszívódását az analógokhoz képest. Ugyanakkor a klavulánsav hatása a bélflórára minimális marad. Klinikai vizsgálatok megerősítették a Flemoklav Solutab gyermekeknél és felnőtteknél történő alkalmazása során a mellékhatások (különösen a hasmenés) gyakoriságának megbízható csökkenését.

A "Flemoklav Solutab" gyógyszer (diszpergálható tabletták) formája biztosítja a könnyű használatot: a tabletta egészben vagy vízben oldható, vagy kellemes gyümölcsös ízű szirup vagy szuszpenzió formájában készíthető.

A pyelonephritis szövődményes formáiban és a Pseudomonas aeruginosa által okozott fertőzés gyanúja esetén karboxipenicillinek (karbenicillin, ticarcillin) és ureidopenicillinek (piperacillin, azlocillin) alkalmazhatók. Figyelembe kell venni azonban a kórokozó magas szintű másodlagos rezisztenciáját ezekkel a gyógyszerekkel szemben. Az antipszeudomonális penicillinek monoterápiaként történő alkalmazása nem ajánlott, mivel a kezelés során a mikroorganizmusok rezisztenciájának gyors kialakulása lehetséges, ezért ezeket a gyógyszereket béta-laktámáz inhibitorokkal (ticarcillin + klavulánsav, piperacillin + tazobaktám) vagy aminoglikozidokkal vagy fluorokinolonokkal kombinálva alkalmazzák. A gyógyszereket a pyelonephritis szövődményes formáira, súlyos húgyúti kórházi fertőzésekre írják fel.

A penicillinek mellett más béta-laktámokat is széles körben alkalmaznak, elsősorban a cefalosporinokat, amelyek nagy koncentrációban felhalmozódnak a vese parenchymában és a vizeletben, és mérsékelt nefrotoxicitást mutatnak. A cefalosporinok jelenleg az első helyet foglalják el az összes antimikrobiális szer között a kórházi betegeknél történő alkalmazás gyakorisága tekintetében.

Az antimikrobiális hatás spektrumától és a béta-laktamázokkal szembeni rezisztencia mértékétől függően a cefalosporinokat négy generációra osztják. Az első generációs cefalosporinokat (cefazolin stb.) nem alkalmazzák akut pyelonephritisben korlátozott aktivitási spektrumuk miatt (főként Gram-pozitív coccusok, beleértve a penicillin-rezisztens Staphylococcus aureust is). A második generációs cefalosporinokat (cefuroxim stb.) szélesebb aktivitási spektrum jellemzi, beleértve az E. colit és számos más enterobaktériumot. Ambuláns gyakorlatban alkalmazzák a pyelonephritis szövődménymentes formáinak kezelésére. Gyakran ezeknek a gyógyszereknek a hatása szélesebb körű, mint az első generációs gyógyszereké (cefazolin, cefalexin, cefradin stb.). Szövődményes fertőzések esetén a 3. generációs cefalosporinokat orális (cefixim, ceftibuten stb.) és parenterális (cefotaxim, ceftriaxon stb.) alkalmazásra egyaránt alkalmazzák. Ez utóbbit hosszabb felezési idő és két kiválasztási út - a vizelettel és az epével - jelenléte jellemzi. A 3. generációs cefalosporinok közül néhány gyógyszer (ceftazidim, cefoperazon és az inhibitorral védett cefalosporin cefoperazon + szulbaktám) hatékony a Pseudomonas aeruginosa ellen. A 4. generációs cefalosporinok (cefepim), miközben megőrzik a 3. generációs gyógyszerek Gram-negatív enterobaktériumokkal és Pseudomonas aeruginosa-val szembeni tulajdonságait, a Gram-pozitív coccusokkal szemben hatékonyabbak.

A pyelonephritis szövődményes formáinak, a súlyos kórházi fertőzések kezelésében aminoglikozidokat (gentamicin, netilmicin, tobramicin, amikacin) alkalmaznak, amelyek erős baktericid hatást fejtenek ki a feminogen-negatív baktériumokra, beleértve a Pseudomonas aeruginosa-t is, mivel ezek a választott gyógyszerek. Súlyos esetekben penicillinekkel, cefalosporinokkal kombinálják őket. Az aminoglikozidok farmakokinetikájának sajátossága a gyomor-bél traktusban való gyenge felszívódásuk, ezért parenterálisan adják be őket. A gyógyszerek változatlan formában ürülnek ki a veséken keresztül; veseelégtelenség esetén dózismódosítás szükséges. Az összes aminoglikozid fő hátránya a kifejezett ototoxicitás és nefrotoxicitás. A halláskárosodás előfordulása eléri a 8%-ot, a vesekárosodás (nem oliguriás veseelégtelenség; általában reverzibilis) - 17%-ot, ami szükségessé teszi a kálium-, karbamid- és szérum kreatininszintjének monitorozását a kezelés során. Mivel a mellékhatások súlyossága bizonyítottan függ a vérben lévő gyógyszerkoncentráció szintjétől, javasolt a gyógyszerek teljes napi adagjának egyszeri beadása; ugyanazzal az adagolási renddel a nefrotoxikus hatás kockázata csökken.

Az aminoglikozidok alkalmazása esetén a nefrotoxicitás kialakulásának kockázati tényezői a következők:

• öregkor;
• a gyógyszer ismételt használata kevesebb, mint egy évenként;
• krónikus diuretikus terápia;
• nagy dózisú cefalosporinokkal kombinálva.

Az utóbbi években a pyelonephritis kezelésében választott gyógyszereknek, mind ambuláns, mind fekvőbeteg-ellátásban, az első generációs fluorokinolonok (ofloxacin, pefloxacin, ciprofloxacin) tekinthetők, amelyek a húgyúti rendszer legtöbb kórokozójával szemben hatékonyak, alacsony toxicitással és hosszú felezési idővel rendelkeznek, ami lehetővé teszi a napi 1-2 alkalommal történő bevételt; a betegek jól tolerálják őket, magas koncentrációt képeznek a vizeletben, a vérben és a vese szövetében, és orálisan és parenterálisan is alkalmazhatók (kivéve a norfloxacint: csak orálisan alkalmazzák).

Az új (2.) generációs fluorokinolonok (1990 után javasolt használatra): levofloxacin, lomefloxacin, sparfloxacin, moxifloxacin - szignifikánsan nagyobb aktivitást mutatnak a Gram-pozitív baktériumok (elsősorban pneumokokkok) ellen, míg a Gram-negatív baktériumok elleni aktivitásuk nem rosszabb, mint a korábbiak (a Pseudomonas aeruginosa kivételével).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ciprofloxacin pyelonephritis esetén

A ciprofloxacin a P. aeruginosa ellen a legnagyobb aktivitást mutatja.

A ciprofloxacin (Ciprinol) egy szisztémás fluorokinolon, széles spektrumú antimikrobiális hatással. Baktericid hatással van a legtöbb Gram-negatív és néhány fampopozitív mikroorganizmusra. Egyes intracelluláris kórokozók in vitro mérsékelten érzékenyek a ciprofloxacinra.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Adagolás

A tablettákat egészben, kis mennyiségű folyadékkal kell bevenni. Intravénás alkalmazás esetén a legjobb rövid infúziót (60 perc) alkalmazni.

Súlyos, szövődményes fertőzések esetén és a kórokozótól függően (pl. P. aeruginosa fertőzés) a napi adag szájon át 3-szor 750 mg-ra, intravénásan pedig legfeljebb 3-szor 400 mg-ra emelhető.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Javallatok

• A húgyúti és alsó légúti, fül-, torok- és orr-, csont- és ízületi, bőr-, lágyrész- és nemi szervek bakteriális fertőzései.
• Sebészeti beavatkozások során fellépő fertőzések megelőzése, különösen urológiában, gasztroenterológiában (metronidazollal kombinálva) és ortopédiai műtétekben.
• Bakteriális hasmenés.
• Hasi és hepatobiliáris fertőzések.
• Súlyos szisztémás fertőzések.

Ellenjavallatok

• A gyógyszerrel vagy más kinolonokkal szembeni túlérzékenység.
• Terhesség és szoptatás.
• A ciprofloxacin alkalmazása növekedésben lévő gyermekeknél és serdülőknél nem javasolt.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Csomag

10 db 250 mg-os, 500 mg-os vagy 750 mg-os tabletta; 100 mg tömény infúziós oldat 10 ml-ben, 5. számú ampulla (ampula); 200 mg infúziós oldat 100 ml-ben, 1. számú ampulla (fiola).

A pyelonephritis legtöbb esetben a fluorokinolonokat orálisan alkalmazzák; súlyos formákban és generalizált fertőzésekben parenterálisan alkalmazzák (lépcsőzetes terápia is lehetséges).

Empirikus antibakteriális terápia pyelonephritis esetén

Akut pyelonephritis vagy krónikus (enyhe és közepes súlyosságú) súlyosbodása - kórházon kívül (járóbetegek)

Választott gyógyszerek	Alternatív gyógyszerek
Amoxicillin + klavulánsav orálisan 375-625 mg naponta 3-szor Levofloxacin szájon át, naponta egyszer 250 mg Lomefloxacin szájon át 400 mg naponta egyszer Norfloxacin szájon át, naponta kétszer 400 mg Ofloxacin szájon át, naponta kétszer 200 mg Pefloxacin orálisan, naponta kétszer 400 mg Ciprofloxacin orálisan, naponta kétszer 250 mg	Ko-trimoxazol szájon át, naponta kétszer 480 mg étkezés után Cefixime szájon át 400 mg naponta egyszer Ceftibuten szájon át 400 mg naponta egyszer Cefuroxim szájon át 250 mg naponta kétszer

Pyelonephritis (súlyos és bonyolult formák) - kórház

Amoxicillin + klavulánsav intravénásan 1,2 g naponta 3-szor, szájon át 625 mg naponta 3-szor Levofloxacin intravénásan 500 mg naponta egyszer, szájon át 500 mg naponta egyszer Ofloxacin intravénásan 200 mg naponta kétszer, szájon át 200 mg naponta kétszer vagy Pefloxacin intravénásan 400 mg naponta kétszer, szájon át 400 mg naponta kétszer vagy Ciprofloxacin intravénásan 200 mg naponta kétszer, szájon át 250 mg naponta kétszer

Gentamicin intravénásan vagy intramuszkulárisan 80 mg naponta 3-szor [3-4 mg/(kg x nap)], vagy Tikarcillin + klavulánsav intravénásan 3,2 g naponta 3-4 alkalommal, vagy Imipenem + cilasztin intramuszkulárisan 500 mg naponta kétszer, vagy Cefotaxim intravénásan vagy intramuszkulárisan 1-2 g naponta 2-3 alkalommal, vagy Ceftazidim intravénásan vagy intramuszkulárisan 1-2 g naponta 2-3 alkalommal, vagy Ceftriaxon intravénásan vagy intramuszkulárisan 1-2 g naponta egyszer Cefoperazon intravénásan 2 g naponta 2-3 alkalommal

A különböző fluorokinolonok felezési ideje 3-4 óra (norfloxacin) és 18 óra (pefloxacin) között mozog.

Veseelégtelenség esetén az ofloxacin és a lomefloxacin felezési ideje a legjelentősebben megnyúlik. Súlyos veseelégtelenség esetén minden fluorokinolon, májműködési zavar esetén pedig a pefloxacin dózisának módosítása szükséges.

Hemodialízis során a fluorokinolonokat kis mennyiségben távolítják el (ofloxacin - 10-30%, a többi - kevesebb, mint 10%).

Amikor a ciprofloxacint, norfloxacint és pefloxacint olyan gyógyszerekkel együtt írják fel, amelyek lúgosítják a vizeletet (szénsavanhidráz-gátlók, citrátok, nátrium-hidrogén-karbonát), megnő a kristályuria és a nefrotoxikus hatások kockázata.

Lehetséges, de nagyon ritka (0,01-0,001%) mellékhatások közé tartoznak az inak gyulladásos reakciói (amelyek az ín szerkezetében a peptidglikán szintézisének károsodásával járnak), tendinitis és tendovaginitis (gyakrabban az Achilles-ín, ritkábban a vállízület), amelyekkel kapcsolatban óvatosan kell alkalmazni hormonterápiában részesülő idős betegeknél. Cukorbetegségben szenvedő betegeknél hipo- vagy hiperglikémia alakulhat ki.

A fluorokinolonok terhes nőknél és 16 év alatti gyermekeknél nem alkalmazhatók a porckárosodás kockázata miatt. A fluorokinolonok létfontosságú esetekben (multirezisztens baktériumtörzsek okozta súlyos fertőzések) írhatók fel gyermekeknek.

A pyelonephritis különösen súlyos, szövődményes formáinak kezelésében a karbapenémek (imipenem + cilasztatin, meropenem) a legszéles hatásspektrumú és a legtöbb béta-laktamáz hatásával szemben ellenálló tartalék gyógyszerek. A karbapenémek alkalmazásának indikációi:

• a fertőzés generalizálása;
• bakterémia;
• vérmérgezés;
• polimikrobiális fertőzés (gram-negatív aerob és anaerob mikroorganizmusok kombinációja);
• atipikus flóra jelenléte;
• a korábban használt antibiotikumok, beleértve a béta-laktámokat is, hatástalansága.

A karbapenémek klinikai hatékonysága 98-100%. A karbapenémek a választott gyógyszerek a rezisztens mikroorganizmus-törzsek, elsősorban a széles spektrumú béta-laktamázokat termelő Klebsiella spp. vagy E. coli, valamint a kromoszómális C osztályú béta-laktamázok (Enterobacter spp. stb.) által okozott fertőzések kezelésére, amelyek leggyakrabban intenzív osztályokon és szervátültetési osztályokon fordulnak elő. A széles spektrumú béta-laktamázokat termelő enterobaktériumok eradikációjának alternatívájaként védett béta-laktámokat (ticarcillin + klavulánsav, piperacillin + tazobaktám) vagy cefepimet (optimális esetben, ha az érzékenységük már kialakult) is alkalmazhatunk. Nem szabad elfelejteni, hogy a karbapenémek nem hatékonyak a meticillin-rezisztens staphylococcusok, valamint az atipikus kórokozók - klamidia és mikoplazma - ellen.

Az antibiotikumok mellett más antimikrobiális szereket is alkalmaznak a pyelonephritis kezelésében, amelyeket az antibiotikumok abbahagyása után hosszú távú terápiás kezelésbe vezetnek be, néha velük kombinálva, gyakrabban a krónikus pyelonephritis súlyosbodásának megelőzése érdekében. Ezek a következők:

• nitrofuránok (nitrofurantoin, furazidin);
• 8-oxikinolinok (nitroxolin);
• nalidixsav és pipemidinsav;
• kombinált antimikrobiális gyógyszerek (ko-trimoxazol).

A vizelet pH-ja jelentős hatással lehet egyes gyógyszerek antimikrobiális aktivitására. Savas környezetben (pH < 5,5) fokozott aktivitást figyeltek meg az aminopenicillinek, nitrofuránok, oxikinolinok és nalidixsav esetében, lúgos környezetben pedig az aminoglikozidok, cefalosporinok, félszintetikus penicillinek (karbenicillin), szulfonamidok és makrolidok (eritromicin, klindamicin) esetében.

Krónikus veseelégtelenség esetén a májban metabolizálódó antibiotikumok a szokásos adagban felírhatók: azitromicin, doxiciklin, pefloxacin, klóramfenikol, cefaklór, cefoperazon, eritromicin. Nem ajánlott aminoglikozidok, tetraciklinek, nitrofuránok, ko-trimoxazol felírása. Nem szabad elfelejteni, hogy a különböző gyógyszerek nefrotoxicitása fokozódik diuretikumok alkalmazása és veseelégtelenség esetén.

[ 28 ], [ 29 ]

Az antibiotikumok hatékonyságának kritériumai pyelonephritisben

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Korai kritériumok (48-72 óra)

Pozitív klinikai dinamika:

• lázcsillapítás;
• a mérgezés megnyilvánulásainak csökkentése;
• az általános jólét javítása;
• a vesék funkcionális állapotának normalizálása;
• vizeletsterilitás 3-4 napos kezelés után.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Késői kritériumok (14-30 nap)

Tartós pozitív klinikai dinamika:

• a láz visszatéréseinek hiánya;
• hidegrázás hiánya 2 hétig az antibakteriális terápia befejezése után;
• a vizelet bakteriológiai vizsgálatának negatív eredményei az antibakteriális terápia befejezése után 3-7. napon.

Végső kritériumok (1-3 hónap)

A pyelonephritis antibakteriális kezelésének befejezése után 12 héten belül nem jelentkeznek visszatérő húgyúti fertőzések.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]