Lumbális porckorongsérülések: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az ágyéki és háti porckorongok sérülése sokkal gyakoribb, mint azt általában hiszik. Közvetett erőszak következtében alakul ki. Az ágyéki porckorongok károsodásának közvetlen oka a nehéz tárgyak emelése, az erőltetett forgó mozgások, a hajlító mozdulatok, a hirtelen, erős erőlködés és végül az elesés.

A mellkasi csigolyaközi porckorongok károsodása leggyakrabban közvetlen ütéssel vagy a bordák csigolyavégeinek területére, a harántnyúlványokra, izomfeszültséggel és erőltetett mozgásokkal kombinálva jelentkezik, ami különösen gyakran megfigyelhető a kosárlabdázó sportolóknál.

A csigolyaközi porckorongok károsodása gyermekkorban szinte soha nem figyelhető meg, de serdülőkorban és fiatalkorban előfordul, és különösen gyakori a 3. és 4. évtizedben járó embereknél. Ez azzal magyarázható, hogy a csigolyaközi porckorong elszigetelt károsodása gyakran degeneratív folyamatok jelenlétében jelentkezik.

[ 1 ]

Mi okozza az intervertebrális porckorong károsodását?

A lumboszakrális és az ágyéki gerinc azok a területek, ahol a degeneratív folyamatok leggyakrabban kialakulnak. A IV. és V. ágyéki porckorongok a leggyakrabban degeneratív folyamatoknak vannak kitéve. Ezt elősegítik ezen porckorongok következő anatómiai és fiziológiai jellemzői. Ismeretes, hogy a IV. ágyéki csigolya a legmozgékonyabb. Ennek a csigolyának a legnagyobb mozgékonysága ahhoz vezet, hogy a IV. csigolyaközi porckorong jelentős terhelésnek van kitéve, és leggyakrabban sérülésnek van kitéve.

Az 5. porckorongcsont közötti degeneratív folyamatok előfordulását e csigolyaközi ízület anatómiai jellemzői okozzák. Ezek a jellemzők az 5. ágyéki és az 1. keresztcsonti csigolya testének anteroposterior átmérője közötti eltérésből állnak. Willis szerint ez az eltérés 6 és 1,5 mm között változik. Fletcher ezt 600 ágyéki-keresztcsonti gerinc röntgenfelvételének elemzése alapján megerősítette. Úgy véli, hogy a csigolyatestek méretének ez az eltérése az 5. ágyéki porckorong degeneratív folyamatainak egyik fő oka. Ehhez hozzájárul az alsó ágyéki és felső keresztcsonti felszínek frontális vagy túlnyomórészt frontális típusa, valamint azok posterolaterális dőlése is.

Az 1. keresztcsonti csigolya, az 5. ágyéki csigolya és az 1. keresztcsonti gerincgyökerek ízületi nyúlványai közötti fent említett anatómiai kapcsolatok a fent említett gerincgyökerek közvetlen vagy közvetett összenyomásához vezethetnek. Ezek a gerincgyökerek jelentős hosszúsággal rendelkeznek a gerinccsatornában, és annak oldalsó bevágásaiban helyezkednek el, amelyeket elöl az 5. ágyéki porckorong hátsó felszíne és az 5. ágyéki csigolya teste, hátul pedig a keresztcsont ízületi nyúlványai alkotnak. Gyakran, amikor az 5. ágyéki porckorong degenerációja következik be, az ízületi nyúlványok dőlése miatt az 5. ágyéki csigolya teste nemcsak lefelé ereszkedik, hanem hátra is eltolódik. Ez elkerülhetetlenül a gerinccsatorna oldalsó bevágásainak szűkületéhez vezet. Ezért gyakran előfordul "diszkó-radikuláris konfliktus" ezen a területen. Ezért a lumbosciatica leggyakoribb tünetei az 5. ágyéki és az 1. keresztcsonti gyökereket érintő tünetek.

Az ágyéki csigolyaközi porckorongok szakadása gyakrabban fordul elő fizikai munkát végző férfiaknál. Különösen gyakori a sportolók körében.

V. M. Ugrjumov szerint a degenerált ágyéki porckorongok szakadása középkorú és idős embereknél fordul elő, 30-35 éves kortól kezdődően. Megfigyeléseink szerint ezek a sérülések fiatalabb korban is előfordulhatnak - 20-25 évesen, sőt egyes esetekben 14-16 évesen is.

Csigolyaközi porckorongok: anatómiai és fiziológiai információk

A csigolyaközi porckorong, amely a csigolyatestek két szomszédos felszíne között helyezkedik el, meglehetősen összetett anatómiai képződmény. A csigolyaközi porckorong ezen összetett anatómiai felépítése az általa ellátott egyedülálló funkcióknak köszönhető. A csigolyaközi porckorongnak három fő funkciója van: a szomszédos csigolyatestek szoros összekapcsolása és egymáshoz való közelségének tartása, a félízület funkciója, amely biztosítja az egyik csigolya testének mozgékonyságát a másik testéhez képest, és végül az lengéscsillapító funkciója, amely megvédi a csigolyatesteket az állandó traumától. A gerinc rugalmasságát és ellenálló képességét, mozgékonyságát és a jelentős terhelésekkel szembeni ellenállását főként a csigolyaközi porckorong állapota határozza meg. Mindezeket a funkciókat csak egy teljes értékű, változatlan csigolyaközi porckorong tudja ellátni.

Két szomszédos csigolya testének kraniális és farokfelszínét csak a perifériás szakaszokon borítja kéregcsont, ahol a kéregcsont csontszegélyt - a limbust - alkot. A csigolyatestek fennmaradó felszínét egy nagyon sűrű, egyedi szivacsos csontréteg borítja, amelyet a csigolyatest zárólemezének neveznek. A csontos szegély (limbus) a zárólemez fölé emelkedik és keretezi azt.

A csigolyaközi porckorong két hialinlemezből, egy rostos gyűrűből és egy pulposus magból áll. A hialinlemezek mindegyike szorosan illeszkedik a csigolyatest véglapjához, azzal megegyező méretű, és úgy illeszkedik bele, mint egy ellentétes irányba fordított óraüveg, amelynek pereme a limbus. A limbus felszínét nem borítja porc.

Úgy tartják, hogy a nucleus pulposus az embrió gerincvelőjének maradványa. Az evolúció során az húr részben redukálódik, részben pedig átalakul nucleus pulposussá. Egyesek szerint az intervertebrális porckorong nucleus pulposusa nem az embrió gerincvelőjének maradványa, hanem egy teljes értékű funkcionális struktúra, amely a magasabb rendű állatok filogenetikai fejlődése során felváltotta a húrt.

A nucleus pulposus egy kocsonyás tömeg, amely kis számú porc- és kötőszöveti sejtből, valamint rostosan összefonódó, duzzadt kötőszöveti rostokból áll. Ezen rostok perifériális rétegei egyfajta kapszulát alkotnak, amely határolja a kocsonyás magot. Ez a mag egyfajta üregben helyezkedik el, amely kis mennyiségű, ízületi folyadékhoz hasonló folyadékot tartalmaz.

A rostos gyűrű sűrű kötőszöveti kötegekből áll, amelyek a kocsonyás mag körül helyezkednek el, és különböző irányokban összefonódnak. Kis mennyiségű intersticiális anyagot, valamint egyetlen porcos és kötőszöveti sejtet tartalmaz. A rostos gyűrű perifériás kötegei szorosan egymás mellett helyezkednek el, és a Sharpey-rostokhoz hasonlóan a csigolyatestek csontos szélébe vezetődnek be. A középponthoz közelebb elhelyezkedő rostos gyűrű rostjai lazábban elrendeződtek, és fokozatosan átjutnak a kocsonyás mag tokjába. A rostos gyűrű ventrális - elülső része erősebb, mint a dorzális - hátsó.

Franceschini (1900) szerint a csigolyaközi porckorong rostos gyűrűje koncentrikusan elrendezett kollagénlemezekből áll, amelyek az élet során jelentős szerkezeti változásokon mennek keresztül. Újszülöttnél a kollagén lamelláris szerkezet gyengén kifejeződik. A mellkasi és ágyéki régióban 3-4 éves korig, a nyaki régióban pedig 20 éves korig a kollagénlemezek négyszögletes képződmények formájában helyezkednek el, amelyek körülveszik a porckorong magját. A mellkasi és ágyéki régióban 3-4 éves kortól, a nyaki régióban pedig 20 éves kortól a primitív négyszögletes kollagénképződmények elliptikusakká alakulnak át. Ezt követően, 35 éves korra, a mellkasi és ágyéki régióban, a porckorong magjának méretének csökkenésével egyidejűleg, a kollagénlemezek fokozatosan párna alakú konfigurációt vesznek fel, és jelentős szerepet játszanak a porckorong párnázó funkciójában. Ez a három kollagénszerkezet, a négyszögletes - ellipszis és a párna alakú, egymást helyettesítve, a porckorong nucleus pulposusára gyakorolt mechanikai hatás eredményei. Franceschini úgy véli, hogy a porckorong magját olyan eszköznek kell tekinteni, amely a függőlegesen ható erőket radiális erőkké alakítja át. Ezek az erők döntő fontosságúak a kollagénstruktúrák kialakulásában.

Nem szabad elfelejteni, hogy az intervertebrális korong minden eleme - a hialinlemezek, a nucleus pulposus és a rostos gyűrű - szerkezetileg szorosan kapcsolódnak egymáshoz.

Amint azt fentebb említettük, a porckorong a poszterolaterális porckorongközi ízületekkel együttműködve részt vesz a gerinc által végzett mozgásokban. A gerinc minden szegmensében a mozgások teljes amplitúdója meglehetősen jelentős. Ennek eredményeként a porckorongközi porckorongot egy félízülethez hasonlítják (Luschka, Schmorl, Junghanns). A félízületben található nucleus pulposus az ízületi üregnek, a hialinlemezek az ízületi végeknek, a rostos gyűrű pedig az ízületi toknak felel meg. A nucleus pulposus a gerinc különböző részein különböző pozíciókat foglal el: a nyaki gerincben a porckorong közepén, a felső háti csigolyákban - közelebb az elejéhez, minden más részben - a porckorong anteroposterior átmérőjének középső és hátsó harmadának határán található. Amikor a gerinc mozog, a nucleus pulposus, amely bizonyos mértékig képes elmozdulni, megváltoztatja alakját és helyzetét.

A nyaki és ágyéki porckorongok a hasi régióban, a háti porckorongok pedig a háti régióban helyezkednek el magasabban. Ez nyilvánvalóan a gerinc megfelelő fiziológiai görbületeinek jelenlétének köszönhető. A csigolyaközi porckorongok magasságának csökkenéséhez vezető különféle kóros folyamatok a gerinc ezen fiziológiai görbületeinek méretének és alakjának megváltozását okozzák.

Minden egyes csigolyaközi porckorong valamivel szélesebb, mint a megfelelő csigolyatest, és gerinc formájában előre és oldalra kiáll. A csigolyaközi porckorongot elöl és oldalt az elülső hosszanti szalag borítja, amely a nyakszirtcsont alsó felszínétől a gerinc teljes anterolaterális felszínén át a keresztcsont elülső felszínéig húzódik, ahol a medencei fasciában elveszik. Az elülső hosszanti szalag szilárdan összenő a csigolyatestekkel, és szabadon vetül a csigolyaközi porckorongra. A nyaki és ágyéki szakaszon - a gerinc legmozgékonyabb részein - ez a szalag valamivel keskenyebb, a háti szakaszon pedig szélesebb, és a csigolyatestek elülső és oldalsó felszínét is lefedi.

A csigolyaközi porckorong hátsó felszínét a hátsó hosszanti szalag borítja, amely a nyakszirtcsont testének agyfelszínétől indul, és a gerinccsatorna teljes hosszában végigfut a keresztcsontig. Az elülső hosszanti szalaggal ellentétben a hátsó hosszanti szalagnak nincs erős kapcsolata a csigolyatestekkel, hanem szabadon vetül rájuk, szilárdan és szorosan összekapcsolódva a csigolyaközi porckorongok hátsó felszínével. A hátsó hosszanti szalagnak a csigolyatesteken áthaladó szakaszai keskenyebbek, mint a csigolyaközi porckorongokkal összekötött szakaszok. A porckorongok területén a hátsó hosszanti szalag kissé kitágul, és a porckorongok rostos gyűrűjébe szövődik.

A csigolyaközi porckorong kocsonyás magja turgora miatt állandó nyomást gyakorol a szomszédos csigolyák hialinlemezeire, és megpróbálja azokat széthúzni. Ugyanakkor az erős szalagos apparátus és a rostos gyűrű megpróbálja közelebb hozni a szomszédos csigolyákat egymáshoz, ellensúlyozva a csigolyaközi porckorong pulposus magjának működését. Ennek eredményeként az egyes csigolyaközi porckorongok és az egész gerinc mérete nem állandó érték, hanem a két szomszédos csigolya pulposus magjának és szalagos apparátusának ellentétes irányú erőinek dinamikus egyensúlyától függ. Például egy éjszakai pihenés után, amikor a kocsonyás mag maximális turgort ér el, és nagymértékben legyőzi a szalagok rugalmas tapadását, a csigolyaközi porckorong magassága megnő, és a csigolyatestek eltávolodnak egymástól. Ezzel szemben a nap végére, különösen a gerincre nehezedő jelentős felhúzás után, a csigolyaközi porckorong magassága csökken a pulposus mag turgorának csökkenése miatt. A szomszédos csigolyák testei közelednek egymáshoz. Így a nap folyamán a gerincoszlop hossza vagy növekszik, vagy csökken. AP Nikolaev (1950) szerint a gerincoszlop méretének ez a napi ingadozása eléri a 2 cm-t. Ez magyarázza az idősek magasságának csökkenését is. A csigolyaközi porckorongok turgorának csökkenése és magasságuk csökkenése a gerincoszlop hosszának csökkenéséhez, következésképpen pedig az emberi magasság csökkenéséhez vezet.

A modern elképzelések szerint a nucleus pulposus megmaradása a mukopoliszacharidok, különösen a hialuronsav polimerizációjának mértékétől függ. Bizonyos tényezők hatására a nucleus fő anyagának depolimerizációja következik be. Elveszíti tömörségét, sűrűbbé válik és fragmentálódik. Ez a porckorong degeneratív-disztrófiás változásainak kezdete. Megállapították, hogy a degeneratív porckorongokban a semleges és a savas mukopoliszacharidok kifejezett depolimerizációja eltolódik. Következésképpen a finom hisztokémiai módszerek megerősítik azt az elképzelést, hogy a porckorong degeneratív-disztrófiás folyamatai a nucleus pulposus szerkezetének finom változásaival kezdődnek.

Egy felnőtt porckorongja megközelítőleg ugyanolyan állapotban van, mint az ízületi porc. Regenerációs képességének elvesztése, az elégtelen vérellátás (Bohmig) és a csigolyaközi porckorongokra nehezedő nagy terhelés miatt az ember függőleges helyzete miatt az öregedési folyamatok meglehetősen korán kialakulnak bennük. Az öregedés első jelei már 20 éves korban megjelennek a hialinlemezek elvékonyodott szakaszainak területén, ahol a hialinporcot fokozatosan kötőszöveti porc váltja fel, ami később foszlik. Ez a hialinlemezek ellenállásának csökkenéséhez vezet. Ugyanakkor a nucleus pulposusban is bekövetkeznek a fent említett változások, ami az ütéscsillapító hatásának csökkenéséhez vezet. Az életkorral ezek a jelenségek mind progresszívek. A rostos gyűrűben disztrófiás változások lépnek fel, amelyeket normál terhelés alatt is szakadások kísérnek. Fokozatosan: degeneratív változások lépnek fel a csigolyaközi és a bordaközi ízületekben. Mérsékelt csontritkulás alakul ki a csigolyatestekben.

Kóros állapotokban az intervertebrális porckorong különböző elemeiben leírt folyamatok egyenetlenül, sőt elszigetelten fejlődnek. Idő előtt jelentkeznek. Az életkorral összefüggő változásokkal ellentétben már a gerinc degeneratív-disztrófiás elváltozásait képviselik.

A szerzők abszolút többsége szerint a csigolyaközi porckorong degeneratív-disztrófiás elváltozásai krónikus túlterhelés következtében alakulnak ki. Ugyanakkor számos betegnél ezek az elváltozások a gerinc egyéni szerzett vagy alkati alsóbbrendűségének eredményei, amelyben még a szokásos napi terhelés is túlzottnak bizonyul.

Az utóbbi években a porckorongok degeneratív folyamatainak kóros morfológiájának mélyebb vizsgálata még nem hozott alapvetően új tényeket a Hildebrandt (1933) által leírt degeneratív folyamatok koncepciójához. Hildebrandt szerint a folyamatban lévő kóros folyamat lényege a következő. A nucleus pulposus degenerációja turgorának csökkenésével kezdődik, szárazabbá válik, széttöredeződik, elveszíti rugalmasságát. A porckorongok rugalmas funkciójának biofizikai és biokémiai vizsgálatai kimutatták, hogy ez a nucleus pulposus kollagén szerkezetének rostos szövettel való helyettesítésével és a poliszacharid-tartalom csökkenésével jár. Jóval a nucleus különálló képződményekre való szétesése előtt a porckorong más elemei is részt vesznek a folyamatban. A szomszédos csigolyák nyomása alatt a rugalmasságát elvesztő nucleus pulposus ellaposodik. A porckorong magassága csökken. A szétesett nucleus pulposus egyes részei oldalra tolódnak, a rostos gyűrű rostjait kifelé hajlítják. A rostos gyűrű foszladozik és szakad. Megállapították, hogy a porckorongra nehezedő függőleges terhelés esetén a megváltozott porckorongban a nyomás jelentősen alacsonyabb, mint a normál porckorongban. Ugyanakkor a degenerált porckorong rostos gyűrűje négyszer nagyobb terhelést szenved, mint a normál porckorong rostos gyűrűje. A csigolyatestek hialinlemezei és a szomszédos felületei állandó traumának vannak kitéve. A hialinporcot rostos porc váltja fel. A hialinlemezeken szakadások és repedések jelennek meg, és néha egész szakaszaik kilökődnek. A nucleus pulposus, a hialinlemezek és a rostos gyűrű hibái üregekbe egyesülnek, amelyek különböző irányokban keresztezik a porckorongot.

Az ágyéki porckorong sérülésének tünetei

Az ágyéki porckorongok károsodásának tünetei különböző szindrómákba illeszkednek, és az ágyéki régióban fellépő kisebb, hirtelen fájdalomtól a lófarok elemeinek teljes keresztirányú összenyomódásának legsúlyosabb képéig, a medencei szervek paraplégiájával és diszfunkciójával, valamint a vegetatív tünetek egész soráig terjedhetnek.

Az áldozatok fő panasza a hirtelen jelentkező fájdalom az ágyéki gerincben, miután valami nehéz tárgyat emeltek, hirtelen mozdulatot tettek, vagy ritkábban elestek. Az áldozat nem tud természetes testhelyzetet felvenni, és nem képes mozgásokat végezni az ágyéki gerincben. A szkoliózisos deformáció gyakran akut módon alakul ki. A legkisebb testhelyzet-változtatási kísérlet is fokozott fájdalmat okoz. Ezek a fájdalmak lehetnek lokálisak, de kisugározhatnak a gerincvelő gyökerei mentén. Súlyosabb esetekben akut paraparézis képe figyelhető meg, amely hamarosan paraplégiává alakul. Akut vizeletretenció és székletretenció is előfordulhat.

Objektív vizsgálattal kisimulódott ágyéki lordózist lehet felfedezni egészen a szögletes kyfotikus deformitás kialakulásáig, gerincferdülést, az ágyéki izmok kontraktúráját - a "gyapot" tünetét; mindenféle mozgás korlátozottságát, a reprodukálás kísérletét, ami fokozza a fájdalmat; fájdalmat az alsó ágyéki csigolyák tövisnyúlványainak kopogtatásakor, visszavert ülőideg-fájdalmat a tövisnyúlványok kopogtatásakor, a paravertebrális pontok fájdalmát, fájdalmat a gerinc elülső szakaszainak tapintásakor az elülső hasfalon keresztül; fokozott fájdalmat köhögés, tüsszögés, hirtelen nevetés, erőlködés esetén, a nyaki vénák összenyomódásával; képtelenséget a lábujjhegyen állásra.

Az ágyéki porckorongsérülés neurológiai tünetei a porckorongsérülés mértékétől és a gerincvelői elemek érintettségének mértékétől függenek. Amint fentebb említettük, a porckorong anyagának hatalmas süllyedésével járó szakadások monoparézist, paraparézist, sőt paraplegiát, kismedencei szervi diszfunkciót okozhatnak. A kifejezett kétoldali tünetek a porckorong anyagának hatalmas süllyedésére utalnak. A negyedik ágyéki gyökér érintettsége esetén hipoesztézia vagy érzéstelenség észlelhető a fartájékon, a comb külső részén és a lábfej belső részén. Ha a lábfej hátán hipoesztézia vagy érzéstelenség van, gondolni kell az ötödik ágyéki gyökér érintettségére. A sípcsont, a lábfej külső részén, a negyedik és ötödik lábujj területén a süllyedés vagy a felületi érzékenység csökkenése az első keresztcsonti szegmens érintettségére utal. Gyakran megfigyelhetők a nyújtás pozitív tünetei (Kernig- és Lasegue-tünetek). Az Achilles- és térdreflexek csökkenése is megfigyelhető. A felső ágyéki porckorongok sérülése esetén, ami sokkal ritkábban figyelhető meg, előfordulhat a comb négyfejű combizomának ereje csökken, vagy funkciója kiesik, valamint a comb elülső és belső felszínén érzékenységi zavarok jelentkezhetnek.

Az ágyéki porckorong sérülésének diagnosztizálása

A röntgenvizsgálati módszer nagy jelentőséggel bír a csigolyaközi porckorongok károsodásának felismerésében. Az ágyéki csigolyaközi porckorongok károsodásának röntgentünetei valójában az ágyéki csigolyaközi oszteokondrozis röntgentünetei.

A csigolyaközi oszteochondrosis (Schmorl szerint „kondrózis”) első szakaszában a legkorábbi és legjellemzőbb röntgentünet a csigolyaközi porckorong magasságának csökkenése. Eleinte ez rendkívül jelentéktelen lehet, és csak a szomszédos porckorongokkal való összehasonlító összehasonlítással észlelhető. Nem szabad elfelejteni, hogy a legerősebb, „legmagasabb” porckorong általában a IV. porckorong. Ugyanakkor az ágyéki gerinc kiegyenesedése is észlelhető – az úgynevezett „húr” vagy „gyertya” tünet, amelyet Guntz írt le 1934-ben.

Ebben az időszakban nagy diagnosztikai jelentőséggel bírnak az úgynevezett röntgenfunkciós vizsgálatok. A funkcionális röntgenvizsgálat a következőkből áll. A röntgenfelvételeket két szélső helyzetben készítik - maximális hajlítás és maximális kinyúlás helyzetében. Normális, változatlan porckorong esetén, maximális hajlítás esetén a porckorong magassága elöl, maximális kinyúlás esetén pedig hátul csökken. Ezen tünetek hiánya oszteokondrozis jelenlétét jelzi - a porckorong párnázó funkciójának elvesztését, a nucleus pulposus turgorának és rugalmasságának csökkenését jelzi. A kinyúlás pillanatában a felette fekvő csigolya teste hátrafelé elmozdulhat. Ez a porckorong által az egyik csigolyatestet a másikhoz képest tartó funkció csökkenését jelzi. A test hátrafelé elmozdulását a csigolyatest hátsó kontúrjai alapján kell meghatározni.

Bizonyos esetekben a kiváló minőségű röntgenfelvételek és tomográfiák feltárhatják a porckorong prolapsusát.

A „távtartó” tünet is megfigyelhető, amely az anteroposterior röntgenfelvételen egyenetlen porckorongmagasságból áll. Ez az egyenetlenség a porckorong ék alakú deformációjából áll - a csigolyatestek egyik szélén a csigolyaközi tér kiszélesedik, és fokozatosan ékszerűen szűkül a testek másik széle felé.

Egy kifejezettebb röntgenkép esetén (Schmorl "oszteokondrózisa") a csigolyatestek véglemezeinek szklerózisa figyelhető meg. A szkleróziszónák megjelenését a csigolyatestek megfelelő felületeinek reaktív és kompenzációs jelenségeivel kell magyarázni, amelyek a csigolyaközi porckorong ütéscsillapító funkciójának elvesztése következtében alakulnak ki. Ennek eredményeként két szomszédos csigolya egymással szemben lévő felületei szisztematikus és állandó traumának vannak kitéve. Marginális kinövések jelennek meg. A spondylosis marginális kinövéseitől eltérően az intervertebrális osteochondrosis marginális kinövései mindig a gerinc hossztengelyére merőlegesen helyezkednek el, a csigolyatestek limbusából származnak, a limbus bármely részén előfordulhatnak, beleértve a hátat is, soha nem egyesülnek egymással, és a porckorong magasságának csökkenésének hátterében jelentkeznek. Gyakran megfigyelhető a retrográd lépcsőzetes spondylolisthesis.

Vollniar (1957) leírta a „vákuumjelenséget” – egy röntgentünetet, amely véleménye szerint az ágyéki porckorongok degeneratív-disztrófiás elváltozásait jellemzi. Ez a „vákuumjelenség” abban áll, hogy az egyik ágyéki csigolya elülső szélén egy gombostűfejnyi méretű rés alakú tisztás látszik a röntgenfelvételen.

Kontrasztanyagos spondylográfia. A kontrasztanyagos röntgenvizsgálati módszerek közé tartozik a pneumomielográfia és a diszkográfia. Ezek a vizsgálati módszerek akkor lehetnek hasznosak, ha a klinikai és a hagyományos röntgenadatok nem adnak pontos képet a porckorongsérülés jelenlétéről vagy hiányáról. A diszkográfia fontosabb friss porckorongsérülés esetén.

A bemutatott esetekben a diszkográfia számos hasznos adatot szolgáltat, amelyek kiegészítik a klinikai diagnosztikát. A porckorongpunkció lehetővé teszi a porckorong üregének kapacitásának meghatározását, a beteg által általában tapasztalt fokozott fájdalomrohamot reprodukáló fájdalom kiváltását, és végül kontrasztanyagos diszkográfia készítését.

Az alsó ágyéki porckorongok punkcióját transzdurálisan végzik, Lindblom (1948-1951) által javasolt technika szerint. A beteget ülve vagy fektetve olyan pozícióba helyezik, ahol a lehető legnagyobb mértékben korrigálják az ágyéki lordózist. A beteg háta ívelt. Ha a porckorongot ülő helyzetben szúrják meg, a könyöknél behajlított alkarok a térdeken nyugszanak. A gerincvelői tereket gondosan meghatározzák és metilénkék vagy briliánszöld oldattal jelölik. A műtéti területet kétszer 5%-os jódtinktúrával kezelik. Ezután a jódot alkoholos törlőkendővel eltávolítják. A bőrt, a bőr alatti szövetet és a gerincvelői teret 0,25%-os novokain oldattal érzéstelenítik. Egy gerincpunkcióhoz való tűt helyeznek be egy stylettel. A tű áthatol a bőrön, a bőr alatti szöveten, a felületes fascián, a supraspinatus és interspinatus szalagokon, a hátsó epidurális szöveten és a dura tasak hátsó falán. A mandrint eltávolítják. Liquorodynamic vizsgálatokat végeznek, meghatározzák az agy-gerincvelői folyadék nyomását. Agy-gerincvelői folyadékot vesznek vizsgálatra. A mandrint visszahelyezik. A tűt előre tolják. A tű irányát a beteg érzései alapján megváltoztatják. Ha a tű a lófarok elemeivel érintkezik, a beteg fájdalomra panaszkodik. Ha fájdalmat érez a jobb lábában, a tűt kissé vissza kell húzni és balra kell vezetni, és fordítva. Átszúrják a durazsák elülső falát, az elülső epidurális szövetet, a hátsó hosszanti szalagot és a porckorongközi rostos gyűrű hátsó részét. A tű az üregbe esik. A hátsó hosszanti szalag áthaladását a beteg reakciója határozza meg - fájdalompanaszok a gerinc mentén egészen a fej hátsó részéig. A rostos gyűrű áthaladását a tű ellenállása határozza meg. A porckorong szúrása során a profilspondylogramot kell követni, amely segít eligazodni a tű megfelelő irányának kiválasztásában.

A porckorong befogadóképességét úgy határozzák meg, hogy fiziológiás konyhasóoldatot juttatnak a porckorong üregébe tűn keresztül, fecskendő segítségével. Egy normál porckorong üregébe 0,5-0,75 ml folyadék jut be. Nagyobb mennyiség a porckorong degeneratív elváltozására utal. Ha repedések és szakadások vannak a rostos gyűrűben, a bejuttatható folyadék mennyisége nagyon nagy, mivel az az epidurális térbe áramlik és ott szétterjed. A bejuttatt folyadék mennyisége alapján nagyjából megítélhető a porckorong degenerációjának mértéke.

A kiváltott fájdalmak reprodukálását az oldat némileg túlzott beadásával végzik. Az intradiskális nyomás növelésével a bevitt oldat fokozza vagy összenyomja a gyökér vagy a szalagokat, és intenzívebb, az adott betegre jellemző fájdalmakat idéz elő. Ezek a fájdalmak néha meglehetősen jelentősek - a beteg hirtelen felkiált a fájdalomtól. A beteg kikérdezése a fájdalom természetéről lehetővé teszi számunkra, hogy megoldjuk az adott porckorong és a beteg szenvedésének okának közötti összefüggés kérdését.

A kontrasztanyagos diszkográfiát úgy végezzük, hogy ugyanazon a tűn keresztül cardiotrast vagy hepaque oldatot injektálunk. Ha a kontrasztanyag szabadon áramlik, ne fecskendezzünk be 2-3 ml-nél többet. Hasonló manipulációkat ismételünk meg minden kérdéses porckorongnál. A legnehezebben átszúrható a V-korong, amely a V ágyéki és az I keresztcsonti csigolya között helyezkedik el. Ez azzal magyarázható, hogy ezeknek a csigolyáknak a teste előre nyitott szögben helyezkedik el, aminek következtében a köztük lévő tér hátul jelentősen szűkül. Általában több időt töltünk a V-korong szúrásával, mint a felsők szúrásával.

Nem szabad elfelejteni, hogy a röntgenvizsgálatot a kontrasztanyag beadása után legkésőbb 15-20 percen belül el kell végezni. A kontrasztanyagos diszkográfia később már nem működik, mivel a kardiotraszta feloldódik. Ezért azt javasoljuk, hogy először szúrja át az összes szükséges porckorongot, határozza meg azok kapacitását és a okozta fájdalom jellegét. A tűt a porckorongban hagyják, és egy mandrint szúrnak bele. Csak miután a tűket az összes szükséges porckorongba beszúrták, szabad gyorsan beadni a kontrasztanyagot, és azonnal elvégezni a diszkográfiát. Csak ebben az esetben lehet jó minőségű diszkográfiát készíteni.

Csak a három alsó ágyéki porckorong szúrható transzdurálisan. A gerincvelő felette található, ami kizárja a második és az első ágyéki porckorong transzdurális punkcióját. Ha szükséges ezen porckorongok szúrása, az Erlacher által javasolt epidurális megközelítést kell alkalmazni. A tűt az egészséges oldalon, a tövisnyúlványtól 1,5-2 cm-re kifelé szúrják. A tűt a posztero-external intervertebrális ízülettől felfelé és kifelé irányítják a csigolyaközi nyílásba, és a gyökér és a durazsák közötti résen keresztül vezetik be a porckorongba. Ez a porckorongszúrási módszer bonyolultabb és szakértelmet igényel.

Végül a porckorongot de Seze javasolta külső megközelítéssel lehet átszúrni. Ehhez egy 18-20 cm hosszú tűt szúrnak be 8 cm-re kifelé a tövisnyúlványtól, és 45°-os szögben befelé és felfelé irányítják. 5-8 cm mélységben a tű a harántnyúlványnak feszül. Felülről megkerülik, és a tűt mélyebbre, a középvonal felé vezetik. 8-12 cm mélységben a hegye a csigolyatest oldalsó felszínének feszül. Radiográfiával ellenőrzik a tű helyzetét, és korrekciókat végeznek, amíg a tű be nem hatol a porckorongba. A módszer bizonyos szakértelmet igényel, és több időt vesz igénybe.

Van egy másik lehetőség is a porckorong szúrására a műtét során. Mivel a beavatkozás altatásban történik, ebben az esetben csak a porckorong üregének kapacitásának meghatározása és kontrasztanyagos diszkográfia elvégzése lehetséges.

A diszkogram jellege a porckorong változásaitól függ. Egy normál diszkogram egy kerek, szögletes, ovális, résszerű árnyékként jelenik meg, amely középen helyezkedik el (anteroposterior vetület). A profildiszkogramon ez az árnyék hátulhoz közelebb helyezkedik el, körülbelül a porckorong anteroposterior átmérőjének hátsó és középső harmadának határán. A csigolyaközi porckorongok sérülése esetén a diszkogram jellege megváltozik. A csigolyaközi térben lévő kontrasztárnyék a legbizarrabb formákat ölthet, egészen odáig, hogy a kontrasztanyag az elülső vagy hátsó hosszanti szalagokba lép ki, attól függően, hogy hol történt a rostos gyűrű repedése.

Viszonylag ritkán folyamodunk diszkográfiához, mivel többnyire a klinikai és radiológiai adatok alapján lehetséges helyes klinikai és helyi diagnózist felállítani.

[ 2 ]

Az ágyéki porckorong sérüléseinek konzervatív kezelése

Az esetek túlnyomó többségében az ágyéki porckorongok sérülését konzervatív módszerekkel kezelik. Az ágyéki porckorongok sérülésének konzervatív kezelésének átfogónak kell lennie. Ez a komplexum magában foglalja az ortopédiai, gyógyszeres és fizioterápiás kezelést. Az ortopédiai módszerek közé tartozik a pihenés megteremtése és a gerinc tehermentesítése.

Ágyéki porckorongsérüléssel küzdő beteget ágyba fektetnek. Téves elképzelés, hogy a beteget kemény ágyra, hanyatt fektetik. Sok betegnél ez a kényszerhelyzet fokozott fájdalmat okoz. Épp ellenkezőleg, egyes esetekben a fájdalom csökken vagy megszűnik, ha a beteget puha ágyba fektetik, amely lehetővé teszi a gerinc jelentős hajlítását. Gyakran a fájdalom megszűnik vagy csökken oldalfekvő helyzetben, ha a csípőt a hashoz húzzák. Ezért az ágyban a betegnek olyan testhelyzetet kell felvennie, amelyben a fájdalom megszűnik vagy csökken.

A gerinc tehermentesítése a sérült vízszintes helyzetével érhető el. Egy idő után, miután az előző sérülés akut hatásai elmúltak, ezt a tehermentesítést kiegészítheti a gerinc állandó nyújtása ferde síkban, puha hónaljgyűrűk segítségével. A nyújtóerő növelése érdekében további súlyok használhatók, amelyeket egy speciális öv segítségével a sérült medencéjére függesztenek. A súlyok méretét, a nyújtás idejét és mértékét a sérült érzései diktálják. A sérült gerinc pihentetése és tehermentesítése általában 4-6 hétig tart. Általában ebben az időszakban a fájdalom megszűnik, a rostos gyűrű területén lévő repedés erős heggel gyógyul. Az előző sérülés utáni későbbi időszakokban, tartósabb fájdalom szindróma esetén, és néha friss esetekben is, a gerinc szakaszos nyújtása hatékonyabb, mint az állandó húzás.

A szakaszos gerincnyújtásnak számos különböző módszere létezik. Lényegük, hogy viszonylag rövid, 15-20 perces időszak alatt súlyok vagy adagolt csavarhúzó segítségével a nyújtást 30-40 kg-ra emelik. A nyújtóerő nagyságát minden esetben a páciens testalkata, izmainak fejlettségi foka, valamint a nyújtás során érzékelt érzései szabják meg. A maximális nyújtás 30-40 percig tart, majd a következő 15-20 percben fokozatosan csökken.

Az adagolt csavaros húzással végzett gerinchúzást egy speciális asztalon végzik, amelynek platformjait széles menetemelkedésű csavarrúd teríti szét az asztal hosszában. A sérültet az asztal fej felőli végénél egy speciális melltartóval rögzítik, amelyet a mellkasra helyeznek, a láb felőli végén pedig egy övvel a medence körül. Amikor a láb- és fejplatformok elválnak, az ágyéki gerinc megnyúlik. Speciális asztal hiányában a szakaszos nyújtás elvégezhető egy hagyományos asztalon súlyok akasztásával a medenceövnél és melltartóval a mellkason.

A gerinc víz alatti nyújtása medencében nagyon hasznos és hatékony. Ehhez a módszerhez speciális felszerelés és felszerelés szükséges.

Az ágyéki porckorong sérülésének gyógyszeres kezelése magában foglalja a gyógyszerek orális adagolását vagy helyi alkalmazását. A sérülést követő első órákban és napokban, súlyos fájdalom szindróma esetén a gyógyszeres kezelésnek a fájdalom enyhítésére kell irányulnia. Használható Analgin, Promedol stb. A szalicilátok nagy dózisban (naponta legfeljebb 2 g) jó terápiás hatást fejtenek ki. A szalicilátok intravénásan is beadhatók. A novokain blokádok különböző módokon is hasznosak lehetnek. Jó fájdalomcsillapító hatást biztosítanak a 25-50 mg-os hidrokortizon injekciók a paravertebrális fájdalmas pontokba. Még hatékonyabb ugyanennyi hidrokortizon beadása a sérült porckorongba.

A hidrokortizon intradiszkális injekcióját (0,5%-os novokain oldat 25-50 mg hidrokortizonnal) a diszkográfiához hasonlóan, de Seze által javasolt módszerrel végezzük. Ez a manipuláció bizonyos szakértelmet és képességet igényel. De még a paravertebrális hidrokortizon injekció is jó terápiás hatást biztosít.

A fizioterápiás eljárások közül a diadinamikus áramok a leghatékonyabbak. Alkalmazható a novokainnal végzett popoforézis és a termikus eljárások. Nem szabad elfelejteni, hogy a termikus eljárások gyakran a fájdalom súlyosbodását okozzák, ami nyilvánvalóan a helyi szöveti ödéma fokozódása miatt következik be. Ha a beteg állapota romlik, azokat abba kell hagyni. 10-12 nap elteltével, ha nincsenek a gerincvelői gyökerek irritációjának kifejezett tünetei, a masszázs nagyon hasznos.

Később az ilyen betegeknek balneoterápiát lehet ajánlani (Pyatigorsk, Saki, Tskhaltubo, Belokurikha, Matsesta, Karachi). Bizonyos esetekben hasznos lehet puha félig fűző, fűző vagy "kegyelem" viselése.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ágyéki porckorongsérülések sebészeti kezelése

Az ágyéki porckorongsérülések sebészeti kezelésének indikációi olyan esetekben fordulnak elő, amikor a konzervatív kezelés hatástalan. Ezek az indikációk általában az előző sérülés után késői stádiumban jelentkeznek, és valójában a beavatkozást az előző sérülés következményei miatt végzik. Ilyen indikációk lehetnek a tartós ágyéki fájdalom, a gerinc funkcionális elégtelensége, a krónikus gerincgyök-kompressziós szindróma, amely nem rosszabb hatású, mint a konzervatív kezelés. Az ágyéki porckorongok friss sérülései esetén a sebészeti kezelés indikációi akut módon kialakult lófarok-kompressziós szindróma paraparézissel vagy paraplégiával, valamint a kismedencei szervek diszfunkciója esetén jelentkeznek.

Az ágyéki porckorongok károsodásának kezelésére szolgáló sebészeti módszerek megjelenésének és fejlődésének története lényegében az ágyéki porckorongok közötti osteochondrosis sebészeti kezelésének története.

Az ágyéki porckorongcsont-közi oszteokondrozis ("lumbosacralis radiculitis") sebészeti kezelését először Elsberg végezte 1916-ban. Elsberg, Petit, Qutailles, Alajuanine (1928) eltávolították a porckorong sérülése során a beesett porckorong anyagát interspinális daganatok - "kondromák" - kimutatására. Mixter és Barr (1934), miután bebizonyították, hogy a "kondromák" nem mások, mint a porckorong nucleus pulposusának beesett része, laminektómiát végeztek, és transz- vagy extradurális hozzáféréssel eltávolították a porckorong beesett részét.

Azóta, különösen külföldön, széles körben elterjedtek az ágyéki csigolyaközi osteochondrosis sebészeti kezelésének módszerei. Elég annyi, hogy az egyes szerzők több száz és ezer megfigyelést publikáltak az ágyéki csigolyaközi osteochondrosis miatt operált betegekről.

A porckorong prolapsusának kezelésére szolgáló meglévő sebészeti módszerek az intervertebrális osteochondrosisban palliatív, feltételesen radikális és radikális kategóriákra oszthatók.

Palliatív műtét ágyéki porckorongsérülés esetén

Ilyen műveletek közé tartozik a Love által 1939-ben javasolt műtét. Néhány változtatáson és kiegészítésen átesett, széles körben alkalmazzák a herniált ágyéki porckorongok kezelésében.

Ennek a sebészeti beavatkozásnak a célja kizárólag a porckorong prolapsusának eltávolítása és az ideggyökér összenyomódásának kiküszöbölése.

A sérültet hanyatt fektetik a műtőasztalra. Az ágyéki lordózis kiküszöbölésére különböző szerzők különböző technikákat alkalmaznak. B. Boychev azt javasolja, hogy egy párnát helyezzenek az alhas alá. AI Osna az „imádkozó buddhista szerzetes pózát” adja a betegnek. Mindkét módszer a hasűri nyomás jelentős növekedéséhez, következésképpen vénás pangáshoz vezet, ami fokozott vérzést okoz a műtéti sebből. Friberg egy speciális „bölcsőt” tervezett, amelyben a sérültet a kívánt pozícióba helyezik légzési nehézség és megnövekedett hasűri nyomás nélkül.

Helyi érzéstelenítés, gerincvelői érzéstelenítés és általános érzéstelenítés ajánlott. A helyi érzéstelenítés támogatói az ilyen típusú érzéstelenítés előnyének azt tartják, hogy a gerincgyökér összenyomásával szabályozható a műtét lefolyása, és a beteg reakciója erre a kompresszióra.

Az alsó ágyéki porckorongok műtéti technikája

A bőrt, a bőr alatti szövetet és a felszínes fasciát rétegenként boncolják paravertebrális félig ovális bemetszéssel. Az érintett porckorongnak a bemetszés közepén kell lennie. Az érintett oldalon az ágyéki fasciát a supraspinatus szalag szélénél hosszirányban boncolják. A tövisnyúlványok, félívek és ízületi nyúlványok oldalsó felszínét gondosan csontvázolják. Az összes lágyrészt a lehető legóvatosabban kell eltávolítani róluk. A lágyrészeket széles, erőteljes horoggal oldalirányban húzzák. A félívek, a sárga szalagok és a közöttük elhelyezkedő ízületi nyúlványok szabaddá válnak. A sárga szalag egy szakaszát a kívánt szinten kimetszik. A dura mater szabaddá válik. Ha ez nem elegendő, a félívek szomszédos szakaszainak egy részét leharapják, vagy a szomszédos félíveket teljesen eltávolítják. A hemilaminektómia elfogadható és indokolt a sebészeti hozzáférés bővítésére, de nehéz beleegyezni egy széles laminektómiába 3-5 ív eltávolításával. Amellett, hogy a laminektómia jelentősen gyengíti a hátsó gerincet, létezik egy olyan vélemény is, hogy korlátozott mozgáshoz és fájdalomhoz vezet. A korlátozott mozgás és a fájdalom egyenesen arányos a laminektómia méretével. A beavatkozás során gondos vérzéscsillapítást végeznek. A durazsákot befelé tolják. A gerincgyökeret félretolják. Az érintett csigolyaközi porckorong posterolaterális felszínét megvizsgálják. Ha a porckorongsérv a hátsó hosszanti szalag mögött helyezkedik el, kanállal megfogják és eltávolítják. Ellenkező esetben a hátsó hosszanti szalagot vagy a hátsó rostos gyűrű hátulról kiálló részét boncolják. Ezt követően a beesett porckorong egy részét eltávolítják. Vérzéscsillapítást végeznek. Réteges varratokat helyeznek a sebekre.

Egyes sebészek a dura mater boncolását végzik, és transzdurális megközelítést alkalmaznak. A transzdurális megközelítés hátránya, hogy a csigolyák hátsó részeinek szélesebb körű eltávolítására van szükség, a dura mater hátsó és elülső rétegeinek megnyitásával, valamint a későbbi intradurális hegfolyamatok lehetőségével.

Szükség esetén egy vagy két ízületi nyúlvány ferdén vágható, ami szélesebbé teszi a műtéti hozzáférést. Ez azonban ezen a szinten veszélyezteti a gerinc stabilitásának megbízhatóságát.

Napközben a beteg hason fekszik. Tüneti gyógyszeres kezelést végeznek. A 2. naptól kezdve a beteg megváltoztathatja a testhelyzetét. A 8-10. napon járóbeteg-ellátásra bocsátják.

A leírt sebészeti beavatkozás tisztán palliatív jellegű, és csak a gerincgyökérnek a porckorongsérv előesése általi összenyomódását szünteti meg. Ez a beavatkozás nem az alapbetegség gyógyítására irányul , hanem csak az általa okozott szövődmény megszüntetésére. Az érintett porckorongsérvnek csak egy részének eltávolítása nem zárja ki a betegség kiújulásának lehetőségét.

Feltételesen radikális műtétek ágyéki porckorongok sérülése esetén

Ezek a műtétek Dandy (1942) javaslatán alapulnak, miszerint nem csak a porckorong előesett részének eltávolítását kell elvégezni, hanem az egész érintett porckorongot egy éles csontkanállal. Ily módon a szerző megpróbálta megoldani a kiújulások megelőzésének problémáját, és megteremteni a feltételeket a szomszédos testek közötti rostos ankylosis kialakulásához. Ez a módszer azonban nem vezetett a kívánt eredményre. A kiújulások és a kedvezőtlen kimenetelek száma továbbra is magas volt. Ez a javasolt sebészeti beavatkozás sikertelenségétől függött. A porckorong teljes eltávolításának lehetősége a rostos gyűrűjében lévő kis nyíláson keresztül túl nehéz és problematikus, a rostos ankylosis életképessége a gerinc ezen rendkívül mozgékony szakaszában túl valószínűtlen. Véleményünk szerint ennek a beavatkozásnak a fő hátránya a porckorong elvesztett magasságának helyreállításának és a csigolyák hátsó elemeiben lévő anatómiai viszonyok normalizálásának lehetetlensége, valamint a csigolyatestek közötti csontfúzió lehetetlensége.

Egyes szerzők azon kísérletei, hogy „javítsák” ezt a műtétet egyedi csontátültetések behelyezésével a csigolyatestek közötti defektusba, szintén kudarcot vallottak. Az ágyéki csigolyaközi oszteokondrozis sebészeti kezelésében szerzett tapasztalataink alapján bizonyos bizonyossággal kijelenthetjük, hogy a szomszédos csigolyatestek véglapjait lehetetlen csontkanállal vagy kürettel olyan mértékben eltávolítani, hogy a szivacsos csont szabaddá váljon, enélkül lehetetlen elvárni a csigolyatestek közötti csontfúziót. Természetesen az egyes csontátültetések előkészítetlen ágyba helyezése nem vezethet csontankylosishoz. Ezen átültetések kis nyíláson keresztül történő behelyezése nehézkes és veszélyes. Ez a módszer nem oldja meg a csigolyaközi tér magasságának helyreállításával és a csigolyák hátsó elemeinek normális kapcsolatainak helyreállításával kapcsolatos problémákat.

A feltételesen radikális műtétek közé tartoznak a porckorong eltávolításának és a hátsó spondylodesisnek a kombinálására irányuló kísérletek is (Ghormley, Love, Joung, Sicard stb.). A szerzők szerint az intervertebrális osteochondrosis sebészeti kezelésében elért nem kielégítő eredmények száma csökkenthető a hátsó spondylodesis sebészeti beavatkozáshoz való hozzáadásával. Amellett, hogy a hátsó gerinc sérült integritása esetén rendkívül nehéz a hátsó gerinc artrodézisét elérni, ez a kombinált sebészeti kezelési módszer nem képes megoldani az intervertebrális tér normális magasságának helyreállítását és a hátsó csigolyák anatómiai viszonyainak normalizálását. Ez a módszer azonban jelentős előrelépést jelentett az ágyéki intervertebrális osteochondrosis sebészeti kezelésében. Annak ellenére, hogy nem vezetett jelentős javuláshoz az intervertebrális osteochondrosis sebészeti kezelésének eredményeiben, mégis lehetővé tette annak világos bemutatását, hogy lehetetlen megoldani az intervertebrális porckorongok degeneratív elváltozásainak kezelését egyetlen "idegsebészeti" megközelítéssel.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Radikális műtétek ágyéki porckorongok sérülése esetén

A radikális beavatkozást olyan sebészeti beavatkozásként kell értelmezni, amely megoldja a porckorong sérülése által okozott patológia összes fő aspektusát. Ezek a fő szempontok a teljes érintett porckorong eltávolítása, a szomszédos csigolyák testeinek csontosodásához szükséges feltételek megteremtése, a porckorongközi tér normál magasságának helyreállítása és a csigolyák hátsó szakaszaiban az anatómiai kapcsolatok normalizálása.

Az ágyéki porckorongsérülések kezelésében alkalmazott radikális sebészeti beavatkozások alapja V. D. Chaklin 1931-ben javasolt spondylolisthesis műtétje. A műtét főbb pontjai a gerinc elülső szakaszainak feltárása anterior-external extraperitoneális megközelítésből, a csigolyaközi ízület 2/3-ának reszekciója és csontátültetés a keletkezett defektusba. A gerinc későbbi hajlítása segít csökkenteni az ágyéki lordózist és a szomszédos csigolyák testei közötti csontfúzió kialakulását.

Az intervertebrális osteochondrosis kezelésével kapcsolatban ez a beavatkozás nem oldotta meg az érintett porckorong teljes eltávolításának és a csigolyák hátsó elemeinek anatómiai viszonyainak normalizálásának kérdését. Az intervertebrális ízület elülső részeinek ék alakú kimetszése és a megfelelő méretű és alakú csontátültetés behelyezése a keletkezett ék alakú defektusba nem teremtette meg a feltételeket az intervertebrális tér normális magasságának és az ízületi nyúlványok hosszában mutatkozó eltérés helyreállításához.

1958-ban Hensell 23 intervertebrális ágyéki osteochondrosisban szenvedő betegről számolt be, akiket a következő technikával sebészeti úton kezeltek. A beteget hanyatt fektetik. A bőrt, a bőr alatti szövetet és a felületes fasciát rétegenként preparálják paramedianális bemetszéssel. A rectus abdominis izom hüvelyét felnyitják. A rectus abdominis izmot kifelé húzzák. A hashártyát addig hámozzák, amíg az alsó ágyéki csigolyák és a közöttük lévő intervertebrális porckorongok hozzáférhetővé nem válnak. Az érintett porckorongot az aorta elágazási területén keresztül eltávolítják. A csípőlapátból egy körülbelül 3 cm méretű csontéket vesznek ki, és a csigolyatestek közötti defektusba helyezik. Ügyelni kell arra, hogy a csontátültetés ne gyakoroljon nyomást a gyökerekre és a dura zsákra. A szerző figyelmeztet az erek megfelelő védelmének szükségességére az ék behelyezésekor. A műtét után 4 hétig gipszfűzőt alkalmaznak.

A módszer hátrányai közé tartozik a beavatkozás lehetősége csak a két alsó ágyéki csigolyán, a nagy vérerek jelenléte, amelyek minden oldalról korlátozzák a műtéti területet, valamint ék alakú csontgraft alkalmazása a szomszédos csigolyák testei közötti hiba kitöltésére.

Teljes diszkektómia és ék alakú korporodesis

Ez a név egy olyan sebészeti beavatkozásra utal, amelyet az ágyéki porckorongok sérülése esetén végeznek, amelynek során a teljes sérült porckorongot eltávolítják, a rostos gyűrű hátsó-külső szakaszainak kivételével, feltételeket teremtenek a szomszédos csigolyák testei közötti csontfúzió megkezdéséhez, helyreáll az intervertebrális tér normál magassága, és a ferde ízületi folyamatok ékelődése - visszahúzódása - következik be.

Ismeretes, hogy amikor a csigolyaközi porckorong veszít a magasságából, a csigolyaközi nyílások függőleges átmérője csökken az ízületi nyúlványok elkerülhetetlen dőlése miatt. Ezek jelentős távolságon belül határolják a csigolyaközi nyílásokat, amelyekben a gerincvelői gyökerek és a radikuláris erek haladnak, és amelyekben a gerincvelői ganglionok helyezkednek el. Ezért a végrehajtott sebészeti beavatkozás során rendkívül fontos a csigolyaközi terek normál függőleges átmérőjének helyreállítása. A két csigolya hátsó szakaszában az anatómiai kapcsolatok normalizálása ékeléssel érhető el.

Tanulmányok kimutatták, hogy az ék alakú korporodézis folyamata során az intervertebrális nyílások függőleges átmérője 1 mm-re nő.

A műtét előtti előkészítés a retroperitoneális térbe történő beavatkozás előtt elvégzett szokásos manipulációkból áll. Az általános higiéniai eljárások mellett a beleket alaposan kitisztítják és a hólyagot kiürítik. A műtét előtti reggelen a szeméremcsontot és az elülső hasfalat leborotválják. A műtét előtti este a beteg altatókat és nyugtatókat kap. Az instabil idegrendszerű betegek a műtét előtt több napig gyógyszeres előkészítésen esnek át.

Anesztézia - endotracheális anesztézia kontrollált légzéssel. Az izmok ellazítása jelentősen megkönnyíti a műtét technikai végrehajtását.

A sérültet a hátára fektetik. A derék alá helyezett párna segítségével megnövelik az ágyéki lordózist. Ezt csak altatásban szabad elvégezni. Fokozott ágyéki lordózis esetén a gerinc a seb felszínéhez közeledik – mélysége kisebb lesz.

Teljes diszkektómia és ék alakú fúzió technikája

Az ágyéki gerinc feltárása a korábban leírt bal oldali elülső paramedianális extraperitoneális megközelítéssel történik. Az érintett porckorong szintjétől függően reszekció nélküli vagy az egyik alsó borda reszekciójával történő megközelítést alkalmazunk. A csigolyaközi porckorongokhoz való megközelítést az erek mobilizálása, a praevertebrális fascia boncolása és az erek jobbra eltolása után végezzük. Az alsó ágyéki porckorongok behatolása a hasi aorta elágazási területén keresztül nehezebbnek, és ami a legfontosabb, veszélyesebbnek tűnik. Az aorta elágazásán keresztüli megközelítés esetén a műtéti területet minden oldalról nagy artériás és vénás törzsek határolják. A korlátozott térnek csak az alsó kivezetése marad mentes az erektől, amelyben a sebésznek manipulálnia kell. A porckorongok manipulálásakor a sebésznek mindig ügyelnie kell arra, hogy a sebészeti eszköz ne sértse meg véletlenül a közeli ereket. Az erek jobbra tolásakor a porckorongok és a csigolyatestek teljes elülső és bal oldali szakasza mentes. Csak az iliopsoas izom marad a gerinc mellett bal oldalon. A sebész biztonságosan manipulálhatja a műszereket jobbról balra az erek károsodásának kockázata nélkül. A porckorongokon végzett beavatkozások megkezdése előtt célszerű a bal oldali szimpatikus törzset elkülöníteni és balra eltolni. Ez jelentősen megnöveli a porckorongon végzett beavatkozások lehetőségét. A prevertebrális fascia boncolása és az erek jobbra eltolása után az ágyéki csigolyák és a porckorongok testének anterolaterális felszíne, amelyet az elülső hosszanti szalag borít, széles körben szabaddá válik. A porckorongokon végzett beavatkozások megkezdése előtt a kívánt porckorongot kellően szélesen szabaddá kell tenni. Teljes porckorong eltávolításához a kívánt porckorongot és a szomszédos csigolyák testének szomszédos részeit teljes hosszukban szabaddá kell tenni. Például az 5. ágyéki porckorong eltávolításához az 1. keresztcsonti csigolya testének felső részét, az 5. ágyéki porckorongot és az 5. ágyéki csigolya testének alsó részét szabaddá kell tenni. Az elmozdult ereket megbízhatóan védeni kell emelőkkel a véletlen sérülésektől.

Az elülső hosszanti szalag U alakban vagy H betű alakban boncolódik, vízszintes helyzetben. Ennek nincs alapvető jelentősége, és nem befolyásolja a gerinc ezen szakaszának későbbi stabilitását, egyrészt azért, mert az eltávolított porckorong területén a szomszédos csigolyák testei között csontfúzió következik be, másrészt pedig azért, mert mindkét esetben az elülső hosszanti szalag a metszés helyén heggel együtt nő össze.

A boncolt elülső hosszanti szalagot a jobb oldali tövében két oldalsó vagy egy kötényszerű lebeny formájában választják el, és oldalra tolják. Az elülső hosszanti szalag úgy van elválasztva, hogy a marginális limbus és a csigolyatest szomszédos része szabaddá válik. A csigolyaközi porckorong rostos gyűrűje szabaddá válik. Az érintett porckorongok sajátos megjelenésűek, és eltérnek az egészséges porckorongtól. Nincs meg a szokásos turgoruk, és nem emelkednek ki jellegzetes gerinc formájában a csigolyatestek felett. A normál porckorongra jellemző ezüstfehér szín helyett sárgás vagy elefántcsont színűek lesznek. A gyakorlatlan szem számára úgy tűnhet, hogy a porckorong magassága csökkent. Ez a hamis benyomás azért keletkezik, mert az ágyéki gerinc a gerincen túlnyúlik, ami mesterségesen növeli az ágyéki lordózist. A rostos gyűrű megnyújtott elülső szakaszai a széles porckorong hamis benyomását keltik. A rostos gyűrű az elülső hosszanti szalagtól az egész anterolaterális felület mentén elválik. Széles véső és kalapács segítségével az első szakaszt a porckorong melletti csigolyatest véglapjával párhuzamosan készítik el. A véső szélességének olyannak kell lennie, hogy a szakasz a test teljes szélességén áthaladjon, kivéve az oldalsó kompakt lemezeket. A vésőnek a csigolyatest anteroposterior átmérőjének 2/3-áig kell behatolnia, ami átlagosan 2,5 cm-nek felel meg. A második szakaszt ugyanígy készítik el a második csigolyatest porckorong melletti területén. Ezeket a párhuzamos szakaszokat úgy készítik el, hogy a véglemezek a porckorong eltávolításával együtt elváljanak, és a szomszédos csigolyatestek szivacsos csontja szabaddá váljon. Ha a véső helytelenül van elhelyezve, és a csigolyatestben lévő metszési sík nem halad át a véglemez közelében, vénás vérzés léphet fel a csigolyatestek vénás sinusaiból.

Egy keskenyebb vésővel két párhuzamos metszetet készítenek az első szélein, az első két metszetre merőleges síkban. Az egyik metszetbe helyezett oszteotommal az izolált porckorong könnyen kimozdítható a helyéről és eltávolítható. A kisebb vénás vérzést általában tamponáddal állítják el, amelyet meleg fiziológiás konyhasóoldattal nedvesített gézszalvétával végeznek. A porckorong hátsó részeit csontkanállal távolítják el. A porckorong eltávolítása után a rostos gyűrű hátsó része jól láthatóvá válik. Jól látható a "sérvnyílás", amelyen keresztül ki lehet venni a nucleus pulposus leesett részét. A porckorong maradványait a csigolyaközi nyílások területén különösen óvatosan kell eltávolítani egy kis, görbe csontkanállal. A manipulációknak óvatosnak és gyengédnek kell lenniük, hogy ne sérüljenek az itt áthaladó gyökerek.

Ezzel befejeződik a műtét első szakasza - a teljes porckorong eltávolítása. Ha összehasonlítjuk az elülső megközelítéssel eltávolított porckorong tömegét a posztero-external megközelítéssel eltávolított mennyiséggel, teljesen nyilvánvalóvá válik, mennyire palliatív a posterior megközelítéssel végzett műtét.

A műtét második, nem kevésbé fontos és felelősségteljes mozzanata az „ék” alakú korporodézis. A keletkezett defektusba behelyezett transzplantátumnak elő kell segítenie a szomszédos csigolyák testei közötti csontfúziót, vissza kell állítania a csigolyaközi tér normális magasságát, és a csigolyák hátsó szakaszait ék alakúra kell állítania, hogy az anatómiai kapcsolatok normalizálódjanak bennük. A csigolyatestek elülső szakaszainak a közéjük helyezett transzplantátum elülső széle fölé kell hajolniuk. Ezután a csigolyák hátsó szakaszai – az ívek és az ízületi nyúlványok – szétterülnek. A hátsó-külső csigolyaközi ízületekben a zavart normális anatómiai kapcsolatok helyreállnak, és ennek következtében az érintett porckorong magasságának csökkenése miatt szűkült csigolyaközi nyílások némileg kiszélesednek.

Ezért a szomszédos csigolyák testei közé helyezett transzplantátumnak két alapvető követelménynek kell megfelelnie: elő kell segítenie a lehető leggyorsabb csontblokk kialakulását a szomszédos csigolyák testei között, és elülső szakaszának elég erősnek kell lennie ahhoz, hogy ellenálljon a szomszédos csigolyák testei által az ékelés során rá gyakorolt nagy nyomásnak.

Honnan kell ezt az átültetést levenni? Ha a csípőcsont szárnytaréja jól definiált és elég nagy, akkor a transzplantátumot a taréjból kell levenni. Levehető a sípcsont felső metafíziséből is. Ez utóbbi esetben a transzplantátum elülső része erős kortikális csontból, a sípcsont taréjából és a metafízis szivacsos csontjából áll, amely jó oszteogén tulajdonságokkal rendelkezik. Ez nem alapvető fontosságú. Fontos, hogy a transzplantátumot helyesen vegyék ki, és megfeleljen a kívánt méretnek és formának. Igaz, szerkezetét tekintve a csípőcsont szárnytaréjából származó transzplantátum közelebb áll a csigolyatestek szerkezetéhez. A transzplantátumnak a következő méretekkel kell rendelkeznie: elülső szakaszának magassága 3-4 mm-rel nagyobb legyen, mint az intervertebrális defektus magassága, elülső szakaszának szélessége meg kell felelnie a defektus szélességének a frontális síkban, a transzplantátum hosszának meg kell egyeznie a defektus elülső-hátsó méretének 2/3-ával. Elülső része valamivel szélesebb legyen, mint a hátsó része - hátrafelé kissé keskenyedik. Csigolyaközi defektus esetén a graftot úgy kell elhelyezni, hogy elülső széle ne nyúljon túl a csigolyatestek elülső felszínén. Hátsó széle ne érintkezzen a porckorong rostos gyűrűjének hátsó részével. A graft hátsó széle és a porckorong rostos gyűrűje között némi helynek kell lennie. Erre azért van szükség, hogy megakadályozzuk a durazsák elülső részének vagy a gerincvelői gyökerek véletlen összenyomódását a graft hátsó széle által.

Mielőtt a transzplantátumot a csigolyaközi defektusba helyeznénk, az ágyéki gerinc alatti párna magasságát kissé megnöveljük. Ez tovább növeli a lordózist és a csigolyaközi defektus magasságát. A párna magasságát óvatosan, adagokban kell növelni. A transzplantátumot úgy helyezzük a csigolyaközi defektusba, hogy elülső széle 2-3 mm-rel belépjen a defektusba, és ennek megfelelő rés alakuljon ki a csigolyatestek elülső széle és a transzplantátum elülső széle között. A műtőasztal párnáját az asztal síkjának szintjére süllyesztjük. A lordózis megszűnik. A sebben jól látható, hogyan közelednek a csigolyatestek, és hogyan ékelődik be a közéjük helyezett transzplantátum. A zárt csigolyák testei szilárdan és biztonságosan tartják. Már ezen a ponton a csigolyák hátsó szakaszainak részleges ékelődése következik be. Ezt követően, amikor a beteg a műtét utáni időszakban gerinchajlító pozíciót kap, ez az ékelődés még jobban fokozódik. Nem szabad további csontdarabkákat behelyezni a defektusba, mivel azok hátrafelé elmozdulhatnak, és ezt követően, a csontképződés során a durazsák elülső részének vagy a gyökerek összenyomódását okozhatják. A graftot úgy kell kialakítani, hogy a megadott határokon belül kitöltse a csigolyaközi defektust.

Az elválasztott elülső hosszanti szalag lebenyeit a transzplantátum fölé helyezik. A lebenyek széleit összevarrják. Nem szabad elfelejteni, hogy ezek a lebenyek gyakran nem fedik le teljesen a transzplantátum elülső részének területét, mivel a csigolyaközi tér magasságának helyreállítása miatt a lebenyek mérete nem elegendő.

A műtét során gondos vérzéscsillapításra van szükség. Az elülső hasfal sebét rétegenként varrják össze. Antibiotikumokat adnak be. Aszeptikus kötést helyeznek fel. A műtét során a vérveszteséget pótolják, ez általában jelentéktelen.

Megfelelő érzéstelenítéssel a műtét végére helyreáll a spontán légzés. Extubációt végeznek. Amikor a vérnyomás stabilizálódik és a vérveszteség pótlódik, a vérátömlesztést leállítják. Általában sem a műtét során, sem a posztoperatív időszakban nincsenek jelentős ingadozások a vérnyomásban.

A beteget hanyatt fektetik egy kemény deszkára. A combokat és a sípcsontokat a csípő- és térdízületekben 30°-os, illetve 45°-os szögben behajlítják. Ehhez egy magas párnát helyeznek a térdízületek alá. Ezáltal az ágyéki gerinc bizonyos mértékű hajlítása, valamint a lumbosacralis és a végtagizmok ellazulása érhető el. A beteg ebben a helyzetben marad az első 6-8 napban.

Tüneti gyógyszeres kezelést alkalmaznak. Rövid távú vizeletretenció figyelhető meg. A bélbénulás megelőzése érdekében 100 ml 10%-os nátrium-klorid-oldatot intravénásan, proszerinoldatot pedig szubkután adnak be. Antibiotikum-kezelést alkalmaznak. Az első néhány napban könnyen emészthető étrendet írnak elő.

A 7-8. napon a beteget speciális eszközökkel felszerelt ágyba fektetik. A függőágy, amelyben a beteg ül, vastag anyagból készült. A lábtartó és a háttámla műanyagból készült. Ezek az eszközök nagyon kényelmesek a beteg számára és higiénikusak. Az ágyéki gerinc hajlítási helyzete tovább ékeli a csigolyák hátsó szakaszait. A beteg 4 hónapig marad ebben a helyzetben. Ezt követően gipszfűzőt helyeznek fel, és a beteget hazaengedik. 4 hónap elteltével a fűzőt eltávolítják. Ekkorra általában röntgenfelvételen látható a csigolyatestek közötti csonttömb jelenléte, és a kezelést befejezettnek tekintik.