Az alsó állkapocs elülső ficama: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az alsó állkapocs fejének elmozdulási irányától függően a ficamok elülső (a fej előre mozdul) és hátulsó (a fej hátra mozdul), egyoldalú és kétoldalú ficamokra oszlanak. Az alsó állkapocs elülső ficama gyakrabban fordul elő. A fej befelé vagy kifelé történő elmozdulása nagyon ritkán figyelhető meg, csak akkor, ha a ficamot a condylus folyamat törése kombinálja (törés-ficam).

Az alsó állkapocs ficamai az összes ficam 1,5–5,7%-át teszik ki; gyakrabban fordulnak elő 20–40 éves nőknél, mivel ízületeik szalagrendszere nem elég erős, és az időscsont mandibuláris árka sekély mélységű.

[ 1 ]

Mi okozza az elülső állkapocs diszlokációját?

Az előfordulás gyakoriságától függően a diszlokációk akut és szokásos diszlokációkra oszlanak.

A véletlen (akut) elülső diszlokációk előfordulását a következők segítik elő:

1. a szalag-kapszuláris készülék relaxációja;
2. az ízületi elemek deformációja (hipertrófia);
3. az ízületi porckorong alakjának, méretének és szerkezetének változásai.

Az alsó állkapocs szokásos diszlokációit az állkapcsok valamilyen deformációja, a fogak záródásának rendellenességei (például a zápfogak elvesztésével járó progenia) okozza.

Az alsó állkapocs elülső ficama általában a száj túlzott kinyitása következtében alakul ki ásítás, sikítás, hányás, foghúzás, egy nagy darab étel elrágása során, és néha gyomorszondázás, légcső intubáció és altatás alatt tracheobronchoszkópia során is megfigyelhető.

Az alsó állkapocs traumás ficama általában az alsó állkapocsra mért ütés következtében alakul ki: a leengedett állra mért szagittális ütés esetén kétoldali, oldalirányú ütés esetén pedig egyoldali ficam következik be azon az oldalon, ahol az ütést beadták.

Az alsó állkapocs elülső diszlokációjának tünetei

Az alsó állkapocs elülső ficamát az alsó állkapocs fejének előretolódása jellemzi a halántékcsont ízületi tuberkulumához képest, aminek következtében a száj nyitva van (különösen szélesen - kétoldali ficam esetén), az áll lefelé és előre mozdul (kétoldali ficam esetén), a beteg többé-kevésbé erős fájdalmat érez. A beszéd nehézkes, a rágás lehetetlen, nyál folyik a szájból, és nehéz, néha lehetetlen az ajkak összecsukása. Az alsó állkapocs egyoldali ficamánál az áll a középső metszőfogakkal és az alsó ajak frenulumával az egészséges oldalra tolódik el; a száj félig nyitott, az ajkak összecsukása lehetséges. Az alsó állkapocs mozgása csak lefelé lehetséges, a száj még jobban kinyílik. A fül tragusa előtt bemélyedés, a halántékcsont ízületi tuberkuluma előtt a járomcsontív alatt pedig egy kiemelkedés figyelhető meg az alsó állkapocs fejének az infratemporális árokba való elmozdulása miatt. Az állkapocs ágának hátsó széle ferde irányt vesz fel, az állkapocs szöge közelebb kerül az időleges csont mastoid folyamatához.

Az állkapocsízület oldalirányú röntgenfelvétele azt mutatja, hogy az alsó állkapocs kificamodott feje a halántékcsont ízületi tuberkuluma előtt helyezkedik el.

Az állkapocs elülső diszlokációjának következményei és szövődményei

Ha az állkapocs repozícióját és az azt követő rögzítését időben (a ficamot követő néhány órán belül) végzik el, nem észlelhetők szövődmények. Csak bizonyos esetekben figyelhető meg hosszú ideig tartó fájdalom rágás közben, amelyet fizioterápiával szüntetnek meg. Ha a repozíciót nem időben végzik el, az alsó állkapocs ficamának kezelése nehezebb feladat.

Az alsó állkapocs krónikus elülső ficamának következményei és szövődményei

Az alsó állkapocs krónikus ficamának kimenetele általában kedvező. Ha a műtét után nem alkalmazzák kellőképpen a mechanoterápiát, az alsó állkapocs kontraktúrája alakulhat ki.

Az alsó állkapocs elülső diszlokációjának differenciáldiagnózisa

Az alsó állkapocs egyoldali elülső ficamát meg kell különböztetni az alsó állkapocs egyoldali törésétől, amelyben az áll előre és az egészséges oldalra történő elmozdulásának nincs tünete.

Az állkapocs kétoldali elülső ficamát meg kell különböztetni az állkapocs condylusnyúlványainak vagy ágának kétoldali törésétől, amely a töredékek elmozdulásával jár. Ebben az esetben a következő hét jelet ajánlott figyelembe venni:

1. Mindkét esetben a harapás nyílt, de ficam esetén az áll és a teljes frontális fogcsoport előre, törés esetén pedig hátra tolódik. Ficam esetén a beteg arca prognatikus, törés esetén pedig prognatikus.
2. A törött beteg állkapocs-mozgástartománya nagyobb, és a szájnyitás korlátozottságát a fájdalom okozza. Ficam esetén csak a száj további kinyitása lehetséges, bár a beteg nem tapasztal jelentős fájdalmat az alsó állkapocs mozgatásakor.
3. Törés esetén az alsó állkapocs ágának hátsó szélei függőlegesebben és disztálisan helyezkednek el, mint ficam esetén.
4. Az állkapocs ágának hátsó szélének felső részének tapintásakor deformációja és lokalizált fájdalma (a csonttörés helyén) kimutatható, ami a diszlokációban szenvedő betegeknél nem fordul elő.
5. Az alsó állkapocs törése és ficama esetén a külső hallójáratokon keresztül tapintáskor az alsó állkapocs fejének mozgékonysága nem érzékelhető; törés esetén (az ízületi fej ficama nélkül) azonban a tragus előtt nincs bemélyedés.
6. Radiográfiailag, ficammal nem járó törés esetén az alsó állkapocs feje a szokásos helyén van, ficam esetén pedig a glenoid árokból jön ki, és az ízületi tuberkulus előtt helyezkedik el.
7. Az alsó állkapocs törése esetén, ellentétben az alsó állkapocs ficamával, a törési rés árnyéka látható a röntgenfelvételen.

Az akut diszlokáció prognózisa kedvező, mivel a legtöbb betegnél könnyen diagnosztizálható és kezelhető.

Az alsó állkapocs akut diszlokációjának szövődményei leggyakrabban a visszaesések és a szokásos diszlokációk.

[ 2 ], [ 3 ]

Az alsó állkapocs elülső ficamának korrekciója

Hippokratészi módszer

A beteg egy alacsony széken vagy zsámolyon ül, háttal a szék támlájának vagy a falnak (úgy, hogy a fej nyakszirtje szilárd támasztékot kapjon). Ebben az esetben a beteg alsó állkapcsának kissé magasabbnak kell lennie (legfeljebb 10 cm-rel), mint az előtte álló orvos leengedett felső végtagjainak szintje. Ennek a feltételnek a betartása lehetővé teszi az orvos számára, hogy minimális erőfeszítéssel elérje a beteg rágóizmainak teljes ellazulását.

A beteggel szemben az orvos mindkét kezének hüvelykujját gézszalvétába vagy törölköző végébe csavarja, és azokat az őrlőfogak jobb és bal oldali rágófelületére (ha hiányoznak, akkor az alveoláris nyúlványokra) helyezi; a másik négy ujjával alulról megfogja a kificamodott állkapcsot. A hüvelykujjakkal fokozatosan és óvatosan lefelé, a többi ujjal felfelé (az állon) nyomva az orvos elfárasztja és ellazítja a rágóizmokat, és erőteljesen lefelé, az ízületi tuberkulumok szintje alá nyomja az alsó állkapocs fejét. Ezután simán hátrahúzza az állkapcsot úgy, hogy az ízületi fejek a glenoid árkokba merüljenek. A fejek normál helyzetbe való visszatérését jellegzetes kattanó hang (a tuberkulkokból a glenoid árkokba való gyors csúszásuk miatt) és az állkapcsok reflexes összeszorulása kíséri.

Ezért az állkapocs hátrafelé mozgatásakor az orvosnak egyszerre kell gyorsan mozgatnia mindkét kéz hüvelykujját az arc felé (a vesztibuláris térbe), hogy elkerülje a harapást. Kétoldali ficam esetén mindkét fejet egyszerre, vagy először az egyik, majd a másik oldalon hajtják le.

A hippokratészi módszer - P. V. Hodorovics

Mivel a szalvétába csomagolt hüvelykujjak terjedelmessé válnak, és a tapintásérzet tompává válik, P. V. Hodorovics azt javasolta, hogy a hüvelykujjakat a száj előcsarnokába helyezzük, és ne a nagy őrlőfogakra, hanem az alsó állkapocs külső ferde vonalaira, a nagy őrlőfogak szintjén helyezzük el oly módon, hogy a körömpercek a retromoláris árkokban (háromszögekben) helyezkedjenek el, és végükkel az állkapocs ágainak elülső szélein nyugodjanak. A mutatóujjak a sarkokat, a többi pedig az állkapocs testét fogják. Amikor az alsó állkapocs fejét a glenoid árokba helyezzük, az orvos hüvelykujjai ebben az esetben nem szorulhatnak be a beteg fogai közé, mert a manipuláció végéig a retromoláris árokban maradnak.

Ha a kétoldali diszlokáció kiküszöbölése során csak az alsó állkapocs egyik ízületi feje redukálódik, a másik helyzete pedig helytelen (elmozdul), az orvosnak továbbra is csökkentenie kell azt, mint egyoldali diszlokáció esetén.

Fontos figyelembe venni, hogy minél fejlettebb fizikailag a beteg, vagy minél izgatottabb, annál tovább tart, amíg a rágóizmok elfáradnak, és annál több időre van szükség az alsó állkapocs visszaállításához.

A megnyúlt ízületi tokok, a szalagok és a rágóizmok súlyos fájdalma esetén meglehetősen nehéz beállítani az alsó állkapcsot. Ilyen esetekben regionális érzéstelenítést kell végezni Berchet-MD Dubov szerint, és ha ez nem lehetséges, akkor az állkapocs fejét lassan hátra kell tolni, elterelve a beteg figyelmét.

A ficam megszüntetése után az alsó állkapcsot 10-15 napig rögzíteni kell egy parittyaszerű kötszerrel vagy egy hagyományos műanyag hevederrel, amely rugalmas húzóerővel rögzíti a fejtetőt. A rögzítés ezen időszakában a betegnek apróra vágott ételt kell ennie.

A GL Blekhman-Yu módszere. D. Gershuni

G. L. Blekhman módszerének lényege, hogy az orvos mutatóujjaival a száj előcsarnokában kiálló alsó állkapocs koronanyúlványait hátrafelé és lefelé nyomja. A kialakuló fájdalom a rágóizmok reflexes ellazulásához vezet; az állkapocs néhány másodpercen belül visszaáll a megfelelő pozícióba.

Yu. D. Gershuni a következőképpen módosította G. L. Blekhman módszerét. Az arc bőrén keresztül, kissé a járomcsont alatt tapintással meghatározzák az alsó állkapocs koronanyúlványainak tetejének helyzetét, és hüvelykujjakkal hátra és lefelé nyomást gyakorolnak rájuk. Ez kiküszöböli a nagy fizikai erőkifejtés szükségességét, nincs szükség asszisztensre, és a repozíció a beteg bármilyen pozíciójában és bármilyen körülmények között elvégezhető. Ez a módszer nemcsak az egészségügyi dolgozók, hanem a betegek hozzátartozói is gyorsan elsajátíthatók. Fontos szempont, hogy a repozíciót anélkül végzik, hogy az ujjakat a beteg szájába helyeznék. Ez a módszer különösen alkalmas idős és szenilis emberek számára.

[ 4 ]

Az alsó állkapocs krónikus elülső ficamának megszüntetése

Az alsó állkapocs krónikus elülső ficamát gyakran nagyon nehéz vagy lehetetlen ugyanúgy korrigálni, mint egy frisset. Az alsó állkapocs hosszú időn keresztül ismétlődő ficamai is helyrehozhatatlanok lehetnek. Ilyen esetekben meg kell próbálni az alsó állkapocs korrigálását Popesku-módszerrel elvégezni, amely a következő. A beteget hanyatt fektetik, a száját a lehető legszélesebbre nyitják, és szorosan feltekercselt, 1,5-2 cm átmérőjű kötözőhengereket helyeznek az őrlőfogak közé; az állat folyamatosan, alulról felfelé nyomva, az alsó állkapocs fejét leengedik. Ezután elölről hátrafelé nyomják az állat.

A fejek áthelyezése után 2-3 hétig rögzítő körkötést vagy hevedert helyeznek fel, majd adagolt és fokozatos mechanoterápiát írnak elő.

Krónikus ficamban szenvedő betegeknél az állkapocs repozíciója általában altatásban vagy potenciált helyi érzéstelenítésben történik (Berchet-MD Dubov szerint). A nehezen repozíciós krónikus ficamok kezelésében rövid hatású izomlazítókat (listenon, ditilin) adnak intravénásan altatással kombinálva. Ha ez a kísérlet sikertelen, a repozíciót általában sebészeti úton végzik, az alsó állkapocs bevágásának szélét egy 2-2,5 cm-es bemetszéssel a járomcsont alsó széle mentén szabaddá téve. Az állkapocs ágát a félhold alakú bevágásnál fogva egy erős horoggal le kell húzni, majd az állra nyomva az állkapocs fejét hátra kell tolni, és ezáltal a mandibula árokba kell helyezni. Ha a deformált ízületi porckorong megakadályozza a repozíciót, akkor azt eltávolítják. Az állkapocs fejének repozíciója után a sebet rétegenként varrják össze.

Ha az ilyen redukciót nem lehet elvégezni az ízület körüli és magában az ízületi üregben lévő durva hegváltozások miatt, akkor az alsó állkapocs fejét reszekciónak vetik alá, és a seb gyógyulása után azonnal aktív és passzív mechanoterápiát írnak elő, erre a célra standard eszközöket használva.

Az alsó állkapocs nehezen helyreállítható és krónikus ficamainak csökkentésére egy olyan módszert javasolnak, amely az alsó állkapocs condylus nyúlványainak töréseinek kezelésében használt eszköz használatának lehetőségén alapul, mivel ez az eszköz lehetővé teszi az állkapocs ágának kificamodott fejének leengedését. Ezt fentebb ismertettük. Az alsó állkapocs ficamának csökkentéséhez az egyik rögzítőhorgot a járomcsontív alá helyezik, a másik horogkart pedig az alsó állkapocs bevágásának széléhez támasztják. Ezután az állítócsavarral leengedik az állkapocs ágát, ami az ízületi fej hátsó felületének az ízületi tuberculum elülső felületével való érintkezésének elszakadásához, valamint az ízületi fej felső pontjának az ízületi tuberculum alsó pontja alá helyezéséhez vezet. A csökkentése az eszköz tartórúdjának megdöntésével történik, ami a fejnek az állkapocs glenoid árka felé történő elmozdulásához vezet, majd az ág felemeléséhez és a fejnek a árokba való behelyezéséhez. Az eszköz lehetővé teszi az állkapocs ágának fokozatos, mért erőhatású leengedését, ami megakadályozza az ízületi szalagok szakadását és károsodását.

[ 5 ]