Az atópiás dermatitis okai gyermekeknél

Az atópiás dermatitisz okai gyermekeknél változatosak. A betegség előfordulását jelentősen befolyásolja a nem, az éghajlati és földrajzi adottságok, a technológiai szint, a gazdaság állapota és a lakosság életminősége.

A gyermekek körében tapasztalható magas prevalenciája és folyamatos növekedése miatt az atópiás dermatitis az allergiás betegségek egyik vezető helyét foglalja el. A világ 155 klinikai központjában végzett vizsgálatok (ISAAC program - Nemzetközi vizsgálat a gyermekkori asztmáról és allergiáról) eredményei szerint az atópiás dermatitis gyakorisága a gyermekek körében 10 és 46% között mozog. Az ISAAC program (1989-1995) epidemiológiai vizsgálatai kimutatták, hogy Oroszországban és a FÁK-országokban az atópiás dermatitis prevalenciája a gyermekeknél 5,2 és 15,5% között mozog. További vizsgálatok kimutatták az atópiás dermatitis prevalenciájának közvetlen függését a környezetszennyezés mértékétől és jellegétől.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Életminőség

Az atópiás dermatitis, amely évekig fenntartja klinikai tüneteit, káros hatással van a gyermekek fizikai és mentális fejlődésére, megváltoztatja szokásos életmódjukat, hozzájárul pszichoszomatikus rendellenességek kialakulásához, társadalmi alkalmazkodási nehézségekhez, a szakmaválasztás és a családalapítás nehézségeihez vezet. Ugyanakkor a beteg gyermekek családjában a kapcsolatok gyakran felborulnak: nőnek a szülők munkaveszteségei, problémák merülnek fel a gyermek környezetének kialakításában, nőnek az élet megszervezésével, a rezsim és az étrend betartásával kapcsolatos anyagi költségek stb. A betegek szenvedését és kellemetlenségeit nemcsak a kóros bőrfolyamatok és a viszketés okozza, hanem a mindennapi tevékenységek (fizikai, társadalmi, szakmai) korlátozása is, ami jelentősen csökkenti az életminőséget.

Az atópiás dermatitisz kockázati tényezői és okai gyermekeknél

Az atópiás dermatitis általában olyan egyéneknél alakul ki, akiknél genetikai hajlam van az atópiára, külső és belső környezeti tényezők hatására. A gyermekeknél az atópiás dermatitis kialakulásának kockázati tényezői között az endogén tényezők (öröklődés, atópia, bőr hiperreaktivitása) játsszák a vezető szerepet, amelyek különböző exogén tényezőkkel kombinálva a betegség klinikai megnyilvánulásához vezetnek.

Az atópiás dermatitisz okai gyermekeknél (Kaznacheeva LF, 2002)

Ellenőrizhetetlen okok	Feltételesen kontrollált okok	Kontrollálható okok (családi körülmények között kialakult tényezők)
Genetikai hajlam az atópiára. Éghajlati és földrajzi tényezők	Szülés előtti. Szülés körüli. Kedvezőtlen környezeti feltételek a lakóhelyen .	Étrendi (táplálkozási jellemzők, családi étkezési hagyományok stb.). Háztartás (életkörülmények). Az alábbiak által okozott tényezők: bőrápolási szabályok megsértése; krónikus fertőzés gócainak jelenléte; kedvezőtlen pszichológiai légkör; oltási szabályok megsértése

Az atópiás dermatitis endogén okai gyermekeknél

Az atópiás dermatitisben szenvedő gyermekek 80%-ánál előfordult már családi allergia (neurodermatitis, ételallergia, szénanátha, hörgőasztma, visszatérő allergiás reakciók). Ezenkívül az atópiás betegségekkel való kapcsolat leggyakrabban anyai ágon (60-70%), ritkábban apai ágon (18-22%) vezethető vissza. Jelenleg az atópia öröklődésének csak poligénes jellegét állapították meg. Ha mindkét szülő atópiás betegségben szenved, az atópiás dermatitis kialakulásának kockázata a gyermeknél 60-80%, az egyik szülőnél 45-56%. Az atópiás dermatitis kialakulásának kockázata az egészséges szülők gyermekeinél eléri a 10-20%-ot.

A genetikailag meghatározott IgE-függő bőrgyulladás mellett az atópiás genotípust nem immun eredetű genetikai tényezők is okozhatják, mint például a hízósejtek által termelt gyulladáskeltő anyagok fokozott szintézise. A hízósejtek ilyen szelektív indukciója (gerjesztése) a bőr hiperreaktivitásával jár, amely végső soron a betegség fő kiváltó tényezőjévé válhat. Lehetőség van az immunválasz szerzett lebomlására is (hasonlóan az atópiás genotípushoz) vagy spontán mutációra különböző stresszes helyzeteknek (betegségek, kémiai és fizikai tényezők, pszichológiai stressz stb.) való kitettség következtében.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Az atópiás dermatitisz exogén okai gyermekeknél

Az atópiás dermatitisz gyermekeknél jelentkező exogén okai között megkülönböztethetők a kiváltó okok (okozati tényezők) és a kiváltó okok hatását súlyosbító tényezők. A kiváltó okok lehetnek allergén jellegű anyagok (élelmiszer, háztartási cikkek, pollen stb.) és nem allergén tényezők (pszichoemocionális stressz, a meteorológiai helyzet változásai stb.).

A gyermekek életkorától függően az atópiás dermatitisz különböző etiológiai okai kiváltó okokként vagy releváns tényezőkként („bűnösökként”) működnek az atópiás bőrgyulladás kialakulásában. Így a kisgyermekeknél az esetek 80-90%-ában az ételallergia miatt alakul ki a betegség. Az irodalom szerint a különböző termékek szenzibilizáló potenciálja lehet magas, közepes vagy gyenge, de a legtöbb esetben a korai életkorban kialakuló ételallergiát a tehéntej, a gabonafélék, a tojás, a hal és a szója fehérjéi váltják ki.

Miért válik a bőr az allergiás reakció célszervévé, és miért az atópiás dermatitis az atópia legkorábbi klinikai markere kisgyermekeknél? Valószínűleg az ebben a korban élő gyermekek anatómiai és fiziológiai jellemzői hajlamosíthatnak az allergiás reakciók kialakulására, nevezetesen:

• a bél hatalmas felszívódó felülete;
• számos emésztőenzim (lipáz, diszacharidázok, amiláz, proteázok, tripszin stb.) csökkent aktivitása;
• a bőr, a bőr alatti zsírréteg és az erek egyedi szerkezete (rendkívül vékony hámréteg, gazdagon vaszkularizált irha, nagyszámú rugalmas rost, laza bőr alatti zsírréteg);
• az eozinofilekben található és az allergia mediátorok inaktiválásában részt vevő diamin-oxidáz (hisztamináz), arilszulfatáz A és B, foszfolipáz E alacsony termelése;
• vegetatív egyensúlyhiány elégtelen szimpatikotóniával (kolinerg folyamatok dominanciája);
• a mineralokortikoidok termelésének túlsúlya a glükokortikoidokkal szemben;
• az IgA és szekréciós komponensének - IgAS - csökkent termelése;
• az adrenerg ciklikus nukleotid rendszer életkorral összefüggő diszfunkciója: az adenilát-cikláz és a cAMP, a prosztaglandinok csökkent szintézise;
• a plazmamembrán kettősrétegének egyedi szerkezeti felépítése: megnövekedett arachidonsav (a prosztaglandinok prekurzora), leukotriének, tromboxán tartalom és a vérlemezke-aktiváló faktor szintjének ezzel járó növekedése.

Nyilvánvaló, hogy indokolatlanul hatalmas antigénterhelés és örökletes hajlam esetén ezek az életkorral összefüggő jellemzők atópiás betegség kialakulásához vezethetnek.

Ahogy a gyermekek felnőnek, az ételallergiák fokozatosan elveszítik domináns szerepüket, és 3-7 éves korban az allergiás gyulladás kiváltói a háztartási (szintetikus mosószerek, könyvtári por), az atka (Dermatophagoides Farinae és D. Pteronissinus), a pollen (gabonafélék, fák és gyomok) allergének. 5-7 éves gyermekeknél epidermális allergénekkel (kutya, nyúl, macska, birkaszőr stb.) szembeni szenzitizáció alakul ki, és ezek hatása a sérült bőrön keresztül igen intenzív lehet.

Az atópiás dermatitisz gyermekeknél jelentkező okainak speciális csoportját a bakteriális, gombás és vakcina allergének alkotják, amelyek általában más allergénekkel együtt hatnak, fokozva az allergiás gyulladás egyéni összefüggéseit.

Az utóbbi években számos szerző felhívta a figyelmet a Staphylococcus aureus enterotoxin szuperantigének óriási fontosságára az atópiás dermatitisz kialakulásában és lefolyásában, amelynek kolonizációja a betegek közel 90%-ánál megfigyelhető. A staphylococcusok által kiválasztott toxin szuperantigének serkentik a T-sejtek és makrofágok gyulladásközvetítők termelését, ami súlyosbítja vagy fenntartja a bőrgyulladást. A staphylococcus enterotoxin lokális termelődése a bőr felszínén IgE-közvetített hisztamin felszabadulást okozhat a hízósejtekből, ezáltal beindítva az atópiás gyulladás mechanizmusát.

A betegek körülbelül 1/3-ánál az atópiás dermatitisz oka gyermekeknél penész- és élesztőgombák - Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium -, amelyek hatására általában felületes gombás fertőzés alakul ki. Úgy vélik, hogy magán a fertőzésen kívül a gomba összetevőire adott azonnali vagy késleltetett típusú allergiás reakció is szerepet játszhat az atópiás gyulladás fenntartásában.

Kisgyermekeknél az atópiás dermatitiszt néha egy Herpes simplex nevű vírusfertőzés okozza.

A betegség klinikai megnyilvánulásának kiváltó oka néha a klinikai és immunológiai állapot, valamint a megfelelő megelőzés figyelembevétele nélkül végzett oltás (különösen élő vakcinákkal).

Bizonyos esetekben az atópiás dermatitisz okai gyermekeknél gyógyszerek lehetnek, leggyakrabban antibiotikumok (penicillinek, makrolidok), szulfonamidok, vitaminok, acetilszalicilsav (aszpirin), metamizol-nátrium (analgin) stb.

Az atópiás dermatitisz nem allergén okai gyermekeknél közé tartozik a pszicho-emocionális stressz, az időjárási viszonyok hirtelen változása, a dohányfüst, az élelmiszer-adalékanyagok stb. Az atópiás dermatitisz kialakulásában való részvételük mechanizmusai azonban még mindig nem teljesen ismertek.

Az atópiás dermatitisz exogén okainak csoportja gyermekeknél, amelyek súlyosbítják a kiváltó okok hatását, magában foglalja a szélsőséges hőmérsékletű és fokozott besugárzással rendelkező éghajlati és földrajzi övezeteket, a környezet antropogén szennyezését, a xenobiotikumoknak (ipari szennyezés, peszticidek, háztartási vegyszerek, gyógyszerek stb.) való kitettséget.

Az olyan tényezők, mint az étrend, az étkezési rend és a bőrápolási szabályok megsértése, fontosak az allergiás gyulladás fenntartásában, különösen csecsemőknél és kisgyermekeknél.

A gyermekeknél az atópiás dermatitisz háztartási okai közül, amelyek fokozzák a kiváltó okok hatását, a következők különböztethetők meg: rossz otthoni higiénia (száraz levegő, alacsony páratartalom, házipor és atkák „gyűjtői” stb.), szintetikus mosószerek, háziállatok tartása a lakásban (kutyák, macskák, nyulak, madarak, halak), passzív dohányzás.

Mindez a bőr és a nyálkahártyák fokozott szárazságához, baktericid tulajdonságaik csökkenéséhez, a fagocitózis gátlásához és az allergénekkel szembeni fokozott permeabilitáshoz vezet.

A krónikus családi fertőzések (a mikrobiális fehérjék szelektíven stimulálhatják a 2-es típusú T-helperek termelését), pszichológiai konfliktusok (asztenoneurotikus reakciók, hiperreaktivitási szindróma), a központi és az autonóm idegrendszer rendellenességei, szomatikus betegségek (tüdő, gyomor-bél traktus, vesék), pszichoszomatikus és anyagcserezavarok szintén tartós kiváltó hatással bírnak.

[ 11 ]

Az atópiás dermatitisz patogenezise gyermekeknél

Az atópiás dermatitisz multifaktoriális patogenezisében az immunrendszeri rendellenességek játsszák a vezető szerepet. Általánosan elfogadott, hogy a betegség kialakulása az immunválasz genetikailag meghatározott jellemzőjén alapul, amelyet a 2-es típusú T-helperek aktivitásának túlsúlya jellemez, ami a teljes IgE és a specifikus IgE hiperprodukciójához vezet a környezeti allergénekre adott válaszként.

Az atópiás és nem atópiás (normál) típusok közötti immunválaszbeli különbségeket a memória T-sejtek megfelelő készleteit tartalmazó T-sejt alpopulációk funkciója határozza meg. A memória T-sejt populáció, ha egy antigén folyamatosan stimulálja, a szervezet T-sejt (CD4+) válaszát az 1-es típusú (Th1) vagy 2-es típusú (Th2) T-helperek termelésének útján irányíthatja. Az első út az atópiában nem szenvedő egyénekre, a második az atópiára jellemző. Atópiás dermatitisben szenvedő betegeknél a Th2 aktivitás dominanciáját magas interleukinszint (IL-4 és IL-5) kíséri, amely teljes IgE termelést indukál, a γ-interferon csökkent termelése mellett.

Az atópiás dermatitisz immunológiai kiváltó oka az antigének kölcsönhatása a hízósejtek felszínén található specifikus antitestekkel, amelyek gyermekeknél (különösen fiatal korban) nagy mennyiségben koncentrálódnak a dermiszben és a bőr alatti zsírrétegben. A nem immunológiai releváns faktorok viszont fokozzák az allergiás gyulladást a gyulladáskeltő allergiamediátorok, például hisztamin, neuropeptidek és citokinek szintézisének és felszabadulásának nem specifikus megindítása révén.

A biológiai membránok integritásának megsértése következtében az antigének bejutnak a szervezet belső környezetébe -> makrofágok prezentálják az antigéneket a II. osztályú fő hisztokompatibilitási komplex (MHC) molekuláján, majd Langerhans-sejtek, keratinociták, endotélium és leukociták expressziója -> a T-limfociták lokális aktivációja a T-helperek (CD4+) differenciálódási folyamatának fokozódásával a Th2-szerű útvonalon -> a gyulladáskeltő citokinek (IL-2, IL-4, IL-5, TNF-α, TNF-γ, MCSF) szintézisének és szekréciójának aktiválódása -> a teljes IgE és a specifikus IgE fokozott termelése, az utóbbiak Fc fragmenseinek további rögzítésével a hízósejtek és a bazofilek specifikus receptoraihoz -> a dendritikus és hízósejtek számának növekedése a dermiszben -> a prosztaglandin-anyagcsere zavara -> az S. aureus kolonizációja és szuperantigének termelése -> allergiás gyulladás kialakulása, túlnyomórészt a bőrben lokalizálódva.

Bár az immunrendszeri rendellenességek elsődleges fontosságúak az atópiás dermatitisz patogenezisében, az immunkompetens sejtek aktivációját neuroimmun kölcsönhatások szabályozzák, amelyek biokémiai szubsztrátjai az idegrostok végei (C-rostok) által termelt neuropeptidek (P-anyag, neurotenzinek, kalcitoninogén-szerű peptid). Különböző ingerekre (extrém hőmérséklet, nyomás, félelem, túlzott izgalom stb.) reagálva a neuropeptidek a C-rostokban szabadulnak fel, ami értágulatot eredményez, ami erythemában (axonreflex) nyilvánul meg. A peptiderg idegrendszer részvétele az atópiás dermatitisz manifesztációjában a Langerhans-sejtek, az erek és a C-rostok közötti anatómiai kapcsolatnak köszönhető.

Így a gyermekeknél az atópiás dermatitisnek nagyon különböző okai vannak, így a betegség klinikai manifesztációja a genetikai tényezők, a kiváltó okok és a hatásukat fokozó tényezők együttes hatásának eredményeként alakul ki.