Rosszindulatú emlődaganatok

Az emlőmirigy leggyakoribb rosszindulatú daganata az emlőrák - ez az a betegség, amellyel az emlőmirigyben minden jóindulatú folyamat megkülönböztethető.

Rosszindulatú folyamat gyanúja esetén az emlőmirigyek ultrahangvizsgálata lehetővé teszi a tejcsatornák helyének, mennyiségének, méretének, alakjának, echostruktúrájának, kontúrjainak, további akusztikus hatásainak, a tejcsatornák és a környező szövetek állapotának, beleértve a bőrelváltozásokat is, valamint az érhálózat jelenlétének és jellegének felmérését. Az emlőmirigy elváltozásait leggyakrabban a felső külső negyedben észlelik. Az összes emlőrák akár 50%-a is ebben a negyedben található. Az elváltozások ilyen gyakorisága ezen a területen nyilvánvalóan a terminális tejcsatornák magas koncentrációjával jár.

A rosszindulatú daganatok lokalizációja más kvadránsokban a következő:

• alsó belső kvadráns - 5%;
• alsó külső és felső belső kvadráns - 15%;
• alsó külső kvadráns - 10%;
• központi elhelyezkedés a bimbóudvar mögött - 17%.

Az emlőrák diffúz formában (ödémás-infiltratív rák) és noduláris formában jelentkezhet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Az emlőrák noduláris formája

Lehet egy vagy több nyirokcsomó formájában. A daganat mérete összefügg a növekedési ütemmel és a kimutatásuk idejével. A daganat méretének helyes meghatározása fontos a kezelési taktika megválasztásához. Mindenki tudja, hogy gyenge korreláció van a klinikailag, röntgenmammográfiával meghatározott és az emlőmirigy képződményeinek valódi, szövettani méretei között. Az emlőmirigyek ultrahangvizsgálata jobb arányt mutat az emlőmirigy rosszindulatú daganatainak méreteiben, mint a röntgenmammográfia adatai és klinikai meghatározásuk. A daganat méretének a patomorfológiai adatokkal való összehasonlításakor a korrelációs együttható egyes adatok szerint 0,77 tapintásos, 0,79 röntgenmammográfiás és 0,91 emlőmirigy ultrahangos vizsgálata esetén. Más adatok szerint 0,79 a méretek klinikai meghatározása, 0,72 röntgenmammográfiás és 0,84 emlőmirigy ultrahangos vizsgálata esetén.

Az echográfia során a daganatot három vetületben mérik. Az emlőrák noduláris formái a legtöbb esetben hipoekogén képződmények. Az echoszerkezet változatos lehet, és függ a nekrózis, fibrózis, meszesedések és daganatos erek jelenlététől. A rosszindulatú daganatok mögött akusztikus árnyék határozható meg.

Az emlőrák noduláris formájának két morfológiai változatának echográfiai képeinek sajátossága van - jól körülhatárolt, expanzív növekedési mintázatú daganatok és rosszul körülhatárolt, infiltratív növekedési mintázatú rákok (scirrhous vagy stellate).

Ezen daganatok alakját és kontúrjait növekedési mintázatuk alapján értékelik.

Infiltratív növekedés esetén a daganat gyakran szabálytalan alakú, kontúrjai egyenetlenek, mivel az emlőmirigy számos struktúrája részt vesz a kóros folyamatban. A daganat kontúrjai még egyenetlenebbé válnak, ha a környező szövetek dezmopláziájával (másodlagos fibrózisával) kombinálják. A dezmoplázia a környező szövetek daganatos infiltrációjának folyamataira adott válasz, és a környező zsírszövet echogenitásának növekedése jellemzi, amely a daganat körül egyenetlen hiperekogén perem formájában jelentkezik, valamint egyéb változások, amelyeket a rostos rostok és a sztróma összehúzódása okoz.

Expanzív (csúszó) növekedés esetén a daganatok szabályos kerek vagy ovális alakúak, jól definiált vagy enyhén elmosódott kontúrokkal. A daganat a környező szöveteket széthúzza, ami azok összenyomódását és deformációját okozza, de nem pusztul el.

Amikor a szenzort egy kiterjedt növekedési mintázatú daganatra nyomjuk, enyhe alakváltozás figyelhető meg, és a képződmény „elcsúszásának” vagy elmozdulásának tünete a környező szövetek között. Ez soha nem figyelhető meg szilárd, infiltrálódó tömegek összenyomásakor.

Az echográfia segítségével megkülönböztethető a daganat saját határa a környező szövetek rostos reakcióitól (desmoplasiától). Tapintással és röntgenmammográfiával lehetetlen megkülönböztetni a dezmoplaziát a daganattól. A röntgenfelvételeken a dezmoplaziák rosszindulatú daganat részének tűnnek.

A mikrokalcifikációk az emlőrákok 42%-ában társulnak, és röntgenmammográfiával könnyen kimutathatók. A szakirodalom széles körben tárgyalja az echográfia lehetőségeit az emlőmirigyek mikrokalcifikációinak kimutatásában. Nagy felbontású ultrahangos berendezésekkel és megfelelően fókuszált érzékelőkkel apró echogenikus pontokat lehet kimutatni a képződmény belsejében, amelyek megfelelnek a meszesedések mammográfiai képének. A kis meszesedések szinte mindig nem okoznak akusztikus árnyékot. Echográfiailag a mikrokalcifikációkat nehéz megkülönböztetni az echogenikus mirigyszövet vagy a nagyszámú fényvisszaverő felülettel rendelkező szövetek hátterétől. A röntgenmammográfia sokkal jobban kimutatja a meszesedéseket, ezért az ultrahangos módszer lehetőségei ebben a kérdésben nem tulajdonítanak nagy klinikai jelentőséget. Jelenleg az echográfia szerepe a meszesedéseket tartalmazó struktúrák kimutatására korlátozódik, például a tejkalcium a mikrocisztákban, az intraduktális meszesedés, a képződményeken belüli meszesedések.

A vízfúvókával felszerelt érzékelők lehetővé teszik az emlőmirigy bőrében bekövetkező változások vizualizálását. Az emlőmirigy felszínesen elhelyezkedő rosszindulatú daganatai nemcsak a bőr alatti szövetben okozhatnak változásokat, hanem a bőr szerkezetét is bevonhatják a folyamatba. A bőr daganatos folyamatba való bevonása a bőr megvastagodása, deformációja és echogenitásának megváltozása formájában nyilvánulhat meg. A kevésbé felszínesen elhelyezkedő rákos megbetegedések bőrelváltozásokat okozhatnak a normális orientációjának megzavarása és a Cooper-szalagok összehúzódása formájában.

Hosszú ideig a disztális gyengülést tekintették a daganat rosszindulatúságának legállandóbb jelének. Kabayashi és munkatársai (1987) munkáiban azonban bebizonyosodott, hogy a daganatok mögötti akusztikus effektusok előfordulását a kötőszövet jelenléte és mennyisége okozza. Az esetek 30-65%-ában akusztikus árnyékot észlelnek.

Egy rosszindulatú emlődaganat mögött előfordulhat, hogy nincsenek további akusztikus hatások, vagy disztális halmozás figyelhető meg, mint például a medulláris és mucinózus rákos megbetegedésekben. Disztális halmozás cisztás üregekben növekvő rosszindulatú daganatok mögött, valamint egyes infiltratív duktális karcinómák mögött is megfigyelhető.

Az ultrahang kritériumok nem teszik lehetővé az emlőrák szövettani típusainak megkülönböztetését.

Az infiltratív emlőrák noduláris formái

A csillagszerű mintázatot produkáló rákok, formájuktól (infiltratív, duktális, lobuláris) függetlenül, scirrhous szerkezetűek. Az ilyen daganatok középpontjában leggyakrabban a rostos, néha hyalinizált stroma területei dominálnak. Az epiteliális tumorsejtek komplexei a daganat perifériája mentén helyezkednek el. Ritkábban a parenchyma és a stroma egyenletes eloszlása figyelhető meg a daganatcsomóban.

Az echográfián a daganat határai mindig nem egyértelműek a környező szövetek kifejezett beszűrődése miatt. A csillag alakú formát a Cooper-szalagok daganat általi összenyomódása okozza. A scirrhosus rákos formák egyik leggyakoribb echográfiai jele az akusztikus árnyék.

Megállapították, hogy a kötőszöveti komponens túlsúlya a daganatban hozzájárul az ultrahanghullámok nagyobb mértékű csillapításához, aminek következtében a daganat mögött elhelyezkedő szövetek vizualizációja romlik. A scirrhosis rákformát a kötőszövet magas tartalma jellemzi (akár 75%-ig).

Az emlőmirigyekben előforduló invazív vagy infiltráló malignus folyamat egyik változata az infiltratív duktális karcinóma. Az infiltratív duktális karcinóma kiterjedt intraduktális terjedéssel rendelkezhet, ami a műtét során nem mindig állapítható meg, és később lokális kiújulásokat okozhat. Ebből a szempontból nagyon fontos, hogy a sebészeti beavatkozás határa a tumorinfiltráción kívül haladjon. A morfológiai következtetés döntő fontosságú a vezetékek tumorinfiltrációjának meghatározásában. A röntgenmammográfia jó prognosztikai képességekkel rendelkezik az intraduktális tumorok prevalenciájának meghatározásában. Az elmozdulható szerkezetű mikrokalcifikációk, amelyeket a röntgenmammográfia jól differenciál, malignitásgyanús folyamatnak minősülnek.

A színes Doppler-térképezés felhasználható az erek és a vezetékek megkülönböztetésére, mivel mindkettő csőszerű hipoekogén struktúrák megjelenésével rendelkezik.

A rák noduláris formái kiterjedt növekedési mintázattal (jól körülhatárolható)

A jól körülhatárolt rákok noduláris formái közé tartoznak a medulláris, mucinózus, papilláris és néhány duktális karcinóma és szarkóma (amelyek az emlőrákok kis százalékát teszik ki). Bár ezek a daganatok növekedésük során összenyomják a környező szöveteket, kevés vagy semmilyen fibrotikus elváltozást nem okoznak a környező szövetekben. Egyes daganatok disztális halmozást mutatnak. A szonográfia nem tudja megkülönböztetni ezeket a jól körülhatárolt rákokat a jóindulatú szilárd elváltozásoktól.

A medulláris és mucinózus (kolloid) rákok hipoekogén tartalmú ciszták komplexumára hasonlíthatnak. A medulláris rákok kerek vagy lobuláris alakúak, cisztás-szilárd szerkezetűek, jól elkülönülnek a környező szövetektől, és nincs kapszulájuk. A medulláris rák növekedésével visszhangtalan nekrózis zónák alakulnak ki, szervezett és friss vérzések területeivel. Gyakran észlelhető egy visszhangtalan perem, amely morfológiai vizsgálat szerint az aktív tumornövekedés zónájának felel meg. A disztális halmozás a tumor szilárd komponensének dominanciájának köszönhető, amelyben alacsonyabb (kevesebb, mint 25%) a kötőszöveti struktúrák aránya. Ahogy a tumor mérete növekszik, a képződmény előtt egy széles, fokozott echogenitású perem jelenhet meg. Nagy méretek esetén a tumor az elülső mellkasfalhoz rögzül, és fekélyesedhet. A kis tumor klinikailag a fibroadenomára hasonlít. A medulláris rákok rendkívül ritkák a menopauza után.

A kolloid rákok ritka, lassan növekvő daganatok, amelyek sejtjei nyákos váladékot termelnek. Ezek a daganatok 50-60 éves korban jelentkeznek. Ultrahanggal alakjuk lehet kerek vagy ovális, határaik a jól differenciálttól az elmosódottig terjedhetnek. Meg lehet állapítani a meszesedéseket. A másodlagos elváltozások nem tipikusak. A belső szerkezet vérzéses elváltozásai atipikusak.

Az üreges vagy intrakavitáris karcinóma a rosszindulatú emlődaganatok ritka formája. Hisztológiailag a ciszta falából kiinduló papilláris rák. Az ultrahangvizsgálattal megvastagodott falú vagy a ciszta üregébe benyúló szilárd kinövésekből álló ciszták komplexuma látható. A rák üreges formájának második változata egy olyan ciszta képe, amelynek fala kívülről deformálódott a közelben növekvő daganat oldaláról beszűrődő infiltráció miatt. Mindkét esetben a cisztáknak lehet echogenikus tartalmuk. Az aspirátum citológiai vizsgálata több információt nyújt, ha szilárd komponenst tartalmazó területről nyerik, mivel a folyékony tartalomban lévő tumorsejtek száma nagyon kicsi lehet. Az üreges forma, a szilárd papilláris karcinómához hasonlóan, gyakrabban fordul elő idős nőknél. Echográfiával ezek a daganatok nem különböztethetők meg jól a jóindulatú társaiktól.

Bár a rákot jellemzően a hipoekogén elváltozások megjelenése jellemzi, az ultrahangvizsgálat eredményei egyszerűen heterogén architekturális zavarokra korlátozódhatnak, nyilvánvaló tömeg nélkül.

Diffúz emlőrák (ödémás-infiltratív)

Az ödémás-infiltratív emlőrák formája a daganatsejtek emlőmirigy nyirokereibe történő beszűrődésének következménye. Klinikailag az ödémás-infiltratív forma a bőr vörösödésében és megvastagodásában nyilvánul meg, amely citromhéjhoz hasonlóvá válik. Az echográfia a bőr megvastagodását, az alatta lévő zsírszövet fokozott echogenitását, valamint a bőrrel párhuzamos és merőleges hipoekogén tubuláris struktúrák hálózatát (tágult és infiltrált nyirokerek) mutatja. Egyéb echográfiai elváltozásokat az emlőmirigy parenchymájának fokozott echogenitása jellemez, amely képtelen megkülönböztetni összetevőit. A disztális akusztikus árnyékok elfedhetik az alatta lévő képződményeket. Az emlőrák ödémás-infiltratív formájának nincsenek specifikus echográfiai vagy mammográfiai jellemzői, ami nem teszi lehetővé a jóindulatú analógjától - a diffúz masztitisz formájától való megkülönböztetését.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Az emlőmirigyek egyéb rosszindulatú folyamatai

Az emlőmirigy áttétei az emlőmirigyekben kialakuló összes rosszindulatú folyamat 1-6%-át teszik ki. Az elsődleges daganatgóc a tüdőben, a gyomor-bél traktusban, a kismedencei szervekben, a húgyhólyagban vagy az ellenoldali emlőmirigyben lokalizálódhat. Az emlőmirigy áttétes daganatai lehetnek egyszeresek, de gyakrabban többszörösek. Tapinthatók vagy nem tapinthatók. Az elváltozás lehet egy- vagy kétoldali, a nyirokcsomók érintettségével vagy anélkül. Az emlőmirigyek ultrahangvizsgálata heterogén szerkezetű, hipoekogén, lekerekített alakú, meglehetősen sima és tiszta kontúrokkal rendelkező képződményt mutat. A hiperekogén kapszula (desmoplázia területei) megjelenése atipikus.

A primer tumorokkal ellentétben az áttétek általában a bőr alatti területen helyezkednek el. Az áttétek lehetnek az onkológiai betegség első megnyilvánulásai primer elváltozás nélküli betegnél, vagy a betegség késői szakaszában találhatók meg az emlőmirigyben. Mindkét esetben aspirációs biopszia szükséges a diagnózis felállításához, mivel a mammográfiai és echográfiai leletek nem specifikusak. A röntgenmammográfia jól definiált, többszörös, lekerekített sötétedéseket mutat, amelyek rosszul differenciálhatók a cisztáktól.

Melanómák, szarkómák, limfómák, leukémiák, mielóma betegség is okozhatnak károsodást az emlőmirigyben. Az irodalomban leírások találhatók az emlőmirigy plazmacitómáiról.

A szarkóma az emlőmirigyek rendkívül ritka elváltozása. Leggyakrabban jóindulatú daganatok, például phyllodes fibroadenoma mezenchimális elemeiből vagy az emlőmirigy stromájából ered. Az irodalom szerint a liposarcoma az emlőmirigy rosszindulatú daganatainak 0,001-0,03%-át teszi ki. Egyetlen esetet írtak le az emlőmirigy osteogén szarkómájából. A mammográfiai és echográfiai kép nem specifikus.

Az emlőbetegségek dopplerográfiája

Az echográfia Doppler-módszerrel kombinálva képes kimutatni az újonnan képződött daganatos ereket. A színes Doppler-térképezést és a teljesítmény-dopplerográfiát az echográfia ígéretes kiegészítésének tekintik az emlőszövet differenciálódásában. A számos rosszindulatú daganat körüli és belsejében végzett színes Doppler-térképezés lehetővé teszi az erek sokkal nagyobb számának kimutatását a jóindulatú folyamatokhoz képest. Morishima szerint a színes Doppler-térképezéssel végzett 50 rákos megbetegedés 90%-ában vaszkularizációt észleltek, az esetek 33,3%-ában a színjelek a periférián, 17,8%-ában centrálisan, 48,9%-ában pedig kaotikusan helyezkedtek el. Az érképződés területe és a képződmény mérete közötti arány az esetek 44,4%-ában kevesebb mint 10%, 40%-ában kevesebb mint 30%, 11,6%-ában pedig több mint 30% volt. Az átlagos daganatméret, amelyben színjeleket észleltek, 1,6 cm volt, míg 1,1 cm-es daganatméreteknél nem észleltek ereket. 24 emlőrák elemzése során figyelembe vették az érhálózati pólusok számát, amely átlagosan 2,1 volt a rosszindulatú daganatok és 1,5 a jóindulatú daganatok esetében.

A jóindulatú és rosszindulatú folyamatok pulzált Doppler ultrahanggal történő megkülönböztetésekor a következő tényezőket kell figyelembe venni:

• a fiatal nőknél előforduló nagyméretű, proliferáló fibroadenomák az esetek 40%-ában jól vaszkularizáltak;
• a kisméretű rákos megbetegedések, valamint bizonyos méretű ráktípusok (például a mucoid karcinóma) nem érrendszeri jellegűek lehetnek;
• A tumorerek kimutatása az ultrahangkészülék technikai képességeitől függ, hogy alacsony sebességet rögzítsen.

Az ultrahangvizsgálattal kimutathatók a nyirokcsomók változásai az emlőmirigyek különböző kóros folyamataiban, meghatározható azok mérete, alakja, szerkezete és a hipoekogén perem jelenléte. Az észlelt 5 mm átmérőjű kerek, hipoekogén képződmények gyulladás, reaktív hiperplázia és áttétképződés következményei lehetnek. A kerek forma, a hipoekogén perem elvesztése és a nyirokcsomó-kapu képződményének csökkent echogenitása tumorsejtek beszűrődésére utal.

Az emlő ultrahangvizsgálata érzékenyebb a hónalji nyirokcsomók kimutatásában, mint a tapintásos vizsgálat, a klinikai vizsgálat és a röntgenmammográfia. Madjar szerint a tapintásos vizsgálat akár 30%-ban is álnegatív és ugyanennyi álpozitív eredményt adhat a nyirokcsomók érintettségére vonatkozóan. Az echográfia az emlőrák áttéteinek 73%-át észlelte a hónalji nyirokcsomókban, míg a tapintásos vizsgálat csak 32%-át.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]