Az endometrium előkészítésének módszere a beültetéshez endokrin meddőségben szenvedő nőknél

Az endometrium egyik fő funkciója az embrió beágyazódásának és nidációjának biztosítása. Ebben a folyamatban fontos szerepet játszik az endometrium érettsége, a hormonális háttérrel való szinkronizációja a menstruációs ciklus során. Az endometrium beágyazódáshoz való állapotának felmérésére szolgáló fő diagnosztikai kritérium a vastagsága, amelynek optimális paraméterei a terhesség kezdetéhez 9-12 mm. Az endometrium érési zavarai főként diszhormonális állapotokkal, a méh vérellátásának változásaival és hipopláziájával, az endometrium túlzottan aktív küretázs következtében fellépő traumájával stb. járnak. Az apoptózis, amely felelős a homeosztázis fenntartásáért a test szöveteiben, fontos szerepet játszik az endometrium növekedésének és differenciálódásának folyamatában.

Az endometrium rehabilitációja olyan terápiaként értendő, amelynek célja a funkcióinak helyreállítása. Az összes endometrium-struktúra proliferációjának fokozása érdekében jelenleg ciklikus hormonterápiát alkalmaznak természetes ösztrogénekkel, gesztagénekkel kombinálva, megnövelt dózisokban. Az irodalom tartalmaz adatokat az exogén nitrogén-monoxid (NO) alkalmazásának magas hatékonyságáról az endokrin meddőség komplex kezelésében. A NO terápiás hatása a hormonális rendellenességek kezelésében azon a tényen alapul, hogy az agyalapi mirigy a hipotalamuszból széles körben elágazó NO-erg beidegzést kap, és modulálja a petefészkeket befolyásoló, valamint a tüszők és az endometrium növekedését és fejlődését biztosító főbb agyalapi mirigyhormonok szekrécióját.

Figyelembe véve a NO fontos szerepét a hormonális szintézis szabályozásában, az endothel relaxációs zavarok korrekciójában, valamint a NO pozitív hatását a központi hemodinamika állapotára, felhasználható az endometrium érésének és trofizmusának javítására.

A vizsgálatban 75 reproduktív korú nő vett részt, akiket 2 csoportra osztottak. A kontrollcsoportba (1. csoport) 15 egészséges, potenciálisan termékeny nő tartozott. A fő csoportba (2. csoport) 60 nő tartozott, akik 2-5 évig fennálló endokrin meddőségben szenvedtek. A vizsgált betegeknél a meddőség oka az endometrium érési zavara volt anovulációs menstruációs ciklus (MC) és a sárgatestfázis-hiány hátterében, amit ultrahangvizsgálattal, a szérum hormonkoncentrációjának változásainak dinamikájával a menstruációs ciklus különböző fázisaiban, valamint funkcionális diagnosztikai tesztekkel (FDT) igazoltak. A diagnózist az immunológiai és férfi meddőségi tényezők (a férj részletes spermogramja), a méh és a petevezetékek anatómiai elváltozásainak hiánya, valamint a meddőség tubális-peritoneális faktorának (hiszteroszalpingográfia szerint) kizárása után állították fel. Az „inkompatibilis” endometrium klinikai tünetei közé tartoztak a menstruációs ciklus különböző zavarai (amenorrhoea, hypomenorrhoea, menometrorrhagia), vetélés, sikertelen IVF-kísérletek, a terhesség hiánya a policisztás ovárium szindróma (PCOS) laparoszkópiája után, méh leiomyoma stb.

A nők vizsgálatát a terv szerint, 3-5 hónapon keresztül végezték, az Ukrán Egészségügyi Minisztérium 2002. december 28-i, 503. számú, „A szülészeti és nőgyógyászati ellátás javításáról Ukrajnában” számú rendeletével jóváhagyott egységes protokollnak megfelelően.

Az endokrin meddőségben szenvedő betegeknél a méhnyálkahártya állapotát a menstruációs ciklus különböző fázisaiban transzabdominális echográfiával határoztuk meg Medison 128 BW készülékkel, standard technikával. Az alkalmazott terápiás módszer szerint a 2. csoport betegeit három alcsoportra osztottuk: 2-a alcsoport - 20 endokrin meddőségben szenvedő nő, akiknél az endometrium érési korrekcióját (EMC) duphaston (dydrogeszteron) alkalmazásával végeztük; 2-6 alcsoport - 20 endokrin meddőségben szenvedő nő, akiknél az EMC-t NO alkalmazásával végeztük; 2-b alcsoport - 20 endokrin meddőségben szenvedő nő, akiknél az EMC-t duphaston és NO kombinációjával végeztük.

A Duphaston egy egyedülálló gesztagén, amelynek molekuláris szerkezete szinte azonos a természetes progeszteronnal. A Duphastont a menstruációs ciklus 12. és 25. napja között, napi 60 mg-os dózisban írták fel.

Az NO-besugárzást Plazon készülékkel (ukrán regisztrációs szám: 5392/2006, keltezés: 2006.08.04.) végezték, amely a légköri levegőből exogén gáznemű NO-t állít elő. A gáznemű NO-val történő hüvelyöblítést a menstruációs ciklus 5., 7., 9. és 11. napján végezték egy speciális hüvelyi hegy segítségével, amely a készülékhez volt csatlakoztatva, és amelyet a hátsó boltozat felszínére merőlegesen helyeztek a hüvelybe 10 percre.
A hormonszinteket radioimmunoassay módszerrel határozták meg reagenskészletek (Magyarország) felhasználásával. A follikulusstimuláló hormon (FSH), a luteinizáló hormon (LH) és az ösztradiol szintjét a ciklus 8-10. napján, a progeszteronét pedig a 20-21. napon határozták meg.

A kontrollcsoport egészséges női tagjainál a ciklus 14-15. napján a proliferatív endometrium vastagsága átmérőben 2-3 mm-rel nő, miközben megtartja háromrétegű szerkezetét, és az ovuláció előtt eléri a 9-10 mm-t. Ugyanakkor a hám funkcionális rétegének sűrűsége is növekszik, különösen a bazális réteggel való határon, a nyálkahártya általános szerkezete továbbra is háromrétegű marad. A ciklus 15-17. napján az endometrium vastagsága elérte a 10,5±0,85 mm-t, megtartva a háromrétegű szerkezetet. Az ovuláció után egészséges nőknél az endometrium vastagsága eléri a 11-13 mm-t. Az endometrium echoskopikus sűrűsége egyenletesen növekszik, és a szekréció középső szakaszának kezdetére a méhnyálkahártya átlagos echoskopikus sűrűségű homogén szövet. A szekréció középső szakaszában (a ciklus 20-26. napja) a méhnyálkahártya átmérője eléri a 12-15 mm-t. A szekréció késői szakaszában (a ciklus 27-30. napján) az endometrium teljes echoskopikus sűrűsége kismértékben csökken. A szerkezetben egyetlen, csökkent echoskopikus sűrűségű terület válik észrevehetővé. A nyálkahártya körül echoskopikus kilökődési szegély jelenik meg.

A 2. csoportba tartozó nőknél 49-nél (54,4%) figyeltek meg a tüszőnövekedés késleltetését, rövid távú polimikrofollikuláris reakciót, a domináns tüsző (DF) késleltetett megjelenését, a menstruációs ciklus sárgatestfázisának lerövidülését, ami jellemző a sárgatestfázis-hiányra (LPD). 34-nél (37,8%) nem volt ovuláció, ami közvetve megerősíti a betegek ezen kategóriájának jelenlétét vagy hajlamát a PCOS-re.

A nyálkahártya echosűrűsége egyenletesen nőtt a háromrétegű szerkezet eltűnésével, és az átlagos szekréciós szakasz kezdetére a méhnyálkahártya 39 (43,3%) betegnél homogén, átlagos echosűrűségű szövet volt - szekréciós endometrium. A duphastonnal (2-a alcsoport) végzett kezelés után az endometrium vastagsága szignifikánsan (p < 0,05) nőtt: a kezelés előtt, a periovulációs időszakban 5,5 ± 0,42 mm, a kezelés után 6,4 ± 0,54 mm volt. Az átlagos szekréciós szakaszban - 7,0 ± 0,5 mm, illetve 7,2 ± 0,62 mm (rendre), a megfigyelések 93,3%-ában a 3-lineáris M-echo megmaradt. A 2-a alcsoportban az endometrium vastagságának növekedése a szekréciós szakasz közepére a duphaston pozitív hatását jelezheti az endometrium állapotára.

A 2-6. és 2-b alcsoportokban, NO alkalmazásának hátterében, az endometrium vastagsága a periovulációs időszakban 9,0±0,4 mm, illetve 9,25±0,72 mm volt, ami szignifikánsan nagyobb (p < 0,05) volt a 2. csoporthoz (kezelés előtti betegek) - 5,5±0,42 mm és a 2-a alcsoporthoz - 6,4±0,54 mm képest, és a kontrollcsoporthoz (10,5±0,85 mm) képest sem volt szignifikáns különbség.

A szekréciós stádium közepére az endometrium vastagsága a 2-6. és 2-c alcsoportokban 10,0+0,16 mm, illetve 10,5±0,32 mm volt (1. táblázat). Az endometrium vastagságának értékei ezekben az alcsoportokban nem különböztek szignifikánsan, de szignifikánsan alacsonyabbak voltak (p < 0,05) a nők kontrollcsoportjához képest (12,0±0,23 mm). A NO alkalmazása a középső szekréciós stádiumban lévő M-echo 3-lineáris endometriumának homogén, echo-pozitív M-echová alakulásához járult hozzá a 2-6. alcsoportban az esetek 13,4±3,2%-ában, a 2-c alcsoportban pedig az esetek 26,7±1,7%-ában.

Így a javasolt duphastonnal és NO-val végzett komplex kezelési módszer az esetek nagyobb százalékában (p < 0,05) segíti elő az endometrium szekréciós átalakulásait (26,7±1,7%) az ultrahangos adatok szerint, mint a NO (13,4±3,2%) és a duphaston (6,6±2,2%) izolált alkalmazása.

A vizsgált betegek hormonális profil adatait a 2. táblázat mutatja be, amely szerint az FSH-szint nem különbözött szignifikánsan. Az endokrin meddőségben szenvedő betegeknél (2. csoport) a természetes ciklusban az LH-tartalom (5,8±0,3 NE/ml) szignifikánsan (p < 0,05) alacsonyabb volt az 1. (kontroll) csoport betegeihez képest (11,6+0,5 NE/ml). A duphastonnal történő endometrium növekedésének stimulálása a 2-a alcsoport betegeinél az LH-szint szignifikáns (p < 0,05) növekedéséhez járult hozzá (6,9±0,3 NE/ml) a 2. csoporthoz képest (5,8±0,3 NE/ml), azonban az 1. csoport betegeihez képest (11,6+0,5 NE/ml) ez a mutató szignifikánsan (p < 0,05) alacsonyabb volt.

A 2-6. alcsoportba tartozó betegeknél az NO alkalmazásának következtében fellépő LH-szint (10,9±0,6 NE/ml) megközelítette az 1. csoport mutatóit, aminek eredményeként megbízhatóan (p < 0,05) magasabb lett a kezelés előtti 2. csoporthoz (5,8±0,3 NE/ml) és a 2-a alcsoportba tartozó betegekhez (6,9±0,3 NE/ml) képest. A 2-b alcsoportba tartozó betegek LH-tartalma (14,4±0,4 NE/ml) megbízhatóan (p < 0,05) magasabb volt az 1., 2., valamint a 2-a és 2-6. alcsoportok betegeihez képest.

Az ösztradioltartalom szignifikánsan (p < 0,05) különbözött az összes vizsgált csoportban és alcsoportban, és többirányú jelleget mutatott: a 2. csoportban (76±5,4 nmol/l) és a 2-6. alcsoportban (98,0±2,3 nmol/l) az ösztradiol koncentrációja alacsonyabb volt, a 2-a (149±14 nmol/l) és a 2-b (172,0±2,3 nmol/l) alcsoportokban magasabb volt az 1. csoporthoz képest (116+7,2 nmol/l).

Az ösztradioltartalom változásának elemzése az alkalmazott ovulációs stimuláció függvényében arra a következtetésre jutott, hogy NO (2-6. alcsoport) hátterében az ösztradiolszint (98,0±2,3 nmol/l) szignifikánsan (p < 0,05) alacsonyabb volt a 2-a és 2-b alcsoportokhoz képest, míg a duphastonnal kombinált NO stimuláció hátterében (2-b alcsoport) - 172,0±2,3 nmol/l, ami szignifikánsan (p < 0,05) magasabb a duphastonnal izolált stimulációhoz képest a 2-a alcsoport betegeinél - 149±14 nmol/l.

A 2. csoportba tartozó nőknél, akiknél a kezelés előtt endokrin meddőség állt fenn (6,7+1,1 ng/ml), valamint a 2-a alcsoportba tartozó nőknél (8,3±0,6 ng/ml), akiknél duphastonnal stimulálták az endometrium növekedését, a progeszterontartalom szignifikánsan (p < 0,05) alacsonyabb volt az 1. csoporthoz képest (17,3+1,2 ng/ml).

A NO alkalmazása a 2-6. alcsoportok (16,2±0,7 ng/ml) és a 2-b alcsoportok (26,3±4,8 ng/ml) tagjainál a progeszteronkoncentráció megbízható (p < 0,05) növekedéséhez vezetett a kezelés előtti 2. csoporthoz (6,7+1,1 ng/ml) és a 2-a alcsoporthoz (8,3±0,6 ng/ml) képest. A 2-6. alcsoport (16,2±0,7 ng/ml) és az 1. csoport (7,3±1,2 ng/ml) betegeinél ezek a mutatók nem különböztek szignifikánsan. A javasolt komplex endometrium növekedésstimulációs módszer nagyobb mértékben járult hozzá a progeszteron termeléséhez, ami a progeszteronszint megbízható növekedésében nyilvánult meg a 2-b alcsoportban a 2-6. alcsoporthoz képest, ahol a NO-t önmagában alkalmazták.

Így a NO alkalmazása az endometrium növekedésének duphastonnal történő stimulációja (2-c alcsoport) hátterében hozzájárult az endokrin meddőségben szenvedő betegek hormonális állapotának korrekciójához, és az FSH-szint normalizálódásában, az LH, a progeszteron és az ösztradiol tartalmának a kontrollcsoporthoz képest megbízható (p < 0,05) növekedésében nyilvánult meg. A duphastonnal és NO-val történő endometrium növekedésének javasolt komplex stimulációs módszere a hormonális háttér jelentősebb korrekciójához járult hozzá a duphastonnal és NO-val végzett izolált stimulációhoz képest, ami az LH, az ösztradiol és a progeszteron szintjének szignifikánsan nagyobb (p < 0,05) növekedésében nyilvánult meg.

I. Yu. Kuzmina professzor, PhD OV Tkacheva, NA Shcherbina professzor, DSc IN Shcherbina professzor, OP Lipko professzor, PhD OA Kuzmina. Az endokrin meddőségben szenvedő nők méhnyálkahártyájának beültetésére való előkészítésének módszere // International Medical Journal 4. szám 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]