Az iszkémiás stroke kezelése

A fő cél az, iszkémiás sztrók kezelésében (farmakológiai, sebészeti, rehabilitációs) - a károsodott neurológiai funkció, szövődményeinek megelőzésére és ellenőrzésére is, szekunder megelőzésére visszatérő cerebrovascularis események.

Kórházi kezelésre utaló jelek

Minden gyanús betegek akut cerebrovascularis kell ismerni, hogy az speciális egységek kezelésére stroke beteg betegség időtartama kevesebb, mint 6 órán át, - az intenzív osztályon (neuroreanimation elválasztása) ezeknek a rekeszeknek. A szállítást egy hordágyon végzik, 30 ° -kal emelt fejjel.

A kórházi kezelésre vonatkozó viszonylagos korlátozások:

• terminális kóma;
• a stroke előtti súlyos fogyatékossággal járó dementia;
• az onkológiai betegségek terminális szakaszában.

Egyéb szakemberekkel való konzultációra vonatkozó utalások

Egy multidiszciplináris megközelítésre van szükség a stroke-ban szenvedő betegek kezelésére, nemcsak a neurológusok, hanem más profilú szakemberek összehangolására is. Minden stroke-i beteget a terapeutának (kardiológus) kell vizsgálnia vészhelyzetben - ha akut szívbetegség gyanúja merül fel. Szükség van továbbá egy szemészre (a fundus vizsgálatára). Az azonosító szűkületek fő artériák a fej több mint 60% konzultáció mutat érsebész eldönteni a kérdést teljesítő carotis endarteriectomia vagy carotis stent beültetést. Nagy kiterjedésű félgömb alakú agyi infarktus vagy cerebelláris infarktus esetén konzultálni kell egy idegsebészkel a dekompressziós műtét kérdésének megoldására.

Nem gyógyszeres kezelés

Gyógyszerrel kezelt betegeknél stroke eseményt magában ápolási, értékelés és korrekciós nyelési funkció, megelőzésére és kezelésére a fertőzéses szövődmények (felfekvések, tüdőgyulladás, húgyúti fertőzések és mások.).

Gyógyszer

Az iszkémiás stroke kezelése a leghatékonyabb egy speciális érrendszeri környezetben, összehangolt multidiszciplináris megközelítéssel a beteg kezelésére. A kórházi struktúra, amelynek egy speciális osztályán kezelésére stroke, megköveteli egy kamrát (blokk), egy intenzív éjjel-nappal teljesítő CT, EKG és a mellkas röntgen, klinikai és biokémiai vérvizsgálattal, ultrahang vaszkuláris vizsgálatok.

A leghatékonyabb a kezelés kezdete a stroke első jeleinek megjelenését követő első 3-6 órában (a "terápiás ablak" ideje).

A basalis stroke-terápia célja a létfontosságú funkciók javítása és a homeosztázis fenntartása. Ez magában foglalja a megfigyelési életjeleket (vérnyomás, pulzusszám, EKG, légzési sebesség, telítettségét hemoglobin oxigénnel artériás, testhőmérséklet, a vér glükóz) az első, legalább 48 óra után a stroke, függetlenül annak súlyosságától, a beteg, valamint a korrekciós és a fenntartó a hemodinamikai, légzőszervi, a víz-elektrolit-anyagcserében, és a glükóz metabolizmus, agyi ödéma korrekció és a megnövekedett koponyán belüli nyomás, megfelelő tápanyagellátást, megelőzés, és b RBU szövődmények.

Az első héten a stroke, valamint romlása beteg állapota növekedésével kapcsolatos agyi ödéma vagy progresszív lefolyású atherothromboticus stroke, rutin vérnyomáscsökkentés elfogadhatatlan. Optimális vérnyomás betegek magas vérnyomás 170-190 / 80-90 Hgmm, és a betegek, aki korábban nem magas vérnyomás - 150-170 / 80-90 Hgmm Kivételek a trombolitikus terápia, a sztrók kombinációja más szomatikus betegségekkel, amelyeknél a vérnyomás csökkentése szükséges, és ezekben az esetekben alacsonyabb szinten tartják.

A neurológiai státusz stabilizálásával a vérnyomás fokozatos és óvatos csökkenése érhető el a páciens szokásos értékeit 15-20% -ot meghaladó értékekkel.

Ha szükséges, csökkenti a vérnyomást, hogy elkerüljék egy éles csökkenést hemodinamika kapcsolatban, ami elfogadhatatlan hozzárendelés szublingvális nifedipin és intravénás bólusz beadását vérnyomáscsökkentők korlátozni kell. Előnyben kell részesíteni a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hosszú távú formáit.

Szükséges a normovolibia fenntartása a vérplazma kiegyensúlyozott elektrolitkompozíciójával. Agyi ödéma jelenlétében lehetséges a negatív vízmérleg fenntartása, de csak akkor, ha ez nem vezet a vérnyomás csökkenéséhez.

A stroke-ot kezelő fő infúziós oldat 0,9% -os nátrium-klorid-oldat. Hypo-ozmolalitási oldatok (0,45% nátrium-klorid-oldat, 5% glükóz-oldat) ellenjavalltok az agy emelkedett ödéma kockázatának köszönhetően. Szintén helytelen a glükóztartalmú oldatok alkalmazása a hyperglykaemia kialakulásának veszélye miatt.

Hipoglikémiás és hiperglikémiás állapotok kialakulása sztrókban szenvedő betegeknél rendkívül kedvezőtlen. A rövid hatású inzulin kijelölésének abszolút indikátora a 10 mmol / l vagy annál magasabb vércukorszint. A 6,1 mmol / l vércukor-tartalmat azonban már kedvezőtlen prognosztikai tényezőnek tekintik, tekintet nélkül a diabetes mellitus jelenlétére vagy hiányára a történelemben.

A cukorbetegségben szenvedő betegeket át kell helyezni a rövid hatású inzulin szubkután injekciózására. Feltéve, hogy megfelelő glikémiás kontroll kivétel lehet a betegek tiszta tudat nélkül afáziás zavarok és nyelési nehézség, akik képesek továbbra is megkapja a vércukorszint-csökkentő gyógyszerek és / vagy inzulin megszokott mintákat.

Az első 48 órában minden stroke-ban szenvedő betegnek a hemoglobin telítettségének állandó vagy periódusos meghatározására van szüksége az artériás oxigénnel. Az oxigén állapotának és egyéb mutatóinak további mérésére vonatkozó indikációkat egyenként határozzák meg, az agyi tünetek jelenlététől, a légutak átjárhatóságától, a tüdő gázcseréjétől, a vér gázátadási állapotától függ.

A normális vagy hyperbaric oxigénterápia rutinszerű alkalmazása stroke-ban nem látható. Ha azonban a hemoglobin arteriális vér oxigénnel telített oxigénje kevesebb, mint 92%, oxigénterápia szükséges (kezdeti oxigénszállítási sebesség 2-4 l / perc). Ezzel párhuzamosan szükség van az artériás vérre a gázösszetétel és a sav-bázis állapot meghatározására, valamint a deszaturáció kialakulásának okainak megismerésére. A hemoglobin és az artériás oxigén telítettségének fokozatos csökkenésével célszerűbb nem várni a megengedhető legnagyobb értékekre, de azonnal elkezdenek keresni a növekvő deszaturáció okait.

Minden olyan beteg, aki a tudatszint csökkenésével (8 pont vagy annál kevesebb a Glasgow kóma léptékén), a légcső intubációját mutatja. Ezenkívül az intubálás aspirációval vagy nagyfokú kockázattal jár, fékezhetetlen hányással és bulbar vagy pszeudobulbar szindrómával. A szellőztetés szükségességéről szóló döntés az alapvető általános újraélesztési rendelkezéseken alapul. Az intubációban szenvedő stroke betegek prognózisa nem mindig kedvezőtlen.

A testhőmérséklet csökkenését a 37,5 ° C feletti hipertermia kialakulásával jelöltük. Különösen szükséges a testhőmérséklet szabályozása és kijavítása a károsodott betegségben szenvedő betegeknél, mivel a hyperthermia növeli az infarktus méretét és hátrányosan befolyásolja a klinikai kimenetelt. Talán a NSAID (például, paracetamol) és a fizikai módszerek a hőmérséklet csökkentésével (jég a nagy hajók és a máj területén, tekerve a lap hideg, dörzsölés alkohol, a speciális berendezések, és mások.).

Annak ellenére, hogy a hipertermia jelentős hatást gyakorol a stroke irányára és kimenetelére, az antibakteriális, gombaellenes és vírusellenes gyógyszerek megelőző rendelése elfogadhatatlan. Az antibiotikumok indokolatlan használata az érzékeny mikroorganizmusok növekedésének megszüntetéséhez vezet, következésképpen a rezisztensek reprodukcióját. A fertőző szervi károsodás ilyen állapotában bekövetkező kialakulása a profilaktikusan beadott antibakteriális gyógyszerek rendszeres hatékonyságát eredményezi, és más, általában drágább antibiotikumok kiválasztását is megköveteli.

Minden beteg csökkentett szintű ébrenlét, a jelenléte a klinikai (tünet Mondonezi, járomcsonti tünet spondylitis), vagy jelei képalkotó agyi ödéma és / vagy a megnövekedett koponyán belüli nyomás legyen az ágyban emelkedett 30 ° fej vége (hajtogatás nélkül a nyak!). Ebben a csoportban a betegek el kell kerülni vagy minimalizálni rohamok, köhögés, a mozgásos erős nyugtalanság és a fájdalom. A hipo-szoláris megoldások bevezetése ellenjavallt!

A megjelenése és / vagy növekedési károsodott tudat fejlődésének köszönhetően a primer vagy szekunder lézió agytörzsi látható ozmotikus hatóanyag beadása (amikor más okai tudatzavar első kell találni, és megszünteti a akut szomatikus betegségek és szindrómák). A mannitot 0,5-1,0 g / ttkg adagonként 3-6 óránként vagy 10% -os glicerin 250 ml-es adagonként 6 óránként intravénásán gyorsan adagolja. Amikor ezeket a gyógyszereket felírják, szükség van a vérplazma ozmolaritására. Osmózisos diuretikumok bevezetése ozmolalitással. Meghaladja a 320 mosmol / kg-ot, kiszámíthatatlan hatást fejt ki.

Gyulladásgátló anyagként napi 5 alkalommal 100 ml-es napi 3% -os nátrium-klorid-oldatot használhatunk. Az onkotikus nyomás növelése érdekében albuminoldatot használhatunk (előnyben kell részesítenünk egy 20% -os oldatot).

Az ödéma elleni szerek bevezetése nem lehet megelőző vagy tervezett. Ezeknek a gyógyszereknek a kijelölése mindig a páciens állapotának romlását jelenti, és szoros klinikai, monitoring és laboratóriumi megfigyelést igényel.

A betegek korai és megfelelő táplálkozása, valamint a víz-elektrolit veszteségek feltöltése. - az alapvető terápia kötelező és napi feladata, függetlenül a beteg helyétől (újraélesztés, intenzív osztály vagy neurológiai osztály). A lenyelés különféle megsértéseinek kialakulása, valamint a tudat megsértése - az enterális táplálék azonnali viselésére utaló jel. A szükséges tápanyag-dózisok kiszámítása a szervezet fiziológiai veszteségeinek és anyagcsere igényeinek figyelembevételével történik, különösen, ha az iszkémiák kialakulása hyperpatabolikus szindrómát okoz - hypermetabolism. A nem megfelelő enterális kiegyensúlyozott keverékek a parenterális táplálék további adagolását igénylik.

A stroke minden esetben olyan egyszerű és rutinszerű intézkedés, mint a betegek megfelelő etetése, lehetővé teszi számos szövődmény elkerülését, és végül befolyásolja a betegség kimenetelét.

A stroke leggyakoribb szövődményei a tüdőgyulladás, az urológiai fertőzések, az alsó láb mélyvénás trombózisa és a tüdőartéria thromboembolia. Azonban a leghatékonyabb intézkedések ezen szövődmények megelőzésére nagyon egyszerűek.

Most bebizonyosodott, hogy a tüdőgyulladás túlnyomó többsége a lázadás és a mikroszivárgás különböző rendellenességeinek következtében alakul ki. Ezért a lenyelés zavarainak vizsgálata és korai felismerése kiemelt fontosságú. Ne nyelje ki az orális folyadékokat azoknak a betegeknek, akik lenyelték, - a lenyelés megkönnyítése, sűrítőanyagok bevitelére.

Az élelmiszerek vagy gyógyszerek bármilyen bevezetésével (a beadás módjától függetlenül, orálisan vagy szondán keresztül) a betegnek félig ülő helyzetben kell lennie az etetés után 30 perccel. A szájüregi ürítést minden étkezés után elvégzik.

A húgyhólyag katéterezését az aszpézis szabályainak betartásával szigorúan a jelzések szerint végezzük, mivel a húgyúti betegségek nosocomiális fertőzéseinek többsége permanens katéterek alkalmazásával jár. A vizeletet steril vizelettel gyűjtjük össze. Ha a vizelet átjut a katéteren, akkor nem szabad mosni, mivel ez elősegíti a növekvő fertőzés kialakulását. Ebben az esetben katétercsere szükséges.

Az alsó láb mélyvénás trombózisának megelőzésére minden betegnek kompressziós harisnyát kell viselnie a károsodott motorfunkciók teljes helyreállítása előtt. Az alsó láb mélyvénás trombózisának és a tüdőartéria thromboemboliájának megelőzésére közvetlen antikoagulánsokat is alkalmaznak. Előnyben kell részesíteni a kis molekulatömegű heparinokat, mivel jobb biológiai hasznosíthatóságuk, alacsonyabb beadási gyakoriságuk, kiszámítható hatásaik és a szigorú laboratóriumi kontroll szükségességének hiánya a betegek túlnyomó többségében.

Az iszkémiás stroke specifikus kezelése reperfúziót (thrombolytic, thrombolyticus, antikoaguláns) és neuroprotektív terápiát tartalmaz.

Jelenleg fibrinolitikus szerek I generációs [például sztreptokinázzal, fibrinolizin (humán)] kezelésére ischaemiás stroke nem használják, mivel az összes vizsgálatokat ezen gyógyszerek Kimutatták magas előfordulási vérzéses komplikációk, ami jelentősen magasabb halálozási arányok betegekkel összehasonlítva , aki placebót kapott.

Az iszkémiás stroke-ban szisztémás trombolitikus terápiára jelenleg az alteplázot alkalmazzák, amely a stroke kezdetét követő első 3 órában jelenik meg 18-80 év közötti betegekben.

A szisztémás trombolízis ellenjavallatai az altepláz segítségével a következők:

• a kezelés késői megjelenése (több mint 3 órával a stroke első tüneteinek megjelenése után);
• a koponyaűri vérzés jelei és a CT közepén a középső agyi artéria medencéjének több mint egyharmadának hipodenzív fókuszmérete;
• a neurológiai hiány vagy a jelentős trombolízis előtti klinikai javulás, valamint súlyos stroke;
• szisztolés vérnyomás több mint 185 mm Hg. és / vagy diasztolés felett 105 mmHg feletti.

A szisztémás thrombolysis altepláz dózisban 0,9 mg / kg (maximális dózis - 90 mg), 10% -a, hogy a dózist bólusz intravénás 1 percig, a maradék dózis - intravénás infúzióban, 1 óra alatt.

A röntgen angiográfia ellenőrzése alatt végzett intraarteriális thrombolytic terápia csökkentheti a trombolitikus dózist, és ezáltal csökkentheti a vérzéses szövődmények számát. Az artériás trombolízis másik vitathatatlan előnye a 6 órás "terápiás ablakban" történő alkalmazása.

A recanalizáció egyik legígéretesebb területe a trombus sebészeti eltávolítása (endovaszkuláris extrakció vagy kivágás).

Ha a neuroimaging után nem lehetséges trombolízis, az iszkémiás stroke-ot a lehető leghamarabb 100-300 mg napi dózisban acetilszalicilsavra írják fel. A gyógyszer korai beadása 30% -kal csökkenti az ismételt stroke előfordulási gyakoriságát és a 14 napos letálisságot 11% -kal.

A közvetlen antikoagulánsok pozitív hatása a stroke-ban szenvedő betegekre jelenleg nem bizonyított. Ezzel összefüggésben a heparin készítményeket nem használják standard kezelésként olyan betegeknél, akiknél minden patogenetikai típusú stroke található. Azonban kiosztott helyzeteket, amelyekben a heparin készítmények érzi indokolt: progresszív lefolyású atherothrombotikus stroke vagy kiújuló tranziens ischaemiás roham, sztrók, kardioembóliás, tüneti kívüli artériák boncolás, trombózis, vénás melléküregek, C hiány és fehérje S.

Az alkalmazás a heparinok szükséges törlési kapott vérlemezke-ellenes szerek, az irányítást az aktivált parciális tromboplasztin idő (feltétlenül szükséges intravénás heparin), és egy kemény ellenőrzése hemodinamika. Miatt antitrombin III-függő hatását a nem frakcionált heparin beadva kell meghatározni antitrombin III aktivitását, és bevezetni a friss fagyasztott plazma vagy más adományozó antitrombin III, ha szükséges.

Az izo- vagy hipervolémiás hemodilúciót szintén nem igazolták randomizált vizsgálatokban. Figyelembe kell venni, hogy a hematokritnek a szokásos elfogadott értékeken belül kell lennie, mivel az utóbbi feleslege megszakítja a vér reológiáját és elősegíti a trombusképződést.

Neuroprotekció válhat egyik kiemelt iránya terápia, már használja azokat esetleg már a pre fázis előtt egyértelművé válik a természet agyi történések. Alkalmazás neuroprotektív lehet növelje a tranziens ischaemiás roham, és a „kis” stroke között az akut cerebrovaszkuláris iszkémiás típusú jelentősen csökkenti az agyi infarktus méretét, hogy meghosszabbítani a „terápiás ablak” (meghosszabbítására a lehetőségeit trombolitikus terápia), hogy végre elleni védelem reperfúziós sérülés.

Az elsődleges neuroprotekció egyik eszköze, amely az NMDA-függő csatornákat potenciálisan függővé teszi, magnéziumionok. Szerint a nemzetközi vizsgálat, a magnézium-szulfát dózisban 65 mmol / nap lehet megbízhatóan növelje a betegek jó neurológiai hasznosítás és csökkentik a nemkívánatos eredmények ischaemiás stroke. Egy természetes aminosav gátló neurotranszmitter glicin metabolikus aktivitással, képesek kötődni aldehidek és ketonok, és csökkentheti a súlyos következményeinek oxidatív stressz. Randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban kimutatták, hogy a nyelv alatti alkalmazása 1,0-2,0 g glicin per nap során az első stroke, az agyi antiiszchémiás nappal védelmet biztosít betegekben különböző lokalizáció és súlyosságától érrendszeri elváltozások, pozitív hatással van a klinikai eredmény, jelentősen hozzájárul a fokális neurológiai deficit teljes körű regressziója statisztikailag szignifikánsan csökkenti a 30 napos mortalitást.

A neuroprotektív terápia fontos területe a neurotróf és neuromoduláló tulajdonságú gyógyszerek alkalmazása. Alacsony molekulatömegű neuropeptidek szabadon áthatolni a vér-agy gáton, és van egy sokoldalú hatást gyakorol a központi idegrendszerre, amely mellé nagy hatékonyság és a kifejezett az aktivitásuk orientált alá egy nagyon kis koncentrációban a szervezetben. Egy randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban Semax (szintetikus analógja adrenokortikotróp hormon) azt mutatta, hogy a hatóanyag (dózisban 12-18 mg / kg naponta, 5 napon) kedvező hatással van a betegség lefolyásának, vezet jelentős csökkenését 30 napos paraméterek a halálozás, a klinikai eredmények javulása és a betegek funkcionális helyreállítása.

Az egyik legjobb ismert az a szám, neurotróf szerek Cerebrolysin - egy fehérje hidrolizátum kivonatot sertés agyból. Egy randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban cerebrolysin az iszkémiás stroke, amelyben vontunk 148 beteg, jutottunk, hogy amikor a nagy (50 ml) dózisban a hatóanyag szignifikánsan több teljes regresszióját motoros zavarok, hogy a 21. Napon, és a 3 hónap után a kiindulási betegségek, valamint a kognitív funkciók javítása, ami hozzájárul a megbízhatóan teljesebb funkcionális helyreállításhoz.

Hasonló placebo-kontrollos vizsgálatban a fiatal borjak és sertések agykéregéből származó cortexin-hidrolizátum-extraktumok hazai polipeptidkészítményének hiteles hatékonyságát igazolták. A Cortexint naponta kétszer 10 mg-os adagban intramuszkulárisan adják 10 napig. A maximális hatás a kezelés 11. Napján figyelhető meg: a kognitív és a motoros rendellenességek nyilvánvalóan visszafejlődnek, különösen azok, amelyek az agyi agykérgi ischaemiával kapcsolatosak.

Antioxidáns antioxidánsként, amely kifejezett neuroprotektív hatással rendelkezik, etil-metil-hidroxi-piridin-szukcinát (mexidol) alkalmazható. Ennek eredményeként, egy randomizált, kettős-vak, placebo-ellenőrzött vizsgálatban úgy találták előrenyomuló helyreállítása funkció károsodást és jobb működési visszanyerést, a betegek, amikor a gyógyszert beadó dózisban 300 mg az első 6-12 óra a kezdete az első. A stroke tünetei a placebóval összehasonlítva.

A nootropikumok (a GABA származékai) és a kolin-származékok (kolin-alfoszterátum) fokozzák a regeneratív-javító folyamatokat, hozzájárulva a károsodott funkciók helyreállításához.

Ismeretes, hogy az agy és a gerincvelő nem rendelkeznek lerakódási tulajdonsággal, és a véráramlás megszűnése, vagyis az energiatermékek szállítása 5-8 percen belül a neuronok halálához vezet. Ezért a neuroprotektív gyógyszerek bevezetése az esetleges patogenezis agyi löketének első percében szükséges. Célszerű, ha nem egy egylépcsős, hanem egymást követő bevezetést jelent a különböző neuroprotektív hatásmechanizmusú gyógyszerek.

Így a korszerű integrált megközelítések kezelésére ischaemiás stroke (kombinációja reperfúzió és az idegek, valamint a korai rehabilitáció a háttérben kalibrált alap terápia) elérését teszi lehetővé, jelentős sikereket az ilyen betegek kezelésére.

Az iszkémiás stroke sebészeti beavatkozása

A kiterjedt agyi infarktusokkal végzett sebészeti dekompresszió célja az agyi vérnyomás csökkentése, az perfúziós nyomás növelése és az agyi véráramlás fenntartása. A leendő megfigyelések sorozatában a kiterjedt rosszindulatú félgömb infarktuson végzett műtéti dekompressziós kezelés lehetővé tette a letalitás 80-30% -át a súlyosan érvénytelenített túlélők számának növelése nélkül. A cerebelláris infarktus a hydrocephalus kialakulásával, a ventriculostomia és a dekompresszió válik a választott műveletekké. Mint egy hatalmas supratentoriális infarktus esetében, a műtétet az agytörzsi ékkövek tüneteinek kialakulása előtt kell végrehajtani.

A munkaképtelenség közelítő feltételei

Időtartam kórházi betegek kezelésére TIA akár 7 napig, egy ischaemiás stroke megzavarása nélkül életfunkciók - 21 nap, megsértéséért életfunkciók - 30 nap. Az ideiglenes rokkantsági lap időtartama legfeljebb 30 nappal a betegség megjelenése után.

[1], [2], [3], [4],

További irányítás

Az agyi keringés vagy stroke átmeneti károsodását szenvedő betegek esetében a másodlagos megelőzésre vonatkozó egyedi tervet kell kidolgozni, figyelembe véve a rendelkezésre álló kockázati tényezőket, valamint a rehabilitációs intézkedések programját. A kórházból való kilábalás után a betegnek figyelmet kell szentelnie egy neurológusnak, szükség esetén egy terapeutának - egy érrendszeri sebésznek, egy idegsebésznek.

Kilátás

A prognózis számos tényezőtől függ, elsősorban az agy elváltozásainak térfogatától és lokalizációjától, az egyidejű patológiás súlyosságtól, a beteg korától. Az iszkémiás stroke halálozási aránya 15-20%. A betegség legnagyobb súlyosságát az első 3-5 napban észlelték, ami az agyi ödéma emelkedésének tulajdonítható a sérülés területén. Ezután a stabilizálás vagy javulás időszaka következik be a károsodott funkciók fokozatos helyreállításával.

[5], [6]