Orrszeptummalformációk: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az orrsövény fejlődési rendellenességei a görbületében nyilvánulnak meg.

Szinte minden egészséges embernek van valamilyen orrsövény-eltérése, amelyek azonban nem okoznak nekik kellemetlenséget. Az orrsövénynek csak azok a görbületei kórosak, amelyek zavarják a normális orrlégzést, és az orr, az orrmelléküregek és a fülek valamilyen betegségével járnak. Az orrsövény deformációi rendkívül változatosak lehetnek; megkülönböztetünk megvastagodásokat, különféle görbületeket, tövis- és fésű alakú deformációkat, C vagy S betű alakú görbületeket és ezen deformációk különféle kombinációit.

A görbületek az orrsövény minden szakaszában lokalizálódhatnak, bár az orrsövény hátsó szakaszaiban sokkal ritkábban fordulnak elő. Néha törés alakú görbületek is megfigyelhetők, amikor a felső rész szögben hajlik az alsóhoz képest. A tüskék és bordák alakú megvastagodások általában az orrsövény domború részén találhatók, főként a porc és az orrnyereg felső széle találkozásánál. 7 év alatti gyermekeknél az orrsövény görbülete ritka, bár M. Chatelier francia rhinológus azt állította, hogy már embrióban is megfigyelte az orrsövény görbületét. Az orrsövény görbületének kialakulása körülbelül 5-7 éves korban kezdődik, és 20 éves korig tart, amikor a maxillofacialis régió csontvázának fejlődése véget ér.

Az orrsövényferdülés kialakulását az orrsövény porcának és az orrüreg boltozata és alja által alkotott csontos "vázának" egyenetlen növekedése magyarázza: míg a csontos váz meglehetősen lassan fejlődik, a porc a fejlődés során meghaladja azt, és a zárt tér miatt a növekedés során görbült. Az orrsövény görbületének másik oka lehet az orr születési sérülése vagy a szülés utáni időszakban keletkezett zúzódása, amely a porcok törését okozza.

Az orrsövény deformitásának leggyakoribb típusa az orrsövény úgynevezett esszenciális görbülete, amelynek előfordulásáról különféle elméletek léteznek.

A rhinológiai elmélet magyarázza az orrsövény görbületét károsodott orrlégzésű gyermekeknél, aminek következtében a kemény szájpadlás gótikus boltozata alakul ki, amely alulról nyomja az orrsövényt és görbíti azt. Az elmélet szerzői ezt abban látják bizonyítékként, hogy az orrlégzés időben történő helyreállításával (adenotomia) az orrsövény görbülete nem következik be.

Az orrsövény veleszületett rendellenességeinek elmélete ezt a diszgenezist az orrsövény deformitására való örökletes hajlammal magyarázza. Ezt az elméletet a megfelelő klinikai megfigyelések is alátámasztják.

Egy biológiai elmélet, amely szerint az orrsövény görbülete csak az embernél fordul elő az evolúció során felvett függőleges helyzet és az agy tömegének növekedése miatt, amelynek a koponyaalapra, és különösen az elülső koponyaüreg aljára nehezedő nyomása az orrsövény deformációjához vezet. Az elmélet szerzői ezt abban látják megerősítésként, hogy a majmok 90%-ának normális, nem görbült orrsövénye van.

Az orrsövény-eltérések rachitikus genezisének elmélete ezt a hibát az oszteogenezis folyamatában fellépő primer zavarokkal és a betegségnek megfelelő morfológiai diszpláziákkal magyarázza.

A fogászati elmélet az orrsövény görbületének okát a maxillofacialis régió fejlődési rendellenességeiben látja (a felső állkapocs alulfejlettsége, magas kemény szájpadlás, a felesleges fogak jelenléte, ami végső soron az endonazális struktúrák deformációjához vezet).

Tünetek és klinikai lefolyás. Az orrsövény kóros görbületének fő elsődleges megnyilvánulása az egyik vagy mindkét oldalon károsodott orrlégzés, ami a szaglási funkció károsodását is okozhatja. Az orrüreg normális levegőztetésének zavara másodlagos vérkeringési változásokhoz vezet az orrkagylókban, orrduguláshoz, duzzanathoz, trofikus rendellenességekhez, egészen az orrüreg és az orrmelléküregek különféle nem gyulladásos, majd gyulladásos betegségeinek kialakulásáig (kagylóhipertrófia, orrpolip, arcüreggyulladás). Az orrsövény görbületének különböző formáit tárja fel. Általában az elferdült orrsövény konkáv oldalán az alsó vagy középső orrkagyló kompenzációs hipertrófiája figyelhető meg, ami megfelel ennek a konkávitásnak. Az orrsövény orrkagylókra támaszkodó érintkező bordái és tüskéi az orrnyálkahártyában gazdagon képviselt érzékeny és autonóm idegrostok irritációját okozzák, ami az orrüreg vazomotoros zavarainak, majd az anatómiai képződmények trofikus zavarainak oka. Az orrsövény görbületének klinikai lefolyása két irányban alakulhat ki - alkalmazkodás ehhez a hibához mérsékelten kompenzált görbületek esetén, amikor vegyes típusú légzés lehetséges - orális és nazális, és rossz alkalmazkodás ehhez a hibához, amikor az orrlégzés hiányzik, és amikor az orrsövény görbülete reflexes helyi és általános reakciókat vált ki. Rossz alkalmazkodás esetén nagy a valószínűsége számos szövődmény kialakulásának.

Szövődmények. Az orrsövény elváltozásai gyulladásos folyamatokat okozhatnak és tarthatnak fenn lokálisan, közelben és távolabb is. Az orr és az orrmelléküregek levegőztetésének és elvezetésének megakadályozásával az orrsövény deformációi hozzájárulnak az akut nátha krónikussá válásához, feltételeket teremtenek az arcüreggyulladás kialakulásához és krónikus lefolyásához, a hallójárat működési zavaraihoz és a középfül gyulladásos betegségeihez. Az állandó szájlégzés miatt gyakorivá válik a torokgyulladás és az akut mandulagyulladás, amelyek krónikus formába csapnak át. A károsodott orrlégzés kizárja az orrüreg fontos funkcióit, mint például a belélegzett levegő fertőtlenítése, hidratálása és felmelegítése, ami hozzájárul az akut és krónikus gégegyulladás, légcsőgyulladás és az alsó légúti gyulladásos betegségek kialakulásához.

Az orrsövény-elváltozások kezelése csak sebészeti úton végezhető, és csak akkor, ha az orr légzési funkcióját dekompenzálja, különösen akkor, ha a fent említett dekompenzációs szövődmények egyike már fennállt. Gennyes gyulladásos folyamatok (krónikus gennyes arcüreggyulladás, krónikus mandulagyulladás, salpingootitis és a középfül gennyes gyulladása stb.) által jellemzett szövődmények esetén azonban az orrsövény-deformációk sebészeti korrekciója előtt fertőtleníteni kell az összes fent említett fertőzési gócot. Az orrsövényen végzett sebészeti beavatkozások ellenjavallatai a fogászati betegségek (fogszuvasodás, ínygyulladás, fogágygyulladás stb.), amelyeket szintén preoperatív fertőtlenítésnek kell alávetni.

A sebészeti beavatkozás módja és mértéke az orrsövény deformációjának típusától függ. Tüskék, sarkantyúk, kis kiemelkedések jelenlétében a szubperikondrium eltávolítására (krisztotómia) korlátozódnak. Jelentős görbületek (C- vagy S-alakú vagy szögletes), amelyek az orrsövény nagy részére terjednek, Killian szerint az orrsövény reszekciójához folyamodnak, amelynek során szinte az összes porcot eltávolítják. Az ilyen típusú műtétet radikalizmus jellemzi, és gyakran az orrsövény nyálkahártyájának későbbi sorvadásához vezet, egészen spontán perforációjáig, amelynek oka a porc hiánya, amely látszólag nemcsak támasztó, hanem bizonyos trofikus funkciót is ellát.

E tekintetben V. I. Voyachek (1953) ezt írta: „A külföldi szerzők ezzel szemben a septum összes csontvázrészének eltávolítását javasolták, ami sok szempontból hátrányos volt (a septumot gyakran lebegővé tették, perforációk alakultak ki, kizárták a további beavatkozás lehetőségét részleges siker esetén stb.). Ezenkívül, amikor csak a septum egyszerű mobilizálása szükséges, a csontvázrészeinek reszekciója semmilyen módon nem indokolt.” Ez utóbbi kijelentéssel nem lehet mást tenni, mint egyetérteni, mivel bár egy adott esetre vonatkozik, tükrözi a kiemelkedő tudós egyetemes elképzelését a fül-orr-gégészeti műtétek szelíd elvéről.

Ennek a szövődménynek a kiküszöbölésére V. I. Voyachek a „szubmukózus orrsövény-átrendezést” vagy az orrsövényváz szubmukózus mobilizálását” javasolta, amely a nyálkahártya és a porcréteg egyoldalas elválasztását és az elválasztott oldalon több korongra bontását jelenti, anélkül, hogy az ellenkező oldali nyálkahártyát és porcréteget átvágnák. Ez a manipuláció mozgékonysá és korrekcióra (átrendezésre) alkalmassá teszi az orrsövényt, amelyet az orrsövény mozgékonysá vált ívelt részeire gyakorolt „orrtágító nyomásával” végeznek. Az így kiegyenesített orrsövény rögzítését 48 órán át tartó szoros huroktamponáddal végzik, majd egy könnyebbre cserélik, amelyet 3-4 napig naponta cserélnek. Figyelembe véve a V. I. Voyachek által javasolt orrsövényporc-mobilizációs módszer pozitív aspektusait, meg kell jegyezni, hogy csak „finom” görbületek esetén hatékony, amikor az orrsövénynek csak a középső (porcos) része deformálódik, amely könnyen mobilizálható és átrendezhető. Amikor a porc meredeken megvastagszik, hatalmas porcos és csontos gerincek jelennek meg, ez a módszer elvileg nem alkalmazható, és más sebészeti megközelítésekre van szükség, az endonazális orrplasztika elvein alapulva, természetesen az orrsövény rekonstrukciójához felhasználható struktúrák optimális megőrzésével.

Az orrgyógyászati eszközök arzenáljában szerepelnie kell még egy hegyes szikenek, egyenes vésőknek, orr-ollónak, orr- és fülcsipesznek, valamint előre elkészített, vazelinolajban áztatott, antibiotikumos vagy szulfanilamid szuszpenziós huroktamponádhoz szükséges hurok- és betéttamponoknak V. I. Voyachek szerint.

Sebészeti technika. Az orrsövény elülső részein található, a beteget zavaró sarkantyúk, tüskék és kiemelkedések esetén a mukoperikondrium lebeny felszínétől való leválasztása után egyenes vésővel eltávolíthatók. A lebeny lefejtése után bemetszést ejtünk ezeken a deformációkon. A defektus eltávolítása után a mukoperikondrium lebeny lapjait visszahelyezzük, és géztamponokkal rögzítjük 48 órára. Ha a fenti deformációk a csontos részt is érintik, akkor a csontkiemelkedésekkel is ugyanezt a műtétet végezzük el, egyenes vagy hornyolt vésővel, sebészeti kalapács könnyű ütéseivel simítva el azokat.

Az orrsövény jelentősebb görbületei és nagy csontos-porcos gerincek, különösen kontaktusok jelenléte esetén, amelyek jelentős funkcionális zavarokat okoznak, a Killian által javasolt és „orrsövény szubmukózus reszekciójának” vagy „szövényműtétnek” nevezett műtéthez folyamodnak. Valójában ez nem szubmukózus reszekció, hanem szubperikondrális és szubperioszteális (ha csontdeformációkról beszélünk) reszekció, mivel a helyesen elvégzett műtét a nyálkahártya elválasztását jelenti a perichondriummal és a csonthártyával együtt. Killian műtétje az orrsövény teljes eltávolítását jelentette, ami a legtöbb esetben funkcionálisan és patogenetikailag indokolatlan. Jelenleg az orrsebészek a szövényműtétek során megpróbálják megőrizni azokat a porctöredékeket, amelyek nem zavarják az orrlégzést, sőt, éppen ellenkezőleg, elősegítik azt, biztosítva az orrsövény merevségét.

Helyi érzéstelenítés vagy intratracheális érzéstelenítés. Helyi érzéstelenítés esetén a műtét előtt premedikációt alkalmaznak a műtét előtti pszicho-emocionális stressz kiküszöbölésére, a reflex ingerlékenység, a fájdalomérzékenység, a nyálmirigyek szekréciójának csökkentésére, intratracheális általános érzéstelenítés esetén mesterséges lélegeztetéssel - és hörgőmirigyekkel - a helyi és általános érzéstelenítők fokozására. A műtét előtti megfelelő alvás biztosítása érdekében este per os nyugtatót (seduxen vagy fenazepam) és barbiturát csoportból származó altatót (fenobarbitál) írnak fel. Reggel, a műtét előtt 30-40 perccel seduxent, promedolt és atropint adnak be a beteg testsúlyának és életkorának megfelelő dózisokban. Allergiás reakciókra hajlamos betegeknél az antihisztaminok (pipolfen, difenhidramin, szuprastin) szerepelnek a premedikációban. Közvetlenül a műtét előtt alkalmazást (dicain, kokain) és infiltrációs érzéstelenítést (1% novokain oldat adrenalinnal) végeznek.

Csontgerincek jelenlétében az orrsövény alsó részein és az orrüreg aljára való átmenet területén célszerű az érzéstelenítő adagolásának ezt a lokalizációját kiegészíteni az orrüreg aljának területére történő infiltrációval. Bizonyos esetekben, az orrüreg aljáig terjedő nagy csontgerincek esetén 1-2 ml ultrakaint injektálnak szubperioszteálisan a felső ajak frenulumának területére a gerinc felől, hogy megakadályozzák az éles fájdalmat, amely a metszőfogakban jelentkezik, amikor ezeket a csontgerinceket eltávolítják. A novokain adrenalinnal történő helyes szubperichondriumos injekciója esetén az orrsövény nyálkahártyája kifehéredik, míg a fecskendő nyomása alatt a novokain hidraulikus perichondrium leválását eredményezi, ami később megkönnyíti a műtétet.

Az orr előcsarnokában a görbület konkáv részének oldalától, a nyálkahártya és a bőr találkozásánál a porcig egy 2 cm hosszú, befelé homorú bemetszést ejtünk, ügyelve arra, hogy azt ne sértsük meg vagy perforáljuk. Ezután a nyálkahártyát a porccal együtt a bemetszés oldalától az orrsövény deformált részének mélységéig elválasztjuk, folyamatosan a porchoz nyomva, hogy ne perforáljuk a mukoperikondrium lebenyét. Ezután az orr előcsarnokában található négyszögletes porcot az ellenkező oldali porc sérülése nélkül átvágjuk, 2-3 mm-es csíkot hagyva az orrhegy támasztására; egy tompa reszelőkiszap-t helyezünk közé és az ellenkező oldali porccal közé, és a kívánt mélységig leválasztjuk. Ha a porccal és a porc között hegek vannak, azokat egy kényelmes vágóeszközzel gondosan felboncoljuk, ügyelve arra, hogy ne perforáljuk a mukoperikondrium lebenyét. Hasonló leválasztást végeznek a csontbordákon is. Hangsúlyozni kell, hogy a posztoperatív időszak kedvező lefolyása a nyálkahártya leválasztásának sikerétől függ. A nyálkahártyaszirmok perforációi gyakran előfordulnak még tapasztalt sebészeknél is, de fontos, hogy ezek a perforációk ne legyenek átmenőek, azaz ne egymással szemben helyezkedjenek el, különben a posztoperatív időszakban elkerülhetetlenül kialakul az orrsövény krónikus perforációja, amelynek lehetséges következményei (nyálkahártya sorvadása, zihálás stb.). Ezután megfelelő vágóeszközök - egyenes véső, Belanger kés, fecskefarkú kés vagy hegyes szike - segítségével csak az orrsövény ívelt részét távolítják el, az eltávolított részeket pedig a műtőasztalon tartják meg az orrsövény átmenő perforációjának esetleges plasztikai sebészeti eszközei számára. Az orrsövény porcának felülről, a háta mentén történő eltávolításakor egy 2-3 mm széles porccsíkot tartanak meg, hogy megakadályozzák az orrhát besüllyedését. A nyálkahártya-lebenyek elhelyezkedését zavaró csontbordákat vésővel leütik. A porc- és csonttöredékeket Luke vagy Brunings csipesszel távolítják el. A gerincek és tüskék eltávolítása után visszamaradó csontfelszíneket vésővel lesimítjuk. A seb felhelyezése és összevarrása előtt ellenőrizzük a nyálkahártyaszirmok között porc- és csontdarabok jelenlétét, a közöttük lévő üreget izotóniás nátrium-klorid-oldattal és antibiotikummal átmossuk, majd a nyálkahártyaszirmokat visszahelyezzük a helyükre, és a bemetszés széleire 1-2 selyem- vagy kstgutvarratot helyezünk. A műtétet V. I. Voyachek szerint sűrű huroktamponáddal fejezzük be, vazelinolajjal és antibiotikumos szuszpenzióval átitatott tamponokkal. Vízszintes, parittyaszerű kötést helyezünk fel, amelyet lefekvés előtt friss kötésre kell cserélni. A tamponokat 2-3 nap elteltével eltávolítjuk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]