Az osteoarthritis kezelése: chondroprotektorok

Glükózamin-szulfát

Az ízületi porc természetes összetevőjeként a glükózamin-szulfátot (a természetes amino-monoszacharid, a glükózamin szulfatált származéka) először több mint 20 évvel ezelőtt alkalmazták osteoarthritisben szenvedő betegek reparatív folyamatainak stimulálására. A glükózamin-szulfát orális alkalmazás esetén jó biohasznosulással rendelkezik, és farmakokinetikai profilja kedvező az osteoarthritis szempontjából, beleértve az ízületi porc iránti affinitást is. In vivo körülmények között a glükózamint a porcsejtek glükózból szintetizálják glutamin jelenlétében. A glükózamint ezután a porcsejtek használják fel glükózaminoglikánok és proteoglikánok szintézisére.

A glükózamin fontos szerepet játszik az ízületi porcban zajló biokémiai folyamatokban, mivel a szinoviális folyadék és a porcmátrix fő glükózaminoglikánjainak poliszacharid láncait alkotja.

A glükózamin-szulfát farmakodinámiás hatásai

Akció	Kutatási adatok
Anabolikus	A glükózamin esszenciális szubsztrát a glükózaminoglikánok és proteoglikánok szintéziséhez (Vidal at Plana RR et al. 1978) Stimulálja a proteoglikánok szintézisét humán kondrocita kultúrában (Bassleer C. et al., 1998) növeli a proteoglikán gének expresszióját az emberi porcsejtekben (Piperno M. et al., 2000)
Antikatabolikus	Gátolja a katabolikus enzimek, például a stromelizin, a kollagenáz, a foszfolipáz A2 és az aggrekináz működését (Jimenez SA et al., 1997; Sandy JD et al., 1998; Dodge GR et al., 1999; Piperno M. et al., 2000) Elősegíti a porcsejtek tapadását a fibronektinhez (Piperno M. et al., 1998)
Gyulladáscsökkentő	Gátolja a szuperoxid gyökök képződését (Setnikar I. et al., 1991) Gátolja a lizoszomális enzimek aktivitását (Setnikar I. et al., 1991) Gátolja az indukált MO szintézist (Shikman AR et al., 1999) Csökkenti az IL-1R szintjét az ízületi folyadékban (Pelletier JP et al., 1999) Nem gátolja a prosztaglandin szintézist (Setnikar I. et al., 1991)

Egy kontrollált vizsgálatban W. Noack és munkatársai (1994) megjegyezték, hogy a négyhetes, 1500 mg/nap dózisú glükózamin-szulfáttal végzett kezelés hatékonysága (n=126) szignifikánsan meghaladta a placebót (n=126). A kezelés hatása 2 hét terápia után vált nyilvánvalóvá, majd ezt követően 2 hétig az osteoarthritis tünetei tovább gyengültek. A mellékhatások száma a fő csoportban statisztikailag nem különbözött a placebo csoportban tapasztaltaktól.

H. Muller-Fasbender és munkatársai (1994) egy randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatban kimutatták, hogy a négyhetes, 1500 mg/nap dózisú glükózamin-szulfáttal végzett terápia hatékonysága (n=100) megegyezett az 1200 mg/nap dózisú ibuprofénnel (n=99) térdízületi oszteoartritiszben szenvedő betegeknél. A glükózamin-szulfát a hatás kezdete után 2 héttel jelentkezett gyorsabban, mint az ibuprofén, de biztonságosságban szignifikánsan jobb volt (a mellékhatások 6%-a a glükózamin-szulfát csoportban és 35%-a az ibuprofen csoportban; p<0,001). A kezelés idő előtti abbahagyását a glükózamin-szulfátot szedő betegek 1%-ánál, az ibuprofennel kezelt betegek 7%-ánál regisztrálták (p=0,035).

Egy randomizált, kettős vak vizsgálat szerint a térdízületi osteoarthritisben szenvedő betegek hathetes kezelése a gyógyszer intramuszkuláris adagolásával (n ⁵ = 79, 400 mg hetente kétszer) szintén hatékonyabbnak bizonyult a placebónál (n = 76).

GX Qui és munkatársai (1998) tanulmányának célja a glükózamin-szulfát és az ibuprofen térdízületi oszteoartritisz tüneteire gyakorolt hatásának összehasonlítása volt. 4 héten keresztül 88 beteg kapott napi 1500 mg, 90 beteg pedig napi 1200 mg ibuprofent, majd a kezelés befejezése után 2 hetes megfigyelési időszakot. A szerzők megállapították, hogy a glükózamin-szulfát hatékonysága megegyezett az ibuprofén hatékonyságával, és a hatás a glükózamin-szulfáttal végzett kezelés befejezése után 2 hétig fennmaradt.

JY Reginster és munkatársai (2001) a glükózamin-szulfát 1500 mg/nap dózisban (n=106) vizsgálták a gonartrózisos betegek ízületi strukturális változásainak és az osteoarthritis tüneteinek progressziójára gyakorolt hatását a placebóhoz (n=106) képest három év kezelés után. A placebo csoportban az ízületi rés szűkületének progressziója átlagosan évi 0,1 mm-es ütemben volt megfigyelhető, míg a glükózamin-szulfáttal kezelt betegeknél az ízületi rés szűkületének progresszióját nem észlelték. Így a 3 éves kezelés végére a glükózamin-szulfátot kapó betegek átlagos és minimális ízületi résmagassága szignifikánsan nagyobb volt, mint a placebo csoportban (p=0,043, illetve p=0,003).

Rövid távú, kontrollált klinikai vizsgálatokban átlagosan az esetek 15%-ában figyeltek meg mellékhatásokat a glükózamin-szulfáttal végzett kezelés során; a mellékhatásokat a placebo csoportokban megközelítőleg azonos gyakorisággal regisztrálták. A glükózamin-szulfát terápia mellékhatásai általában átmenetiek, enyhék voltak, és gyomorpanaszok és fájdalmak, székrekedés, hasmenés, puffadás, hányinger formájában jelentkeztek, túlérzékenységi reakciók (viszkető bőrkiütés, bőrpír) ritkán, és nagyon ritkán - fejfájás, látászavarok, hajhullás formájában.

Kondroitin-szulfát

A kondroitin-szulfát egy glikozaminoglikán, amely az ízületi porc extracelluláris mátrixában található. Farmakokinetikai vizsgálatok kimutatták, hogy szájon át szedve jól felszívódik, és magas koncentrációban található meg az ízületi folyadékban. In vitro vizsgálatok kimutatták, hogy a kondroitin-szulfát gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik, főként a gyulladás sejtes komponensére, serkenti a hialuronsav és a proteoglikánok szintézisét, és gátolja a proteolitikus enzimek hatását.

V. Mazieres és munkatársai (1996) egy randomizált, placebo-kontrollos, kettős vak vizsgálatban vizsgálták a kondroitin-szulfát hatékonyságát és tolerálhatóságát 120 térd- és csípőízületi osteoarthritisben szenvedő betegnél. A betegek 3 hónapig kondroitin-szulfátot vagy placebót szedtek, napi 4 kapszulát, majd egy 2 hónapos megfigyelési fázis következett, amelynek során a távoli eredményeket értékelték. A hatékonyság elsődleges kritériuma az NSAID-ok iránti igény volt, diklofenák-ekvivalensben (mg) kifejezve. A 3 hónapos kezelés befejezése után a kondroitin-szulfátot szedő betegeknek szignifikánsan kevesebb NSAID-ra volt szükségük, mint a placebót kapó betegeknek, és a megfigyelési időszak alatt az NSAID-ok átlagos napi adagja tovább csökkent. A másodlagos hatékonysági kritériumok (VAS, Lequesne-index, a hatékonyság általános értékelése orvos és betegek által) elemzése szintén kimutatta a vizsgált gyógyszer statisztikailag szignifikáns előnyét a placebóval szemben. A kondroitin-szulfát tolerálhatósága összehasonlítható volt a placebóéval - mellékhatásokat a kontrollcsoport 7 betegénél (gastralgia, székrekedés, hasmenés, szemhéjödéma) és a kontrollcsoport 10 betegénél (gastralgia, hányinger, hasmenés, álmosság, a szájnyálkahártya szárazsága) észleltek.

Egy másik multicentrikus, randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatban két kondroitin-szulfát adagolási rend (1200 mg/nap egyszer vagy 3 részletben) hatékonyságát és tolerálhatóságát hasonlították össze térdízületi osteoarthritisben (Kellgren és Lawrence I-III. stádium) szenvedő betegeknél. A kondroitin-szulfátot kapó betegeknél a Lequesne-index és a VAS szignifikáns csökkenését mutatták (p<0,01), míg a placebo csoportban csak a VAS szignifikáns pozitív változását (p<0,05) és a Lequesne-index csökkenésének szignifikáns tendenciáját figyelték meg (p>0,05). A kondroitin-szulfát tolerálhatósága kielégítő volt, és összehasonlítható volt a placebo tolerálhatóságával (mellékhatásokat a kondroitin-szulfáttal kezelt 83 betegből 16-nál, illetve a placebót kapó 44 betegből 12-nél figyeltek meg).

L. Bucsi és G. Poor (1998) publikációjában összefoglalták egy 6 hónapos, randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálat eredményeit, amely a kondroitin-szulfát hatékonyságát és tolerálhatóságát vizsgálta 800 mg/nap dózisban 80 térdízületi osteoarthritisben (I-III. stádium Kellgren és Lawrence szerint) szenvedő beteg bevonásával, két központban. A VAS adatok szerint a kondroitin-szulfát csoportban a fájdalom súlyosságának lassú csökkenését figyelték meg a vizsgálat során (1 hónap után 23%-kal, 3 hónap után 36%-kal, a kezelés végére 43%-kal), míg a placebo csoporthoz képest a mutató jelentéktelen csökkenése volt megfigyelhető (1 hónap után 12%-kal, 3 hónap után 7%-kal és a vizsgálat végére 3%-kal). Hasonló dinamikát figyeltek meg a Lequesne-index esetében is. A kondroitin-szulfát és a placebo tolerálhatósága azonos volt.

D. Uebelhart és munkatársai (1998) egy pilot, randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatban 42 betegnél vizsgálták a kondroitin-szulfát (800 mg/nap 1 éven keresztül) hatását a térdízületek osteoarthritisének progressziójára. A térdízületekről a kezelés előtt és után készített digitális automatikus röntgenfelvételek elemzése azt mutatta, hogy a kondroitin-szulfáttal kezelt betegeknél a térdízület TFO-jának mediális régiójában az ízületi rés magasságának stabilizálódása volt megfigyelhető, míg a placebo csoportban az ízületi rés jelentős szűkülése volt megfigyelhető.

Ukrajnában törzskönyvezett egy ebbe a csoportba tartozó gyógyszer, a Structum (Pierre Fabre Medicament, Franciaország). Madarak porcszövetéből kivont kondroitin-szulfátot tartalmaz (két izomer, kondroitin-4 és 6-szulfát). Számos tanulmány bizonyította, hogy a Structum gátolja a porcban a katabolikus folyamatokat: gátolja a mátrix metalloproteinázok, a kollagenáz és az aggrekenáz szintézisét, gátolja a kondrocita apoptózist, elnyomja a kollagén elleni antitestek szintézisét és aktiválja az anabolikus folyamatokat: in vitro fokozza a proteoglikánok és a kollagén szintézisét, serkenti a hialuronsav szintézisét. Mindezek az adatok a kondroitin-szulfát potenciális "kondromodifikáló" hatására utalnak.

A Structum helyreállítja a porc mátrixának mechanikai integritását és rugalmasságát, és egyfajta kenőanyagként működik az ízületi felszínek számára. Klinikailag ez az ízületi mobilitás jelentős javulásában, a fájdalom szindróma súlyosságának hatékony csökkenésében és a NSAID-ok szükségességének csökkenésében nyilvánul meg.

A napi adag 1 g (naponta kétszer 1 kapszula). A stabil terápiás hatás eléréséhez ajánlott kezdeti kúra 6 hónap, az utóhatás időtartama 3-5 hónap.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hialuronsav és nátrium-hialuronát készítmények

A hialuronsav és a nátrium-hialuronát készítmények lassú hatású antiartrózis szerek, amelyek hialuronsavat vagy annak nátriumsóját tartalmazzák - egy poliszacharidot, az ízületi porc természetes alkotóelemét. A hialuronsav egy természetes faktor, amely részt vesz az ízületi porc trofizmusában.

A hialuronsavat és nátriumsóját számos osteoarthritisben szenvedő betegeken végzett vizsgálatnak vetették alá, ahol az NSAID-ok vagy az intraartikuláris adagolású GCS szolgált referencia gyógyszerként.

Az osteoarthritisben szenvedő betegeknél intraartikuláris hialuronsav- és metilprednizolon-injekciók összehasonlításakor az osteoarthritis tüneteinek kontrollálásában egyformán magas hatékonyságot figyeltek meg. A hialuronsavval történő kezelés után az osteoarthritis tüneteinek remissziója hosszabb ideig tartott, mint a GCS alkalmazása után. G. Leardini és munkatársai (1987) a hialuronsavat javasolták a GCS alternatívájaként az intraartikuláris injekciókhoz.

Jelenleg ellentmondásos a vélemény a hialuronsav készítményekről. Vannak adatok arra vonatkozóan, hogy az intraartikuláris injekciók hatása a placebo és az artrocentézis hatásainak összegéből tevődik össze, amelyet mindig az injekció beadása előtt végeznek. Ezenkívül JR Kirwan, E. Rankin (1997) és GN Smith és munkatársai (1998) felfedezték a hialuronsav káros hatását az ízületi porc állapotára állatokban.

KD Brandt (2002) szerint a hialuronsav klinikai vizsgálatainak ellentmondásos eredményei bizonyos mértékig a gyógyszer ízületi üregbe történő pontatlan bejuttatásának tudhatók be. Így A. Johns és munkatársai (1997) szerint az eseteknek csak 66%-ában sikerült a metilprednizolon depót pontosan bejuttatni a térdízületi üregbe, míg a kezelés hatékonysága az ízületi üregbe jutás pontosságával korrelált. A gyógyszer ízületi üregbe juttatásának pontossága a folyadék előzetes leszívásával növekszik. Ezenkívül a hialuronsav-készítmények alkalmazásával kapcsolatos klinikai vizsgálatok ellentmondásos eredményei annak is tudhatók be, hogy előállításukhoz különböző molekulatömegű és eredetű poliszacharidokat használnak.

A hialuronsav intraartikuláris injekcióinak alkalmazása olyan betegeknél ajánlott, akiknél más típusú kezelések hatástalanok, vagy olyan mellékhatásokat okoznak, amelyek a kezelés abbahagyását igénylik.

Diacerein

A diacerein egy antrakinon-származék, amely képes in vitro gátolni az IL-1, IL-6, TNF-α és LIF termelődését, csökkentve a plazminogén aktivátor receptorok számát a szinovocitákon és a porcsejteken, ezáltal gátolva a plazminogén plazminná alakulását, és csökkentve a nitrogén-monoxid képződését. Ezen hatások miatt a diacerein csökkenti a kollagenáz és a stromelizin metalloproteinázok termelődését, és gátolja a lizoszomális enzimek, például a béta-glükuronidáz, az elasztáz és a mieloperoxidáz felszabadulását. Ugyanakkor a gyógyszer serkenti a proteoglikánok, glikozaminoglikánok és a hialuronsav szintézisét. Az osteoarthritis in vivo kísérleti modellezésében az állatokon a diacerein hatékonyan csökkenti az ízületi porc gyulladását és károsodását anélkül, hogy befolyásolná a PG szintézisét.

A diacereint az osteoarthritis (SYSADOA) kezelésére szolgáló, tüneteket enyhítő, lassú hatású gyógyszernek tekintik, mivel a fájdalomcsillapító hatás 2-4 hét kezelés után jelentkezik, 4-6 hét után éri el a maximumát, és a terápia befejezése után több hónapig is fennáll. A kezelés első 2-3 hetében, ha szükséges, a diacerein terápia kombinálható NSAID-okkal vagy úgynevezett egyszerű fájdalomcsillapítókkal. A diacerein kezelés hátterében a következő mellékhatások figyelhetők meg:

• híg széklet (az esetek 7%-ában) a kezelés első néhány napjában, amely a legtöbb esetben spontán eltűnik,
• hasmenés, fájdalom az epigasztrikus régióban (az esetek 3-5%-ában),
• hányinger, hányás (az esetek <1%-ában).

Egy prospektív, randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos, csípőízületi osteoarthritisben szenvedő betegeken végzett vizsgálatban megállapították, hogy a diacerein 100 mg/nap dózisban nem volt hatékonyabb a tenoxicamnál (80 mg/nap), és szignifikánsan jobb volt a placebónál. Ugyanakkor a diacerein és a tenoxicam kombinációja szignifikánsan hatékonyabb volt, mint a diacereinnel vagy tenoxicammal történő monoterápia. A diacerein fájdalomcsillapító hatásának kezdetét a kezelés első hetének végére figyelték meg, míg a tenoxicam hatékonyságát már a terápia első napjaiban regisztrálták. A diacereinnel kezelt betegeknél az esetek 37%-ában enyhe hasmenést figyeltek meg.

R. Marcolongo és munkatársai (1988) szerint a diacerein tüneti hatása megegyezett a naproxénével, a kapott hatás a diacerein terápia befejezése után 2 hónapig fennállt, míg a naproxént szedő betegek csoportjában ilyen jelenséget nem figyeltek meg.

M. Lesquesne és munkatársai (1998) megállapították, hogy a térd- és csípőízületi osteoarthritisben szenvedő betegeknél a NSAID-ok iránti igény a diacereinnel történő kezelés során statisztikailag szignifikánsan kisebb volt, mint a placebóval végzett kezelés során.

G. Bianchi-Porro és munkatársai (1991) a naproxénnel (750 mg/nap) kezelt betegek 50%-ánál, illetve a diacereint (100 mg/nap) kapó betegek 10%-ánál figyeltek meg károsodást a gyomor- és/vagy nyombélnyálkahártyában. A gyógyszer Ukrajnában nincs törzskönyvezve.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Avokádó és szójabab szappanosíthatatlan részei

Az avokádó és a szója elszappanosíthatatlan vegyületeit avokádóból és szójagyümölcsből 1:2 arányban vonják ki. In vitro vizsgálatok szerint képesek gátolni az IL-1-et és serkenteni a kollagénszintézist emberi kondrocitakultúrában, gátolni az IL-1 által kiváltott stromelizin, IL-6, IL-8, PGE2 és kollagenáz termelést _. Az avokádó és a szója elszappanosíthatatlan vegyületeinek klinikai hatékonyságát térd- és csípőízületi osteoarthritisben szenvedő betegeknél két randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatban igazolták. 6 hónapos kezelés után statisztikailag szignifikáns pozitív dinamikát figyeltek meg a VAS-ban és a Leken-indexben szenvedő betegeknél, valamint a NSAID-ok iránti igény csökkenését. Ezek a gyógyszerek jelenleg nem regisztráltak Ukrajnában.

Egyéb kezelések osteoarthritis esetén

BV Christensen és munkatársai (1992) egy kontrollált vizsgálatban jelentős fájdalomcsillapodást és a fájdalomcsillapítók napi adagjának csökkenését figyelték meg az akupunktúra hátterében az ízületi protézis beültetésére készülő osteoarthritises betegeknél (42 betegből 7 elutasította a műtétet). Számos országban homeopátiás és természetgyógyászati gyógymódokat alkalmaznak az osteoarthritis kezelésében. Az elmúlt években úgynevezett komplex biológiai készítmények jelentek meg az ukrán gyógyszerpiacon, amelyek hialinporc, porckorongok, köldökzsinór, embriók, sertésméhlepény kivonatait, növényi kivonatokat, vitaminokat, mikroelemeket tartalmaznak, amelyek közül néhánynak az előállítása a homeopátia elvein alapul (homviorevman, revmagel, traumeel C, discus compositum, cel T).

Alflutop

Az Alflutop tengeri élőlények steril kivonata, aminosavakból, peptidekből, gliucidekből és mikroelemekből - nátrium-, kálium-, magnézium-, vas-, réz- és cinkionokból - áll. Kísérleti adatok szerint a gyógyszer egyedülálló képességgel rendelkezik, hogy egyszerre serkenti a hialuronsav szintézisét és blokkolja a hialuronidáz aktivitását.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]