Bipoláris affektív zavar - Tünetek

A bipoláris zavar a tünetek akut fázisával kezdődik, amelyet exacerbációk és remissziók ciklusai követnek. Az exacerbációk súlyosabb tünetekkel járó epizódok, amelyek 3-6 hónapig tartanak. Az epizódok lehetnek mániás, depressziós, hipomániás vagy vegyesek (a depresszió és a mánia tünetei). A ciklusok az egyik epizód kezdete és a másik között eltelt időszakok, és időtartamuk változó. A ciklikus ismétlődés különösen súlyosbodik a gyorsan ciklikus bipoláris zavarban (általában évente >4 epizódként definiálják). A fejlődési és szociális problémák gyakoriak, különösen, ha a betegség 13 és 18 éves kor között kezdődik.

Pszichotikus tünetek is jelentkezhetnek. Teljes fokú mániás pszichózis esetén a hangulat általában emelkedett, de gyakran jelen van az ingerlékenység, a nyílt ellenségesség és a válogatósság.

A bipoláris zavarra jellemző tünetek számos más betegségben is megfigyelhetők. Ezen állapotok kizárása nélkül lehetetlen a helyes diagnózis és a megfelelő terápia. A bipoláris zavart meg kell különböztetni a szomatikus vagy neurológiai betegségek, a szerhasználat, a súlyos depresszió, a disztímia és a ciklotímia, valamint a pszichotikus zavarok okozta affektív zavaroktól. Ezenkívül a többszörös kényszeres viselkedéssel járó obszesszív-kompulzív zavar utánozhatja a bipoláris affektív zavarban a kórosan céltudatos cselekvéseket. A borderline személyiségzavarban szenvedő betegek affektív labilitása a bipoláris affektív zavar egyes jellemzőire is hasonlíthat. Fiatal betegeknél a depresszió lehet az első affektív epizód, amely később bipoláris affektív zavarrá alakul. A DSM-IV szerint a mánia diagnózisa figyelembe veszi a tünetek időtartamát és jellegét, a beteg mindennapi életére gyakorolt hatásuk mértékét, valamint az állapotot magyarázó egyéb okok (általános betegségek, szerhasználat, drogexpozíció) meglétét.

A citokróm P450 1A2, 2C, 2D6 vagy 3A izoenzimek szubsztrátjaiként gyakran használt gyógyszerek listája

1A2

• Antidepresszánsok: tercier triciklusos antidepresszánsok, fluvoxamin
• Neuroleptikumok: klotapin, haloperidol, olanzapin, tioxantének, fenotiazidok. Egyéb: koffein, teofillin, takrin, verapamil, acetaminofen

2C

• Antidepresszánsok: amitriptilin, imipramin, klomipramin, moklobemid, citalopram. Egyéb: hexobarbitál, diazepam, fenitoin, tolbutamid

2D6

• Antidepresszánsok: amitriptilin, dezipramin, imipramin, klomipramin, nortriptilin, trazodon, szertralin, fluoxetin, paroxetin, venlafaxin
• Neuroleptikumok: klórpromazin, klozapin, perfenazin, haloperidol, riszperndon, giroridazin, olanzapin
• Antiaritmiás szerek: enkainid, flekainid, propafenon, mexiletin
• Béta-blokkolók: labetalol, metoprolol, propranolol, timolol
• Opioidok: kodein, hidrokodon, oxikodon
• Proteázgátlók: ritonavir
• Egyéb: dextrometorfán, amfetamin, difenhidramin, loratadin
• Benzodiazepinek: alprazolám, klonazepám, midazolám, triazolám, diazepám
• Antihisztaminok: asztemizol, terfenadin, loratadin
• Kalcium antagonisták: diltiazem, felodipin, nifedipin, verapamil
• Antidepresszánsok: tercier triciklusos antidepresszánsok, nefazodon, szertralin, venlafaxin
• Antiaritmiás szerek, amiodaron, dizopiramid, lidokain, kinidin
• Proteázgátlók: ritonavir, indinavir, szakvinavir
• Egyéb: klozapin, karbamazepin, ciszaprid, dexametazon, ciklosporin, kokain, tamoxifen, ösztradiol, makrolid antibiotikumok

Egyes gyógyszerek, mint például a tercier triciklusos antidepresszánsok vagy a klozapin, több metabolizmusú útvonalon metabolizálódnak.

A bipoláris affektív zavar a unipoláris affektív zavartól eltérő fázisok jelenlétében különbözik: mánia, hipománia és depresszió. A mániás epizód klinikai képe a következőket foglalja magában: emelkedett hangulat, verbális izgatottság, felgyorsult gondolkodás, fokozott fizikai és mentális aktivitás, energialöket (csökkent alvási igénnyel), ingerlékenység, az érzetek különös élénksége, paranoid gondolatok, hiperszexualitás, impulzivitás.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mánia (mániás epizód)

A mániás epizód egy hétig vagy tovább tartó, tartósan emelkedett, kontrollálhatatlan vagy ingerlékeny hangulatként definiálható, amelyhez legalább 3 további tünet társul, beleértve: túlzott önbecsülés vagy nagyképűség, csökkent alvásigény, beszédesség, tartósan emelkedett hangulat, gondolatok röpködtetése vagy száguldó gondolatok, fokozott figyelemelterelés, fokozott célirányos tevékenység, túlzott részvétel örömteli tevékenységekben, amelyekkel nagy a nemkívánatos következmények kockázata (pl. sérülés, pénzköltés). A tünetek rontják a funkcióképességet.

A mániás állapotban lévő betegek jellemzően élénken, feltűnően és színesen öltözködnek; tekintélyelvűen viselkednek, beszédük felgyorsult. A beteg mássalhangzás alapján hoz létre asszociációkat: az új gondolatokat a szavak hangzása, nem pedig jelentésük váltja ki. A könnyen elterelődő betegek folyamatosan válthatnak egyik témáról vagy tevékenységről a másikra. Ugyanakkor hajlamosak azt hinni, hogy kiváló mentális állapotban vannak. A csökkent kritika és a fokozott aktivitás gyakran tolakodó viselkedéshez vezet, és veszélyes kombináció lehet. Interperszonális nézeteltérések alakulnak ki, amelyek paranoid elképzelésekhez vezethetnek a tisztességtelen bánásmódról és az üldöztetésről. A felgyorsult mentális aktivitást a beteg a gondolatok felgyorsulásaként érzékeli; az orvos a gondolatok versenyét figyelheti meg, amelyet szélsőséges esetekben nehéz megkülönböztetni a skizofrénia asszociatív kapcsolatainak megszakadásától. Egyes bipoláris I-es zavarban szenvedő betegeknél pszichotikus tünetek jelentkeznek. Az alvásigény csökken. A mániás betegek kimeríthetetlenül, túlzottan és impulzívan vesznek részt különféle tevékenységekben anélkül, hogy felismernék a bennük rejlő társadalmi veszélyt.

A mániás epizód diagnosztikai kritériumai

• Egy legalább egy hétig fennálló (vagy kórházi kezelést igénylő, az időtartamtól függetlenül) egyértelműen meghatározott, túlzott vagy tartósan emelkedett hangulat, ingerlékenység vagy expanzió időszaka.
• A hangulatzavar időszakában a következő tünetek közül legalább három (ha a hangulatváltozások az ingerlékenységre korlátozódnak, de legalább négy) tartósan jelen van, és súlyosságuk jelentős mértékű:
• Felfújt önbecsülés, a saját fontosság túlzott érzése
• Csökkent alvásigény (3 óra alvás elegendő a teljes kipihentséghez)
• Szokatlan beszédkészség vagy állandó beszédkészség
• Ötletek áradata vagy szubjektív érzés, hogy elárasztanak a gondolatok
• Figyelemelterelés (a figyelem könnyen átterelődik irreleváns vagy véletlenszerű külső ingerekre)
• Fokozott célzott aktivitás (társas, munkahelyi vagy iskolai, szexuális) vagy pszichomotoros agitáció
• Túlzott részvétel élvezetes tevékenységekben a kellemetlen következmények nagy valószínűsége ellenére (pl. mértéktelen alkoholfogyasztás, szabados szexuális élet vagy rossz pénzügyi befektetések)
• A tünetek nem felelnek meg a vegyes epizód kritériumainak
• Az affektív zavar olyan súlyos, hogy jelentősen megzavarja a beteg szakmai tevékenységét, vagy szokásos társasági tevékenységét, vagy másokkal való kapcsolatait, vagy cselekedeteinek önmagára vagy másokra gyakorolt veszélyessége miatt kórházi kezelést igényel, vagy pszichotikus tünetek jelentkeznek.
• A tüneteket nem külső anyagok (beleértve a függőséget okozó anyagokat vagy gyógyszereket) közvetlen fiziológiai hatása vagy általános betegségek (pl. tireotoxikózis) okozzák.

A DSM-IV szerint a bipoláris zavart klinikai jellemzők alapján tovább osztályozzák. Így a DSM-IV szerint létezik I. típusú bipoláris zavar egyetlen (nemrégiben lezajlott vagy aktuális) mániás (hipomániás, kevert, depressziós vagy nem meghatározott) epizóddal; II. típusú bipoláris zavar aktuális vagy nemrég lezajlott hipomániás vagy depressziós epizóddal; valamint ciklotímia. Ezenkívül a DSM-IV szerint a zavar lefolyásával kapcsolatban két szempontot kell tisztázni, nevezetesen: van-e teljes felépülés az epizódok között vagy sem, valamint vannak-e szezonális mintázatok a depressziós epizódok kialakulásában vagy gyors fázisváltozások.

A mánia súlyossága széles skálán mozoghat.

Carlson és Goodwin (1973) a mánia következő szakaszait (súlyosságait) azonosította.

• I. stádium. Fokozott pszichomotoros aktivitás, érzelmi labilitás, féktelenség, túlzott önbecsülés, túlzott önbizalom, szexuális elfoglaltság; a kritika megmarad.
• II. stádium. Beszéd- és pszichomotoros agitáció, kifejezett depressziós vagy diszfóriás megnyilvánulások, nyílt ellenségesség, gondolatok röptében, paranoid téveszmék vagy nagyzási téveszmék.
• III. szakasz. Kétségbeesés, pánikrohamok, reménytelenség érzése, erőszakos és helytelen cselekedetek, töredezett és összefüggéstelen gondolkodás, hallucinációk.

Más terminológia szerint vannak olyan változatok, hogy az I. stádium hipomániának, a II. stádium mániának, a III. stádium delírium mániának felel meg. A bipoláris zavar és a skizofrénia III. stádiumának differenciáldiagnosztikája gyakran nehéz, ha nincs további információforrás a betegről.

Vegyes vagy diszfóriás mánia

A kevert vagy diszfóriás mánia viszonylag gyakori, de kevésbé ismert, mint a bipoláris zavar más formái. A kevert mánia a bipoláris zavarban szenvedő kórházban kezelt betegek 40-50%-ánál fordul elő. A DSM-IV szerint a kevert mániát az affektív labilitás és a mániás, valamint depressziós tünetek kombinációja jellemzi, amelyek legalább 1 héten keresztül szinte naponta jelentkeznek. A kevert epizód időben szorosan összefügghet egy depressziós epizóddal. Mivel a kevert mánia prognózisa kevésbé kedvező, mint a "tiszta" mániáé, felismerése fontos a terápia meghatározásához - az antikonvulzívumok hatékonyabbak, mint a lítium a bipoláris zavar ezen változatának kezelésében.

A vegyes epizód a depresszió és a mánia vagy hipománia jellemzőit ötvözi. A legtipikusabb példák a mánia csúcspontján fellépő sírásba való átmeneti átmenet, vagy a depressziós időszak alatti gondolatroham. A bipoláris zavarban szenvedő betegek legalább 1/3-ánál a teljes epizód vegyes. A leggyakoribb tünetek a diszfóriás eufória, a sírás, a rövidült alvás, az ötletroham, a nagyzási gondolatok, a pszichomotoros nyugtalanság, az öngyilkossági gondolatok, az üldözési téveszmék, a hallási hallucinációk, a határozatlanság és a zavartság. Ezt az állapotot diszfóriás mániának nevezik (azaz a kifejezett depressziós tünetek rárakódnak a mániás pszichózisra).

Rövid ciklusú bipoláris zavar

A mánia, depresszió vagy hipománia minden epizódját külön epizódnak tekintjük. Rövid (gyors) ciklusok figyelhetők meg a bipoláris zavarban szenvedő betegek 1-20%-ánál, és az esetek 20%-ában ez a lefolyás a betegség kezdetétől fogva jelentkezik, az esetek 80%-ában pedig később alakul ki. A rövid ciklusok gyakrabban fordulnak elő nőknél, és a legtöbb esetben depressziós epizóddal kezdődnek. Egyes betegeknél a rövid ciklusok hosszú ciklusokkal váltakoznak. A vegyes mánia esetében is fontos ennek a formának a felismerése a kezelés megválasztásához.

[ 4 ], [ 5 ]

Bipoláris II zavar

A bipoláris II-es zavart hipománia és depresszió epizódjai jellemzik. A diagnózist gyakran bonyolítja az átfedő személyiségjegyek, valamint az a tény, hogy a beteg a hipomániás epizód alatt vidámnak, energikusnak és optimistának érzi magát, és csak akkor kér orvosi segítséget, ha ez az állapot depresszióba torkollik. Ezenkívül, amikor ezek a betegek depressziós fázisban kérnek orvosi segítséget, gyakran nem tudják pontosan leírni az előző hipomániás epizód alatti állapotukat.

A mánia és a hipománia közötti különbség csak a mentális zavarok mértékében rejlik. A hipomániás zavarok olyan csekélyek, hogy a beteg gyakran nem tekinti őket patológiának. E tekintetben fontos, hogy további információforrásból szerezzünk információkat a betegről. Mindazonáltal sok beteg a hipomániás epizódok során a kritikai képességek változását észleli, aminek súlyos következményei lehetnek. A II-es típusú bipoláris affektív zavar kezdetének átlagos életkora körülbelül 32 év. Így egy köztes helyet foglal el az I-es típusú bipoláris affektív zavar és az unipoláris depresszió között. A II-es típusú bipoláris affektív zavarban az affektív zavarok epizódjainak száma nagyobb, mint az unipoláris depresszióban, és a ciklus időtartama (azaz az egyik epizód kezdetétől a következő kezdetéig eltelt idő) a II-es típusú bipoláris affektív zavarban hosszabb, mint az I-es típusú bipoláris affektív zavarban.

Ha a beteg depressziós fázisban van, akkor a következő tényezők támasztják alá a II-es típusú bipoláris affektív zavar diagnózisát: a betegség korai kezdete, a bipoláris zavar jelenléte közeli hozzátartozókban, a lítiumkészítmények hatékonysága a korábbi epizódokban, az epizódok magas gyakorisága, a hipománia gyógyszeres kiváltása.

[ 6 ], [ 7 ]

Hipománia

A hipomániás epizód egy legalább 4 napig tartó különálló epizód, amely határozottan eltér a beteg szokásos hangulatától, amikor nem depressziós. Az epizódot a mániás epizód során előforduló 4 vagy több tünet jellemzi, de a tünetek kevésbé intenzívek, így a funkcióképesség nem károsodik jelentősen.

A hipomániás epizód diagnosztikai kritériumai

• Egy jól meghatározott, tartósan emelkedett hangulatú, ingerlékeny vagy nyitott hangulatú időszak, amely határozottan eltér a beteg szokásos, normális (nem depressziós) hangulatától, és legalább 4 napig fennáll.
• Hangulatzavar esetén az alábbiakban felsorolt tünetek közül legalább három (ha a hangulatváltozások az ingerlékenységre korlátozódnak, akkor legalább négy) tartósan jelen van, és súlyosságuk jelentős mértékű:
• Felfújt önbecsülés, a saját fontosság túlzott érzése
• Csökkent alvásigény (3 óra alvás elegendő a teljes kipihentséghez)
• Szokatlan beszédkészség vagy állandó beszédkészség
• Ötletek áradata vagy szubjektív érzés, hogy elárasztanak a gondolatok
• Figyelemelterelés (a figyelem könnyen átterelődhet irreleváns vagy véletlenszerű külső ingerekre)
• Fokozott célzott aktivitás (társas, munkahelyi vagy iskolai, szexuális) vagy pszichomotoros agitáció
• Túlzott részvétel élvezetes tevékenységekben a kellemetlen következmények nagy valószínűsége ellenére (pl. mértéktelen alkoholfogyasztás, szabados szexuális élet vagy rossz pénzügyi befektetések)
• Az epizódot a beteg élettevékenységének egyértelmű megváltozása kíséri, ami tünetek hiányában nem jellemző rá. A hangulatzavar és a beteg élettevékenységének megváltozása mások számára is észrevehető.
• A zavar nem olyan súlyos, hogy jelentősen megzavarja a beteg szakmai tevékenységét vagy társasági életét, nem igényel kórházi kezelést, és pszichotikus tünetekkel jár.
• A tüneteket nem külső anyagok (beleértve a függőséget okozó anyagokat vagy gyógyszereket) közvetlen fiziológiai hatása vagy általános betegségek (pl. tireotoxikózis) okozzák.

Ciklotímia

A ciklotímia egy bipoláris zavar, amelyben a hangulatingadozások és a mentális zavarok sokkal kevésbé hangsúlyosak, mint az I. típusú bipoláris zavarban. A ciklotímia azonban, a disztímiához hasonlóan, súlyos mentális zavarokat és fogyatékosságot okozhat.

A ciklotímia diagnosztikai kritériumai

• Pszichomániás tünetek és depressziós tünetek időszakainak jelenléte (amelyek nem felelnek meg a súlyos depressziós epizód kritériumainak), amelyek legalább 2 éven belül többször ismétlődnek. Megjegyzés: gyermekeknél és serdülőknél a tünetek időtartamának legalább 1 évnek kell lennie.
• 2 évig (gyermekek és serdülők esetében 1 évig) a fent említett tünetek legfeljebb 2 hónapig egyhuzamban hiányoztak.
• A betegség kezdetét követő első 2 évben nem voltak súlyos depressziós, mániás vagy kevert epizódok.

Megjegyzés: a betegség első 2 éve után (gyermekeknél és serdülőknél - 1 év után) megengedett a mániás vagy vegyes kellemetlen epizódok előfordulása (ebben az esetben az I. típusú bipoláris zavar és a ciklotimia egyidejűleg diagnosztizálható) vagy súlyos depressziós epizódok (ebben az esetben a II. típusú bipoláris zavar és a ciklotimia egyidejűleg diagnosztizálható).

• Az első kritériumban felsorolt tüneteket nem magyarázza jobban a skizoaffektív zavar, és nem fordulnak elő skizofrénia, skizofrénia, skizofreniform zavar, téveszmés zavar vagy meghatározatlan pszichotikus zavar esetén.
• A megjelenő tüneteket nem külső anyagok (beleértve a függőséget okozó anyagokat vagy gyógyszereket) közvetlen fiziológiai hatása vagy általános betegségek (pl. tireotoxikózis) okozzák.

[ 8 ]

Komorbid betegségek és egyéb, a kezelést befolyásoló tényezők

A betegség lefolyását, a beteg együttműködését és a gyógyszerek megválasztását jelentősen befolyásolják a társbetegségek és számos egyéb tényező.

Szerhasználat

Epidemiológiai vizsgálatok szerint a bipoláris zavarban szenvedő betegeknél nagyobb valószínűséggel fordul elő komorbid szerhasználat vagy függőség, mint más súlyos mentális betegségeknél. A bipoláris zavar az alkoholizmusban szenvedő, speciális program keretében kezelt betegek 2-4%-ánál, valamint a kokainfüggőség miatt kezelt betegek 4-30%-ánál fordul elő. Általános szabály, hogy a bipoláris zavar és a ciklotímia gyakoribb azoknál, akik pszichostimulánsokat visszaélnek, mint az opioidoktól és nyugtatóktól vagy altatóktól függő egyéneknél. Másrészt a bipoláris zavarban szenvedő kórházban kezelt betegek 21-58%-ánál derül ki szerhasználat. Amikor a bipoláris zavar és a szerhasználat kombinálódik, alacsonyabb együttműködés és hosszabb kórházi tartózkodás figyelhető meg; A diagnosztikai nehézségek sem ritkák, mivel a pszichostimulánsok visszaélése hipomániát vagy mániát utánozhat, megvonásuk pedig a depresszió számos megnyilvánulását utánozhatja.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Egyéb rendellenességek

Egy epidemiológiai vizsgálat kimutatta, hogy a bipoláris zavarban szenvedő betegek 8-13%-ánál obszesszív-kompulzív zavar, 7-16%-ánál pánikbetegség, 2-15%-ánál pedig bulimia áll fenn.

Mindhárom állapot antidepresszánsokkal történő kezelése bipoláris zavarban szenvedő betegeknél nehézkes. Amikor egy bipoláris zavarban szenvedő betegnél pánikbetegség is fennáll, a benzodiazepinek alkalmazását korlátozza a pszichotróp gyógyszerektől való függőség kialakulásának magas kockázata. A migrén gyakoribb a bipoláris zavarban szenvedő betegeknél, mint az átlagpopulációban. Másrészt egy tanulmány megjegyezte, hogy a bipoláris zavar 2,9-szer gyakoribb a migrénes betegek körében, mint az átlagpopulációban. E tekintetben különösen érdekes az a tény, hogy a valproinsav mindkét állapotban hatékonynak bizonyult.

Másodlagos mánia

A másodlagos mánia egy olyan állapot, amelyet szomatikus vagy neurológiai betegség, drogok hatása vagy szerhasználat okoz. A másodlagos mánia általában későbbi életkorban kezdődik, családi előzmények nélkül. A másodlagos mánia egyik oka lehet traumás agysérülés, és leggyakrabban a jobb oldali kéreg alatti struktúrák (talamusz, "caudate" mag) vagy a kéreg azon területeinek károsodásával jelentkezik, amelyek szorosan kapcsolódnak a limbikus rendszerhez (bazális temporális kéreg, orbitofrontális kéreg).

Szekunder mánia eseteit leírták sclerosis multiplexben, hemodialízisben, hipokalcémia korrekciójában, hipoxiában, kullancs okozta borreliózisban (Lyme-kór), policitémában, cerebrovaszkuláris betegségekben, neuroszarkoidózisban, daganatokban, AIDS-ben, neuroszifiliszben, valamint kortikoszteroidok, amfetaminok, baklofen, bromidok, bromokriptin, kaptopril, cimetidin, kokain, ciklosporin, diszulfiram, hallucinogének, hidralazin, izoniazid, levodopa, metilfenidát, metrizamid, opioidok, prokarbazin, prociklidin, johimbin alkalmazásával összefüggésben. A mánia szekunder jellegére utalhat: késői kezdet, mentális betegségek hiánya a családi kórtörténetben, szomatikus vagy neurológiai patológiával összefüggő fiziológiai változások, új gyógyszer nemrégiben történő felírása.

Bipoláris zavar, máshol nem osztályozott

A máshol nem osztályozott bipoláris zavar olyan jellegzetes bipoláris jellemzőkkel járó rendellenességekre utal, amelyek nem felelnek meg más bipoláris zavar kritériumainak.

[ 12 ], [ 13 ]