A plexus brachialis sérülések szindrómái

A brachiális plexusból kinyúló egyes idegek szelektív károsodása mellett gyakran megfigyelhető a plexus egészének vagy egy részének diszfunkciója.

Az anatómiai szerkezet szerint a brachiális plexus primer és szekunder kötegeinek károsodásának következő tünetkomplexumait különböztetjük meg. A szuprakuláris régióban zajló kóros folyamat esetén az elsődleges kötegek érintettek.

A felső primer fascicula károsodásának szindrómája (CV-CVI) a skalénizmok közötti áthaladás után, különösen a kulcscsont alatti izom fasciájához való tapadás helyén jelentkezik kóros góccal. Projektíven ez a hely 2-3 cm-rel a kulcscsont felett található, körülbelül egy ujjnyival a sternocleidomastoideus izom mögött (Erb-féle kulcscsont feletti pont). Ebben az esetben egyszerre érintett a hónaljidege, a mellkas hosszú idege, az elülső mellkasi idegek, a lapocka alatti ideg, a lapocka hátsó idege, a bőr-izom ideg és a radiális ideg egy része.

Ilyen esetekben a felső végtag ostorszerűen lóg, a beteg nem tudja aktívan felemelni, a könyökízületben behajlítani, elvenni és kifelé fordítani, illetve szupinálni. A brachioradialis izom és a szupinátor működése károsodott (a CV-CVI idegzi be, a rostok a radiális ideg részét képezik). A kéz és az ujjak minden mozgása megmarad.

A perifériás típusnak megfelelően a váll és az alkar külső oldalán károsodott az érzékenység. A kulcscsont feletti Erb-pontra gyakorolt nyomás fájdalmas.

A bénulás kezdetétől számított 2-3 hét elteltével a deltoid, a supraspinatus és az infraspinatus izmok, valamint a vállhajlító izmok sorvadása alakul ki. A mély reflexek eltűnnek - a bicepsz brachii és a carporadius izmokból.

A brachiális plexus felső primer kötegének sérülését Duchenne-Erb-bénulásnak nevezik. Ez a típusú bénulás traumákban (kinyújtott felső végtagra esés, a karok hosszan tartó fej mögé dobása műtét során, hátizsák viselése stb.), újszülötteknél patológiás szülések során, szülési technikák alkalmazásával, különféle fertőzések után, veszettség elleni szerek és más szérumok bevezetésére adott allergiás reakciókkal fordul elő.

A plexus brachialis felső törzsének és ágainak ischaemiás károsodásának egyik klinikai változata a vállöv neuralgiás amiotrófiája (Parsonage-Turner szindróma): kezdetben fokozódó fájdalom jelentkezik a vállöv, a felkar és a lapocka régiójában, majd néhány nap múlva a fájdalom intenzitása csökken, de a kar proximális részeinek mély bénulása alakul ki. 2 hét elteltével az elülső fűrészizom, a deltoid izom, a lapocka körüli izmok, valamint részben a bicepsz és a tricepsz brachii izmok kifejezett sorvadása figyelhető meg. A kéz izmainak ereje nem változik. Mérsékelt vagy enyhe hypoesthesia a vállöv és a felkar régiójában (CV - CVI).

A plexus brachialis középső primer kötegének (CVII) károsodásának szindrómáját a váll, a kéz és az ujjak kinyújtásának nehézsége (vagy lehetetlensége) jellemzi. A triceps brachii, az extensor pollicis és a abductor pollicis longus azonban nem bénulnak meg teljesen, mivel a rostok nemcsak a gerincvelő CVII szakaszából, hanem a CV és CVI szakaszokból is közelítik meg őket. A CV és CVI által beidegzett brachioradialis izom működése megmarad. Ez fontos jel a radiális ideg és a plexus brachialis gyökereinek károsodásának megkülönböztetésében. A plexus brachialis gerincgyökérének vagy primer kötegének izolált sérülése esetén a radiális ideg működésének zavarával együtt a középső ideg laterális gyökerének működése is károsodik. Ezért a kéz radiális oldalra történő hajlítása és abdukálása, az alkar pronációja és a hüvelykujj ellenállása károsodik.

Az érzékszervi zavarok az alkar háti felszínén és a kézfej külső felszínén található keskeny hypoesthesia csíkra korlátozódnak. A triceps brachii és a metacarpophalangealis izmok reflexei eltűnnek.

A plexus brachialis primer kötegének károsodásának szindrómája (CVII-TI) Dejerine-Klumpke bénulásban nyilvánul meg. A singcsont, a váll és az alkar bőridegei, valamint a középső ideg egy részének (középső gyökér) működése kikapcsol, amit a kéz bénulása kísér.

A középső és az ulnáris idegek együttes károsodásával ellentétben a középső ideg laterális gyökere által beidegzett izmok működése megmarad.

A hüvelykujj kinyújtása és elrablása szintén lehetetlen vagy nehézkes a hüvelykujj rövid feszítőizmának és a hüvelykujjat elrabló izomnak a bénulása miatt, amelyet a radiális ideg beidegez, mivel ezek az izmok a CVIII és TI szegmentumokban található neuronoktól kapnak rostokat. A radiális ideg által ellátott fő izmok funkciója ebben a szindrómában megmarad.

A felső végtag érzékenysége a váll, az alkar és a kéz belső oldalán károsodott a radikuláris típusnak megfelelően.

A fájdalmat egyidejűleg zavarja a csillagdúchoz vezető összekötő ágak működése, majd Claude Bernard-Horner szindróma alakul ki (ptózis, pupillaszűkület, enoftalmus, a szklerális erek tágulata). Amikor ezek a szimpatikus rostok irritálódnak, a klinikai kép más - a pupilla és a szemrés tágulása, exoftalmus (Pourfur du Petit szindróma).

Amikor a folyamat a szubklavia régióban fejlődik ki, a brachiális plexus másodlagos kötegeinek károsodásának következő szindrómái alakulhatnak ki.

A laterális brachiális plexus léziós szindrómát a musculocutaneous ideg és a középső ideg felső ágának diszfunkciója jellemzi.

A posterior brachialis plexus szindrómát a radiális és axilláris idegek működésének leállása jellemzi.

A brachiális plexus mediális zsinórjának károsodásának szindrómáját az ulnáris ideg, a medián ideg belső lába, a kar mediális bőridege és az alkar mediális bőridege működésének zavara fejezi ki.

Amikor a teljes plexus brachialis érintett (teljes károsodás), a felső végtagöv összes izmának működése károsodik. Ebben az esetben csak a „vállrángolás” képessége maradhat fenn a trapezius izom működése miatt, amelyet a járulékos ideg, a nyaki és háti gerincvelői idegek hátsó ágai idegeznek be. A plexus brachialis érintett lehet a kulcscsont feletti és alatti régióban lévő lövési sérülések, a kulcscsont, az I. borda törése, a felkarcsont ficama, a kulcscsont alatti artéria aneurizmája, egy további nyaki borda, daganat stb. miatt. Előfordul, hogy a plexus érintett a túlzott megnyúlása miatt, amikor a felső végtagot erősen hátrahúzzák, amikor a fej mögé helyezik, amikor a fejet hirtelen az ellenkező oldalra fordítják, vagy újszülötteknél születési sérülés történik. Ritkábban ez fertőzések, mérgezések és a szervezet allergiás reakciói esetén fordul elő. Leggyakrabban a brachiális plexust az elülső és középső skalénizmok spaszticitása érinti a nyaki osteochondrosis irritatív-reflex megnyilvánulásai - elülső skalénizom-szindróma (Naffziger-szindróma) miatt.

A klinikai képet a nyakban, a deltoid régióban, a vállban és az alkar, kéz singcsontjának szélén jelentkező nehézség- és fájdalompanaszok uralják. A fájdalom lehet mérsékelt, sajgó vagy rendkívül éles, egészen a kar „leszakadásának” érzéséig. Általában a fájdalom először éjszaka jelentkezik, de hamarosan nappal is jelentkezik. Mély lélegzetvétellel, a fej egészséges oldalra fordításával, a felső végtag éles mozdulataival, különösen elrabláskor (borotválkozáskor, íráskor, rajzoláskor), rezgéssel (légkalapáccsal végzett munka) fokozódik. Néha a fájdalom a hónalj régiójába és a mellkasba is átterjed (bal oldali fájdalom esetén gyakran felmerül a koszorúér-károsodás gyanúja).

Paresztézia (bizsergés és zsibbadás) jelentkezik a kéz és az alkar singcsont szélén, ezen a területen hypalgesia jelentkezik. A felső végtag gyengesége, különösen a disztális részeken, a hypothenar izmok, és részben a thenar izmok hipotenziója és hipotrófiája határozódik meg. A kulcscsont feletti régióban ödéma és duzzanat lehetséges, néha daganat formájában (Kovtunovich-féle ál-tumor) a nyirokcsomó-elváltozások miatt. Az elülső skalénizom tapintása fájdalmas. A felső végtagban gyakoriak a vegetatív-érrendszeri rendellenességek, az oszcillográfia az artériás rezgések amplitúdójának csökkenését, sápadtságot vagy cianotitást, szöveti pasztaszerűséget, a bőr hőmérsékletének csökkenését, törékeny körmöket, a kéz csontjainak csontritkulását stb. figyelték meg. A felső végtagban a vérnyomás változhat az elülső skalénizom feszültségének hatására (a fej egészséges oldalra fordításakor).

Több teszt is létezik ennek a jelenségnek a kimutatására: Eaton-teszt (a vizsgálati alany fejének a fájó kar felé fordítása és egyidejűleg mély lélegzetvétel a vérnyomás csökkenését eredményezi az adott karon; a radiális pulzus lágyabbá válik); Odeon-Coffey-teszt (a pulzushullám magasságának csökkenése és a felső végtagokban mászó érzés megjelenése ülő helyzetben lévő alany mély lélegzetvételekor, tenyereivel a térdízületeken és enyhén kiegyenesített fejjel); Tanozzi-teszt (a vizsgálati alany hanyatt fekszik, feje passzívan enyhén megdől, és a pulzus mérésére használt felső végtaggal ellentétes oldalra fordul; pozitív teszt esetén csökken); Edson-teszt (a vizsgálati alany mély lélegzetvétellel, az áll felemelésével és a fej pulzus mérésére használt végtag felé fordításával a pulzushullám csökkenése vagy akár eltűnése és a vérnyomás csökkenése következik be).

A Scalenus-szindróma gyakran alakul ki olyan embereknél, akik nehéz tárgyakat cipelnek a vállukon (beleértve a hátizsákokat, katonai felszereléseket), valamint közvetlen izomsérülés, a nyaki gerinc oszteokondrozódása és deformáló spondyloarthrosisa, gerinc- és gerincvelődaganatok, tüdőcsúcs-tuberkulózis, valamint a rekeszizom idegének irritációja esetén a belső szervek patológiája miatt. Kétségtelenül fontosak mind az izmok, mind a csontváz örökletes és alkotmányos jellemzői.

A scalenus szindróma differenciáldiagnózisát számos más fájdalmas állapottal együtt kell elvégezni, amelyeket szintén a brachiális plexus idegképződményeinek összenyomódása és ischaemiája, illetve a felső végtag övének receptorainak irritációja kísér. A nyaki gerinc röntgenfelvétele segít a további nyaki borda szindróma diagnosztizálásában.

A váll túlzott elforgatása és kifelé irányuló elrablása (például birkózás során) a kulcscsont és az elülső skalén izom közötti szubklavia véna összenyomódásához vezethet.

A scalén izmok aktív összehúzódása (hátra dobás és a fej forgatása) a radiális artérián a pulzushullám csökkenéséhez vezet.

Ugyanilyen vénaösszenyomódásra lehet szükség az első borda és a kulcscsont alatti izom ínja között. Ebben az esetben az ér belső nyálkahártyája károsodhat, amit a véna trombózisa követ. Perivaszkuláris fibrózis alakul ki. Mindez alkotja a Paget-Schroetter szindróma lényegét. A klinikai képet a felső végtag ödémája és cianózisa, valamint a benne jelentkező fájdalom jellemzi, különösen hirtelen mozgások után. A vénás hipertóniát a felső végtag artériás ereinek görcse kíséri. A scalenus szindrómát gyakran meg kell különböztetni a minor mellizom szindrómától.

A minor mellizom szindróma akkor alakul ki, amikor a hónaljban található neurovaszkuláris köteget egy kórosan megváltozott minor mellizom összenyomja a nyaki osteochondrosisban fellépő neuroosteofibrózis miatt. Az irodalomban Wright-Mendlovich hiperabdukciós szindrómának is nevezik.

A kis mellizom a 2-5. bordáktól ered, ferdén kifelé és felfelé emelkedik, egy rövid ínnal a lapocka koracoid folyamatához kapcsolódik. A kar erős, kifelé rotációs elrablásával (hiperabdukció) és a felső végtag magasra emelésével a neurovaszkuláris köteg szorosan a feszes mellizomhoz nyomódik, és a koracoid folyamathoz való tapadás helye fölé hajlik. Az ilyen, feszültséggel végzett mozgások gyakori ismétlése esetén a kis mellizom megnyúlik, megsérül, szklerotizálódik, és összenyomhatja a plexus brachialis és a kulcscsont alatti artéria törzseit.

A klinikai képet a vállba, az alkarba és a kézbe, néha a lapockába kisugárzó mellkasi fájdalom, a kéz IV-V ujjaiban jelentkező paresztézia jellemzi.

Diagnosztikai értékkel bír a következő technika: a kart elveszik és a fej mögé helyezik; 30-40 másodperc elteltével fájdalom jelentkezik a mellkasban és a vállban, paresztézia a kéz tenyéri felszínén, az ujjak sápadtsága és duzzanata, a radiális artériában a pulzáció gyengülése. Differenciáldiagnózist kell végezni Steinbrocker brachiális szindrómája és a vállízületi betegségek brachialgiája esetén is.

A Steinbrocker-szindrómát, vagy váll-kéz szindrómát, a vállban és a kézben jelentkező gyötrő, égő fájdalom, a váll- és csuklóízületek izmainak reflexes összehúzódása jellemzi, kifejezett vegetatív-trofikus rendellenességekkel, különösen a kézben. A kéz bőre ödémás, sima, fényes, néha a tenyéren eritéma vagy a kéz és az ujjak cianózisa jelenik meg. Idővel izomsorvadás, ujjak flexiós kontraktúrája, a kéz csontritkulása (Sudeck-atrófia) társul, és kialakul a vállízület részleges ankylosisa. A Steinbrocker-szindrómát neurodystrophiás rendellenességek okozzák nyaki osteochondrosisban, miokardiális infarktusban, a gerincvelő trofikus zónáinak ischaemiájában, valamint a felső végtag és a vállöv traumájában.

A vállízület és a környező szövetek artrózisával vagy ízületi gyulladásával (periarthritis) összefüggő brachialgia esetén nem észlelhetők az érzékszervi és motoros rostok funkcióvesztésének tünetei. A vállizom hipotrófiája a felső végtag hosszan tartó kímélése miatt lehetséges. A fő diagnosztikai kritériumok a vállízületben a korlátozott mobilitás, mind az aktív, mind a passzív mozgások során, valamint az ízület röntgenvizsgálatából származó adatok.

Az elülső szkalénizom szindrómát leggyakrabban az alsó nyaki gyökerek spondylogén elváltozásaitól kell megkülönböztetni. A probléma összetettsége abban rejlik, hogy mind a szkalénizom szindróma, mind a nyaki radikulitisz leggyakrabban spondylogén okból alakul ki. A szkalénizomokat a CIII-CVII gerincvelői idegrostok idegzik be, és szinte az összes nyaki porckorongok osteochondrosisában már korán beletartoznak az irritatív-reflex rendellenességekbe, amelyek ezen izmok fájdalmával és spaszticitásával járnak. A spasztikus elülső szkalénizom megnyúlik, amikor a fejet az ellenkező (egészséges) oldalra fordítjuk. Ilyen helyzetben a kulcscsont alatti artéria összenyomódása ezen izom és az 1. borda között fokozódik, amit a megfelelő klinikai tünetek újraindulása vagy hirtelen fokozódása kísér. A fejnek az érintett izom oldalára fordítása nem okoz ilyen tüneteket. Ha a fej fájdalmas oldalra fordítása (terheléssel vagy anélkül) paresztéziát és fájdalmat okoz a CVI-CVII dermatómában, a szkalénizom döntő szerepe kizárt. Ilyen esetekben a paresztézia és a fájdalom a CVI és CVII gerincidegek összenyomódásával magyarázható az intervertebrális nyílás közelében. Fontos az a teszt is, amelynek során novokain oldatot (10-15 ml) juttatnak az elülső skaléna izomba. Scalenus szindróma esetén a fájdalom és a paresztézia a blokád után 2-5 perccel megszűnik, a felső végtagok ereje megnő, és a bőr hőmérséklete emelkedik. Radikuláris szindróma esetén a klinikai tünetek egy ilyen blokád után is fennállnak.

A plexus brachialis törzsét nemcsak az elülső nagyizom és a kis mellizom, hanem néha az omohyoid izom is összenyomhatja. Az ínhíd és annak oldalsó feje a kulcscsont alatti régióban a nagyizomizmok felett helyezkedik el. Ilyen betegeknél a váll- és nyaki fájdalom akkor jelentkezik, amikor a felső végtagot hátrafelé, a fejet pedig az ellenkező irányba mozdítják el. A fájdalom és a paresztézia fokozódik az omohyoid izom hipertrófiás oldalsó hasának területére gyakorolt nyomással, amely megfelel a középső és az elülső nagyizom területének.