CPAP - spontán légzés folyamatos pozitív légúti nyomással

Jelenleg különféle eszközök és készülékek állnak rendelkezésre, amelyekkel túlnyomás hozható létre a légutakban mind a teljes légzési ciklus alatt, mind annak egyes fázisaiban. Állandó pozitív nyomású spontán légzés (CPAP) esetén elkerülhetetlenül nyomásingadozások lépnek fel, de ez mindig magasabb marad, mint a légköri nyomás. Ezt a módszert széles körben alkalmazzák a neonatológiában, mivel nem igényel légcső intubációt, az újszülöttek jól tolerálják, és nemcsak a tüdőgázcserét javítja, hanem a légzőközpontot is stimulálja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A CPAP használatára vonatkozó indikációk

A CPAP alkalmazásának indikációja az artériás hipoxémia (paO2 <50 mm Hg, frakcionált oxigénkoncentrációval (FiO2 > 0,5), amely a ventiláció-perfúzió kapcsolatának károsodásával és az intrapulmonális shunttel, valamint az újszülötteknél centrális vagy obstruktív apnoéval jár. Előfeltétel a megfelelő alveoláris ventiláció (paCO2 <60-65 mm Hg és pH > 7,25). Ezért a CPAP általában a következő állapotokban hatékony:

• enyhe és közepesen súlyos ARDS újszülötteknél,
• az újszülött átmeneti tachypneája,
• újszülöttkori központi és obstruktív apnoe,
• a mesterséges lélegeztetésről való leszoktatás,
• Extubáció utáni légzési elégtelenség megelőzése és kezelése.

Folyamatos pozitív légúti nyomású légzés végrehajtásának módja

A CPAP-kezelés nyomásszabályozó eszközök endotracheális tubushoz, orrkatéterhez vagy nazofaringeális katéterhez való csatlakoztatásával végezhető.

Újszülötteknél CPAP-kezeléshez általában dupla orrkanülöket használnak. Könnyen rögzíthetők, kevés kellemetlenséget okoznak a gyermeknek, és megfelelő tömítést biztosítanak. Mivel a gyermek a természetes légutakon keresztül lélegzik, a légzőkeverék kondicionálása általában nem szükséges. Ennek a módszernek a fő hátránya az orrnyálkahártya sérülése. Körülbelül 2 óránként meg kell tisztítani a kanülöket és fertőtleníteni az orrjáratokat. A gyomorban felgyülemlett levegő megakadályozása érdekében gyomorszondát kell behelyezni.

Egyetlen orrgarati katéterként használható egy hagyományos endotracheális tubus. Ennél a módszernél a nyomás fenntartásának stabilitása még kisebb, mint a kanülök használatakor. Amikor a váladék bejut a katéterbe, az aerodinamikai ellenállás és a légzési munka hirtelen megnő.

A CPAP-kezelést általában intubációs csövön keresztül végzik, amikor a beteget leállítják a mesterséges lélegeztetésről. Ez a legmegbízhatóbb módja a nyomás fenntartásának, a légzési keverék kondicionálásának és a lélegeztetés monitorozásának, mivel a lélegeztetőgép minden képességét igénybe veszi. A CPAP kombinálható lélegeztetéssel vagy más légzéstámogatási módszerekkel. Ennek a módszernek a hátrányai az endotracheális intubáció szükségességével kapcsolatosak.

Gyermekeknél CPAP-kezelés során általában 3-8 cm H2O nyomást alkalmaznak. A legtöbb esetben ez a nyomás biztosítja a tüdőtérfogat stabilitását anélkül, hogy a normálisan működő alveolusok kifejezett hiperinflációját okozná. Kezdő nyomásértékek:

• 4-5 cm H2O 1500 g-nál kisebb testsúlyú újszülöttek kezelésekor,
• 5-6 cm H2O az ARDS kezelésében 1500 g-nál nagyobb testsúlyú újszülötteknél,
• 3-4 cm H2O a gépi lélegeztetésről való leszoktatáskor vagy extubáció után.

A légzőkeverék oxigénkoncentrációját általában 40-50%-ra állítják be. Ha kellemetlen érzés jelentkezik, nyugtatókat lehet felírni, kivéve azokat az eseteket, amikor a módszert a központi apnoe leküzdésére használják.

A vérgázelemzést a CPAP-leadás megkezdése és a beteg állapotának stabilizálódása után 20-30 perccel el kell végezni. Ha a hipoxémia kielégítő lélegeztetés mellett is fennáll, a légúti nyomást 2 cm H2O-val kell növelni. A +8 cm H2O feletti nyomást azonban nem szabad rutinszerűen alkalmazni, mivel ez általában nem eredményezi a paO2 észrevehető növekedését, de a CO jelentős csökkenéséhez vezethet.

Az elfogadható nyomást az a nyomás tekintendő, amelynél a légzés ritmusa és gyakorisága normalizálódik, a mellkas hajlékony területeinek visszahúzódása csökken, és a PaO2 légúti acidózis hiányában 50-70 Hgmm (PaO2 - 90-95%) tartományban stabilizálódik.

Később, ahogy a gyermek állapota javul, az oxigénkoncentrációt fokozatosan csökkentik (5%-kal), így nem toxikus szintre (40%) hozzák azt. Ezután, ugyanilyen lassan (1-2 cm H2O-val), a vérgáz-összetétel szabályozása mellett, csökken a légzőrendszerben a nyomás. Amikor a nyomás eléri a 3 cm H2O-t, a CPAP-kezelést leállítják. Az oxigénellátást a sátorban folytatják, az oxigénkoncentrációt 10%-kal magasabbra állítva be, mint a CPAP-kezelésnél.

Ha a CPAP-lélegeztetőgép +8 cm H2O nyomáson és 60% feletti oxigénkoncentráció melletti alkalmazása ellenére a hipoxémia továbbra is fennáll (paO2 <50 mm Hg), a hipoventiláció és az acidózis fokozódik (paCO2 >60 mm Hg és pH <7,25), vagy a szív- és érrendszeri elégtelenség súlyosbodik, a gyermeket gépi lélegeztetésre kell áthelyezni.

A CPAP-készülék használatának ellenjavallatai

• veleszületett fejlődési rendellenességek (rekeszizom sérv, tracheoesophagealis fisztula, choanalis atresia),
• respirációs acidózis (paCO2>60 Hgmm és pH <7,25),
• súlyos szív- és érrendszeri elégtelenség,
• bradycardiával kísért apnoe rohamok, amelyek nem kezelhetők metilxantinokkal.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Veszélyek és szövődmények

• A CPAP használata növeli a tüdő légszivárgás szindrómák (intersticiális emfizéma, pneumothorax) kialakulásának és progressziójának kockázatát. Ezenkívül a túlzott nyomásszint a tüdő hiperinflációját és a compliance csökkenését okozhatja.
• A megnövekedett intrathoracalis nyomás a vénás visszaáramlás és a CO jelentős csökkenését eredményezheti. Ezek a hatások hipovolémiás betegeknél a legkifejezettebbek.
• A CPAP-adagolás legtöbb módszere olyan feltételeket teremt, amelyek lehetővé teszik a levegő bejutását és felhalmozódását a gyomorban. Dekompresszió nélkül nemcsak hányás és aspiráció lehetséges, hanem az üreges szerv megrepedése is.
• Az újszülötteknél az MC ingadozása a hemodinamika és a vérgázösszetétel változásai következtében előfeltételeket teremthet a periventrikuláris vérzések kialakulásához.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A magas vérnyomás fiziológiai hatásai

• megakadályozza a légutak korai kilégzési elzáródását és elősegíti a hipoventilált alveolusok kiegyenesítését, ami a tüdő funkcionális reziduális kapacitásának növekedéséhez vezet,
• javítja a ventiláció-perfúzió kapcsolatot, csökkenti az intrapulmonális vénás-artériás shuntöt, és ennek eredményeként növeli a raO2-t,
• a kezdetben alacsony tüdőtérfogat növelésével fokozza a tüdőszövet rugalmasságát, ezért a légutakban a helyesen megválasztott nyomással csökken a légzési munka,
• a tüdő baroreceptorain keresztül stimulálja a légzőközpontot, aminek következtében a légzés ritmikusabbá és mélyebbé válik, gyakorisága pedig csökken.