Craniocerebrális sérülés gyermekeknél

Craniocerebrális trauma gyermekekben (TBI) - a koponya és az intrakranialis szerkezetek mechanikai károsodása (agy, haj, idegek, meningés).

[1], [2]

A fejsérülés epidemiológiája gyermekekben

A gyermekek halálozási okai között az első helyek egyikében a craniocerebrális trauma gyakran súlyos fogyatékossághoz vezet, súlyos neurológiai és mentális hiányosságokkal.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11],

A craniocerebrális traumák okai gyermekekben

A craniocerebrális sérülések fő okai a gyermekekben:

• közlekedési sérülések (leggyakrabban közúti),
• a magasságból esik (kora gyermekkor esetén a veszélyes magasság 30-40 cm lehet),
• háztartási sérülések,
• a szülők gondatlan vagy kegyetlen bánásmódja,
• bűnöző traumatizmus (idősebb gyermekeknél).

Az utóbbi két ok egyre fontosabbá vált az utóbbi években.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Fejkárosodás kialakulásának mechanizmusa gyermekeknél

A TBI patogenezisében gyakori, hogy megkülönböztessünk több káros mechanizmust:

• Károsodás mechanizmusok fejsérülések esetén.
• Az elsődleges károsító mechanizmus maga a sérülés.
• Másodlagos káros mechanizmusok - hipoxia vagy agyi iskémia, hipotenzió és kisebb mértékben a magas vérnyomás, alacsony vércukorszint és a hiperglikémia, fokozott vérnátriumszintet és hiponatrémia, hypocarbia és hypercapnia, hyperthermia, agyi ödéma.

A másodlagos károsító tényezők változatossága meghatározza a terápia komplexitását ebben a kórtanában.

Az agy ödémája

A másodlagos elváltozások kialakulásának fő szindróma a növekvő agyi ödéma.

Az agyi ödéma okai:

• az agyi erek szabályozása (vazogén oedema) megsértése,
• későbbi szöveti iszkémia (citotoxikus ödéma).

Az agy növekvő ödéma következményei - az ICP növekedése és a szöveti perfúzió megsértése.

[19], [20], [21], [22]

Agyi ödéma mechanizmusai

Figyelembe véve az agy ödéma kialakulásának mechanizmusát, figyelembe kell venni fiziológiai jellemzőit.

Fiziológiai jellemzők agy nagy oxigén-fogyasztás és a magas szervi véráramlást, koponyái képtelen változtatni térfogatának mennyiségétől függően az agy, autoreguláció MK, a hőmérséklet hatására az életfunkciók az agy, a vér reológiai tulajdonságait hatással oxigén szállítás. Nagy oxigénfogyasztás és magas szerv véráramlás. Az agy rendkívül metabolitikusan aktív szerv, nagy oxigénfelvétel mellett a magas szerv véráramlásának hátterében. Az agy tömege nem haladja meg a testtömeg 2% -át, miközben az egész szervezet oxigénjének körülbelül 20% -át használja fel, és a CB 15% -át kapja. A gyermekeknél az agyi oxigénfogyasztás mennyisége percenként 100 ml agyszövetenként 5 ml, ami nagyban meghaladja a felnőttek 3-4 ml-ét.

MK gyermekeknél (az újszülöttek és csecsemők kivételével) szintén meghaladja az MK-t felnőtteknél, és percenként 65-95 ml / 100 g agyszövet, míg felnőttekben átlagosan 50 ml. A koponya képtelen megváltoztatni a térfogatát, az agy térfogatától függően. Ez a körülmény az ICP növekvő mennyiségű agyi növekedését eredményezheti, ami viszont megnöveli a szövet perfúzióját, különösen a perikortikális területeken.

Az agyi perfúziós nyomás (CPD) közvetlenül az ICP-től függ, az alábbi képlet szerint számítható:

CPR = ADP - ICP, ahol AD az átlagos BP a Willis kör szintjén

Az ICP normál a 10 mmHg-ot meg nem haladó gyermekekben, és a koponyaüreg fő összetevőinek térfogatától függ. Agyszövet vesz fel 75% -a intrakraniális térfogat, az intersticiális folyadék - körülbelül 10%, még számlák 7-12% CSF és körülbelül 8% vesz a vér található a véráramba az agy. A Monro-Kelly koncepció szerint a megnevezett komponensek összetapadhatatlanok, ezért az egyik ICP-szinten lévő változás a többiek kötetében kompenzáló változásokat eredményez.

A koponyaüreg legérzékenyebb komponensei a vér és a CSF, az újraelosztás dinamikája az ICP fő pufferjeként szolgál, amikor az agy térfogata és rugalmassága megváltozik.

Autoreguláció MK - az egyik olyan folyamat, amely korlátozza a vér mennyiségét az agy vénájában. Ez az eljárás fenntartja az MC állandóságát az ADP oszcillációjában 50 és 150 mm közötti felnőttekben. Hg. Art. Az ADP 50 Hgmm alatti csökkenése veszélyes az agyszövetek hypoperfúziójának kialakulásával az iszkémia kialakulásával, és meghaladja a 150 Hgmm-t, ami az agy ödémájához vezethet. A gyermekek számára az autoreguláció határai ismeretlenek, de feltehetően aránylag alacsonyabbak a felnőtteknél. Az MC önszabályozás mechanizmusa nem teljesen egyértelmű a végéig, de valószínűleg metabolikus és vazomotoros komponensből áll. Ismeretes, hogy a hypoglyka, az ischaemia, a hypercarbia, a fej trauma, bizonyos általános anesztetikumok hatására megzavarhatja a autoregulációt.

A CO2 és a pH MK-szintjét befolyásoló tényezők az agy vénáiban, a vér oxigenizációja, neurogén faktorok. Az agy vénáiban a CO2 és a pH szintje fontos tényező, amely meghatározza az MC nagyságát. Az MC értéke lineárisan a paCO2-tól függ 20-80 mm tartományban. Hg. Art. A pCOO2 csökkenése 1 mmHg-al csökkenti az MC-t 1-2 milliliterenként 100 g agyszövetre percenként, és csökken 20-40 mm-re. Hg. Art. Csökkenti az MC-t kétszer. A rövid idejű hiperventiláció, melyet szignifikáns hypocarbia (paCO2 <20 Hgmm) kísérnek, súlyos cerebralis ischaemiához vezethet az érösszehúzódás következtében. Hosszabb ideig tartó hiperventilációval (több mint 6-8 óra) az MC a bikarbonát késleltetésével fokozatosan korrigálhatja a CSF pH-ját.

Vér oxigénellátását (MK függ belőle kisebb mértékben) a körülbelül 60 300 mm. Hg. Art. PaO2 gyakorlatilag nincs hatással az agyi hemodinamika és csak a csökkenés PaO2 kevesebb, mint 50 Hgmm, van egy éles növekedése az MC. Agyi értágulás mechanizmus során hipoxémiához nem teljesen megalapozott, de állhat több neurogén reakciók által okozott perifériás kemoreceptorok és a közvetlen értágító hatás hipoxémiás laktátacidosissal. A kimondott hiperoxia (pao> 300 mm Hg) mérsékelten csökkenti az MC-t. Amikor 100% oxigént lélegezünk 1 atm nyomáson, az MC 12% -kal csökken.

A fent említett MC szabályozási mechanizmusok közül sokat az agyi erek endotélsejtjeiből felszabaduló nitrogén-monoxid (NO) segítségével valósítanak meg. A nitrogén-oxid az egyik legfontosabb helyi közvetítője a mikrocirkulációs ágy hangjának. Meghatározza a hypercarbia okozta vazodilatációt, a metabolizmus fokozódását, az illékony anesztetikumok és nitrátok (nitroglicerin és nitroprusszion nátrium) hatását.

A neurogén faktorok szintén fontos szerepet játszanak az MC szabályozásában. Először is, hatással vannak az agy nagy hajóinak hangjára. Az adrenerg, kolinerg és szerotonerg rendszerek hatással vannak az MC-re az vazoaktív peptidek rendszerével. A neurogén mechanizmusok funkcionális jelentőségét az MC szabályozásában a autoreguláció és az ischaemiás agykárosodás vizsgálata igazolja.

A hőmérséklet befolyásolása az agy létfontosságú aktivitására

Az agyi oxigénfogyasztás nagy jelentőséggel bír a szövetek hőmérsékletén. A hipotermia az agysejtekben jelentősen csökkenti az anyagcserét, és másodlagos csökkenést eredményez az MC-ben. Süllyesztése agy hőmérsékletet 1 ° C-csökkentéséhez vezet az agyi oxigénfogyasztás (O2 Media) 6-7%, és a 18 ° C-O2 média nem több, mint 10% -a a kezdeti értékek normotermiás. 20 ° C alatti hőmérsékleten az agy elektromos aktivitása eltűnik, és egy izolint rögzítenek az EEG-re.

A hipertermia ellentétes hatással van az agy anyagcseréjére. 37 ° C és 42 ° C közötti hőmérsékleten fokozatosan növekszik az MC és az O2 táptalaj, de ennek további növekedésével az agysejtek oxigénhasznosításának kritikus csökkenése következik be. Ez a hatás a fehérjék 42 ° C feletti hőmérsékleten történő esetleges lebomlásával függ össze.

A vér reológiai tulajdonságainak befolyásolása az oxigén szállításánál

Az oxigén átadása az agysejtekbe nem csak az MC nagyságától, hanem a vér tulajdonságaitól is függ. A hematokrit a legfontosabb tényező, amely meghatározza mind a vér oxigén kapacitását, mind a viszkozitását. Anémiával az agyi erek ellenállása csökken, az MC növekszik. A vérviszkozitás csökkentésének pozitív hatása leginkább fokális agyi iszkémia esetén fordul elő, amikor a legjobb oxigénszállítás 30-34% -os hematokrit értéken jelentkezik.

A craniocerebrális trauma klinikai jellemzői gyermekeknél

Rendellenességek fejlődő betegek akut időszak agysérülés, érintő létfontosságú szervek és rendszerek, ami a légzőszervi és szív- és érrendszeri betegségek, közvetve befolyásolják a májat és a vesét, a bél mozgékonyságát, ami nagyban megnehezíti a kezelést.

A könnyű TBI gyakran nem vezet eszméletvesztéshez. Amikor agysérülést mérsékelt és súlyos gyakran kifejezett fokális tünetek, és uralja a depresszió a tudat és az autonóm tünetek gyakran megfigyelhető korai szakaszában fokozott vérellátása az agyi erek, majd vazogén ödéma neki. A diffúz axonális elváltozás sokkal gyakoribb a gyermekeknél, mint a felnőtteknél.

A gyermek szervezetének anatómiai és élettani jellemzőivel kapcsolatban a CCI-ben szenvedő gyermekeknél előforduló folyamatok jelentősen eltérnek egymástól. A gyermekek nagyobb valószínűséggel viszonylag kisebb sérülések után, esetleg gyors állapotjavulással rendelkeznek a tudat ideiglenes helyreállítása időszakában, emellett jobb prognózissal rendelkeznek, mint az eredeti neurológiai tünetek alapján feltételezhetők.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

A TBI besorolása

A koponya károsodásától, az agykárosodástól és a súlyosság mértékétől függően számos alapelv létezik a koponyafélő trauma osztályozására.

A koponyaüreg traumájának osztályozása a koponya sérüléséhez képest:

• Zárva CCT.
• A nyitott CTB a bőr integritásának, az aponeurosisnak és a koponya boltozat csontjának megsértéséből áll.

A TBI osztályozása az agykárosodás jellegével:

• Az agy gyulladásos sérülése (agyi kontúzió, epidurális, szubdurális és intracerebrális hematoma).
• Diffúz agykárosodás (agydaganat és diffúz axonális sérülés).

A CCT súly szerinti osztályozása:

• Enyhe mértékű BMS (agyrázkódás és agyi fényrombák).
• Közepes fokú CWT (közepes fokú agyi kontúzió).
• TBT súlyos (súlyos agyi kontúzió, diffúz axonális károsodás és az agy összenyomódása).

[29], [30], [31], [32]

Hogyan ismerjük fel a traumás agysérülést egy gyermekben?

Diagnosztikai algoritmus

Bizonyos jelentések szerint az összes hematómának csak 84% -a alakul ki a sérülés utáni következő 12 órában, ezért a gyermekeknél agyi agyrázkódást jeleznek a kötelező kórházi kezelésre. A differenciáldiagnózist más olyan állapotokkal végzik, amelyek CNS depressziót okoznak.

[33], [34], [35], [36]

Fsikai vizsgálat

A betegnek a CCT-vel történő vizsgálatakor alapos vizsgálatot kell kezdeni. Mindenekelőtt a külső légzés és a szív-és érrendszeri állapot állapotát értékelik. Különös figyelmet kell fordítani a jelenlétét horzsolások, zúzódások, jelei külső vagy belső vérzést és bordatörés, a medence és a végtagok, a lejárati CSF és a vér az orr és a fül, a szájszagot.

Diagnózis a fejsérülés súlyosságát Főleg értékelése elnyomás tudat, neurológiai tüneteket és milyen mértékben érintett a kóros folyamat életfunkciókat.

A tudat gátlásának mértéke

A tudatosság elnyomásának felmérése érdekében célszerűbb a világ legáltalánosabb Glasgow kóma skáláját használni. Három klinikai kritériumon alapul, amelyek a szem nyitására, verbális funkciókra és a motor motorreakciójára vonatkoznak. Minden egyes kritérium szerint értékelik a pontrendszer, a maximális pontszámot a skálán 15, a legkisebb - 3. Tiszta tudatállapot megfelel a 15 pontot, pont 14-10 megfelelnek az kábító különböző mértékben, 8-10 - semisopor kevesebb mint 7 pont - kóma. A skála feltétel nélküli előnyei közé tartozik az egyszerűség és a sokoldalúság. A fő hátrány az, hogy nem alkalmazható intubált betegeknél. Annak ellenére, hogy bizonyos korlátozások Glasgow skála igen hatékony dinamikus értékelése beteg tudati szinten és magas prediktív értékkel.

A kisgyermekeknél (3-4 éves korig), a nem megfelelően kialakult beszéd miatt módosított Glasgow kóma lépték használható.

Módosított Glasgow Kóma Scale for Young Children

A beteg reakciói	Pont
A szemek kinyitása
önkényes	4
Kérésére	3
A fájdalomért	2
Hiányzó	1
Motorreakciók
végrehajtás a parancsokon	6
mozgás a fájdalmas irritációra (repulzió)	5
a fájdalom stimulálására válaszul a végtag visszavonása	4
kóros flexió a fájdalmas irritációra (dekubitus)	3
kóros kiterjedés a fájdalmas irritációra válaszul (decerebriation)	2
Beszédre adott válasz
a gyermek mosolyog, összpontosít a hangzás, az objektumok megfigyelésére, interaktív	5
a sírású gyermek megnyugtathatja a hibás interaktivitást	4
amikor a sírás nyugodt, de nem sokáig nyög	3
nem nyugodjon le, amikor a sírás nyugtalan	2
A sírás és az interaktivitás hiányzik	1

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44],

Az agytörzs elváltozásának mértéke

Különösen, funkciójának meghatározására, agyideg jelenlétében anisocoria, tanuló reakció fényt, okulovestibulyarny (hideg víz teszt) vagy a okulotsefalny reflexek. A neurológiai zavarok tényleges jellege csak az életfunkciók visszaszerzése után mérhető. A jelenléte légúti és hemodinamikai zavarok, ami arra utal, lehetséges részvétele a kóros folyamatot szár struktúrák, amelyek figyelembe veszik a jelzés azonnali megfelelő intenzív.

[45], [46], [47]

Laboratóriumi kutatás

A betegek, akik kritikus állapotban, működnek vizsgálat célja az volt, hogy azonosítsa a kapcsolódó rendellenességek a test megvizsgált CBC (kötelező kivételével hemic hypoxia) és a vizelet meghatározza elektrolit, sav-bázis és vérgáz, szérum glükóz, kreatinin, bilirubin.

Instrumentális kutatás

A diagnózis a TBI végre X-sugarak a koponya és nyaki gerinc, komputertomográfiás és mágneses rezonanciás képalkotás az agy, cranialis ultrahang, a tanulmány a fundus, lumbálpunkcióhoz.

A koponya és a nyaki gerinc radiográfiája két vetületben.

Agyi CT - a leginkább informatív vizsgálat TBI - lehetővé teszi, hogy felfedje a jelenlétét hematómáit a koponyaüregbe, léziók zúzódások, mediális elmozdulása agyi struktúrák, funkciók, és a növekedési rendellenességek liquorodynamics ICP, valamint a kárt a csontos szerkezetek a koponyaboltozat.

Relatív ellenjavallatok vészhelyzeti CT esetén:

• sokk
• felelevenítés

Ha az első napon a beteg súlyosságától növekszik, q.s. Dimo reexecution-RT veszélye miatt növekvő elsődleges gócok vérzések vagy késleltetett hematómák képződéséhez.

A neurográfia meglehetősen informatív kutatási módszer az agy medián szerkezeteinek elmozdulásának kimutatására (a CT teljesítésének hiányában), különösen a kisgyermekek esetében.

Az MRI kiegészíti a CT-t, amely lehetővé teszi a diffúz axonális lézióval járó finom agyi szerkezeti rendellenességek megjelenítését.

A fundus vizsgálata fontos segéddiagnosztikai módszer. Mindazonáltal szemfenék vizsgálat nem mindig lehet azonosítani a megnövekedett koponyán belüli nyomás, mint vizenyő tünetei a látóideg mellbimbó csak jelen 25-30% -ánál a bizonyított növekedése koponyaűri nyomás.

Írásjelzés

Az összefüggésben a szélesebb körű használatát a modern diagnosztikai módszerek is használják kevésbé (annak ellenére, hogy magas információtartalma), beleértve miatt a gyakori komplikációk ezen eljárás betegeknél progresszív agyi ödéma.

• Indikációk - differenciáldiagnózis agyhártyagyulladással (fő jelzés).
• A kontraindikációk az agy ékesítésének és diszlokációjának jelei.

A betegek, akik a kritikus állapotban, amellett, hogy a kötelező végzett felmérés, amelynek célja, hogy meghatározza a kapcsolódó sérülések ultrahang a has és a hashártya mögötti térben, mellkasröntgen, kismedencei csontok, és ha szükséges, a csontok, a felső és az alsó végtagok, EKG TBI és diagnosztikai eljárásokat.

A traumás agysérülés kezelése gyermekeknél

Vannak sebészeti és terápiás kezelési módszerek.

A TBI sebészeti kezelése gyermekeknél

Idegsebészeti beavatkozásokra utaló jelek:

• az agy összepréselése epidurális, szubdurális vagy intracranialis hematoma által,
• a koponyás boltozat csontjainak depressziós törése.

A preoperatív preparátum kötelező összetevője a hemodinamika stabilizálása.

A TBI terápiás kezelése gyermekeknél

Minden terápiás intézkedés három fő csoportra osztható.

Terápiás intézkedések csoportjai:

• obschereanimatsionnye,
• specifikus,
• agresszív (ha az első kettő hatástalan).

A terápia célja az agy ödémájának leállítása és az ICP csökkentése. A betegek kezelése TBI kell kísérni funkciók az agy, hogy megfelelő gázcserét fenntartani a stabil hemodinamikai, metabolikus csökkenti az agy kell normalizálni testhőmérséklet kapcsolódó előírások kiszáradás, görcsoldó és émelygés elleni szerek, érzéstelenítők, táplálkozási támogatást végezzük.

Az agy funkcióinak megfigyelése

Az agyi ödéma racionális terápiája lehetetlen funkcióinak megfigyelése nélkül. A Glasgow-skála 8 pont alatt a tudati szint csökkenésével az ICP mérése a koponyaűri magas vérnyomás és a CPR számításának céljára szolgál. Akárcsak a felnőtt betegeknél, az ICP-nek nem szabad 20 mm-t meghaladnia. Hg. Art. Csecsemőknél a CPD-t 40 mm Hg-os értéken kell tartani, idősebb gyermekeknél pedig 50-65 Hgmm (életkoruktól függően).

A vérnyomáscsökkentő és a stabil vérnyomás normalizálásával a páciens fejének vénás kiáramlásának javítása érdekében javasolt az ágy fejének felemelését 15-20 ° -kal növelni.

Megfelelő gázcsere biztosítása

A megfelelő gázcsere fenntartása megakadályozza a hipoxia és hypercarbia káros hatásait az MC szabályozására. Az oxigénnel dúsított keverék légzését 40% -ra növelve a pO2-t legalább 90-100 mm-es szinten kell tartani. Hg. Art.

Amikor a tudat elnyomása, a bulbar rendellenességek előfordulása, a független légzés nem megfelelő. A nyelv és a garat izomzatának csökkenése következtében a felső légutak elzáródása alakul ki. A TBI-ben szenvedő betegeknél a külső légzési nehézségek gyorsan fejlődhetnek, ami szükségessé teszi a légcső intubálásának és a mechanikai lélegeztetésnek való átmenetet.

A mechanikus szellőzésre való átállás jelzései:

• légzési elégtelenség,
• a tudat elnyomása (Glasgow-kóma pontszám kevesebb, mint 12) Minél előbb az IVL-re való áttérés, annál kevésbé hangsúlyos a légzési rendellenességek MK-re gyakorolt hatása.

A trachea intubációs típusai: nasotracheális, fibrooptikus.

A nasotracheális intubálás elkerüli a nyaki gerinc túlhúzódását, ami veszélyt jelent a nyaki gerincvelőre.

A nasotrachealis intubálás ellenjavallatai: az orr és a paraszteroidák károsodása

A fibrooptikus intubáció az akna csontjainak károsodására utal.

[48], [49],

A légcső intubálásának technikája

Az intubációt általános érzéstelenítéssel kell végrehajtani a barbiturátok intravénás anesztetikájával vagy a propofol alkalmazásával. Ezek a gyógyszerek jelentősen csökkentik az MK-t és az ICP-t, csökkentve az agy oxigénigényét. Azonban a BCC hiánya esetén ezek a gyógyszerek jelentősen csökkentik a BP-t, ezért óvatosan kell őket beadni, a dózis titrálásával. Közvetlenül az intubálás előtt a páciens elő-oxigenizálásához legalább 100% oxigént kell beadni legalább 3 percig. A gyomornedv-befogás magas kockázata a páciens légúti tömítését igényli, azáltal, hogy felfújja az intubációs cső mandzsettáját.

Mechanikus szellőzés, segédprogramok, kényszerszellőztetés.

Kiegészítő szellőztetési módok

Légzéstámogatás esetén kiegészítő szellőztetési módok előnyösek, különösen a szinkronizált karbantartási szellőzés (BSMU) üzemmód, amely súlyos TBT-ben szenvedő gyermekeknél gyors szinkronizálást biztosít a készülékkel. Ez a rezisztencia fiziológiásabb a légzés biomechanikájához képest, és lehetővé teszi az átlagos intrathoracikus nyomás jelentős csökkentését.

[50],

A tüdő kényszer szellőztetése

Ezt a szellőztetési módot a mély kóma esetében ajánlották (a Glasgow-skálán a pontok száma kevesebb, mint 8), amikor a légzőközpont koncentrációja a vér széndioxid szintjéig csökken. A páciens és a légzőkészülék légzőszervi mozgása közötti diszkrimináció az intrathoracikus nyomás hirtelen növekedéséhez és a felső vena cava medencéjének hidraulikus sokkjához vezethet. A szinkronizáció hosszabb távollétében a fejből történő vénás kiáramlás zavart okozhat, ami hozzájárulhat az ICP növekedéséhez. Ennek a jelenségnek a megakadályozása érdekében a betegnek a benzodiazepin típusú gyógyszerekkel történő nyugtatására van szükség. Kerülni kell az izomrelaxánsok alkalmazását, amennyiben lehetséges, bizonyos mértékig ganglionzáró hatással és így az átlagos vérnyomás csökkentésével. A suxamethónium-jodid használata rendkívül nemkívánatos, mivel képes növelni az ICP-t és növelni az MC-t. A feltételek a gyomor tele, hogy megfigyelhető szinte minden beteg TBI, ha szükséges, a használata izomlazítók választott gyógyszer tekinthető rokuroniumot lélegeztetőgépet elvégezni normoventilyatsii mód fenntartása PaCO2 a 36-40 mm. Hg. és a paO2 nem kevesebb, mint 150 mm. Hg. Art. és a légzőkészülékben lévő oxigén koncentrációja 40-50%. Az agy megőrzött perfúziójával végzett hiperventiláció az agyi erek görcsét eredményezheti az ép területeken az iszkémia súlyosságának növekedésével. A szellőzés paramétereinek kiválasztásakor a légutakban a csúcsnyomás magas szintjét kerülni kell a pozitív nyomással kombinálva, az inspiráció végén legfeljebb 3-5 cm vízzel. Art.

A mechanikus szellőztetés megszüntetésének jelzése:

• agyi ödéma enyhítése,
• a bulbar rendellenességek megszüntetése,
• a tudat helyreállítása (akár 12 pont a Glasgow kóma léptékén).

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57],

Stabil hemodinamika fenntartása

A hemodinamikai karbantartás fő irányai:

• infúziós terápia,
• inotrop támogatás, vasopresszorok kijelölése (ha szükséges).

Infúziós terápia

Hagyományosan a CCT-vel ajánlott az infúziós terápia mennyiségének korlátozása. Azonban a megfelelő CPR, és ezáltal a magas átlagos BP fenntartásának szükségességén alapulva, az ilyen ajánlások ellentmondanak a klinikai gyakorlatnak. Az artériás magas vérnyomás, mely a CCT-ben szenvedő betegeknél fordul elő, számos kompenzáló tényezőnek tulajdonítható. A vérnyomáscsökkenést rendkívül kedvezőtlen prognosztikai jelnek tekintik, amelyet rendszerint a vasomotor központ súlyos megzavarása és a BCC hiánya okoz.

A megfelelő BCC fenntartásához az infúziós terápiát a gyermek fiziológiai szükségleteihez közeli mennyiségben kell elvégezni, figyelembe véve az összes élettani és nem fiziológiai veszteséget.

Az infúziós kezelésre szolgáló készítmények minőségi összetétele a következő követelményeket tartalmazza:

• a plazma ozmolalitása 290-320 mOsm / kg tartományban,
• a vérplazma normál elektrolittartalmának fenntartása (a nátrium cél koncentrációja nem alacsonyabb, mint 145 mmol / l),
• a normoglikémia fenntartása.

Az ilyen körülmények között leginkább elfogadható megoldások izo-ozmolárisak, és ha szükséges, kristalloidok hiperozmoláris oldatait is fel lehet használni. Kerülje a hipo-ozmoláris oldatokat (Ringer-oldat és 5% -os glükózoldat). Mivel a magas vérnyomás gyakran fordul elő a TBI korai szakaszában, a kezdeti infúziós fázisban nem alkalmaznak glükózoldatokat.

A halálesetek gyakorisága és a TBI neurológiai következményeinek súlyossága közvetlenül összefügg a magas vércukorszinttel a hyperosmolaritás következtében. A hyperglykaemiát inzulinkészítmények intravénás beadásával kell korrigálni, hogy megakadályozzuk a plazma ozmolaritás csökkenését, ezért ajánlott hypertonikus NaCl-oldatok beadása. Infúziós oldat, amely nátrium-, legyen ellenőrzése alatt a szérum szinten, mint a növekedése annak koncentrációja meghaladja a 160 mmol / l-tele fejlődését subarachnoidealis vérzés és demielinizáció az idegrostok. Nem ajánlott a megnövekedett nátriumszint miatt a magas ozmolalitás korrekciója, mivel ez a folyadéknak az intravaszkuláris térből az agy intersticiájába való elmozdulásához vezethet.

A megzavart GEB körülmények között a kolloid oldatokkal történő megtartása nem feltétlenül jelenik meg a gyakran megfigyelt "recoil hatás" miatt. A BBB integritásának megsértése a kontraszt CT-vel detektálható. A dextránmolekuláknak az agy interstitiális szövetébe való behatolásának fenyegetésével a kolloidok hemodinamika stabilizálására történő bevezetését az inotropikus terápia előnyben részesítheti.

Inotróp támogatás

Kezdeti adag a dopamin képez 5- 6 g / (kghmin), epinefrin - 0,06-0,1 mg / (kghmin), norepinefrin - 0,1-0,3 g / (kghmin). Mivel ezek a gyógyszerek segíthetnek a diurézis növelésében, szükség lehet az infúziós terápia térfogatának megfelelő növelésére.

Dehidrációs terápia

Az ozmotikus és hurok-diuretikumok CCT-vel történő kinevezését jelenleg óvatosan kezelik. A hurokdiuretikumok bevezetésének előfeltétele az elektrolit zavarok korrigálása. A mannitot a kezelés korai stádiumában kell előírni (20-30 percen belül 0,5 g / kg testtömegkilogramm adag). A mannit túladagolása a plazma ozmolaritás növekedéséhez vezethet 320 mOsm / l felett, a lehetséges komplikációk fenyegetésével.

[58], [59], [60]

Antikonvulzív és hányásgátló terápia

Szükség esetén antikonvulzív és antiemetikus terápiát kell alkalmazni az intrathoracikus nyomás emelkedésének megakadályozására a CPR csökkenésével.

[61], [62], [63], [64], [65]

érzéstelenítés

A TBT-vel nem szükséges a fájdalomcsillapítók felírása, mivel az agyszövetnek nincs fájdalomreceptorja. Ha a narkotikus fájdalomcsillapítókkal végzett polytrauma fájdalomcsillapítást a segéd vagy kényszerszellőztetés során kell végrehajtani, ugyanakkor biztosítani kell a hemodinamikus stabilitást. Csökkent az agy anyagcsere igénye. Annak érdekében, hogy csökkentse az agy anyagcsere igényeit az ödéma fázisában, ésszerű, hogy fenntartson egy mély gyógyszeres szedációt, előnyösen benzodiazepineket. A barbiturikus kóma, amely az agyi oxigénfogyasztás maximális csökkenését biztosítja, kedvezőtlen tendenciát mutathat a hemodinamika destabilizálására. Továbbá, hosszan tartó használata barbiturátok veszélyes fejlemény a víz-elektrolit egyensúly, ami a gyomor-bél paresis, potencírozza májenzimek nehéz értékelni neurológiai állapotának dinamikáját.

[66], [67], [68], [69], [70], [71], [72], [73]

A testhőmérséklet normalizálása

A lázcsillapítók bevezetése testhőmérsékleten legalább 38,0 ° C, a fej és a nyak lokális hipotermiájával kombinálva.

Glyukokortikoidы

A glükokortikoidok kijelölése az agyi ödéma terápiájában a TBI ellenjavallt. Megállapították, hogy a CCT kezelésében játszott céljuk növeli a 14 napos halálozást.

Antibiotikus kezelés

Gyermekek nyitott fejsérülés, valamint, hogy megakadályozzák a szeptikus szövődmények antibiotikum terápia ajánlott elvégezni, tekintettel az érzékenysége a legvalószínűbb, köztük a kórház, a baktériumtörzsek.

[74], [75], [76], [77], [78]

Táplálkozási támogatás

A súlyos fejsérült gyermekek intenzív ellátásának kötelező összetevője E tekintetben a hemodinamikai paraméterek helyreállítása után feltüntetik a teljes parenterális táplálkozás bevezetését. A jövőben, mivel a gyomor-bél traktus funkciói helyreállnak, az energia és a tápanyagok szükségességének biztosításában a fő helyet az enterális táplálás próbával végzik. A TBT táplálékkal rendelkező betegek korai ellátása jelentősen csökkenti a szeptikus szövődmények incidenciáját, lerövidíti az intenzív osztályban való tartózkodás hosszát és a kórházi kezelés hosszát.

A mai napig nem végeztek randomizált vizsgálatokat, amelyek megerősítik a kalciumcsatorna-blokkolók és a magnézium-szulfát hatékonyságát agyi ödéma kezelésében gyermekeknél. Az antioxidáns terápia ígéretes és patogenetikailag igazolt módszer a TBI kezelésére, de nem is érthető.