Gennyes ízületi gyulladás

A „gennyes ízületi gyulladás” kifejezés az ízületi üregben és a paraartikuláris szövetekben előforduló, nem specifikus gyulladásos és nekrotikus folyamatok különféle formáira utal. A nagy ízületek gennyes ízületi gyulladása az összes gennyes sebészeti betegség 12-20%-át teszi ki. Kezelése a mai napig nagyon nehéz, amint azt a betegség kiújulásának magas aránya is bizonyítja, amely 6,1-32,3%-ot tesz ki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mi okozza a gennyes ízületi gyulladást?

Az ízületi üregbe behatolt gennyes mikrobák az ízületi elemek vagy az egész ízület gyulladását, gennyes ízületi gyulladást okozhatnak. A leggyakoribb kórokozók a Staphylococcus aureus, az E. coli, a Streptococcus spp., az Enterobacter. A mikrobiológiai vizsgálatok gyakran a Gram-negatív és Gram-pozitív mikroorganizmusok társulásának növekedését mutatják ki az ízületi folyadék és a környező szövetek magas mikrobiális szennyezettségével (akár 108-109 mikrobiális test 1 g szövetben). A Gram-negatív mikroorganizmusok dominálnak (Pseudomonas aeruginosa és Acinetobacter).

Különbséget tesznek a nagy ízületek gennyes ízületi gyulladása között, amely exogén és endogén eredetű. Az exogén gennyes ízületi gyulladás nyílt ízületi sérülések (poszttraumás és lövés utáni), zárt sérülések injekciós és sebészeti kezelése, valamint különféle ortopédiai betegségek (injekció utáni és műtét utáni) után alakul ki. Az endogén gennyes ízületi gyulladás különféle betegségek szövődménye és a szepszis másodlagos megnyilvánulása.

A nagy ízületek gennyes ízületi gyulladásában szenvedő betegek túlnyomó többségénél a betegség poszttraumás eredetű. A nagy ízületek lőtt sebeinél a gennyes szövődmények gyakrabban (32-35%) fordulnak elő, mint más eredetű nyílt töréseknél (14-17%). Sebészeti és injekciós beavatkozások után az esetek 6-8%-ában alakulnak ki. A nagy ízületek injekció utáni gennyes ízületi gyulladása meglehetősen ritka. Általában szteroid gyógyszerek (leggyakrabban Kenalog) ízületi üregbe juttatása után jelentkezik deformáló ízületi gyulladás, reumatoid polyarthritis és diabéteszes osteoarthropathia esetén. A traumát követő gennyes ízületi gyulladás az esetek felében a bokaízületet érinti. Az injekció utáni ízületi gyulladásban szenvedő betegek csoportjában a térdízület károsodása dominál.

A gennyes ízületi gyulladás időtartama és súlyossága a betegek 40-45%-ában a munkaképesség tartós elvesztésének oka. A rokkantság teljes szerkezetében a nagy ízületek gennyes ízületi gyulladása 11,7-12,5%-ot tesz ki.

Az ízületi fertőzés kialakulásának előfeltételei az ízület feszességének megsértése és a gazdag kapilláris hálózattal rendelkező ízületi hártya által körülvett folyadéküregek jelenléte. A gyulladásos folyamat fejlődési stádiumától függően az ízületi gyulladás szinovitisz (csak az ízületi hártya gyulladása), paraartikuláris flegmon, panarthritisz, chondritisz és osteoarthritisz formájában jelentkezhet. Az ízületi hártya gyulladása lehet gennyes vagy serózus. Amikor a gyulladásos folyamat az ízületi porcra és a csontszövetre terjed, gennyes-roncsoló osteoarthritis, paraartikuláris flegmon, epifízis osteomyelitis és panarthritisz alakul ki.

A gennyes ízületi gyulladás tünetei

A gennyes ízületi gyulladás többféleképpen manifesztálódik, tünetei a folyamat prevalenciájától függenek. Az izolált nyáktömlőgyulladás és az ízületi membrán károsodása főként tapintásra jelentkező fájdalomban és érzékenységben nyilvánul meg. A fájdalom miatt az aktív mozgások korlátozottak, az ízület térfogata megnő, a bőrredők kisimulnak; a bőr hipertermiája és hiperémiája megfigyelhető. A szalagrendszer pusztulása az ízület kóros mozgékonyságához vagy ficamához vezet. A fő diagnosztikai módszer az ízület szúrása, majd a szúrás későbbi vizsgálata. A gennyes ízületi gyulladás fejlődési stádiumát és a paraartikuláris szövetek károsodásának mértékét klinikai módszerekkel és ugyanazon objektív kritériumok alapján határozzák meg, mint az osteomyelitis esetében. Meg kell jegyezni, hogy az ízületek gyulladásos betegségeiben az MRI érzékenyebb, mint a CT. Az artroszkópia nagyobb diagnosztikai képességekkel rendelkezik az intraartikuláris struktúrák károsodásának mértékének meghatározásában.

Osztályozás

A mikroorganizmusok behatolásának útjaitól függően a gennyes ízületi gyulladás lehet primer - az ízület károsodása következtében - és másodlagos - amikor a gyulladásos folyamat a környező vagy távoli gyulladásgócokból mozog. A szövetkárosodás mértéke szerint háromféle ízületi gyulladást különböztetünk meg:

Gennyes ízületi gyulladás az ízületi elemek destruktív változásai nélkül:

• a paraartikuláris szövetek károsodása nélkül;
• gennyes gyulladással és gennyes-nekrotikus sebekkel a paraartikuláris régióban.

Gennyes ízületi gyulladás a kapszula, a szalagok és a porc destruktív változásaival:

• a paraartikuláris szövetek károsodása nélkül;
• gennyes gyulladással és gennyes-nekrotikus sebekkel a paraartikuláris régióban;
• a paraartikuláris régió gennyes fisztuláival.

Gennyes osteoarthritis, amely az ízületi porc destruktív változásaival és a csontok osteomyelitisével jár:

• a paraartikuláris szövetek károsodása nélkül;
• gennyes gyulladással és gennyes-nekrotikus sebekkel a paraartikuláris régióban;
• a paraartikuláris régió gennyes fisztuláival.

A lágyrészkárosodás a következő formákban jelentkezhet: paraartikuláris flegmon, gennyes-nekrotikus és gennyes-granuláló sebek a nagy ízület területén, gennyes sipolyok a paraartikuláris területen. A szövetkárosodás mértéke határozza meg a trauma során keletkezett elsődleges sérülés jellegét, az elsődleges gennyes góc méretét és a sebészeti beavatkozások mennyiségét (fémes immerziós osteosynthesis, gennyes fertőzéssel bonyolítva, és számos sebészeti beavatkozás, amelyek elkerülhetetlenül a sebek eredeti méretének növekedéséhez vezettek).

[ 11 ], [ 12 ]

A gennyes ízületi gyulladás kezelése

A gennyes ízületi gyulladást ugyanúgy kezelik, mint az osteomyelitis.

Sebészeti kezelés

A sebészeti kezelés taktikája a gennyes sebek aktív sebészeti kezelésének módszerének elvein alapul, amely a következő főbb összetevőkből áll:

• ízületi punkció;
• az ízületi üreg áramlásos-aspirációs drenázsa perforált csövekkel, majd az ízületi üreg hosszú távú öblítése antiszeptikus és antibiotikumos oldatokkal;
• a gennyes fókusz radikális sebészeti kezelése az összes életképtelen lágy szövet kimetszésével és a nekrotikus területek reszekciójával;
• a paraartikuláris régió sebeinek helyi kezelése polietilénglikol alapú vagy szabályozott abakteriális környezetben lévő többkomponensű kenőcsökkel;
• további fizikai sebkezelési módszerek: antiszeptikumok és antibiotikumok pulzáló áramlása, alacsony frekvenciájú ultrahangos expozíció antibiotikumok és proteolitikus enzimek oldatain keresztül;
• a seb korai plasztikai zárása és a lágyrészdefektus pótlása teljes rétegű vaszkularizált lebenyekkel;
• rekonstrukciós csontplasztikai műtétek.

A korábbi szakaszokban elért kezelési eredmények elemzése kimutatta, hogy a kezelés összetettsége a következő tényezőknek tudható be:

• a nagy ízület és a környező szövetek károsodásának jellegének és mértékének meghatározásának nehézsége hagyományos diagnosztikai módszerekkel;
• a sérülés súlyossága és a gennyes fertőzés leküzdésének nehézsége az üregben, szerkezetének anatómiai és funkcionális jellemzői miatt;
• nagyszámú palliatív műtét alkalmazása, amelyeket kizárólag az üregek elvezetésére terveztek, még a károsodás romboló formái esetén is;
• rosszul megválasztott és hosszan tartó immobilizáció a többlépcsős kezelés során, ami jelentősen rontja a funkcionális eredményeket a gennyes ízületi gyulladás kezelésében destruktív változások nélkül;
• az elsődleges ízületi károsodás súlyossága az ízületi gyulladás injekció utáni formáiban.

A sebészeti taktikát és a sebészeti kezelés mértékét a beteg átfogó vizsgálatának eredményei alapján tervezik meg. A sebészeti helyzettől (a szerkezetek károsodásának mértéke, jellege és jellemzői) függően a nagy ízületek gennyes ízületi gyulladásának sebészeti kezelésének alapelveit egy vagy több szakaszban alkalmazzák.

A gennyes ízületi gyulladás kezelési módszerét a betegség típusa alapján választják ki. Az ízületi elemek roncsoló elváltozása nélküli gennyes ízületi gyulladás (I. típus) esetén synovitis és gennyes váladék figyelhető meg az ízületi üregben. A lézió kiterjedésének meghatározása után egy perforált szilikoncsővel egy nagy ízület üregének szúrását és drenálását végzik. A cső mindkét végét külön szúrásokon keresztül vezetik ki a bőrbe. Szükség esetén, az érintett ízület konfigurációjától függően, több dréncsövet helyeznek be. Súlyos esetekben a drenálást ultrahang- vagy CT-kontroll alatt végzik. Ezt követően hosszú távú áramlásos-aspirációs drenázst hoznak létre antiszeptikus és antibiotikumos oldatokkal, amelyeket a mikroorganizmusok érzékenysége alapján választanak ki. Az üregmosás átlagos időtartama 20-25 nap. Hangsúlyozni kell, hogy a hosszú távú áramlásos-aspirációs drenázs kiemelkedő fontosságú az izolált ízületi gyulladás kezelésében, amikor még lehetséges megőrizni az érintett ízület anatómiai és funkcionális integritását. Ez idő alatt, a szisztémás antibakteriális terápia hátterében, az esetek túlnyomó többségében a gennyes ízületi gyulladás jelenségei kiküszöbölhetők. A gennyes sebek kezelése és a lágyrész-defektusok pótlása a paraartikuláris régióban gennyes gyulladásban és gennyes-nekrotikus sebekben szenvedő betegeknél ezen a területen a gennyes sebek kezelésének elvei szerint történik.

A gennyes ízületi gyulladásban és a tok, a szalagok és a porc destruktív elváltozásaiban (II. típus) szenvedő betegek sebészeti kezelése széles artrotómiából, az életképtelen lágy szövetek kimetszéséből, az érintett ízületi felszínek reszekciójából áll. Az üreg drenálását vizuális kontroll mellett, a fent leírt módon, áramlásos aspirációs rendszer csatlakoztatásával végzik. A tok és a teljes bőr helyreállítását elsősorban vagy korai stádiumban a plasztikai sebészet egyik módszerével végzik. Az immobilizációt vagy artrodézist ortézissel vagy külső rögzítőeszközzel végzik.

A legsúlyosabb betegcsoport kezelése, ahol a gennyes-nekrotikus folyamat az ízület minden elemét lefedi, és az ízületet alkotó csontokra is kiterjed, azok pusztulását és elhalását okozva (III. típus), magában foglalja a gennyes ízületi gyulladás aktív sebészeti kezelésének módszerének minden elvét. A sebészeti beavatkozás a sérült ízület reszekciójából, a gennyes góc széles megnyitásából, az életképtelen lágy szövetek kimetszésével, majd az érintett csontterületek egészséges szöveteken belüli végleges reszekciójából áll. A gennyes góc radikális sebészeti kezelése után kiterjedt sebfelületek és csontdefektusok alakulnak ki. Az ízületi felszínek reszekciója után az ízület artrodézisét külső rögzítőeszköz segítségével végzik. Ha a csontdefektus meghaladja a 3 cm-t, a csontfragmensek adagolt közelítését végzik, majd összenyomják azokat. A hosszú csont defektusát vagy a végtag rövidülését az Ilizarov-féle disztrakciós oszteoszintézis módszerével korrigálják.

Az ízületi terület gennyes-nekrotikus sebeinek sebészeti kezelése, valamint a heges bőrrel járó gennyes sipolyok kimetszése kiterjedt sebfelületek és lágyrész-defektusok kialakulásával jár. Ezek lezárására és a ízületi területek teljes bőrének helyreállítására különféle plasztikai sebészeti módszereket alkalmaznak – a nem funkcionális zónában szabad hasított bőrlebennyel végzett sebplasztikától a különféle vérellátású lebenyekkel végzett plasztikai sebészetig, beleértve a mikrosebészeti technikákat is. A helyreállító műtétek jellege a lágyrészek keletkező sebdefektusainak méretétől függ. Az elsődleges és korai plasztikai műtétek lehetővé teszik a kiterjedt sebfelületek korai, teljes bőrrel történő lezárását. Ez optimális feltételeket teremt a normális ízületi működéshez vagy a hatékony oszteoplasztikus műtétekhez és a kalluszképződéshez.

A gennyes ízületi gyulladás aktív sebészeti kezelésének módszere lehetővé teszi a gennyes góc megszüntetését, az érintett végtag tartóképességének helyreállítását. Az utóbbi években az artroszkópos technikákat hatékonyan alkalmazzák súlyos ízületi gyulladás kezelésében ép ízületi porc és korlátozott gyulladásos folyamat mellett. Ez a technológia lehetővé teszi a nyílt artrotómia és a korai szinovektómia elutasítását a betegek jelentős részénél, ami jobb eredményekhez vezet a gennyes ízületi gyulladásban szenvedőknél.